Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic 担 当 医 ま た は 病 院 事 務 長 へ の お 願 い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the National Health Insurance
こ の 用 紙 は 、 患 者 の 国 民 健 康 保 険 の 給 付 申 請 に 必 要 で す の で 、 証 明 を お 願 い し ま す 。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of the hospital / clinic.
こ の 用 紙 は 、 担 当 医 ま た は 病 院 の 事 務 長 が 書 き 、 か つ 署 名 を し て く だ さ い 。
3.One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out. こ の 用 紙 は 、 各 月 ご と 、 入 院 、 入 院 外 ご と に 付 き 一 枚 必 要 で す 。
4.If not in dollars please specify the unit used.ド ル 以 外 の 通 貨 の 場 合 は 、 そ の 旨 を 書 い てくだ さ い
Form
B
Itemized
Receipt
領
収
明
細
書
(１) Fee for Initial Office Visit
(２) Fee for Follow-up Office Visit
(３) Fee for Home Visit
(４) Fee for Hospital Visit
(５) Hospitalization
(６) Consultation
(７) Operation
(８) X-ray Examinations
(９) Laboratory Tests
(10) Medication
(11) Anesthetics
(12) Operating room charge
(13) Others (specify)
(14) Total
初 診 料
再 診 料
往 診 料
入 院 管 理 料
入 院 費
診 察 費
手 術 費
Ｘ 線 検 査 費
諸 検 査 費
医 薬 費
麻 酔 費
手 術 室 費 用
そ の 他 （ 項 目 明 記 ）
合 計
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Unit is 貨 幣 単 位
Important: Exclude the amount irrelevant to the treatment in payment for a luxurious room
注 意 charge. 高 級 室 料 等 治 療 に 直 接 関 係 の な い も の は 、 除 い て 下 さ い 。
Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担 当 医 又 は 病 院 事 務 長 の 名 前 お よ び 住 所
Name名 前 : Last 姓 First 名 Title 称 号
Address: Home 自 宅 Phone 電 話
住 所 Office 病 院 又 は 診 療 所 Phone 電 話
