転移性肺癌に対する全肺照射法
山梨医科大学放射線科
大西洋 尾形均 内山暁
国立病院医療センター放射線治療部
戸板孝文 宇野隆 御厨修一
はじめに 肺転移は全ての癌にとって大きな位置を占め、 また死因としても重要である．多発性肺転移を来 した時には、原発部位が未制御であったり、他臓 器の転移を伴っていることが多く、癌の終末期と なる場合がほとんどである。これに対し、治癒去 としては、手術適応はまず考えられず、化学療法 か放射線療法がとられる場合が多い。しかし、化 端法は全身のダメージが大きく、末期癌患者に 結果的にはさらに追い打ちをかけてしまうことが ある。また放射線治療は肺の放射線耐容度の低さ から局所の照射のみ適応があり、両肺に拡がった 場合は適応がないとされることが多かった。そこ で我々は、両肺の多発性転移性肺癌に対し全肺照 射を試み、若干の文献的考察を加えたので報告す る。 患者： 診断： 既往： 経過：症例 1
K．S．殿46歳女性
直腸癌多発性肺転移子宮筋腫38歳 直腸癌45歳
昭和63年、血働S出現し直腸癌の診断に てMiles法により手術を受けた。平成元年7 月、咳と血疲が出始め徐々に増強した。胸 部単純写真とerにて両肺野に4粒状陰影を 多発性に認めた（図1A）．鎮咳剤として リン酸コデイン60㎎が投与されたが、咳の 改善は認められなかった。7月19日より8月 16日まで両側全肺野（図1B）に対し一回 0．8Gyで20回合計16Gyの放射線治療を施行し た。放射線治療終了後、咳は著明に改善し 疲の量はやや少なくなった。胸部単純写真 上は粒状陰影は明かな改善が認められなかった（図1C）。また血液中MH値は照射中
軽度低下したが その後再び増加した。照 射による白血球や血4瀬の著明な減少はみ られなかった。咳，疲の量はしばらく軽快 していたが、その後胸部単純写真上腫瘤陰 影が徐々に悪化し、9月に入り呼吸困難が出 現した。別に再発した骨盤内腫瘤によるイ レウス状態を併発し、全身状態が悪化、9月 25日永眠した． 臨床所見の推移を図2に示す． 患者： 診断： 既往： 経過：症例 2
76歳 男性 直腸癌多発性肺転移直腸癌71歳
昭和59年直腸癌のため直腸切断術，人工 肛門造設術を施行した。平成元年9月頃、局 所に腫瘍が再発し膀胱に侵潤して血尿，排 尿困難が出現した。同時に特に症状はなか ったが、胸部単純写真で両側肺に肺転移と 考えられる多発性結節状陰影が認められた。 また少量の両側胸水が存在し、低蛋白血症、 心不全等はないため肺転移による胸水と考 えられた（図3A）。11月28日より12月25 日にかけて、両側全肺野に一回1Gyで20回， 合計2eGyの照射を施行した。胸部単純写真 上、個々の結節はわずかに縮小し胸水は消失した（図3C）。血液中MH値も照射前1
048U／1であったのが照射後500U／1まで低下 した。血液中CM値は局所の増悪のためか 110㎎ん1から190ng／m1へと増加した。照射 による白血球や血小板の低下はみられなか った。尚12月19日から38°C台の発熱がみら れ、胸部単純写真で左上肺野に間質性の網 状陰影が認められた（図3B）．抗生剤に 一55一照射前
リニアックグラフイー
照射後
図1症例1
46歳女性
直腸癌多発性肺転移
図2 臨床症状・ 検査値の変化
7！7 7！17 7！27 8／01 8！10 8！22 9／1 9／19 咳 ＋ 十十 十十十 綴 ＋ 十十 十十十LDH
1708
1450 16752606
2907
一56一反応せず培養検査でも陰性であったことか ら放射線性肺炎が考えられた。12月31日よ り翌年1月3日までリンデロン蝿を静注し たところ解熱し肺の間貫性異常陰影も消失 した。その後1カ月が経遇しているが肺の結 節状陰影は数，大きさとも変化が見られず、 咳，疲，呼吸困難などの症状も出現してい ない。
A 照射前
B 照射直後
C 照射後2週
症例2
76歳男性
直腸癌多発性肺転移考察
転移性肺癌の全肺放射線治療は、肺の放射線に 対する耐容性の低さから線量が制限されるため、 一定の治療法としては確立していないのが現状で ある。放射線性肺炎を生じる線量は通常の分割照 射（一回1．5’v2．06y）では200cr2の照射野で406 y、全肺照射では20Gy程度とされている1已これに 対し、腫瘤を形成した悪性腫癌を制御するには少 なくとも50Gyの放射線治療が必要と考えられてい る．しかし、これよりもっと少ない線量で有意な 治療効果を得たとする報告がある．Pairat2，は47 例の転移性肺癌を対象とし、87．2Xの症状改善（著 効59．6X，軽快27．6X）、X線写真上74．5Xの効果（ CR 27．7X，m46．欲）を得たと報告している◆照射 法は両側全肺に一回1．06Gyで25回総線量26．5dVを 照射している．組織別には放射線感受性の高い精 上皮腫，悪性リンパ腫，ウィルムス■瘍で50似上 の高いC曄であった．また注目すべき1ま肩平」波 癌と腺癌を比べた場合、→曽には放射線感受性の 低い腺癌の方が効果が高かったとしている点であ る（表1）。Pairatはこの理由を腺癌では小腫癌 性の多発転移を来すため、肺胞からの酸素が充分 行き渡り、酸素効果により放射線の効果が強めら れるのではないかと考察している．肺転移巣が原 発巣より小さい線量で縮小するのは、肺という特 異的な環境における酸素効果によると考えられる． 一57一この報告では放射線性肺炎の発生率は14．9Xであり いずれも抗癌剤併用例であった．最後にPa iratは 転移性肺癌の治療法として全肺照射法は化学療法i に比し安価で副作用の小さい治療法であるとして 推奨している。我が国では国立病院医療センター の戸板ら3）が子宮体癌の両肺多発性転移に対し全 肺照射を行い、ほぼ完全に転移腫瘤を消失させた 症例を経験している（図4）。これに対し、Marg olisら4）は、ユーイング肉腫，ウィルムス腫瘍， 悪性リンパ腫といった放射線感受性の高い転移性 腫瘍に関しては高い治癒率があったが、その他の 腫瘍にっいてはあまり治療効果が認められなかっ たとしている。また、kharamらS》は、種々の肉腫 や精上皮癌を対象に、抗癌剤と全肺照射を併用し て、50Zの〔R率を得ている．これらの報告は全肺照 射に関してはいずれも15∼25Gyを2∼3週かけて照 射している。その他、転移性肺癌に対する全肺照 射法はいくっか報告されている6’le）が、有意な生 存期間の延長は認められなかったとする報告が多 かった。しかし、我々は画像上著明な改善がみら れなくとも症状が軽快した例を経験しており（症 例1）、生存期間の延長とは別に、末期癌患者の Quality of Lifeを向上させることが出来ると考え ている。 全肺に照射した場合に生じる放射線性肺炎の発 生率は、一回1．5∼2．OGyの通常照射で合計20Gy程 度であれば5似下とされているD。また放射線性 肺炎は一回の照射量の大きさに強く依存するとさ れている11）e抗癌剤の併用により全肺照射の効果 は向上するが、放射線性肺炎も起こりやすくなる。 Margolisら4｝はアクチノマイシンDを用いた場台 15Gyが上限であるとしている。感染の合併も放射 線性肺炎を生じやすくすることが分かっているt2 》。組織学的には照射後2∼8週をおいて、肺胞内へ の滲出液の貯留・炎症細胞の遊出・肺胞上皮脱落 ・毛細血管の充血・肺胞中隔の膨化がみられる。 症状は発熱・咳鰍・喀疲・呼吸困難などがみられ・ X線的に肺炎から肺線維症に移行する所見が認め られる。また、小児の全肺照射の副作用としては、 上記の他に肺容積とコンプライアンスの減少・胸 郭形成障害が生じるとされている13） e−「般には放 射線性肺炎を生じても、副腎皮質ステロイドが有 効であり、抗生剤や気管支拡張剤を使用すること により重篤な経過をとることは少ない。 文献報告を総合すると、放射線性肺炎を生じる ことなく治療効果を得るためには、一回1．5Gy以下 で総線量20Gy程度、抗癌剤を併用する場合は総線 量15Gy程度が適当であると考えられる。しかし我 々の経験では、一回1．OGy，総線量20Gyで重症では ないが放射線性肺炎を経験しており（症例2）、 症例を重ねて適正な線量を補正していきたい。現 在のところ症例数は少ないが、症例1では症状の 改善があり、症例2では胸水の消失と腫瘤の軽度 縮小，進行の停止が得られたことから、全肺照射 法は肺転移を生じた末期癌患者のための有意義な 治療法であると考えられた。また転移性肺癌だけ ではなく、原発性肺癌に関しても手術不能例や化 学療法抵抗性のびまん性浸潤例にも適応があると 考えられる。 伽任＄P。・記。fp・㎞。卿m・t・・t・記・t。岨i・ti。・怒雛鵬dbyX−・ymm・・fth・Che＄tat two weGk＄aRer tτeatm●nt． Mstology Total No． Cornplete treated or》50％・ regression 25−50％ No Pro−− No data dhange gression available regrcWhon Sq．㏄皿Ca． Adenoca「Cinoma Rβticulum cell Ca． Undiff． Ca． Hod8㎞ゴ3曲改鵬 Seminoma Other＄ 12 8 7 5 3 3 9 0 3 3 1 1 3 2 6 4 4 2 2 0： 4 5 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 1 Total 47 13 22 6 3 3
表1Pairat2，の文献より引用
一58一紗 ’“
