様式第 8 号 ( 第 12 条関係 )
一般廃棄物処理業事業範囲変更許可申請書
年 月 日 ( 宛先 ) 太田市長
住 所
申請者 氏 名 印 ( 法人にあっては、名称及び代表者の氏名 )
電話番号
太田市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第12 条の規定により、一般廃棄物 処理業事業範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
許可の年月日及び許 可番号
年 月 日 第 号
収集運搬又は処分の 別
収集運搬 ・ 処 分
変 更 予 定 年 月 日 年 月 日
変 更 の 理 由
変更 の事 業の 範囲
変更前 変更後
( 注 ) 事業範囲の変更が確認できる書類を添付のこと