定期検査報告書
逿戯施設 第一面
建築基準法第88条第 項 い 準用 法第12条第 項 規定 定期検査 結果 報告 ま 報告書 記載 項 実 相違あ ませ
特定行政庁 様
成 日
報告者氏 印
検査者氏 印
所 者
イ 氏 フ ガ
氏 ハ 郵便番号
所 電 番号
管理者
イ 氏 フ ガ 氏
ハ 郵便番号 所 電 番号
報告対象逿園地等 イ 所在地
称 フ ガ ハ 称
報告対象逿戯施設
イ 検査対象逿戯施設 台数 台
指摘 容 要是正 指摘あ 台 う 既 不適格 台
要重点点検 指摘あ 台 指摘 台 ハ 指摘 概要
改善予定 無 □ 成 改善予定 □無
特記 項
※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄
成 日
第 号
第 面 逿戯施設 状況等
逿戯施設 係 確認済証交付 日等
イ 確認済証交付 日 昭和 成 日 第 号 確認済証交付者 □建築主 □指定確認検査機関 ハ 検査済証交付 日 昭和 成 日 第 号 検査済証交付者 □建築主 □指定確認検査機関
検査日等
イ 今回 検査 成 日実施
前回 検査 □実施 成 日報告 □未実施
ハ 前回 検査 関 書類 写 □ □無
検査者
表 検査者
イ 資格 建築士 録第 号 昇降機等検査員 第 号
氏 フ ガ
ハ 氏
勤務先
建築士 務所 知 録第 号
郵便番号
ヘ 所在地
電 番号
検査者
イ 資格 建築士 録第 号 昇降機等検査員 第 号
氏 フ ガ
ハ 氏
勤務先
建築士 務所 知 録第 号
郵便番号
ヘ 所在地
電 番号
保守業者
イ 称
郵便番号
ハ 所在地
イ 種別 □高架 逿戯施設 第138条第 項第 号
□回転遀動 逿戯施設 原動機 使用 第138条第 項第 号
固 称
ハ 一般 称
様 総定員 乗 物 数 乗物当 定員
人 ェ 編成 人
定常走行速度又 定常 周速度 最高部高 走路全長 ㎞ ｈ又 ｍ min ｍ ｍ
回転直径 勾配又 傾斜角度
ｍ 度
ォ タ ス イ 様 滑走路数 高 差 滑走路全長 本 ｍ ｍ
滑走路 均勾配 揚水装置台数 吐 出 量 度 台 ㎥ ｓ
ヘ 製造者
検査 状況
イ 指摘 容 □要是正 指摘あ □既 不適格
□要重点点検 指摘あ □ 指摘
指摘 概要
ハ 改善予定 無 □ 成 改善予定 □無
不具合 生状況
イ 不具合 □ □無 不具合記録 □ □無
ハ 改善 状況 □実施済 □改善予定 成 改善予定 □予定
第 面 逿戯施設 係 不具合 状況
不具合 把 握
各面共通関係
※印 あ 欄 記入 い く い
数 算用数 単 メ 法 用い く い
記入欄 不足 場合 枠 拡大 行 追加 記入 別紙 必要 項 記入 添え く い
第一面関係
報告者又 検査者 氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略 ま
検査者 人 表 検査者 検査者氏 欄 記入 く い
欄及び 欄 所 者又 管理者 法人 法人 称
及び 表者氏 法人 所在地 記入 く い
欄 イ 報告 逿戯施設 台数 記入 く い
欄 要是正 指摘あ 第 面 欄 イ い 要是正 指摘あ チ ック ックス マ ク 入 逿戯施設 台数 記入 く い 要重点点検 指摘あ 第 面 欄 イ い 要是正 指摘あ チ ック ックス マ ク く 要重点点検 指摘あ
チ ック ックス マ ク 入 逿戯施設 台数 記入 く い 欄 ハ 指摘 あ 逿戯施設 い 記入 く い
欄 第 面 欄 ハ い 改善予定 あ い
チ ック ックス マ ク 入 第 面 欄 ハ 記入 改善予定 う 最 早い 併せ 記入 く い
欄 指摘 項 外 特 報告 べ 項 あ 記入 く い
第 面関係
書類 逿戯施設 作成 く い 複数 逿戯施設 い 時 報告 場合 書類 記載 べ 項 別紙 明示 添付
書類 別途提出 必要 あ ませ
欄 イ 及び 直前 確認 建築基準法第87条 及び 法第88条 第 項 規定 準用 適用 法第 条第 項 規定 確認
様式 い い ハ 及び 直前 完了検査 い
記入 く い
欄 及び 当 チ ック ックス マ ク 入 指 定確認検査機関 場合 併せ 称 記入 く い
欄 イ 検査 複数 日 ま 行 最終日 日
記入 直前 報告 い 記入 く い
欄 報告 対象 い い場合 未実施 チ ック ックス マ ク 入 く い
欄 表 検査者並び 当 逿戯施設 検査 行 全 検査者 い 記入 く い 当 逿戯施設 検査 行 検査者 人 場合
検査者欄 削除 構いませ
欄 イ 検査者 資格 い 記入 く い 検査者 昇降機 等検査員 あ 場合 昇降機等検査員資格者証 交付番号 昇降機等検査員 番号欄 記入 く い
欄 検査者 法人 勤務 い 場合 検査者 勤務先 い 記 入 勤務先 建築士 務所 務所 録番号 併せ 記入 く い
欄 ま 検査者 法人 勤務 い 場合 検査者 勤 務先 い 記入 検査者 法人 勤務 い い 者 所 い 記 入 く い
欄 逿戯施設 維持保全 行う者 欄 勤務先 検査者 勤務先
い 検査者 異 記入 当 維持保全 行う者 個
人 イ 氏 ハ 所 記入 く い
欄 番号 報告 逿戯施設 特定 番号 記号等 記入 く い
欄 ハ 建築基準法施行 第138条第 項第 号及び 項第 号 掲 称 例 記入 く い
欄 定常走行速度又 定常 周速度 当 逿戯施設 走行 あ 場合 定常走行速度 ㎞ ｈ 回転 あ 場合 定常 周速度 ｍ min 記入 く い
欄 高 差 滑走路全長 滑走路 均勾配 滑走路 複 数あ 場合 滑走路 吐出量 揚水装置 複数あ 場合 揚水装置
記入 く い
欄 イ 検査結果 い 是正 必要 認 要是正 指 摘あ チ ック ックス マ ク 入 当 指摘 箇所 全 建 築基準法第 条第 項 規定 適用 受 い あ 確認
併せ 既 不適格 チ ック ックス マ ク 入 検査結果 い 重点的 点検 必要 認 要重点点検 指摘あ チ ッ ク ックス マ ク 入 く い
欄 イ 要是正 指摘あ 又 要重点点検 指摘あ チ ック ックス マ ク 入 既 不適格 チ ック ックス
入 除く 指摘 概要 記入 く い
欄 イ 要是正 指摘あ 又 要重点点検 指摘あ チ ック ックス マ ク 入 既 不適格 チ ック ックス
入 除く 当 指摘 係 項目 い 改善予定 あ
チ ック ックス マ ク 入 併せ 改善予定 記入 く い 改善予定 い ハ 無 チ ック ックス マ ク
入 く い
概要 欄 記入 欄 イ チ ック ックス マ
ク 入 当 不具合 い 記録 チ ック ック
ス マ ク 入 記録 無い 無 チ ック ックス マ ク 入 く い ま 第 面 記入 不具合 う 当 不具合 受 既 改善 実施 い あ 改善 行う予定 あ い場合
ハ 実施済 チ ック ックス マ ク 入 第 面 記入 不具合 う 改善 行う予定 あ あ 場合 改善予定 チ ック ックス マ ク 入 第 面 改善 予定 欄 記入 改善予
定 う 最 早い 併せ 記入 外 場合 予定 チ
ック ックス マ ク 入 く い
書 表せ い 項 特 報告 べ 項 欄又 別紙 記載 添え く い
第 面関係
第 面 前回検査時 降 把握 逿戯施設 係 不具合 う 第 面 欄
い 指摘 外 い 把握 範囲 い 記入 く
い 前回検査時 降不具合 把握 い い場合 第 面 省略 ま
不具合 概要 欄 当 不具合 箇所 特定 当 不具合 具体的 容 記入 く い
考え 原因 欄 当 不具合 生 原因 主 考え
記入 く い 当 不具合 生 原因 不明 場合 不明 記 入 く い
改善 予定 欄 既 改善 実施 い 場合 実施 改善 行う予定 あ 場合 改善予定 記入 改善 行 う予定 い場合
記入 く い
改善措置 概要等 欄 既 改善 実施 い 場合又 改善 行う予定 あ 場合 具体的措置 概要 記入 く い 改善 行う予定 い場合
