IRUCAA@TDC : 可撤性補綴装置でメインテナンス時の対応を考慮した天然歯 : インプラント治療症例

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Title

可撤性補綴装置でメインテナンス時の対応を考慮した天

然歯 : インプラント治療症例

Author(s)

田坂, 彰規; 古谷, 義隆; 上田, 貴之; 矢島, 安朝; 櫻

井, 薫

Journal

歯科学報, 113(2): 145-151

URL

http://hdl.handle.net/10130/3044

Right

抄録：日本はインプラント受療者の要介護化の増加 に伴い，診療室に通院困難なインプラント受療者の メインテナンスおよびトラブル時の対応が問題とな りつつある。今回我々はメインテナンス時の対応を 考慮して，天然歯およびインプラント支台の可撤性 補綴装置を用いて治療を行った症例を経験したので 報告する。症例は６２歳の女性で，下顎の残存歯は慢 性歯周炎および齲蝕によってすべて予後不良と診断 し，抜去した上で７本のインプラントを埋入した。 上部構造は，AGC コーピングを用いた可撤性補綴 装置で治療を行った。一方，上顎残存歯は齲蝕を認 めたものの保存可能と診断し，将来的な口腔内状況 の変化への対応と患者の清掃性を考慮してコーヌス テレスコープクラウンを用いた可撤性補綴装置によ る治療を行った。今後，日本では超高齢社会により インプラント受療者の要介護化が増加することが考 えられるため，メインテナンスを重視することは重 要であると考えられる。 緒 言 インプラント治療は欠損歯列の補綴治療のオプ ションとして定着し，患者の QOL の向上に寄与し ている。インプラント治療の普及により，初診時に すでにインプラント治療がなされ，口腔内に天然歯 とインプラントが混在している症例に遭遇する場面 が多くなってきた。骨結合型インプラントは，開発 当初無歯顎者に限って応用されていたが，臨床成績 の安定化に伴って，部分歯列欠損から単独歯欠損へ と適応範囲が拡大したことが背景にある１） 。このこ とによって，保存不可能な歯が生じた場合，新たな 歯の欠如部と既存のインプラントとの位置関係に よっては，その後の補綴方法の選択を複雑化する場 合がある。すなわち将来新たな欠如部が発生した場 合にインプラント追加埋入を検討していても，骨量 不足等の解剖学的制約および経済的問題や加齢に伴 う全身疾患の増加など様々な問題により埋入が困難 になるかもしれない。一方，新たな欠如部を可撤性 局部義歯で補綴する場合には，欠如部にインプラン トが隣接する場合に直接支台装置が設定できないこ とや，隣接する場合においても間接支台装置の設定 に制限が生じるなど設計に問題が生じることが考え られる。最近では天然歯−インプラント支台を混 在させた可撤性局部義歯の応用が試みられている が２，３） ，科学的根拠が不足している４） 。また，日本は 超高齢社会によるインプラント受療者の要介護化の 増加に伴い，診療室に通院困難なインプラント受療 者のメインテナンスおよびトラブル時の対応が問題 となりつつある５，６） 。本症例はメインテナンス時の対 応を考慮して，上顎の天然歯にはコーヌステレス コープクラウンおよび下顎のイン プ ラ ン ト に は AGC コーピングを用いた可撤性補綴装置を用いて 治療を行ったので報告する。なお，本臨床報告はヘ ルシンキ宣言および臨床研究に関する倫理指針に基 づいて行った。 キーワード：可撤性補綴装置，インプラント治療，メイ ンテナンス，コーヌステレスコープクラウ ン，AGC コーピング １）_{東京歯科大学有床義歯補綴学講座} ２）_{東京歯科大学口腔インプラント学講座} （２０１２年１０月１７日受付） （２０１２年１１月１２日受理） 別刷請求先：〒２６１‐８５０２ 千葉市美浜区真砂１−２−２ 東京歯科大学有床義歯補綴学講座 田坂彰規

臨床報告

可撤性補綴装置でメインテナンス時の対応を考慮した

天然歯−インプラント治療症例

田坂彰規

古谷義隆

上田貴之

矢島安朝

櫻井 薫

症 例 患 者：６２歳，女性 初 診：２００８年４月 主 訴：咀嚼困難および義歯装着時の違和感 既往歴：高血圧 家族歴：高血圧，脳梗塞，肺炎 現病歴：２００６年９月に上顎可撤性局部義歯，２００７年 １１月に下顎可撤性局部義歯を装着したが，義歯装着 の異物感が解消しないため東京歯科大学千葉病院口 腔インプラント科を受診した。 口腔内所見：上顎は７６５１｜１６が欠如し，７６５｜ 欠如部には可撤性局部義歯，１｜１６欠如部には固 定性局部義歯が装着されていた。上顎残存歯はすべ て歯冠補綴されており，２次齲蝕が多数歯に認めら れた。下顎は７６５｜２−７が欠如し，欠如部には 可撤性局部義歯が装着されていた。下顎残存歯にも ２次齲蝕が認められ，支台歯は慢性歯周炎による動 揺が認められた（図１，２，３）。 診断および治療：咀嚼困難の程度を Sato らの咀嚼 機能評価７） により，咀嚼スコアは６４％，レベル４で あった。下顎残存歯は慢性歯周炎および齲蝕が進行 しており，予後不良と診断して，すべて抜歯した上 で，７本のインプラントを埋入し，AGC コーピン グを用いた術者可撤性補綴装置で治療を行うことと した。 上顎残存歯は齲蝕が認められたもののすべて保存 可能と診断し，将来的な口腔内状況の変化への対応 と患者のセルフケアを考慮してコーヌステレスコー プクラウンを用いた可撤性補綴装置による治療を行 うこととした。上顎右側臼歯部欠如部に関しては骨 量が少ないためインプラント治療に際して骨造成が 必要と思われたが，骨移植は避けたいとの患者の希 望もあり!５のみ１本インプラントを埋入し，インプ ラント支持クラウンにて回復することとした。２００８ 年７月に７｜３４７部，１１月に４３２｜部にインプラ ント埋入を行い，２００９年４月に!５部にインプラント 埋入を行った。なお，以下のようなインプラント体 を選択した。 図１ 初診時の口腔内写真（義歯未装着時） 田坂，他：可撤性補綴装置でメンテナンスを考慮した症例 １４６ ― ３０ ―

７４｜４７：Ankylos A8 φ３．５×８mm （Ankylos System, DENTPLY 社製，ドイツ）

３２｜３：Ankylos A9.5 φ３．５×９．５mm （Ankylos System, DENTPLY 社製，ドイツ）

!５：Straumann standard RN φ４．１×１０mm （Straumann Implant, Straumann 社製，スイス）

低位咬合が疑われたため顔面計測（Willis 法）を 行ったところ瞳孔口角間距離７２mm，安静時の鼻下 点オトガイ底間距離７０mm であった。また，咬合時 の鼻下点オトガイ底間距離は６４mm であった。顔面 計測および下顎安静位を参考にし，鼻下点オトガイ 底間距離で咬合高径を４mm 挙上することした。咬 合挙上した顎位でゴシックアーチ描記検査および タッピング運動を用いて水平的顎位の診察を行った ところ，タッピングポイントがエーペックスに一致 した（図４）。２０１１年５月にプロビジョナルレスト 図２ 初診時の口腔内写真（義歯装着時） 図３ 初診時のパノラマＸ線写真 歯科学報 Vol．１１３，No．２（２０１３） １４７ ― ３１ ―

レーションを用いて咬合挙上を行い，審美性，装着 感，歯周組織および咬合の状態を確認した（図５）。 なお，咬合様式はグループファンクションを付与 し，カスタムインサイザルガイドテーブルを作製し た上で，最終補綴装置を製作した。 上顎の最終補綴装置は，!５はハイブリッドレジン 前装冠，④③２１｜１２③④⑤６⑦はコーヌステレス コープクラウンを用いた可撤性補綴装置，下顎の最 終補綴装置は AGC コーピングを用いたハイブリッ ドレジン前装の可撤性補綴装置を作製した。平成２４ 年１月にすべての最終上部構造の装着が完了した （図６，７，８，９）。 結果および考察 術後に咀嚼スコアは８９％でレベル５となり，咀嚼 機能は改善した。また，補綴装置装着に対する異物 感の訴えはない。３ヶ月に１回の経過観察を行って いるが，平成２４年１０月の最終メインテナンスにおい てはプラークコントロールおよび義歯清掃状態は良 好であり，残存歯の歯周組織およびインプラント周 囲組織には問題を生じていない。 図５ プロビジョナルレストレーション装着時 図４ 咬合挙上時のゴシックアーチおよびタッピングポイント 図６ 術後の口腔内写真（補綴装置装着時） 田坂，他：可撤性補綴装置でメンテナンスを考慮した症例 １４８ ― ３２ ―

上顎残存歯に固定性補綴装置を選択した場合， ③②１｜１②③，｜⑤６⑦の固定性局部義歯を中心と して，いくつかの選択肢が考えられる。しかし，ど の選択肢も将来的に保存不可能な歯が生じた場合， 患者の希望する固定性局部義歯の治療が困難または 不可能となることが予測された。したがって本症例 では残存歯の状況および将来的な口腔内環境の変化 を考慮し，比較的容易に対応できるコーヌステレス コープクラウンを用いた可撤性補綴装置による治療 を選択した。この方法は可撤性であるため歯の喪失 に伴う可撤性補綴装置の修理や可撤性局部義歯への 改変などの対応が容易にできる利点があり，この装 置を使用しながらインプラント追加埋入の検討も可 能である。また，残存歯を固定性補綴装置でいくつ かのパーツで分けて補綴治療を行うよりも，コーヌ ステレスコープクラウンで連結することで残存歯の 支持能力の向上が期待できると考えられた。 イ ン プ ラ ン ト の 上 部 構 造 の 固 定 法 に は ス ク リュー，セメントによる方法が行われてきた。近 年，複数のインプラント上部構造の連結精度の向 上，メイン テ ナ ン ス 時 の 着 脱 の 容 易 性 な ど か ら AGC コーピングを口腔内でメタルフレームに合着 してピックアップ印象を行って上部構造を製作する 方法が普及しつつある８） 。本症例でも下顎は本法を 用いて７本のインプラントの連結した術者可撤式の 装置を作製した。 本症例では加齢に伴い，患者の生活環境の変化に よって口腔内環境の維持管理が難しくなる可能性が ある。天然歯およびインプラントを供に可撤性補綴 装置を応用することで将来的な口腔ケアの簡便化お 図７ 術後の口腔内写真（補綴装置未装着時） 図８ 可撤性補綴装置 歯科学報 Vol．１１３，No．２（２０１３） １４９ ― ３３ ―

よび効率性の向上が期待できると考えられる。近 年，インプラント受療者の要介護化に関しての報告 がなされているが，Isaksson R らはインプラント治 療が施されている要介護者を対象に本人が口腔ケア を行えるグループと介護者による口腔ケアを行った 場合に口腔衛生，炎症状態に有意差がなく，口腔衛 生および炎症の有無に関わらずインプラントは生存 し，機能に満足が得られているとしている９） 。また， Oleurud E らは要介護者の口腔内は天然歯よりイン プラントの方が周囲組織は健全であったと報告して いる１０） 。しかし，これらの報告はインプラント治療 および介護の先進国であるスウェーデンによる報告 であるため，日本の社会制度，医療制度，インプラ ント治療および介護の現状と当てはまるかは熟慮す る必要がある。一方で Visser ら１１） は要介護者のイン プラント除去およびスリープさせる必要があったイ ンプラントのトラブルに関する報告をしている。彼 らはインプラント受療者の要介護化の増加によるイ ンプラントのトラブルおよび口腔ケアの問題に適切 に対応するために，使用されているインプラントシ ステムについて情報が記載されているインプラント カードの必要性を提案している。 今後日本では超高齢社会によりインプラント受療 者の要介護化が増加することが考えられるため，メ インテナンスを重視することは重要である。本症例 は可撤性補綴装置を用いてメインテナンス時の対応 を考慮して治療ができた。 本論文の要旨は，第２９３回東京歯科大学学会（２０１２年６月２ 日，千葉）において発表した。 文 献

１）Adell, R., Eriksson, B., Lekholm, U., Brånemark, PI., Jemt, T. : Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, ５：３４７∼３５９，１９９０． ２）前田芳信，倉嶋敏明，松田光正：インプラント支台の パーシャルデンチャー（前編） その臨床から浮かぶ意義と クリニカルクエスチョン，The Quintessence，３１：３１０∼ ３３１，２０１２． ３）前田芳信，倉嶋敏明，松田光正：インプラント支台の パーシャルデンチャー（後編） そのクリニカルクエスチョ ンを考える，The Quintessence，３１：５６０∼５７８，２０１２． ４）Shahmiri, RA., Atieh, MA. : Mandibular Kennedy Class

Ⅰ implant-tooth-borne removable partial denture : a sys-tematic review. J Oral Rehabil, ３７：２２５∼２３４，２０１０． ５）萩原芳幸，菊谷 武：いざ，「評」して「論」ずる 超高 齢社会におけるインプラント治療の行方（第Ⅰ部）インプ ラント受療者の高齢化に伴い何が起きるか，日本歯科評 論，７２：２５∼４５，２０１２． ６）萩原芳幸，菊谷 武：いざ，「評」して「論」ずる 超高 齢社会におけるインプラント治療の行方（第Ⅱ部）インプ ラント受療者の要介護化を想定した対応とは，日本歯科評 論，７２：７３∼８７，２０１２．

７）Sato, Y., Minagi, S., Akagawa, Y., Nagasawa, T.: An evaluation of chewing function of complete denture wearers. J Prosthet Dent, ６２：５０∼５３，１９８９．

８）武田孝之，林 揚春，伊藤裕也，桜井保幸：インプラン ト上部構造の選択と設計−理想的なインプラント上部構造 を目指して− 第１回上下顎の対向関係によるインプラン ト上部構造の選択基準，補綴臨床，４４：５９０∼６０２，２０１１． ９）Isaksson, R., Becktor, JP., Brown, A., Laurizohn, C., Isaksson S. ; Oral health and oral implant status in eden-tulous patients with implant-supported dental prostheses who are receiving long-term nursing care. Gerodontol-ogy, ２６：２４５∼２４９，２００９．

１０）Olerud, E., Hagman-Gustafsson, ML., Gabre, P.: Oral status, oral hygiene, and patient satisfaction in the eld-erly with dental implants dependent on substantial needs 図９ 術後のパノラマＸ線写真

田坂，他：可撤性補綴装置でメンテナンスを考慮した症例 １５０

of care for daily living. Spec Care Dentist, ３２：４９∼５４， ２０１２．

１１）Visser, A., de Baat, C., Hoeksema, AR., Vissink, A. :

Oral implants in dependent elderly persons : blessing or burden?. Gerodontology, ２８：７６∼８０，２０１１．

Taking Maintenance Into Consideration in Removable Prostheses on Natural Teeth and Implants in Elderly Patients

Akinori TASAKA１）_{，Yoshitaka FURUYA}２）_{，Takayuki UEDA}１）

Yasutomo YAJIMA２）_{，Kaoru SAKURAI}１）

１）_{Department of Removable Prosthodontics and Gerodontology, Tokyo Dental College} ２）_{Department of Oral and Maxillofacial Implantology, Tokyo Dental College}

Key words : removable prostheses, implant treatment, maintenance, Conus telescope crowns, AGC coping

The patient was a 62-year-old woman in whom 7 implants were placed after extracting all remaining mandibular teeth diagnosed with a poor prognosis due to chronic periodontitis and dental caries． The mandibular superstructure was a removable prosthesis with AGC copings． All remaining maxillary teeth were diagnosed as preservable，even though some caries was present． Considering future changes in the patient s intraoral environment and oral hygienic ability，the maxillary teeth were treated using a re-movable prosthesis with Conus telescope crowns． Since the number of implant-receiving patients requir-ing primary nursrequir-ing care is increasrequir-ing in Japan due to the rapidly agrequir-ing demographic，maintenance is con-sidered to be important． Therefore，in this case，treatment using removable prostheses with an im-plant and natural tooth abutments was performed in view of this.

（The Shikwa Gakuho，１１３：１４５∼１５１，２０１３）

歯科学報 Vol．１１３，No．２（２０１３） １５１