0.（第２関係）
令和３年（2021 年）５月１７日
枚方市新型コロナウイルス感染症に係る小規模事業者等事業継続支援金交付申請兼請求書
（あて先）
枚 方 市 長
(申 請 者)
〒 573-8666
本 店 住 所 枚方市大垣内町２―１―２０
法人名または屋号 枚方市役所商工振興課
代 表 者 名 枚方 太郎
電 話 番 号 072-841-1381
E - m a i l
[email protected]
枚方市新型コロナウイルス感染症に係る小規模事業者等事業継続支援金交付要領第２の規定により、支
援金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請及び請求します。
１． 営んでいる事業の業種及び常時雇用する従業員の数（あてはまるものに☑ を入れ、人数を記入してください）。
☐
卸売業
☐
小売業
サービス業（宿泊業・娯楽業を除く） 3 人 （５人以下が対象）
☐
製造業
☐
建設業
☐
運輸業
☐
宿泊業
☐
娯楽業
☐
その他の業種 人（20 人以下が対象）
２． 大阪府「感染防止宣言ステッカー」の登録番号又は
枚方信用金庫「新型コロナ対策安心宣言ステッカー」の宣言通番
発行団体種別／番号
☐
大阪府
枚方信用金庫
※発行団体種別に☑をつけ宣言ステッカーの番号をご記入ください。
※いずれか一種で結構です。 （登録番号） （宣言通番）
0000
３．対象期間の売上
令和 ３年（２０２１年） 4 月の売上高 500,000円
４．対象期間に比する前年又は前々年同期等の売上
平成・令和_2 年（ 2020 年） 4 月の売上高 800,000円
５．売上高の減少率（ ４．の売上高 ― ３．の売上高 ×１００)
※5％以上 50％未満が対象
37.5％
４．の売上高
６．対象事業所（枠が足りない場合は別紙を添付し記入してください）
事業所名称 事業所住所
市役所別館 枚方市大垣内町２丁目１―２０
市役所本館 枚方市大垣内町２丁目１－２０
７．請求額 ６の対象事業所数 × １００，０００
２００,０００円
裏面に続く
記 入 例
振込依頼先
・ゆうちょ銀行以外の金融機関（ゆうちょ銀行に振り込む場合は記入不要）
金融機関名 店 名
〇〇
（金融機関コード：0000 ）
☐
銀 行
☐
信用金庫
信用組合
☐
労働金庫
☐
農業協同組合
☐
（ ）
枚方
（支店コード：0000 ）
☐
本店
支店
☐
本所
☐
支所
☐
出張所
預 金 種 別
（いずれかに○をしてください）
普通・当座 口 座 番 号
（右 詰 め） 0 0 0 0 0 0 0
（フリガナ） ヒラカタシヤクショショウコウシンコウカ
口 座 名 義 枚方市役所商工振興課
・ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行以外を記載した場合は記入不要）
金融機関名
ゆうちょ 銀行 預 金 種 別
（いずれかに○をしてください） 普通（総合）・ 当座
店 番 口 座 番 号
店番・口座番号
が不明な場合
記 号 (※) 番 号
a
(※) 記号と番号の間に１桁の数字がない場合は、空欄にしてください。
（フリガナ）
口 座 名 義
宣誓・同意書
（下記の内容について、宣誓及び同意の証として、署名欄にサインをしてください）
私は、枚方市新型コロナウイルス感染症に係る小規模事業者等事業継続支援金を申請及び請求するにあ
たり、下記の事項について、宣誓・同意します。
☐
枚方市新型コロナウイルス感染症に係る小規模事業者等事業継続支援金交付事業実施要綱第２条に該
当します。
☐
本書類に記載された内容に虚偽が判明した場合は、支援金の返還に応じます。
☐
国の「緊急事態宣言の影響緩和に係る一時支援金」及び大阪府の「営業時間短縮協力金」（第１期・
第２期）を受給しておらず、また、今後受給する予定もありません。
☐
枚方市暴力団排除条例第２条１号から３号に該当しません。
☐
本書類に指定の口座は法人又は個人事業主（代表者）のものです。また、上記指定の口座に振り込むこ
とに同意します。
☐
本支援金の交付決定後、本書記載の不備による振込不能があり、本書の申請期日内に申請者に連絡・確
認ができずに補正ができなかった場合において、通帳等の写しの添付がないとき、その他申請者の責に
帰すべき事由により支援金の交付ができなかったときは、支援金の交付申請は、取り下げられたものと
みなされることに同意します。
署名欄
（楷書・自署にてご記入ください）
枚方市商工振興課 代表取締役 枚方 太郎
