金属ステント（expandable metallic stent）による
悪性胆道狭窄内力術の治療成績
荒平野大
木池方友
拓佐容
知
次子子邦
ま エ ユ ワの大山可藤
西口知井
白遠荒松
須山木本
エ ユ ユ ヨ洋司治樹
元謙秀
昌事
由 代1） 司1） カユ） 朗3） D山梨医科大学放射線科，3）東京大学医学部放射線科，3）山梨医科大学第一外科 抄録：平成3年4月から平成8年2月にカ・け当院及び関連施設でexpandable metallic stent （：EMS）による経皮経肝的悪性胆道狭窄内弓術を29例（男性12例，女性17例，31∼92歳，平均70 歳）に施行した。原疾患は，肝三部胆管癌11例，中下部胆管癌10例，胆嚢癌4例，その他4例で あった。EMSの留置は， PTCDに引続き，そのルートを用いて行った。 EMS留置成功率は 96．6％，家庭復帰率は89．7％であった。外痩チューブ抜去時からの全体の累積生存期間は，50％生 存期間で30週であった。予後因子について多変量解析の結果，病変の範囲（病変の限局性），放射 線治療，胆道の狭窄の長さが予後に影響していた。併用抗腫瘍療法としては，病変の限局群では放 射線療法が有意に予後の改善に寄与したが，病変の非限局群では，併用抗腫瘍療法は，予後の改善 に寄与しなかった。ステントの閉塞は，31％に見られ，閉塞群の平均ステント開存期間は14週で あった。原因は腫瘍の再増殖，およびsludgeによるものが多かった．合併症は，重篤なものとし て肝膿瘍が2例に見られた．逸脱は，1例に見られたが合併症はなかった．EMSによる悪性胆道 狭窄内弓術は，患者のQOLの改善に寄与し，有用な方法であるが，併用抗腫瘍療法は，その症例 の病変の範囲などから予後を考慮して行うべきと考えられた． キーワード 金属ステント，悪性胆道狭窄，胆道内談術，放射線治療 1，はじめに 手術不能とされた悪性胆道狭窄症例に対する 内痩術は，ドレナージチューブから患者を解放 し，Quality of Life（QOL＞を改善する有効な 治療法であるト5）．従来使用されてきた内旗 チューブ型ステントは，閉塞や逸脱など問題点 が多い5畢6）ため，近年，チューブ型ステントに 対し， expandable metallic ste珍t（以下EMS と略す）による胆道内議術の有用性が報告さ れ7…9），普及してきた。 今回，当院放射線科および関連施設で， EMSによる経皮経肝的悪性胆道狭窄内塵術を 行った29例の治療成績について述べるとともに， その予後因子を検討し，この治療法と併用抗腫 瘍療法の適応について考察した。 K、対象および方法 1’3）〒409−38山梨県中巨醐区玉穂町下河東U10 2）〒U3東京都文京区本郷7−3−1 受付一：1996年6月1！日 受理：1996年7月12日 平成3年4月から平成8年2月にかけ当院及 び関連施設でEMSによる経皮経肝肝胆道内痩 術を施行した悪性胆道狭窄患者29例，男性12例，86 荒 木 拓 次，他 女性17例，年齢は31∼92歳，（平均70。2歳）を 対象とした。 原因疾；患の内訳は，肝門部胆管癌11例（術後 再発1例を含む），中下部胆管癌10例（術後再 発3例を含む〉，胆嚢癌4例，その他4例（胃 癌1，胃癌術後再発1，膵癌1，結腸癌術後リ ンパ節転移1）であった。 併用抗腫瘍療法（以下，併用療法と略す）は， 放射線治療外照射50−60Gy／5−6週を20例 に，そのうち！3例に腔内照射（粘膜下5mmで 6−12Gy／！−2回）を併用した。抗癌剤投 与は18例に行い，このうち13例はシスプラチン 50−100mg／body， 1−2回， 総量50−200 mg の動注を，他のものは5−FU，総量L250 mg− 3，000mgの点滴静注ないしは経〔1投与を行っ た。使用EMSは， Mod漉d Z stent 24例， Strecker stent 3例， Nitinol stent 2例であった。 症例によってEMSは1∼4個使用した。
EMSの挿入は，経皮経肝胆道ドレナージ
（Percutaneous transhepatic cholangiodrainage， PTCD）後，このルートを用いて行った。肝門 部胆管狭窄で，左右の肝内胆管が交通なく分離 して拡張している症例では，左右の肝内胆管よ りPTCI）を行い，それぞれのルートよりEMS が胆管合流部でY字型になるように挿入した。 50％生存期間はKaplan−Meier法にて算出し， 予後因子の解析は多変量解析では比例ハザード を，単変量解析ではLogrank（Mantel−Cox） 検定をそれぞれ，用いた。 皿．結 果 EMSの留置は29例申28例，96．6％に成功し た。予定位置に留置できなかったのは，胆管癌 術後吻合部再発例の！例のみで，吻合部の位置 の誤認と，PTCDルートの拡張不足で留置操 作が困難だったことが原因であった。 EMS留置後，外痩チューブが抜去可能とな り家庭復帰できたのは29例中26例，89．7％で あった。外嬢チューブが抜去できなかった3例 中，1例はEMSの留置失敗によるが，この例 はチューブ型ステントを挿入し最終的には外画 チューブを抜去した。他の2例はEMSの留置 には成功したが，1例は腫瘍産生粘液による内 腔狭窄で，他の！例は肝膿瘍を合併して外面 チューブを抜去できないまま全身状態が悪化し 死亡した例である。 生存期間（外旗チューブ抜去後，死亡までの 期間。外面抜去できなかったものはEMS挿入 後からの期間。）をKaplan−Meier法にて算出 すると，全体の50％生存期間．は30週（SD 8．7 週，4∼122週），疾患別の50％生存画帳は肝門 部胆管癌組週，中下部胆管癌35週，胆嚢癌U週， その他23週であった。 予後に影響する因子について多変量解析を 行った。因子として年齢，疾患，病変の範囲 （画像及び細胞診による診断。病変が限局するTNM分類のNOMO群あるいはリンパ節腫大
が見られても原発巣と一塊になっている群を限 局群，それ以外の限局しない群を非限局群に分 類），performance status（以下PS， Kamofsky 指数60％以上と50％以下の群），放射線療法の 有無，化学療法の有無，手術の有無，胆道の狭窄の長さ（4cm以上と4cm未満の群）の8
項目について多変量解析を行った結果，p＜ 0。01で病変の範囲が，p＜0．05で狭窄の長さと 放射線治療の有無が関与していた（表1）。 50％生存期間は，病変の範囲別で限局群48週， 非限局群12週，狭窄の長さ別で4Cm以上群12 週4cm未満群28週，放射線療法の有無別で放 射線併用群41週，非併用群13週であった。 併用療法の影響について，病変の範囲の限局 群と非限局群に分けて調べた。病変の範囲限局 群17例において，放射線治療併用群の平均累積 生存期間は50％生存期問で59週，非併用群は28 週越，単変：量解析においてp＜0．05で有意差が 認められた（図1）。化学療法については併用 群59週，非併用群29週で併用群の方が生存期間 は長かったが，統計学的な有意差は認められな かった。病変の範囲の非限局群12例において， 平均累積生存期間は，放射線治療併用群で12週， 非併用群は10週，また化学療法併用群23週，非Table 1． Results of multlvarlate ar塾alysis Variables pvalue age dlsease s慧rgical operadon rad圭atio捻therapy chemotherapy exten毛of lcsion performance status length of s亀ricture 0．254 0．150 0．562 0。035 0．276 0．006 0．123 0．048 併用群12週で統計学的な有意差は認められな かった。 EMSの閉塞による再黄疸は29例中9例， 31．0％に認められた。原因は，EMSの編み目 から驚異へ腫瘍が再増殖するingrowth 3例， sludge 4例（1例は腫瘍産生粘液による），不 明2例であった。EMSの閉塞はEMS挿入後， 4例が約1カ月以内の早期に，5例が4カ月∼ 9カ月の間に生じている。この9例の外学抜去 から閉塞までの平均開存期間は14．4週だった。 早期閉塞例のうち，2例は患者の状態が悪く原 因の究明が成されていないが，他の1例は腫瘍 産生粘液，残りの！例はsludgeによるもので あった。礎質月後の閉塞に腫瘍のingrowth例 が比較的多く見られた。followされた7例中
6例に再PTCDが施行され，2例のsludge例
で洗浄および拡張術を行い再び外痩チューブの 抜去に成功した。 合併症は，EMS挿入後の膵炎1例，肝膿瘍 2例であった。重篤なものは肝膿瘍の2例であ り，1例はEMSの閉塞による胆管炎によるも ので，他の1例は抗癌剤による重篤な骨髄抑制 を背景として発症したものだった。 EMSが逸脱した1例は胆管癌術後再発で胆 管空腸吻合部に狭窄が見られた例でEMSの末 端をわずかに空腸内に突出させて留置したもの だった。逸脱したEMSは排泄されイレウス等 の合併症はなかった。 iV．症例呈示 症例1：63歳，男性．肝門部胆管癌。黄疸を 主訴に近医受診．CT上，肝内胆管の拡張，総肝管の壁肥厚が認められた。左右からの
PTCD後の造影で総肝管から左右肝管にかけ て胆管に不整な狭窄が認められた（図2a）。当 科転院後，外照射50Gy，腔内照射ユOGy，シ スプラチン100mgの動注後，肝両葉よりEMS を留置した。留置1週間後の造影で造影剤の通 過は良好であり（図2b），外痩チューブを抜 去した。抜去後，72週後に肝不全のため死亡し 1 8 Rate 。6 ．4・ 2 O Radia重iorl therapy一／陥d沿tl㎝糠y牽
p＜0．05 0 20 4・0 60 80 100 Survaivaほimes Fig・1・ Kaplan−Meier survival curves with lesions grouped by radiation therapy・ 120 140［Weeks】 patients of local孟zed88 荒 木拓 次，他 Fig．2． Hilar cholangiocarcinoma。（a）Cholangiography through PTCD tube revealcd the stricture of the bile duct at the hepatic hilum， isolating the right and left intrahepatic bile ducts． PTCD had been carried out in both lobe of the liver．（b）Cholangiography after stenting． EMSs were placed from both sides． たが，EMSの閉塞は見られなかった。 症例2：79歳，男性。進行胆嚢癌。右季肋骨 部痛と黄疸を主訴に近医受診。CTで胆嚢に不 整な腫瘍があり，餌床・肝興部浸潤，肝内胆管 の拡大が認められた（図3a， b）。また肝転移 が見られた。PTCD後の造影では三管合流部 から総肝管にかけて閉塞しており胆嚢頸部ある いは胆嚢管からの直接浸潤による閉塞と考えら れた。EMS留置目的で当科入院，併用療法は 行わず左肝管よりEMSを留置した（図3c）。 入院期間は21日だった。外痩抜去後，11週で死 亡したが，EMSの閉塞は見られなかった。 症例3：79歳，男性。肝門部胆管癌。黄疸と 胆管炎症状を主訴に近医受診。CT上，肝内胆 管の拡張と肝外胆管の壁肥厚像が認められた。 PTCD後の造影で総肝管から左右肝管の狭窄 を認めた（図4a）。当科転院後，外照射50 Gy， 腔内照射12Gy，シスプラチン100 mgの動注2 回施行し，4連のEMSを留置した。連結部で 屈曲し，さらに2連のEMSを留置したが屈曲 は改善しなかった。造影剤の通過は良好であっ た（図4b）ため，外痩チューブを抜去した。 5週後，EMSは閉塞し再黄疸が出現した。再 PTCD後の造影で， EMSの屈曲部で造影剤の
通過が悪くなっていた。原因は狭窄部の
sludgeと考えられ，洗浄と拡張後，再び外記 チューブの抜去に成功した。 V．考 察 悪性胆道狭窄症例に対し，胆汁を腸管に流出 させる内罐術は生理的な方法であり，外痩術に よる胆汁の体外排泄に伴う体液バランスの崩れ や消化吸収障害の改善が期待でき，予後の改善 に寄与する3¶4）。更に内痩ステントの体内埋め 込み留置により外国チューブのストレスから解 放され家庭復帰率を高めQOLを改善すること ができる13’7＞。しかし，従来のポリエチレン やシリコン製チューブ型ステントは，sludge により閉塞しやすい，逸脱や胆管炎，皮下膿瘍 などの合併症が多い1’2¶6’7）などの問題点を抱え ている。metallic stentは， Dotterによって末 梢動脈に用いられた20）が，胆道においても チューブ型に代るステントとして改良され使用90 荒 木 拓 次，他 四郷一一
ﾓ
■
編
響
議．蒙 Fig．3． Advanced gallbladder carcinoma．（a， b） CT showed direct invasion to the porta hepatis and liver． （c） Cholangiography after stenting． A long EMS was placed from the left lobe． されるようになった5・7−9）。 EMSの特徴として①遠心性に働く持続的拡 張力19），②留置後EMSのワイヤーは非腫瘍部 で胆管上皮に覆われるため，より生理的で，感 染の機会が少ない8＞，③編み目構造を持ち，ワ イヤーの間隙により肝内胆管側枝を閉塞させな い8），④細いintr・ducerを介し挿入でき挿入後 10mm以上の大口径が得られる12¶14），などの 点が挙げられる。 EMS留置の手技的な成功率は高く1例に失敗したのみであった。EMS挿入後，外痩
チューブが抜去可能となり家庭復帰できたのは 29例中26例，89．7％だった。この高い家庭復帰率はQOLの改善に対するEMSの有用性を裏
付けるものである。 全体の累積生存期間は50％生存期間で30週で あった。累積生存期間の多変量解析（表1）で は，病変の範囲，狭窄の長さが予後に関与して いた。PSが予後因子として影響しなかったの は，PTCDチューブの存在や胆管炎などのた Fig．4、 Hilar cholangiocarcinoma．（a）Cholangiography through PTCD tube revealed the stricture of the bile duct at the hepatic hilum．（b）cholangiography after stenting． Contrast material Howed out well， but a Hcxion of long EMS was seen（white arrow）． After 5 weeks， obstruction of this EMS occurred due to sludge accumlation at the flexion of the EMS，め，見かけ上のPSがその患者の全身状態を正 しく反映していなかったことなどが原因として 推定される。 併用療法については，多変量解析で放射線療 法の有無は生存期間に：有意に影響していた。ま た，病変の範囲の限局例で見ると，単変量解析 にて，放射線治療を行うことにより有意に予後 の改善が見られた。一方，病変の範囲の非限局 例では，放射線療法，化学療法による予後の改 善は見られなかった。 ただし，これらの結果は，今回の症例が，放 射線治療の比較的有効な胆管癌21−24＞が29例中 22例を占めているためで，胆嚢癌膵癌症例な どが多い場合，異なった結果が予想される。 これらの結果は併用療法の適応を考える上で， ：重要である。EMSによる悪性胆道狭窄内訳術 は姑息的療法であり，QOLの改善と長期生存 をめざすものである。内応術は，外出術に比べ 栄養学的，生理的に有利で生存期間の延長が望 めるが，EMSを用いる利点としてはステント の安全な体内埋め込が可能でQOLの改善に寄 与する点である。一方，併用療法は，腫瘍の増 殖を防ぎ生存期間の延長とEMSの開存期間の 延長に寄与すると考えられるが，その併用療法 によって入院期間を延長させる可能性がある。 これらを考慮すると，病変の範囲が限局してお り，胆道の狭窄が比較的短く，予後の期待がで きる症例に関しては，EMSによる内痩化を集 学的治療の一部と位置付け，入院期問の長期化 を考慮しても，放射線療法を虚心とした局所制 御のための併用療法を行うべきであると考えら れる。一方，予後の期待できない症例に関して は，家庭復帰などQOLの改善を目的とし，併 用療法は症状の改善が見込める症例や外来で可 能な症例に限り，早期にEMSによる内痩化を 行い，入院期間を短くし在宅期間を確保すべき と考えられる。これらは，主に胆管癌における 適応であり，今後，症例を重ねて，疾患別に適 応を検討する必要がある。 EMSの閉塞は29例中9例，31．0％に見られ た。閉塞症例で，閉塞までの期間は一カ月以内 と比較的早期に起こるものと数カ月後に起こる ものが見られた。数カ月後の閉塞に腫瘍のing− rowth例が比較的多く見られた。 EMSの閉塞の原丙の多くは， i且growthと EMSに付着するsludgeである3’9…玉L玉2一玉3）。 我々の症例でも，これらの原因による閉塞が7 例あった。 lngrowthに対する予防的手段は2点ある。 すなわち，併用療法により腫瘍の増殖を抑える 方法と，EMSを様々な素材で被覆して用いる 方法（covered stent）である。抗腫瘍療法は前 述した放射線療法，化学療法25）の他，温熱療 法5），抗癌剤の胆道内投与療法26＞，などがある。 covered stentは，その有用性が報告され27¶28） 今後，期待される方法である。 sludgeに関しては，チューブステントの閉 塞の研究で，チューブ内腔に付着し増殖した細 菌がsludgeの堆積に関与しており，胆汁流量 を多く保つことで胆汁内の細菌を減らしチュー ブ閉塞の予防となる29＞。胆汁量を保つため， 脱水や食事量減少を避け，ursodeoxycholic acid（UDCA）など胆汁量増加に有効な薬剤を 用いることでチューブステントの開存期間の延 長が期待できる3）とされる。このことはEMS についても，ある程度，同様であると推測され る。また，腫瘍の再増殖でEMSの内腔の狭小 化に相まってsludgeが堆積し閉塞に至る18）と いう報告もあり，ingrowthの予防がsludgeに よる閉塞の予防の一つになると考えられる。
EMSの閉塞に対して6例に再PTCDが行な
われ，そのうち2例は拡張と洗浄により開通し 外痩チューブの抜去に成功している。再開通に はEMSの再留置（stent in stent）が有用であ るとの報告もある13’17）。また，EMSによる再 開通が困難な場合，チューブ型ステントの使用 も考慮に入れるべきであると考えられた。 合併症は重篤なものとして肝膿瘍の2例が あった。胆道は感染が起こりやすい部位であり， 骨髄抑制など感染を促す併用療法には厳重な注 意が必要である。EMSの逸脱は1例に見られ たが，自然排泄され，問題とはならなかった。92 荒 木 拓 次，他
w．結
奮噸轟 銭目 1）EMSによる悪性胆道狭窄の内痩術の留置 成功率は96．6％，家庭復帰率は89．7％で， QOLの向上に貢献した。 2）EMSによる内痩術の治療成績は，50％生 存期間で30週であった。予後に影響する因子は， 多変量解析でp＜0．0！で病変の範囲，p〈0．05 で狭窄の長さと放射線治療の有無であった。 3）併用癬去は，病変の限局例で，予後の期待 できる症例では，EMSによる内痩化を集学的 治療の一部として位置付け併用療法を施行し， 非限局イ列で，長期生存が望めない症例では除痛 など症状の改善のみを目的として選択すべきと 考えられ，た。4）EMSの閉塞は3LO％に見られ，閉塞例の
平均開存期間は14。4週であった。併用療法の選 択，EMSの改良などにより閉塞を減少させる ことが今後の課題と考えられた。 文 献 1） Lammer J， Neumayer K・Biliary drainage en− d・pr・s毛hesls・Experience wi山20玉placement． Radlology玉986；i59：625−629． 2）Dick BW， Gordon RL， La：Berge JM，麗α∼． Per− cuta聡eous transhepatic placemellt of biliary e1｝d・pr・s山esis：results in互00 c・nsecutlve pa− tients． JvlR 1990；1：97−100． 3）藤井大吾．経皮経輪胆道完全内痩術（PTBE） による悪性胆道狭窄の治療胆道玉992；6： 395−401． 4）山本英夫，二課雄次，早川直和他．悪性胆道閉 塞に対する経皮経肝胆道鏡（PTCS）的内柔術 一その成績と意義一．胆道1993；7：43−50． 5）伊藤正樹，藤井 澄，土田 明，他．悪性疾患 による閉塞性黄疸の内視鏡的ステント治療一 PTC一，月旦と牌…1995；16：331−337。 6） Muellar PR， Ferrucci JT， Teplick sK，撚αz． Biliary S宅e凱end・pr・S宅heSiS：analySiS・f C・1ミュー plications in l玉3 patie凱s． Ra（玉iology 玉985； 156：637−639． 7＞小川 薫，佐藤信紘，広瀬俊一。金属ステント （metalllc stent）を用いた胆遵内痩術の治療成 績と限界．胆と膵1994；夏5：1075−1083． 8） Co（）ns HG・Self−expanding stainless steel bili− ary s宅e凱s。 Radio豆ogy 1989；170：979−983． 9） Irvlng JD， Adam A， Dick R，8！α乙Gianωrco expandable metallic biliary stents・Radiology l989；蔓「70：321−326． 10） Voshloka T， Sakaguchi H， Yoshimura H，麗 α乙 Expandab豆e 玉ηeta董Hc biHary endo｝）rosth− eSIS：Prellmlnary CliniCal eValUatlOn・RadlOl・gy l990；177：253−257． H） Gillarms A， Dick R， Dooley JS，8’α1． selfL expandab蓋e stai11豆ess steel braide（1 en（董。− prosthesis for b重liary stricωres． Radiology 1990；］［74：正37−140． 12）斎藤博哉，鎌田 正，臼渕浩明，ほか．閉塞性 黄疸に対するΣxpandable metalhc billary en− doprostheslsの有用性の検討．胆と膵1991； 1黛：1373−1381． 13）Jackso董達J， Rod（lie M， chetty N，麗認The manageme簸t・f OCCIU（led met食lliC SelF expa獄dable biliary e！1doprosthesis． AJR 1991； 葺57：291−292． 14）斎藤博哉．Expa玉紹able metailic ste蹴の胆道系 への臨床応用に関する研究一第！編 初期成績 一．日本医放会誌1992；52：762−773． 15） Lammer J， Klein G， KleiHert R，ααZ． Obstruc− tive jaundice： Use of expandab｝e 1γ紅etal en− dopr・sthesis fbr biliary drah｝age・Radl・1・gy 歪990；177：789−792． 16）Lameris J， stoker J， N弓s HG，廓α乙Malignant biliary・bstruction：Percutanc・us use of self− exp食ndable stents． Ra（1iology 1991； 179： 703−707． 17）森田荘二二郎．胆道系悪性腫瘍におけるExpand− ab韮e metallic stentの有用性に関する臨床的検 討．臼本工放会誌1992；52：623−640． 18）Roccl P， Bezzi M， Possl W，麗αZ． Metallic stents in maligna凱bili盆ry・bstruction：Results of a m縫lt量center European study of 240 pa− tients． JvlR I994；5：279−285． 19）坂口 浩，吉岡哲也，吉村均，ほか．Lx− pandable metalliC bili盆ry end・pr・StheSiS （EMBE）の臨床応用．胆道1989，3：61−70． 20） Dotter CT Translumlnallγ一placed collsprlag endarter量al tube grafts一蓋ong tern葱patency in calline poPliteal artery一． Inves亀Ra（玉量。夏1969； 4：329−332． 21）喜多みどり，大川智彦．胆道癌に対する放射線 治療一外部照射を中心に一．胆と膵1994；至5： 115＿119． 22）轟 健，岩崎洋治．胆乙部胆管癌の放射線療法． 三夕も1989；4喚：347−358． 23）山田 滋，竜 崇正，佐藤滋宏，ほか．RALS 胆管腔内照射による治療成績と限界．胆と膵 199窪；蔓5：1069−1074． 24）轟 健．胆道癌の放射線治療．水本龍二編．胆 道癌：診断と治療の進歩．東京：へるす出版，25） 26） 27） 1992；1．75−196． 内山勝弘高田忠敬，安田秀喜，他．胆道癌の 化学療法．胆と膵1994；15：101−104． 岡崎利一，坂本芳也，森田雅範他．胆道癌に対 するCDDP胆道内投与療法の試み一胆道ドレ ナージ内痩化の一手段として一．胆と膵1987； 8： 489−497． 斎藤i博哉，桜井康雄，高邑明夫他．Gore−Tex co vered EMSによる胆道内暗紅．日医放会誌 28） 29） 1994・54：茎、80−182． ， 本山 新，川瀬芳人，竹村俊哉，他．進行胆嚢 癌による胆道狭窄に対する内痩化の1例ポリウ レ．タン性covered stentの有用性．臨床放射線 1995・40：395−398． コ 滋野 俊．内視鏡的逆行性胆管ドレナージ法
