IRUCAA@TDC : カナダ・ブリティッシュコロンビア 口腔がん予防プログラムチームでの留学を終えて

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Title

カナダ・ブリティッシュコロンビア 口腔がん予防プログ

ラムチームでの留学を終えて

Author(s)

野村, 武史

Journal

歯科学報, 111(3): 254-260

URL

http://hdl.handle.net/10130/2410

Right

１．はじめに ２００９年７月 か ら２０１０年６月 ま で の１年 間，金 子 譲学長，口腔外科学講座 柴原孝彦主任教授ならび に大学の御厚意により，カナダ・ブリティッシュコ ロンビア州にある，ブリティッシュ・コロンビア大 学（UBC）の客室研究員として長期海外出張の機会 を得ることができた。UBC を研究の場に選んだ理 由として，口腔前がん病変のがん化に関するメカニ ズムについての臨床および研究活動が世界的にリー ドしていること１，２） ，また口腔がんの早期診断に有用 な光学機器「Vel scope」を開発したチームである ことが挙げられた３，４） 。北米では多くの場合，M. D. （Doctor of Medicine）が頭頸部がん（口腔がん）の研 究，臨床を行っているが，ここでは歯科医師が主体 となって口腔がんの予防活動を行っていることも大 変興味深かった。 ２．バンクーバーおよび職場の紹介 バンクーバーは，カナダの南西端ブリティッシュ コロンビア州に位置するカナダ第３の都市であり， 最近では２０１０年冬季オリンピックの開催地として知 られている。地理的には日本の樺太とほぼ同緯度 で，比較的北緯の深い場所に位置する。しかし気候 は温暖で，冬の時期は雨が続くものの年間を通し過 ごしやすい環境であった。カナダは移民国家として 知られているがここも白人，中国系，南アジア系を 中心とした多数の民族で構成されている。公用語は 英語とフランス語だが，ブリティッシュコロンビア 州は長くイギリスの統治下に置かれていたため，完 全な英語環境である。 私はここで２つの大学と病院を行き来する毎日で あった。UBC は１９０８年に設立された州立大学で， 西部カナダ最大の研究総合大学として知られてい る。２００９年には創立１００周年を迎えた（写真１）。ま た，私の主な研究活動の場となったサイモンフレー ザー大学（SFU）はバンクーバー市の隣町バーナビー 市に本拠を置く大学で，１９６５年に設立，環境学やビ ジネス，犯罪学／刑事法学の名門校として知られて いる。さらに広大な敷地を持つバンクーバー総合病 院の一角に，カナダ屈指のがん研究施設を備えるブ リティッシュコロンビアがんセンター（BCCA）があ り，ここで主に臨床研修と統計解析を行った。 ３．ブリティッシュコロンビア大学歯学部に ついて カナダの歯学部は４年制の一般学部を卒業した後 に入学が許される。そこでさらに４年間歯学教育を 受 け る た め，合 計８年 間 の 勉 強 が 必 要 に な る。 UBC 歯学部入学のハードルは高く，一般学部での 成績はもとよりボランティアなどの課外活動も評価 される。従って学生の学習意識は高く，学生時代か

野村武史

カナダ・ブリティッシュコロンビア

口腔がん予防プログラムチームでの留学を終えて

海外研究レポート

Takeshi NOMURA: Report on study with British

Colum-bia Oral Cancer Prevention Program team, Canada（De-partment of Oral and Maxillofacial Surgery, Tokyo Den-tal College） キーワード：ブリティッシュコロンビア大学，前がん病 変，口腔がん，LOH，早期発見 東京歯科大学口腔外科学講座 （２０１１年４月２５日受付） （２０１１年５月９日受理） 別刷請求先：〒２６１‐８５０２ 千葉市美浜区真砂１−２−２ 東京歯科大学口腔外科学講座 野村武史 ２５４ ― ６ ―

らラボに出入りして研究の手伝いを行い，また早く スキルを高め開業したい学生がほとんどである。授 業は PBL が主体である。またインターナショナル コースといい他の国で歯科医師免許を持っている人 が，カナダでの歯科医師免許取得を目指して勉強し ている。ラボの研究員も中国や韓国，インドなど 様々な国から来ているため，日本の常識と違う点が 多々あった。彼らと仕事を共にして感じたことは， まず自分の考えを他人に伝える skill が高いこと， そして時間の使い方が上手であること（仕事の on， off がはっきりしている）である。試薬を調達すると きの煩雑さや，機器の修理の遅さなど不合理な面も 多々あったが，概して彼らは合理性，正当性を大事 にしていた。また大学院生の defence（論文審査）に 参加した際の彼らのプレゼンテーションは素晴らし く，見習うべき点も多かった。 ４．私の所属した口腔がん予防 プログラムチーム（OCPP）について

私のボスである Lewei Zhang 教授は，UBC 歯学 部の臨床病理医として研究すると同時に OCPP の 一員でもある（写真２）。OCPP（Oral Cancer Preven-tion Program）とは，口腔がんの予防・早期発見を 目的とした多くの職種で構成された臨床研究グルー プである。OCPP のチームリーダーはサイモンフレ イザ ー 大 学 運 動 生 理 学 部 Miriam Rosin 教 授 で あ り，主として OCPP チームの統括と大学院生の研 究指導を担当している。また BCCA の口腔がんク リニックで口腔前がん病変や口腔がん術後患者の フォローアップをおこない，さらにいくつかのサテ ライトクリニックで臨床面を担当 し て い る の が Catherine Poh 准教授である（写真３）。この３人が OCPP の中枢として運営，管理を行っている。その 他には機械工学，疫学解析，頭頸部外科，内科，歯 科衛生士らが参加し，大学院生を含めて３０名を超え るスタッフが活動している。 次に OCPP の専門外来に訪れる患者の流れを図 に示す（図１）。まず何らかの口腔粘膜疾患を持った 患者は生検が行われ，そのグレードによって，各ク リニッ ク に 紹 介 さ れ る。mild dysplasia や moder-ate dysplasia といった low-grade dysplasia の患者 は主としてブリティッシュコロンビア大学歯学部ス ペシャリティ・クリニックでその後の経過観察が行 われ る。そ し て severe dysplasia，Carcinoma in situ

写真１ ブリティッシュコロンビア大学歯学部。他のラボ の日本人研究者たちと。右から３番目が筆者。

写 真２ Miriam Rosin 教 授（写 真 中 央），Lewei Zhang 教 授（写真右）と筆者（写真左）。SFU meeting room に て撮影。

写真３ Catherine Poh 准教授と筆者。BCCA Oral Oncol-ogy Clinic にて。ここでクリニカルトレーニングを 受け，主に前癌病変や口腔がん術後患者の follow up を行っていた。 歯科学報 Vol．１１１，No．３（２０１１） ― ７ ― ２５５

といった high-grade dysplasia の患者は治療が行わ れた後，BC がんセンターの口腔がんクリニックで 経過観察を行うシステムになっている。このような 前がん病変を対象とした専門クリニックは北米でも 珍しい。そして各クリニックでは，３∼６ヶ月毎の 定期検査がおこなわれ，臨床データおよびサンプル を採取し，その後 SFU の Cancer prevention labo-ratory に運ばれる。ここでは１つの検体を幾つか のグループで分担して実験をおこなっている。私は ここでパラフィン試料から microdissection で DNA の抽出を行い，LOH 解析を 行 っ た。LOH 解 析 と は，マイクロサテライトマーカーを使用して，ゲノ ムの安定性を指標にした染色体異常を判定する手法 であり，この現象ががん化のプロセスで高頻度に発 現することが知られている。ここで解析されたデー タは，BCCA の疫学解析部門に送られ，資料の統 括と統計解析がおこなわれる。ここで現在まで約２０ 年にわたる膨大な臨床データを管理している。 ５．口腔がんスクリーニング機器 Vel scope について Vel scope とは，青色の特殊蛍光を照射し，その 反射光を観察することでがん組織を識別する診断機 器である（写真４）。がんあるいは high-grade dys-plasia に Vel scope を照射すると，蛍光発色が減弱 され病変が識別できる（写真５）。これを FVL と呼 び，がんを疑う所見となる。本機器は OPCC の can-cer imaging 部で開発，臨床試験が行われ，２００７年 に北米で認可，カナダ・ブリティッシュコロンビア 州の LED Dental 社により販売された。OCPP では 本機器を患者のフォローアップにルティーンに使用 している。現在本機器は東京歯科大学千葉病院口腔 外科において，主として口腔がんの切除範囲の設定 に使用しその有用性を検討している。 ６．私の研究テーマ はじめに 私がボスから与えられたテーマは，「Is 3p14 and 9p21 loss a useful tool for predicting second oral malignancy at previously treated oral cancer

図１ OCPP に受診した患者の流れを示す。それぞれ生検 を行 っ た 後 に no dysplasia，low-grade dysplasia（mi-ld or moderate dysplasia），high-grade dysplasia（se-vere dysplasia, carcinoma in situ）に分けそれぞれの クリニックでフォローアップを行う。

Oral Cancer Prevention Program HP より引用

http：//www.bccancer.bc.ca/PPI/Screening/oral/default.htm

写真４ Vel scopeを示す。OCPPで開発され，LED Dental社から発売された口腔がんスクリーニング機器である。本機器 は青色光を照射しフィルターを通すことで，正常口腔粘膜が青緑色（Apple-green）に観察される。

野村：カナダ・BCOCPP チームでの留学を終えて ２５６

sites？」であった。これは，Field Cancerization と いう Slaughter が１９５３年に提唱した多段階発がんに よって前がん病変からがんに変化する現象に着目し た研究である５，６） 。すなわち前がん病変の段階で，既 に生じている遺伝学的変化を解明し臨床的予測因子 を同定することが目的である。本研究では，外科的 治療あるいは放射線療法で根治的にがんを治療した 症例について，その後の追跡調査ならびに分子生物 学的検討を行った。Field Cancerization とは，たと えがん組織を完全に取り除いた場合でも，残った周 囲の粘膜もがんを引き起こす物質にさらされていた ため，広い範囲（field）にわたってがんが再発（ここ では再発と表現する）する危険性が高いという仮説 に基づいている。このような「条件づけられた上 皮」の場では，がんを引き起こす物質にさらされる ことで，単一部位のがん化でなく，多くの場所が別 個に活性化し，多発的に破壊されてがんが生じると 言われている。本研究では，前述の LOH 解析の手 法を用いて，手術や放射線治療で根治した部位の近 くの normal な検体から，がん化に関わる染色体異 常について解析した。 対 象 対象は１９９５年から２００９年にかけて OCPP のサテ ライトクリニックで口腔扁平上皮癌と診断され，根 治的治療を行った患者１８６名である。これらを追跡 調査し，フォローアップ中に原発巣周囲の粘膜生検 をおこない正常あるいは low-grade dysplasia と診 断された試料を集めた。これらの中で，その後６ヶ 月以上経過して再発した症例と非再発症例に分類 し，比較検討を行った（図２）。実験方法は各クリ ニックから集められたパラフィン試料から薄切切片 を作成し，上皮と上皮下組織を microdissection で 分け，それぞれの DNA を用いて PCR-LOH 解析を おこなった（図３）。 PCR-LOH 解析で用いたマイクロサテライトマー カーは以下の１８種類である。 ３p１４．２（D３S１２３４，D３S１２２８，D３S１３００） ４q２６（FABP２），４q３１．１（D４S２４３） ８p２１．３（D８S２６１），８p２３．３（D８S２６２），８p２３．３（D８s ２６４） ９p２１（INFA，D９S１７１，D９S１７４８，D９S１７５１） １１q１３．３（INT２），１１q２２．３（D１１S１７７８） １３q１２．３‐１３（D１３S１７０），１３q１４．３（D１３S１３３） １７p１１．２（CHRNB１），１７p１３．１（tp５３，D１７S７８６） これらの領域の染色体欠失，いわゆるヘテロ接合 写真５ 舌がんの症例写真。癌組織では，FAD の低下やコラーゲン架橋構造の破壊が起こるため写真のように蛍光が減弱 して見える。

図２ 治療後 biopsy によって low-grade dysplasia と診断 された症例の LOH 解析を行った。これらの患者を６ ヶ月後に癌化した群（SOM）と癌化しなかった群（Non-SOM）に分類し，比較検討を行った。 歯科学報 Vol．１１１，No．３（２０１１） ― ９ ― ２５７

性の消失（LOH）については，今まで口腔扁平上皮 癌において多数報告されている７）_。 成 績 再発症例１０３例と非再発症例８３例を 比 較 し た 結 果，再発症例で有意にヒト第３番染色体短腕（３p） と第９番染色体短腕（９p）の LOH が高頻度に見られ た（表１）。さらに３p と９p の LOH が発現している 場合，他の染色体（４q，８p，１１q，１３q，１７p）の LOH の発現と併せて相対リスクが２３．５∼２５．４倍まで増加 した。また再発までの期間について解析すると，術 後１８ヶ月以降に再発したものが，術後６ヶ月∼１８ヶ 月に再発したものと比べ５年累積生存率が有意に低 い結果となった（図４）。 考 察 ３p１４および９p２１の LOH が口腔がん治療後の再発 を予測する予後因子のマーカーとして有用である可 能性が示唆された。なおこの研究は，私と同時期に 留学中の Dr Elliot との共同研究であり現在さらに 図３ 実験のプロトコールを示す。パラフィン試料から病変とコントロールを microdissection で分け，PCR-LOH 解析を行った。

Fisher s exact test ＜０．００１ ２５．４（３．４−１８８）

3p and 9p LOH

（plus LOH at any other arm）

＜０．００１ ２３．５（３．０−１８３）

3p and 9p LOH （no other arms） 3p and 9p Het vs. LOH

０．６２ １．２（０．６−２．３） 17p Het vs. LOH ０．９２ １．１（０．４−３．０） 13p Het vs. LOH ０．０１６ ２．９（１．２−７．０） 11p Het vs. LOH ０．０１ ２．５（１．２−５．１） 8p Het vs. LOH ０．００８ ２．６（１．２−５．５） 4p Het vs. LOH ＜０．００１ ３．８（１．７−８．４） 9p Het vs. LOH ＜０．００１ ４．２（２．１−８．５） 3p Het vs. LOH LOH pattern P OR（９５％ CI） 表１ PCR-LOH 解析の結果を示す。Fisher の直接確立法 で相対リスク比を求めた。その結果３p および９p 領域 の LOH が口腔がん再発の予測因子として有用である 可能性が示唆された。 野村：カナダ・BCOCPP チームでの留学を終えて ２５８ ― １０ ―

症例数を増やして解析中である。そして今年中に投 稿を予定している。

７．最後に

９９番の快速バスからスカイトレインに乗り換え， Burrard 駅を降り，Robson 通りを歩くと Denman 通りと 交 差 す る。そ し て 左 に 進 む と イ ン グ リ ッ シュ・ベイが，右に進むとスタンレーパークが見え てくる。ダウンタウンの中心地にあるこの公園は， 森と湖と海に囲まれ，野鳥たちが共存する市民の憩 いの場となっている。また市の中心から２３６番バス で約３０分のところにグラウス山があり，夏はハイキ ング，冬はスキーが楽しめる。このようにバンクー バーは多民族を受け入れる街，自然が多い街，環境 に配慮した街というのが私の抱いた実感である。今 回バンクーバー滞在中に最も思い 出 に 残 っ た の が，２０１０年冬季オリンピックだった。オリンピック の最終日，カナダの国技である男子ホッケーの決勝 が行われ，宿敵アメリカに延長の末勝利し，カナダ が金メダルを獲得した。その直後 Ronson 通りで は，「Hockey is Canada s game」のボードを掲げ，歓 喜したカナダ人の大行進で埋め尽くされた。私もこ の観衆の中に溶け込んで一緒に勝利を祝ったことは 一生忘れられない。 現在日本では，口腔がん検診が全国規模で実施さ れている。口腔内を最もよく見る職種はまちがいな く歯科医師であり，早期がん発見の鍵は歯科医師が 握っているといっても過言ではい。東京歯科大学口 腔外科学講座でも，千葉市歯科医師会との合同モデ ル事業の一環として口腔粘膜の診断法や口腔がん検 診の手順について毎年研修会を開催している８∼１０） 。 また多少日本の医療事情とは異なるが，カナダも予 防についての関心が非常に高い国であり，バンクー バーではがん予防のキャンペーンやがん撲滅イベン トが盛んに行われている。そのような背景を考える と，カナダで口腔がんの予防，早期発見を目的とし た，OCPP が活動していることは理解できる。街を 歩いていると口腔がんのスクリーニング検査を標榜 している歯科クリニックをしばしば見かける（写真 ６）。日本でも口腔がんのスクリーニングは今後歯 科医師が担う重要な役割の一つになると考えてい る。 私がここで学んだことは，彼らが単に優れた臨床 研究をおこなっているというだけでなく，Miriam Rosin 教授を中心とした，３人の優れた統率力で， それぞれ離れた職場で活動しながらも抜群のチーム ワークを持って活動している点にある。口腔がんの 早期発見というひとつの目的に向かって，きちんと 情報を共有しながら活動しているのを見て，チーム 医療の大切さ，そして臨床研究で最も大切なデータ 蓄積と収集の仕方を学んだ。そして口腔がんを歯科 医師が担う役割の重要性を改めて学ぶことができ た。このことは口腔がんセンターを持つ東京歯科大 学に必ず還元できるものと考える。 図４ 術後６ヶ月から１８ヶ月の期間に再発したものと１８ヶ 月以降に再発したものとで累積５年生存率を比較し た。その結果再発する期間の長い症例は有意に５年生 存率が低かった。 写真６ バンクーバー市内にある歯科クリニックの写真。 口腔がんのスクリーニング検査を宣伝している。こ のような宣伝をしばしば見かける。 歯科学報 Vol．１１１，No．３（２０１１） ― １１ ― ２５９

本論文の要旨は，第２９０回東京歯科大学学会総会（２０１０年１０ 月１６日，千葉市）において発表した。 謝 辞 稿を終えるに当たり，今回の貴重な長期海外出張の機会を 与えて頂いた東京歯科大学金子 譲学長，井上 孝大学院研 究科長，柴原孝彦口腔外科学講座主任教授ならびに関係各位 に深謝致します。またバンクーバー滞在中ご指導を頂いた， サ イ モ ン フ レ イ ザ ー 大 学 Miriam Rosin 教 授，ブ リ テ ィ ッ シュコロンビア大学歯学部 Lewei Zhang 教授，Chatherine Po 准教授，そして不在期間を支えていただいた口腔外科学 講座の医局員に感謝を申し上げます。最後に異国での生活を 許可し，応援してくれた家族に感謝致します。

文 献

１）Rosin, M. P., Chen, X., Poh, C., Lam, W. L., Huang, Y., Lovas, J., Berean, K., Epstein, J. B., Priddy, R., Le. N. D., Zhang, L.: Use of Allelic Loss to Predict Malignant Risk for Low-grade Oral Epithelial Dysplasia. Clin Cancer Res, ６：３５７∼３６２，２０００．

２）Rosin, M. P., Lam, W. L., Poh, C., Le. N. D., Li, R. J., Zeng, T., Priddy, R., Zhang, L.: 3p14 and 9p21 Loss Is a Simple Tool for Predicting Second Oral Malignancy at Previously Treated Oral Cancer Sites. Cancer Res, ６２： ６４４７∼６４５０，２００２．

３）Lane, P. M., Whitehead, T. G. P., Zeng, H., Pho, C., NG, S., Williams, P. M., Zhang, L., Rosin, M. P., MacAulay, C. E.: Simple device for the direct visualization of oral-cavity tissue fluorescence. J Biomed Opt, １１：０２４００６，２００６．

４）Poh, C., Zhang, L., Anderson, D. W., Durham, J. S., Wil-liams, P. M., Priddy, R., Berean, K. W., Ng, S., Tseng, O. L., MacAulay, C., Rosin, M. P.: Fluorescence Visualization Detection of Field Alterations in Tumor Margins of Oral Cancer Patients. Clin Cancer Res, １２：６７１６∼６７２２，２００６． ５）Slaughter, D. P., Southwick, H. W., Smejkal, W.: Field

Cancerization in Oral Stratified Squamous Epithelium ; clinical implications of multicentric origin, Cancer, ６： ９６３∼９６８，１９５３．

６）Braakhuis, B. J. M., Tabor, M. P., Kummer, J. A., Lee-mans, C. R., Brakenhoff, R. H.: A Genetic Explanation of Slaughter s Concept of Field Cancerization : Evidence and Clinical Implications. Cancer Res, ６３：１７２７∼１７３０， ２００３．

７）Scully, C., Field, J. K., Hideki, T. : Genetic aberrations on oral or head band neck squamous cell carcinoma 2 : chromosomal aberrations, Oral Oncol, ３６：３１１∼３２７， ２０００． ８）金子 譲，安藤暢敏，山根源之，髙野伸夫，柿澤 卓， 柳澤孝彰，片倉 朗，柴原孝彦：東京歯科大学におけるが ん治療の取り組みに関する現状と未来．歯科学報，１０９： １２５∼１５７，２００９． ９）山本信治，野村武史，武田栄三，花上健一，山内智博， 笠原清弘，畑田憲一，片倉 朗，高木多加志，矢島安朝， 柴原孝彦：当講座で行っている口腔癌検診の現状と将来展 望―歯科医師会と協力して行っている口腔癌検診―．歯科 学報，１０５：９６∼１０２，２００５． １０）野村武史，笠原清弘，高木 亮，山本信治，菅原圭亮， 作間 巧，片倉 朗，髙野伸夫，柴原孝彦：印旛郡市歯科 医師会佐倉地区と東京歯科大学千葉病院の１１年間の歩み― 口腔がん検診の現状と将来展望―．歯科学報，１０９：３６２∼ ３６８，２００９． 野村：カナダ・BCOCPP チームでの留学を終えて ２６０ ― １２ ―