肺癌手術症例に対する術中胸腔内洗浄細胞診の意義 利用統計を見る

肺 癌 手術 症 例 に対 す る

術 中 胸 腔 内洗 浄 細 胞 診 の意 義

山梨医科大学 第2外科 高橋渉 奥脇英人 鈴木章司

保坂茂 吉井新平 橋本良一

多田祐輔

検査部 中沢久美子 弓納持勉

韮崎市立病院 外科 角田元 井上慎吾 名取宏

松川哲之助

は じ め に 原 発 性 肺 癌 で 、細 胞 診 陽 性 の 胸 水 貯 留 症 例 は 、 手 術 不 能 と され て い る1)『5}。一 方 、 開胸 後 に根 治 手 衛 を 断 念 せ ざ る を 得 な い所 見 と して 胸 腔 内 播 種 が あ る が 、 そ の診 断基 準 は 肉 眼 所 見 と触 診 に 左 右 さ れ る もの で あ り、 肉 眼 的 に と ら え られ な い 微 小 な病 変 や 悪 性 細 胞 は 見 逃 さ れ て い る こ と にな る 。 こ う した 基 準 に、 よ り客 観 性 を もた せ 、病 変 の 進展 を予 測 ・解 明 す る ひ とつ の手 が か りとす るた め に 、 開 胸 時 、 胸 水 を 認 め な い症 例 に対 し 、胸 腔 内 洗 浄 に よ る細 胞 診(以 下 洗 浄 細 胞 診)を 試 み た5 対 象 ③ 原 発 性 肺 癌 症例 ② 開胸 時 胸 水 を認 め な い もの ③ 線 維 性 癒 着 の軽 度 あ る い は 認 め な い もの 以 上 の 条 件 を 満 た す1992年3月 か ら 縛94年10月 ま で に 手 術 を 徳 行 した 山 梨 医 大 第2外 科34例 、 韮 崎 市 立 病 院外 科3 例 の合 計37症 例 。 直 接 検 体 と し て提 出 し うる胸 水 を認 め る症 例 、 開胸 操 作 に時 間 を要 し た 症 例 は 対 象 か ら除 外 す る 。 方 法 開胸 後 胸 腔 内 を検 索 し 、ヘ パ リン加 生 食 水100㎡ に て 臓 ・壁 側 胸 膜 を ま ん べ ん な く洗 浄 し、 そ の70%以 上 を 回 収 して 検 体 とす る 。 結 果 対 象 症 例 β7例.組 織 型 の 内 訳 は腺 癌28 例 、 扁 平 上 皮 癌8例 、小 細 胞 癌1例 で 、 性 別 で は 男 性22例 、女 性15例 で あ る 。 こ の うち3例(い ず れ も腺 癌 〉 が洗 浄 細 胞 診 賜性 で 、 陽 性 率 は8%と な っ た 。 術 後 病 期 分類 に よ る洗 浄 細 胞 診 陽 性 例 を示 す 。 StageWの 内 訳 は 、 肺 内 転 移3例 、 胸 腔 内 播 種1例 で あ る(Tablen。 Tablel Classificatioubypatho韮ogicalstage andcytologicalpositivecases Stage Pathologica1 .洗 浄 細 胞 診 陽 性 1 15 1 H 7 1 狙A 11 1 w 4 Total 37 3

Table 2    Classificatien by p factor   and Cyt。IOgiCal p。SitiVe CaSeS

pfaetor

po

pi P： ps 不明 Total Patholegical洗浄細胞診陽性 19 5 6 3 4 1 2

37

3

 p因子分類による洗浄細胞診陽性例を

示す（Table 2）。

 現在、p2の1例のみ術後8か月健在であ

る。死亡した他の2症例について、以下

に提示する。

       症 例1

症例  ：76歳、男性

術前診断：左肺癌 c・T2NoMo Stage 1 手術  ：平成5年2月1日 左上葉切除、        R2aリンパ節郭清 術後診断：左上葉 B’n32×25×33 mm  Moderatelydifferentiated aden㏄arcinoma     p・T2NIMo Stage皿p2 pmo Eo     nl｛十）＃13     相対的治癒切除a｝   洗浄細胞診 ClassV Aden㏄arcinoma 経過

：平成5年2月1日 手術

   5 220P，S．不良のため    術後化学療法施行せず退院    5 8 6左胸水貯留し入院      淡血性胸水CtassV検出    5 9 13癒着療法奏功し         退院す。    6 6 2X・P上両肺野に       多発転移を認める。    6 1017死亡（術後21ヶ月）

一7一

Fig．1．術前胸部X線、 CT写真 Fig．2．平成5年8月 瞬

簸

平成6年6月

       症 例2

症例  ：76歳、男性

術前診断：右肺癌 c・T2NoMo Stage I 手術  ：平成5年12月8H 右下葉切除、        R2bリンパ節郭清

術後診断：右下葉 B632×32×20㎜

 Moderately differentiated adenocarcinoma     p・T2N2Mo Stage田A pl pmo Eo     n2（＋）＃4，7     相対的治癒切除b）   洗浄細胞診 Class V Adenoearcinoma

経過

平成5年12月8日 手術

  6  1 5内科転科時より       右胸水貯留持続。       悪性細胞検出（一）

  6  3 4癒着療法に

      抵抗性のため、      増加傾向のないこと      を確認し、胸水貯留      のまま退院。

  6 5中旬 黄疸出現

  6 7 28 十二指腸

       乳頭部癌にて     膵頭十二指腸切除術。

  6 9 上旬 胸部X線上

       肺腫瘤認める。

  6 10   脳出血にて

        死亡 Fig．3．術前胸部X線、 CT写真

繋騨弊㌻   ．、 、｛／tづ騨

一8一

Fig．4．平成6年3月

羅▽：

  繋

じ

平成6年9月 拶         考 察

 現在までに、手術症例で肉眼的胸水を

認めた際の細胞診陽性率は23％e、我々と

同様の対象・方法で胸腔内を洗浄した際

の細胞診陽性率は4∼9％と報告されてい

る6｝’7）。また、実際に細胞診が陽性となっ

た組織型を検討したものでは、胸水に出

現する癌細胞の90％以上が腺癌であり、

扁平上皮癌はほとんど出現しないと述べ

られている司S｝’S。これは、腺癌が臓側胸

膜に近い末梢肺から発生し、胸膜中皮お

よび中皮下組織に浸潤しやすく、リンパ

管・血管の破壊がおこり、病的胸水の原

因となる6）ことからも裏づけられる。

 提示した2例は、症例1が、p2の洗浄細

胞診陽性例で、前述の理論に合致する。

症例2は、p1であり、病巣部胸膜破綻に

よる胸腔内散布以外に、n2（＋｝に加え病理

組織像でリンパ管・脈管侵襲が強陽性で

あるため、リンパ組織から胸腔内へ悪性

細胞が脱落したと推測することも可能で

ある。

 CT検査の普及と精度の向上により、N

因子に関する論議がなされて久しい。現

在までのところ、胸水中に癌細胞を認め

る場合T4とする10｝ことは明記されている ものの、胸腔内洗浄細胞診が陽性である だけではT4としないII）とされている。仮

に洗浄細胞診陽性をT4と定めるなら、特

に症例2において、本来独立した事象で

あるT因子とN因子に相関関係が見いだ

せることになり、非常に興味深いが、こ

れだけでは提唱する根拠になり得ない。

 一般に、洗浄細胞診陽性例の予後は不

良であり、Stage皿Bと同等6）もしくはStage IVと同等ηと述べられ、 High risk groupと

されている。我々の37例という数少ない

検討症例からも、その印象をうかがい知

ることが可能であり、洗浄細胞診の有用

性が示唆された。手技的にも容易で、検

体の処理・分析についても術中診断が可

能なため、閉胸前に何らかの治療を加え

ることが検討できるなど期待するところ

は大きい。今後、症例数を重ねることに

より、印象だけでなく予後が比較でき、 さらには治療方針を検討できると考える。

また新たな機会に経過報告することを約

束し、この稿を終える。

       文 献

1）Mountain， C．F．：Prognostic implications of the internati onal staging system for lung cancer． Semin． Onc ol．，15：236−245，1988． 2）Mo皿tain， C．F．： The new international staging system for lung cancer． Surg． Clin． North． Am．，67：925−935，1987． 3）B亘nkman， G．L．：The Significance of pleural ef血sion c omplic ating otherwise operable bronchogenic carcinoma． Dis． Chest，36：152−154，1959． 4）Monte， SA， Ehya， H．， Lang， WR．： Positive effusion cytology as the initial presentation of malignanc y． Acta， Cytol．， 31：448−452，1987． 5）薄田勝男，斉藤泰紀，太田伸一郎，他： 開胸時に胸水の貯留を認めた肺癌例の

検討特に少量の胸水の細胞診断学的評

価と切除予後に関して．日胸外会誌，38

一9一

 ：30−36，1990． 6）岡田守人，坪田紀明，吉村雅裕，他：原発

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