岡 山 医 誌 (1998) 110, 11∼26
MRSA院
内感染 の細菌学的 ・分 子疫 学的調査 と
感 染予 防対策
岡 山大 学 医 学 部 細 菌 学 講 座(指 導:小 熊 恵 二 教 授) 千 田 好 子 (平成10年12月10日 受 理)Key words: MRSA,院 内 感 染 対 策,PFGE法
緒 言
わ が 国 で は1980年 代 前 半 よ り,院 内 感 染 の 原 因菌 と してMethicillin-resistant Staphylococ cus aureus (MRSA)が 臨 床 上 注 目 さ れ る よ う
に な っ た.さ ら にMRSAは,近 年Methicillin 以 外 の 各 種 抗 菌 剤 に 対 し て も高 度 耐 性 化 して い る こ とか ら,大 き な 社 会 問 題 とな っ て る1∼3). MRSAを は じめ とす る院 内 感 染 に 対 処 す る た め,1985年 に 厚 生 省 院 内 感 染 対 策 研 究 班 が 組 織 さ れ,感 染 対 策 マ ニ ュ ア ル が 作 成 さ れ た4).ま た 1996年 に は 診 療 報 酬 改 定 で 「院 内 感 染 防 止 対 策 加 算 」 が 新 た に 点 数 化 され,各 病 室 の 入 口 に 消 毒 液 を 設 置 す る な ど種 々 の 基 準 が 示 さ れ た5). MRSAの 交 差 感 染 を 予 防 す る た め に は,医 療 従 事 者 の 手 洗 い は も ち ろ ん 環 境 整 備,保 菌 者 の ス ク リー ニ ン グ,さ らに は 発 生 原 因 の 特 定,感 染 源 の 除 去 な ど実 効 あ る対 策 が 重 要 と な る.し か し現 実 の 対 応 は決 して 十 分 とは い え ず,MRSA の 院 内 感 染 率 は 現 在 も な お 低 下 傾 向 は 認 め られ ず3,6),感染 防 止 対 策 の 確 立 が 急 務 とな っ て い る. 特 にIntensive care unit (ICU)に 入 室 して い る患 者 の 多 くは,呼 吸 ・循 環 ・代 謝 ・そ の 他 の 急 性 機 能 不 全 を 来 た し,全 身 的,集 中 的 ・侵 襲 的 治 療 を受 け て お り,感 染 防 御 能 は低 下 し感 染 を 起 こ しや す い病 態 に あ る.さ らにICU・ 救 急 病 室 に は,感 染 症 不 明 の 救 急 患 者 が 突 然 入 室 し て 来 た り,多 数 の 医 療 従 事 者 が 関 与 ・移 動 す る た め 院 内感 染 が お こ りや す い 状 況 に あ る.ま た す で に 感 染 症 に 罹 患 し て い る患 者 も少 な くな い こ と か ら,ICU・ 救 急 病 室 に お け る交 差 感 染 防 止 を は じめ とす る院 内 感 染 対 策 が 重 要 とな る7∼8). さ らに 外 科 的 侵 襲 を うけ た 手 術 後 の 患 者 も易 感 染 性 が 高 く,術 後 感 染 の 予 防 に は 細 心 の 注 意 が 必 要 とな る1,9). 今 回著 者 は,医 療 従 事 者 が 従 来 実 施 して きた 感 染 対 策 を見 直 し,そ の 改 善 と徹 底 化 に よ る 院 内感 染 率 の 減 少 を 目 的 と し,市 中 病 院 のICUに お け るMRSAの 生 息状 況 お よ び 看 護 婦 の 保 菌 状 況 に つ い て の 調 査 を行 い,MRSA拡 散 の 実 態 を把 握 し た.特 定 のMRSA株 の 拡 散 状 況 を 把 握 す る た め に は,正 確 な 同 定 と詳 細 な 型 別 検 査 を行 う 必 要 が あ る た め,生 物 学 的 性 状 や 薬 剤 感 受 性 パ タ ー ン に よ る 型 別 法 に 加 え て,Pulse field gel electrophoresis (PFGE)法10∼12)に よ る DNAバ ン ドパ ター ン解 析 を行 い,菌 株 間 の 相 同 性 を分 子 疫 学 的 に検 討 し た.そ の 調 査 結 果 を 医 療 現 場 に フ ィー ドバ ッ ク し,患 者 ケ ア の質 保 証13) の 視 点 か ら効 果 的 感 染 対 策 を検 討 ・実 施 し た. さ らに そ の 後,ICUを 含 む 救 急 病 棟 お よ び 外 科 病 棟 に お い て 初 回 と 同様 の 調 査 を行 い,各 病 棟 で 実 行 さ れ た 感 染 対 策 の 効 果 を 検 証 し た. 材 料 と 方 法 本 研 究 に あ た り,O病 院(定 床251床)の 医 療 関 係 者 お よ び 当 該 患 者 ・家 族 の 了 解 を得 た う え で,11ヶ 月 の 期 間 中3回 の 調 査 を実 施 し た. 1. ICUに お け る調 査 〔第1回 目 〕 定 床6床 のICUに は,以 下 の3名 の 患 者(A, B,C)が 入 室 して い た. 患 者A:76歳,女 性,MRSA感 染 症(腹 部 創, 褥 創,便,喀 痰,尿,か らMRSAが 検 出 さ れ 11
る こ とあ り),子 宮 が ん の 腹 膜 転 移,便 汁 性 腹 膜 炎,小 腸 ス トー マ,尿 管 皮 膚 瘻,気 管 内 チ ュ ー ブ 挿 入(人 工 呼 吸 器),IVH(中 心 静 脈 栄 養)カ テ ー テ ル 挿 入,仙 骨 部 褥 創,脳 梗 塞. 患 者B:58歳,男 性,熱 傷(気 道 お よ び 背 部), 歩 行 可,個 室 へ 入 室. 患 者C:61歳,男 性,下 血,坐 位 可,個 室 へ 入 室. 図1にICUの 見 取 り図,患 者,分 離 され た MRSAの 関 係 性 を示 し た.患 者Bと 患 者Cは 個 室 に 入 室 し て い た が,患 者Bの 部 屋 の ドア は常 時 開 放 さ れ,隣 の 患 者Aと は 一 応 カー テ ン で仕 切 ら れ て い た もの の 隔 離 さ れ て い な い と考 え ら れ た.ま た 医 療 従 事 者 が 患 者Aの ケ ア や 処 置 を 行 う際,手 袋 装 着 や ガ ウ ン テ クニ ッ ク な ど ス タ ン ダ ー ドプ リ コー シ ョ ン14)は実 施 さ れ て な く, 処 置 後 の 手 指 は 石 鹸 と水 道 水 に よ る い わ ゆ る社 会 的 手 洗 い(Social hand washing,)15)を 行 い, ペ ー パ ー タ オ ル で 拭 い て い た.
1) 環 境 由 来 の 検 体 採 取 (1) ス タ ン プ 法
床 面 な ど の 付 着 菌 は,RODAC(R) (Replicated Organism Detection and Counting)シ ャー レ
(Becton Dickinson, USA)に マ ンニ ッ ト食 塩 寒 天(日 水)17.0mlを 加 え た もの(ス タ ン プ 培 地)を 用 い て 採 取 し た.ICU内 の 床 面22ヶ 所 の
Fig. 1 Sketch map of ICU and MRSA Sources (① ∼ ⑯) and grouping based on the PFGE profiles (O1,
MRSAの
分 子疫 学的 調査 と院 内感染 対策
13
清 掃 前 後(約30分)を44検 体,患 者Aお よ びB の シー ツ と病 衣 か ら各4検 体(計8検 体),患 者 Aの オ ー バ ー テ ー ブ ル か ら3検 体,患 者Aお よ びBの カー テ ン か ら各2検 体(計4検 体)の 合 計59検 体 を 採 取 し た. (2) エ ア サ ン プ ラ ー 法 Biotest・RCSエ ア サ ン プ ラー(R)(グ ンゼ)を 用 い て,ICU内5ヶ 所 の 空 中 浮 遊 菌 を 清 掃 前 後 に,床 か ら60cmの 高 さ で専 用 の ブ ドウ球 菌 用 培 地 に1分 間(40l)吹 き付 け 採 取 した(計10 検 体).さ ら に 患 者Aの ベ ッ ドシ ー ツ を4ヶ 所, 患 者Bの ベ ッ ドシー ツ1ヶ 所,患 者Aの 隣 の 空 きベ ッ ドの シー ツ1ヶ 所 を,各100cm2に つ い て エ ア サ ン ブ ラ ー を約15秒 間 転 が し,シ ー ツ上 の 菌 を採 取 し た(計6検 体). な お 当該ICUの 床 清 掃 は,委 託 業 者 が 消 毒 液 (4級 ア ン モ ニ ウ ム 塩,非 イ オ ン 界 面 活 性 剤) を用 い て1日1回 実 施 して い た. 2) MRSA患 者 由 来 の 検 体 採 取 患 者Aの 腹 部 創 分 泌 物,褥 創 分 泌 物,便,喀 痰,尿,の 一 部 を マ ン ニ ッ ト食 塩 寒 天 培 地(日 水)に 塗 布 した(計5検 体). 3) 看 護 職 員 由 来 の 検 体 採 取 滅 菌 生 理 食 塩 水 で 浸 潤 させ た綿 棒 を 用 い て, 看 護 婦4名(D,E,F,G)の 両 側 鼻 前 庭 か ら採 取 した 細 菌 を,マ ン ニ ッ ト食塩 寒 天 培 地(日 水)に 塗 布 し た(計8検 体).次 に 看 護 婦Gを 除 く3名 の 手 指 細 菌 は,患 者Aの 腹 部 創 や 褥 創 の ガ ー ゼ 交 換 前,直 後 お よび 手 洗 い(流 水 と石 鹸) 後 の 各 時 点 で,右 手 の 第1∼5指 の 指 紋 部 を マ ンニ ッ ト食塩 寒 天 培 地(日 水)上 に 軽 く圧 迫 し て 採 取 し た(計9検 体).さ らに 同 看 護 婦 の 看 護 衣 の 細 菌 を 腹 部2ヶ 所 ず つ か ら ガ ー ゼ 交 換 前, 直 後 にRODAC(R)ス タ ンプ 培 地 で 採 取 した(計12 検 体).な お 看 護 婦Gは 患 者Aの ガ ー ゼ 交 換 に は 関 与 し な か っ た た め,手 指 お よ び 看 護 衣 か ら各 1回 菌 採 取 を行 っ た(計3検 体).ま た 看 護 婦 用 ス リッ パ に つ い て は 更 新 前,後 に ス リ ッパ 裏 の 付 着 菌 をRODAC(R)ス タ ン プ 培 地 で採 取 した(計 8検 体). 4) 採 取 菌 の 同 定 検 体 採 取 後 の マ ン ニ ッ ト食 塩 寒 天 培 地 を37℃ 48時 間 培 養 し,黄 変 発 育 し た 各 種 コ ロ ニ ー をハ ー トイ ン フユ ー ジ ョン 寒 天 培 地 に釣 菌 培 養 し た. 純 培 養 さ れ た コ ロ ニ ー に つ い て グ ラ ム 染 色,カ タ ラ ー ゼ テ ス ト,コ ア グ ラ ー ゼ テ ス ト(兎 プ ラ ズ マ に よ る簡 易 試 験 管 法)を 実 施 し,そ の 後 同 定 簡 易 キ ッ ト(APIシ ス テム(R).BIO MERIEUX, France)を 使 用 し た. 5) MRSAの 判 定 Staphylococcus aureusと 同 定 さ れ た もの に 対 し て 薬 剤 感 受 性 試 験 を 行 い,methicillin (DMPPC)とoxacillin (MPIPC)に 耐 性 の 株 をMRSAと 判 定 し た.今 回 はSensi-Disc(R)(Becton Dickinson, USA)を 使 用 し,阻 止 円 直 径 がmethicillin 9mm以 下,oxacillin 10mm 以 下 をMRSAと した. 6) MRSAの 型 別 (1) コア グ ラ ー ゼ 型 別 試 験 コア グ ラー ゼ 型 は,ブ ドウ 球 菌 コ ア グ ラー ゼ 型 別 用 免 疫 血 清(R)(デ ン カ生 研)を 使 用 し試 験 管 法 に よ り決 定 し た.菌 培 養 液(18時 間 培 養 菌 液) を9本 の 小 試 験 管 に0.1mlず つ 分 注 し,Ⅰ ∼Ⅷ 型 抗 コ ア グ ラ ー ゼ 血 清 お よ び20倍 希 釈 正 常 ウ サ ギ 血 清(コ ン トロー ル)0.1mlを 各 試 験 管 そ れ ぞ れ に 加 え,よ く混 和 し37℃1時 間 培 養 し た. 次 に 希 釈 正 常 ウサ ギ 血 漿0.2mlを9本 の 試 験 管 に加 え よ く混 和 し,37℃1時 間 ∼48時 間 培 養 し た.特 定 の 抗 コ ア グ ラ ー ゼ 血 清 を加 え た1本 の 試 験 管 の み 凝 固せ ず,他 は す べ て 血 漿 凝 固 ま た は フ ィ ブ リン 析 出 が 認 め られ た 時,凝 固 の 阻 止 さ れ た 型 を そ の 菌 株 の コ ア グ ラ ー ゼ 型 と判 定 し た. (2) MRSAの 薬 剤 感 受 性 パ タ ー ン試 験 MRSAと 判 定 され た菌 株 の 薬 剤 感 受 性 パ ター ン をみ る た め,ペ ニ シ リ ン系,セ フ ェ ム 系,モ ノバ ク タ ム 系,カ ル バ ペ ネ ム 系,ア ミ ノ グ リ コ シ ド系,テ トラ サ イ ク リン 系,ポ リペ プ チ ド系, そ の 他 か ら合 計20種 類 の 抗 菌 剤 に 対 しSensi-Disc(R) (Becton Dickinson, USA)を 使 用 し, デ イ ス ク拡 散 法(Kirby-Bauer法)に よ る薬 剤 感 受 性 試 験 を行 っ た.感 受 性 成 績 は 感 受 性 測 定 判 定 表 の 基 準 に 従 い,S (susceptible), I
(intermediate), R (resistant)の3段 階 に 区 分 し た.
7) PFGE法 に よ る 型 別 試 験
MRSAと 判 定 され た 菌 株 間 の 相 同 性 を検 討 す る た め,PFGE法 に よ るDNAフ ィ ン ガ ー プ リ ン トを 作 成 し た.こ の 際Gene Path Group 1 Reagent Kit(R) (BIO-RAD, USA)を 使 用 した.
菌(MRSA)を-晩 振 量 培 養 し た 後,Cell-suspension bufferで 洗 浄 し,Lysozyme/Lysos taphinで 溶 菌 後2% Agaroseに 包 埋 し,ゲ ル
ブ ロ ッ ク を 作 製 し た.次 にProteinase K処 理 後,制 限 酵 素Sma Iで 染 色 体DNAを 切 断 した. 切 断 さ れ たDNAを 電 気 泳 動 用Agarose gelに 埋 込 み 電 気 泳 動 後,Etidium Bromideで 染 色 し 蒸 留 水 で脱 色 し た 後 写 真 撮 影 し た.な お 電 気 泳 動 はCHEF (counterclamped homogeneous electric field gel electrophoresis)法(CHEF
-DRII(R)・BIO-RAD , USA)を 採 用 し,泳 動 条 件 はパ ル ス タ イ ム5∼45秒,電 圧200v (6v/ cm),泳 動 時 間22時 間 と した.ま た分 子 量 マ ー カ ー は λDNA ladderを 使 用 した. 2. 救 急 病 棟(含ICU)に お け る調 査 〔第2回 目 〕 第1回 目の 調 査 か ら8ヶ 月 後,ICUを 含 む 救 急 病 棟 に お け る 調 査 を実 施 し た. 図2に 救 急 病 棟 の 見 取 り図,患 者,分 離 さ れ たMRSAの 関 係 性 を 示 した.ICUに は1名 の 患 者(H,80歳,男 性,肺 炎,脳 梗 塞)の み が 入 室 して お り,患 者Hの 喀 痰 か らMRSAが 検 出 さ れ て い た.ま た 救 急 病 棟(定 床15床)に は 入 院 患 者10名 の う ち,以 下 の2名 のMRSA保 菌 者 が 個 室 に 入 院 中 で あ っ た. 患 者I:84歳,男 性,脳 梗 塞,虚 血 性 腸 炎, 仙 骨 部 褥 創 か らMRSA検 出. 患 者J:59歳,男 性,左 外 腸 骨 動 脈 閉 塞 症(左 下 腿 切 断),左 鼠 径 部 褥 創 か らMRSA検 出. な お 看 護 婦 は,患 者Hの 喀 痰 吸 引 時 や 患 者I とJの 褥 創 ガ ー ゼ の 交 換 時 に は,手 袋 と マ ス ク お よび 予 防 衣 を装 着 し て い た. 採 取 し た検 体 は 以 下 の と お りで あ る が,そ の 採 取 方 法 お よ びMRSAの 判 定 やDNA型 別 試 験 な ど は,第1回 目の 方 法 に 準 じて 実 施 し た. 1) 環 境 由 来 の 検 体:28検 体(床 面18,シ ー ツ 付 着 菌4,空 中 浮 遊 菌6). 2) MRSA息 者 由 来 の 検 体:喀 痰(患 者H)お よ び 褥 創 分 泌 物(患 者I,J)よ り各1検 体 採 取(計3検 体). 3) 看 護 職 員 由 来 の 検 体:看 護 婦 の 手 指 消 毒 効 果 をみ る た め,検 体 採 取 時 は 看 護 婦F,K, Lは 手 袋 を 装 着 せ ず,そ れ ぞ れ 患 者Hの 喀 痰 吸 引 や 患 者I,Jの ガ ー ゼ 交 換 な ど の ケ ア を 実 施 し,ケ ア 前,ケ ア 直 後,社 会 的 手 洗15)後, ウ ェ ル パ ス(R)使用 後 の 手 指 細 菌 を検 索 した(計 12検 体). 3. 外 科 病 棟 に お け る 調 査 〔第3回 目〕 第2回 目の 調 査 か ら3ヶ 月 後,外 科 病 棟(定 床35床)に お け る調 査 を実 施 し た. 図3に 外 科 病 棟 の 見 取 り図 を示 した.調 査 時 18名 の 患 者 が 入 院 中 で,そ の う ち2名 がMRSA 保 菌 者(M,N)で 個 室 に 隔 離 さ れ て い た.患 者M(84歳,男 性,脳 梗 塞,胃 が ん)の 仙 骨 部 褥 創 お よ び 気 管 切 開 部 か ら吸 引 した 喀 痰 と,患 者N(87歳,女 性,両 大 腿 骨 頸 部 骨 折)の 喀 痰 と尿 か ら,そ れ ぞ れMRSAが 検 出 さ れ て い た. ま た 当 該 看 護 婦 は 第2回 目 と 同様,ス タ ン ダー ドプ リ コー シ ョ ン14)を実 施 して い た. 採 取 し た 検 体 は 以 下 の とお りで あ るが,そ の 方 法 やMRSAの 判 定 な ど は 第1回 目の 方 法 に 準 じ て 実 施 し た. 1) 環 境 由 来 の 検 体:80検 体(床 面42,ド ア ノ ブ38).ド ア ノ ブ は 拭 き取 り法 を用 い た.す な わ ち 滅 菌 生 理 食 塩 水 で 浸 潤 させ た 綿 棒 を用 い て,各 部 屋 の ノ ブ の 内 側 と外 側 か ら採 取 した 細 菌 を,そ れ ぞ れ マ ン ニ ッ ト食 塩 寒 天 培 地(日 水)に 塗 布 し た. 2) MRSA患 者 由 来 の 検 体:喀 痰(患 者M, N),患 者Mの 褥 創 分 泌 物,患 者Nの 尿 よ り各 1検 体 採 取(計4検 体). 3) 看 護 職 員 由 来 の 検 体:45検 体(手 指16,看 護 衣8,右 鼻 前 庭21).な お 手 指 に つ い て は 第 2回 目 と 同 様 に 手 指 消 毒 効 果 を み る た め,看 護 婦4名 はMRSA保 菌 者 の 喀 痰 吸 引 や ガ ー ゼ 交 換 な どの ケ ア を行 う際 に 手 袋 は装 着 せ ず, ケ ア 前,ケ ア 直 後,社 会 的 手 洗 い15)後お よび ウ ェ ル パ ス(R)使用 後 に そ れ ぞれ 手 指 細 菌 を検 索 し た.ま た 同 看 護 婦 が ケ ア 後 の 手 指 消 毒 を済 ま せ 予 防 衣 を脱 い だ 後,看 護 衣 の 各2ヶ 所 か ら 細 菌 を採 取 し た.
MRSAの
分 子疫学 的調査 と院 内感染 対策
15
Fig. 2 Sketch map of ward (3F) and MRSA Sources (⑰ ∼(22)) and grouping based on the PFGE profiles
以 上,3回 に わ た る 調 査 に お い て 各 回 に 採 取 し た標 本 数 に つ い て は 表1に ま とめ た.
Fig.
3 Sketch map of ward (4F).
結 果 1. ICUに お け る調 査 結 果 〔第1回 目〕 1) ICUか ら 分 離 さ れ たMRSA株 と試 料 ICUの 環 境(床 面,シ ー ツ,病 衣,カ ー テ ン, オ ー バ ー テ ー ブ ル,空 気 中 浮 遊 菌),患 者A (MRSA感 染 症)の 腹 部 創 ガ ー ゼ,便,喀 痰, 尿,看 護 婦 の 鼻 前 庭,手 指,看 護 衣,ス リ ッパ な ど120検 体 の う ち,マ ン ニ ッ ト食 塩 寒 天 培 地 に 黄 色 の 集 落 を形 成 した もの は50検 体(41.7%) で あ っ た.さ ら に こ の 中 か ら,表2に 示 す ご と く16株 のMRSAが 分 離 さ れ た.こ の16株 に つ い て は 図1に も示 した. MRSA感 染 症 の 患 者Aか ら は,腹 部 創 お よ び
MRSAの
分 子疫 学的 調査 と院 内感染 対 策
17
褥 創 か らMRSAが 検 出 され た が,便,喀 痰, 尿 か らは 検 出 さ れ な か っ た.さ らに 患 者Aの ベ ッ ドシ ー ツ の 頭 部 お よ び 足 部 の 左 側,病 衣 の 裾 (左側),清 掃 後 の ベ ッ ド下 床 面(頭 部 左 側)と, 主 に 患 者Aの 左 側 か らMRSAが 検 出 さ れ た(計 6株).Table 1 Number of samples and MRSA isolates
患 者Bの 清 掃 前 の 部 屋 床 面 で は,出 入 り 口付 近 のベ ッ ド下(頭 部 右 お よび 中 央 側)か らMRSA 2株 が 分 離 され た.患 者Cの 部 屋 床 面 か ら は, 清 掃 後 に 出 入 り 口付 近 か らMRSA 1株 が 分 離 され た.ま た ナ ー ス ス テ ー シ ョ ン の カ ウ ン ター 前 の 空 気 中 か ら も,清 掃 後 にMRSA 1株 が 分 離 され た.看 護 婦 の 鼻 前 庭 お よ び ス リ ッパ か ら は,MRSAの 検 出 は な か っ た.し か し看 護 婦E で は 処 置 前 に,ま た看 護 婦Fで 患 者Aの 処 置 直 後 の 看 護 衣(腹 部)か らMRSAが 各1株 分 離 さ れ た.さ らに 看 護 婦DとEで は,患 者Aの ガ ー ゼ 交 換 後 お よ び 手 洗 い後(水 道 水 と石 鹸)の 手 指 か ら もMRSA株 が 分 離 さ れ た. 2) 臨 床 分 離MRSA株 の 型 別 試 験 ICUよ り分 離 され たMRSA株 コ ア グ ラ ー ゼ テ ス トを行 っ た と こ ろ,看 護 婦Eの 看 護 衣 由 来 株(表2,No. 14)の み Ⅲ 型 で,他 の15株 は す べ て Ⅱ型 で あ っ た.抗 菌 剤 感 受 性 テ ス トの 結 果 は,表3に 示 す ご と くa-1か らa-4の4種 の タ イ プ に分 類 され た が,そ の 差 は ご くわ ず か で あ っ た.す な わ ち20種 の 抗 菌 剤 の うちminocy cline, vancomycin, sulfamethoxazole-trimethoprimに 対 し て は16株 す べ て が,arbe kacinに 対 し て はNo. 7,10(中 等 度 耐 性)を 除 く14株 が 感 受 性 を示 し た.逆 に,他 の16種 の 薬 剤 に 対 して はampicillin/sulbactam, piperacil linに 対 し各1菌 株 の み が 中 等 度 耐 性 で あ っ た の を 除 き,す べ て の 菌 株 が 耐 性 で あ っ た. 3) PFGE法 に よ る型 別 試 験
制 限 酵 素Sma I切 断 後 のPFGEの 結 果 を 図 4-aに,そ の 図 解 お よ び 分 類 を 図4-bに 示 し
ン1,2,3,6,7,12は 同 種,レ ー ン4と 5は そ の 近 縁 種 で あ る と 考 え ら れ,そ れ ぞ れ グ ル ー プO1,O2,O3と 命 名 し た.ま た レー ン8, 10,13,14,15,16は 同 種 と認 め グ ル ー プPと 命 名 した.さ ら に レー ン9と11は 近 縁 種 で あ る と考 え られ,グ ル ー プQ1,Q2と 命 名 し た(図4 -b) .す なわ ち患者Aの 腹部 創 ガーゼ 由 来の菌 株 のDNA(レ ー ン1)は,同 患 者 の ベ ッ ドシ ー ツ とベ ッ ド下 床 面(レ ー ン2と3),カ ウ ン タ ー 前 の 空 気 中(レ ー ン6)お よ び 同 患 者 の 処 置 を した 看 護 婦(D,E)の 手 指(レ ー ン7と12) か ら分 離 さ れ た菌 株 のDNAと 一 致 し た.ま た こ れ ら の 菌 株 のDNAと,患 者B,Cの 各 部 屋 の 床 面 か ら分 離 され た 菌 株 のDNA(レ ー ン4と 5)と は 近 縁 種 で あ っ た(Oパ タ ー ン).さ ら に 患 者Aの 褥 創(レ ー ン9)と,患 者Bの 部 屋(レ ー ン11)か ら分 離 され た 菌 株 のDNAは 近 縁 種 で あ っ た(Qパ ター ン),し か しPパ ター ン を 示 し た6菌 株,す な わ ち 患 者Aの シー ツ と病 衣(レ ー ン8と10) ,看 護 婦DとEの 手 洗 い 後 の 手 指(レ ー ン16と13) ,看 護 婦EとFの 看 護 衣(レ ー ン14 と15)の 由 来 は 不 明 で あ っ た. ICUか ら分 離 さ れ たMRSAの コア グ ラー ゼ 型,薬 剤 耐 性 型,DNA型 分 類 を ま とめ た もの が 表4で あ る.
Table 2 Sources of MRSA strains
* Strains 1 to 16 were isolated on the first investigation, and strains 17 to 22 were isolated on the second investigation. No MRSA was detected on the third investigation.
4) 感 染 予 防 対 策
以上 の調査 結 果 を当該病 院 院 内感染 防止 対策
委員 会へ 報告 し,従 来 のMRSA対
策 におけ る
問題 点 を討議 し,以 下 の改善 策 お よび活動 内容
をま とめ実行 した.
① 各 病棟 へ の 「
ス タ ンダー ドプ リゴー シ ョ
ン」 冊 子の 配布.
Table 3 Classification of MRSA strains on the basis of antibiotic patterns Abbreviations: ABPC/SBT, ampicillin/sulbactam; MPIPC, oxacillin; SBPC, sulbenicillin; CBPC, carbenicillin; PIPC, piperacillin; DMPPC, methicillin; CEZ, cefazolin; CEX, cephalexin; CAZ, ceftazidime; CZX, ceftizoxime; CMZ, cefmetazole; AZT, aztreonam; IPM, imipenem; ABK, arbekacin; GM, gentamicin; TOB, tobramycin; MINO, minocycline; PL-B, polymyxinB; VCM, vancomycin; ST, sulfamethoxazole-trimethoprim; R, resistant; S, susceptible; I, intermediate.•¦ Strains 1 to 16 were isolated on the first investigation, and strains 17 to 22 were isolated on the second investigation. No MRSA was detected on the third investigation.
② 「ス タ ン ダ ー ドブ リ コー シ ョ ン」の 励 行. a) 正 し い 手 洗 い 方 法 の 習 慣 化(ポ ス タ ー の 掲 示). b) 各 手 洗 い 場 所 へ の 液 体 石 け ん(シ ャ ボ ネ ッ ト(R))および ペ ー パ ー タ オ ル の 設 置(全 館). c) 処 置 前 後 の ウ ェ ル パ ス(R)によ る手 指 消 毒 の 励 行.
Fig. 4
a). DNA fingerprint analysis of MRSA isolates by PFGE. Chromosomal DNAs were
digested with Sma I restriction enzyme. Lane M contains the size standards Lambda
ladder.
MRSAの
分 子疫 学的 調査 と院 内感 染対 策
21
d) 患 者 の体 液 ・体 物 質 に 触 れ る 際 に は 手 袋 を装 着 す る(手 袋 を 外 した 後 は 手 洗 い す る). e) 飛 沫 が 飛 び 散 る 可 能 性 が あ れ ば マ ス ク を着 用 す る. f) 衣 服 の 汚 染 が 予 測 さ れ る場 合 は 予 防 衣 を着 用 す る. g) 汚 染 さ れ た リネ ンは 他 の 患 者 や 環 境 を 汚 染 し な い よ う処 理 す る. h) 環 境 を 汚 染 さ せ るお そ れ の あ る患 者 は 個 室 に 隔 離 す る. i) 環 境 対 策 と して 床 面,ド ア ノ ブ,ベ ッ ド柵,ベ ッ ドサ イ ド物 品 な ど は,消 毒 剤 を 含 む 洗 浄 剤 で 清 掃 す る(清 掃 業 者 の 教 育).Table 4 Classification of MRSA strains on the basis of coagulase, antibiotic and DNA patterns
*Strains 1 to 16 were isolated on the first investigation, and strains 17 to 22 were isolated on the second investigation. No MRSA was detected on the third investigation.
③ 院 内 広 報:サ ー ベ イ ラ ンス 結 果 の 報 告(回 覧). ④ マ ニ ュ ア ル の 改 正. ⑤ 教 育 の 充 実(感 染 対 策 看 護 婦 に よ る全 看 護 職 員 へ の 指 導,院 内研 修 会). ⑥ 院 内環 境 の 細 菌 汚 染 調 査. 2. 救 急 病 棟(含ICU)に お け る調 査 結 果 〔第 2回 目〕 1) 救 急 病 棟 か ら分 離 され たMRSA株 と試 料 43検 体 中S. aureusと 同 定 され た も の は11検 体 で,さ ら に そ の 中 か ら 表2に 示 す ご と く6株
(No. 17∼22)のMRSAが 分 離 さ れ た.ICU に 入 室 中 の 患 者Hの 喀 痰 お よ び ベ ッ ドシー ツ, ベ ッ ド周 辺 の 床 な ど の 環 境 か ら はMRSAで は な く,MSSAが 分 離 さ れ た.ま た 看 護 職 員 株 か ら もMRSAは 分 離 さ れ な か っ た. 救 急 病 棟 で は,患 者Iの 褥 創 と そ の ガ ー ゼ 交 換 を実 施 した 直 後 の 看 護 婦Kの 手 指,お よ び 消 毒 液 を使 用 しな い社 会 的 手 洗 い15)後の 手 指 か らも
MRSAが 分 離 され た.同 様 に 患 者Jの 褥 創 と, そ の ガ ー ゼ 交 換 を実 施 し た看 護 婦Lの 手 指,お よ び 社 会 的 手 洗 い15)後の 手 指 か ら もMRSAが 分 離 さ れ た.し か し社 会 的 手 洗 い 後 に ウ ェ ル パ ス(R)を使 用 した 看 護 婦K,Lの 手 指 か らは,MRSA は 検 出 さ れ な か っ た. 2) 臨 床 分 離MRSA株 の 型 別 試 験 表3にMRSA 6株(No. 17∼22)の 薬 剤 耐 性 型 を示 した.a-5か らa-8の4パ タ ー ン に 分 類 さ れ た が,そ の 差 は ご くわ ず か で あ っ た. ま た コ ア ラー ゼ 型 は6株 と もす べ て Ⅱ 型 で あ っ た.
Fig. 5
a). DNA fingerprint analysis of MRSA isolates by PEGE. Chromosomal DNAs were
digested with Sma I restriction
enzyme. Lane M contains the size standards Lambda
ladder.
MRSAの
分 子疫 学 的調査 と院内感 染対 策
23
3) PFGE法 に よ る型 別 試 験 図5-aに ジー ンパ ス シス テ ム に よ るPFGEの フ ィ ン ガ ー プ リン トを,そ の 図解 お よ び分 類 を 図5-bに 示 し た. 6株 の う ち レー ン17,18,19は 同種 で あ る と 考 え ら れ グ ル ー プRと 命 名 し た.さ ら に レー ン 21,22は 同 種,レ ー ン20は そ の 近 縁 種 と考 え ら れ そ れ ぞ れS2,S1と 命 名 した.す な わ ち 患 者I の 褥 創 ガ ー ゼ 由 来 の 菌 株 のDNA(レ ー ン17)は, そ の ガ ー ゼ 交 換 を行 っ た看 護 婦Kの 処 置 後 お よ び社 会 的 手 洗 い後 の 手 指 か ら分 離 さ れ た 菌 株 の DNA(レ ー ン18,19)と 一 致 した.ま た 患 者J の鼠 径 部 褥 創 ガー ゼ 由 来 の 菌 株DNA(レ ー ン20) は,そ の ガ ー ゼ 交 換 実 施 後 の 看 護 婦Lの 手 指, お よ び 社 会 的 手 洗 い 後 の 手 指 か ら分 離 さ れ た MRSAのDNA(レ ー ン21,22)と ほ ぼ 同 一 パ タ ー ン で あ っ た. 以 上,救 急 病 棟 か ら分 離 さ れ たMRSA (No. 17∼22)の コ ア グ ラ ー ゼ 型,薬 剤 耐 性 型,DNA 型 分 類 を ま とめ た も の が 表4で あ る. 3. 外 科 病 棟 に お け る調 査 結 果 〔第3回 目〕 外 科 病 棟 に お け る環 境,患 者,看 護 職 員 か ら 採 取 し た129検 体 の う ち,患 者MとNか らの 検 体 (褥創,喀 痰,尿)お よ び,病 室 の 床,女 子 便 所 床 面 の 計8検 体 か らS. aureusが 検 出 さ れ た. しか し8株 と も全 てMSSAで あ っ た. 以 上,3回 に わ た る調 査 にお け る各 回 のMRSA 検 出 状 況 に つ い て は 表1に ま とめ た. 考 察 重 症 救 急 病 棟 や 外 科 病 棟 な ど易 感 染 性 の 高 い 患 者 が 多 く入 院 して い る と こ ろ で は,院 内感 染 防 止 対 策 が 重 要 とな り1,7∼9),なか で もMRSAの 交 差 感 染 予 防 対 策 に 向 け て種 々 の 検 討 が さ れ て き た.近 年 院 内 感 染 の 感 染 源 や そ の 伝 播 様 式 を 解 明 す る た め 菌 の プ ラ ス ミ ドや 染 色 体DNAを 解 析 す る こ とに よ り,よ り確 実 な 疫 学 デ ー タ が 得 られ る よ うに な っ た10∼12). そ こ で 著 者 は,市 中 病 院ICUに お け るMRSA の 生 息 状 況 お よび 看 護 婦 の保 菌 状 況 に つ い て 細 菌 学 的 調 査 を実 施 し た.さ ら にMRSAと 判 定 さ れ た 菌 株 間 の 相 同 性 を検 討 し,そ の 伝 播 様 式 を明 らか に す る た めGene Path Group I Reagent Kit(R)を使 用 し,MRSAの 分 子 疫 学 的 調 査 を実 施 し た.
第1回 目 のICUに お け る調 査 で は,MRSA 患 者(A)の 腹 部 創 か ら分 離 され たMRSAの PFGEの 染 色 体DNAパ ー タ ン(グ ルー プO) は,そ の 患 者 のベ ッ ドシ ー ツ,ベ ッ ド下 の 床 面 や 遠 く離 れ た カ ウ ン タ ー 前 の 空 気 中,そ してA 患 者 を処 置 し た看 護 婦DとEの 手 指 か ら分 離 さ れ たMRSAのDNAパ ー タ ン と一 致 し た.こ の こ とは 従 来 か ら指 摘 さ れ て い る よ う に16,17), MRSAが 医 療 従 事 者 の 手 指 や 空 気 を介 し て 汚 染 ・伝 播 した こ と を示 して い る.次 に 患 者Aの 寝 衣 お よ び こ の 患 者 の 処 置 を し た看 護 婦Fや 処 置 す る前 の 看 護 婦Eの 看 護 衣 と,社 会 的 手 洗 い15) 後 の 看 護 婦Dお よ びEの 手 指 か ら 検 出 さ れ た MRSAは,6株 と も 同 じDNAパ ー タ ン(グ ル ー プP)で あ っ た.こ れ ら の 由 来 株 は 不 明 で あ るが,① 以 前,患 者Aの 喀 痰 か らMRSAが 検 出 さ れ て い た(こ の 菌 株 は 保 存 され て い な い), ② 看 護 婦 は 常 時 この 患 者 の 左 側 か ら 喀 痰 の 吸 引 を行 っ て い た,③ 今 回,MRSA株 は 主 と して 患 者Aの 左 側 の 寝 衣 か ら分 離 さ れ た,な どの こ と を考 え る と,こ れ ら の 菌 は グ ル ー プ は 異 な るが, 同 じ患 者A由 来 の もの と推 察 され た. こ の よ うに 一 人 の 患 者 のMRSAが 広 範 囲 に ICUを 汚 染 して い る と い う実 態 が 明 らか に な っ た.そ の 原 因 と し て,① 看 護 婦 がMRSA患 者 の ケ ア を予 防 衣 や マ ス ク を装 着 せ ず に 行 っ た, ② 看 護 婦 が 素 手 の ま ま でMRSA患 者 の ケ ア を 行 っ た,③ ケ ア 後 の 石 け ん と水 道 水 に よ る手 洗 い も不 十 分 で あ っ た.加 え て ④ 室 内 清 掃 の 不 徹 底 な どが 考 え られ た. こ の 調 査 結 果 を も とに,医 療 現 場 の 院 内 感 染 対 策 委 貝 会 お よ び看 護 補 助 者 を含 む 看 護 ス タ ッ フ全 員 に 対 す る院 内 研 修 会 を 開催 し,院 内 に お け る ス タ ン ダ ー ドプ リ コー シ ョ ン14)を徹 底 させ た.第1回 目の 調 査 よ り8ヶ 月 後 の 第2回 目 の 調 査 で は,患 者 の ケ ア の 際 の 手 洗 い お よ び 手 指 消 毒 の 有 効 性 を検 証 す る た め,あ え て 手 袋 を装 着 せ ず 素 手 で ケ ア を実 施 し た.MRSA保 菌 者 で あ る 患 者Iの 仙 骨 部 褥 創 か ら分 離 され たMRSA のPFGEの 染 色 体DNAパ ター ン は,そ の 患 者 を処 置 した 看 護 婦Kの 処 置 直 後 お よ び社 会 的
手 洗 い15)後の 手 指 か ら分 離 され たMRSAのDNA パ タ ー ン(グ ル ー プR)と 一 致 し た .ま た患者 Jの 左 鼠径 部 褥 創 か ら分 離 さ れ たMRSAの DNAパ タ ー ン は,そ の 患 者 を処 置 し た看 護 婦L の 処 置 後 お よび社 会 的 手 洗 い15)後の 手 指 か ら分 離 さ れ たMRSAのDNAパ ター ン(グ ル ー プS) と一 致 し た.し か し両 看 護 婦 と も,ウ ェ ル パ ス(R) 使 用 後 の 手 指 か らMRSAは 分 離 され ず,消 毒 剤 に よ る手 洗 い の 効 果 が 実 証 さ れ,手 袋 着 用 の 必 要 性 も認 め ら れ た.ま た 手 指 以 外 の 看 護 職 員 株 お よ び 環 境 株 か らMRSAは 分 離 さ れ な か っ た. さ ら に2回 目 の 調 査 よ り3ヶ 月 後 の 外 科 病 棟 に お け る調 査 で は,MRSAの 臨 床 分 離 株 は 認 め ら れ な か っ た.調 査 前 ま でMRSAが 検 出 さ れ て い た 患 者Mお よ びNの 褥 創,喀 痰,尿 な どか らMSSAの み が 分 離 さ れ た こ とは,MRSAに 対 す る薬 物 治 療 が 効 果 的 に 行 わ れ た 結 果 で あ る と考 え られ た.患 者M,Nの4検 体 を 除 く外 科 病 棟 全 体(125検 体)か ら もMRSAが 検 出 さ れ な か っ た. 以 上,第1回 目の 調 査 か ら約1年 経 過 し た 時 点 で,救 急(ICU)お よ び 外 科 病 棟 か ら は 院 内 感 染 の 発 生 が み られ て い な い.こ れ は著 者 が 初 回 の 研 究 デ ー タ を臨 床 現 場 の 医 療 従 事 者 に 示 した 結 果,既 述 し た よ う な実 効 あ る感 染 対 策 を チ ー ム で 検 討 し,か つ そ れ を実 践 に 結 び つ け た こ と で あ る と考 え られ た. 院 内 感 染 対 策 は 単 に そ の 委 員 会 を作 り,マ ニ ュ ア ル を作 成 し調 査 を実 施 す る だ け で は,必 ず し も十 分 な 成 果 は 得 ら れ な い.実 際 の 調 査 結 果 を 公 開 し,周 知 徹 底 把 握 や 視 覚 に よ る 意 識 の 啓 蒙 が 対 策 の 実 践 化 に大 き く影 響 す る18).すな わ ち 調 査 結 果 を職 員 に フ ィー ドバ ッ クす る こ とは, 職 員 が 従 来 行 っ て き た 感 染 対 策 を 見 直 し た り, そ の改 善 と徹 底 化 を行 う ため の動 機 づ け と な る. 有 効 で 効 率 的 な感 染 対 策 を継 続 させ る た め に, 感 染 対 策 教 育 は 不 可 欠 で あ る が19∼21),この 動 機 づ け が 職 員 の 行 動 様 式 を変 え,感 染 率 の 低 減 に つ な が っ て い く と結 論 さ れ た. 謝 辞 本 研 究 の 遂行 に あた り,終 始 御 指 導 い た だ いた 岡 山 大学 医 学 部細 菌 学 講座 小 熊 恵 二教 授,岡 山県 立大 学保 健 福 祉 学部 高 井研 一 教 授 な らびに 岡 山大 学 医学 部 お よび 岡 山県 立 大学 名 誉 教授 金 政 泰 弘 先生 に 深謝 い た します.
本 研 究 の 一 部 は,Third International Nursing Research Conferenceで 発 表 した.
文
献
1) 品 川 長 夫:院 内 感 染 は 今,ど ん な起 こ り方 を し て い る の か;院 内 感 染 を 防 ぐ た め の 看 護,横 山 隆,岩 井 重 富,品 川 長 夫 編,医 療 ジ ャ ー ナ ル 社,東 京 (1995) pp. 16-29. 2) 伊 藤 輝 代, 平 松 啓 一: MRSAの 歴 史;MRSA-病 院 感 染 を 克 服 す る た め に-,小 林 寛 伊 編 集,真 興 交 易 医 書 出 版 部,東 京 (1996) pp. 8-12. 3) 平 潟 洋 一:メ チ シ リ ン 耐 性 黄 色 ブ ドウ 球 菌, INFECTION CONTROL (1998) 7, 54-58. 4) 院 内 感 染 対 策 研 究 会(代 表 蟻 田 功)編 集:院 内 感 染 対 策 マ ニ ュ ア ル(改 訂 第2版).南 江 堂,東 京 (1993). 5) 犬 塚 和 久:院 内 感 染 対 策 と情 報 整 理-環 境 検 査 は 必 要 か-.環 境 感 染 (1997) 12, 127-133. 6) 小 林 寛 伊:院 内 感 染 対 策 体 制 に 関 す る研 究,平 成8年 度 厚 生 科 学 研 究 費 補 助 金,院 内 感 染 総 合 対 策 研 究 事 業 報 告 書 (1997). 7) 太 田 美 智 男,一 山 智:院 内 感 染 対 策 の 考 え 方 と実 際.日 本 細 菌 学 会 雑 誌 (1995) 50, 765-775.8) Pittet D, Herwaldt LA and Massanari RM: The Intensive Care Unit; in Hospital Infections (Third Edition), Bennett JV and Brachman PS edited, Little, Brown and Company, USA (1986) pp. 405
-439 .
MRSAの
分 子疫学 的調 査 と院 内感染対 策
25
JV and Brachman PS edited, Little, Brown and Company, USA (1986) pp. 685-710.
10) Ichiyama S, Ohta M, Shimokata K, Kato N and Takeuchi J: Genomic DNA fingerprinting
by
pulsed-field gel electrophoresis
as an epidemiological
marker for study of nosocomial infections
caused by methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J. Cli. Microbiol.
(1991) 29, 2690-2695.
11) Richard
V and Goering RV: Molecular
epidemiology
of nosocomial
infection:
Analysis of
chromosomal restriction fragment patterns by pulsed-field gel electrophoresis.
Infection Control And
Hospital Epidemiology (1993) 14, 595-600.
12) 満 田 年 宏,荒 井 一 二,川 本 進,横 田 俊 平:パ ル ス フ ィー ル ドゲ ル 電 気 泳 動 法 に よ る 感 染 症 の 分 子 疫 学 的 解 析.日 本 細 菌 学 雑 誌 (1995) 50, 1077-1086.
13) Koch MW and Fairly TM: Integrated Quality Management, Mosby, USA (1993) pp. 111-120. 14) Garner JS: Guideline for isolation precautions in hospitals. Infection Control and Hospital
Epidemiology (1996) 17, 54-80. 15) 矢 野 久 子,小 林 寛 伊:手 洗 い;感 染 制 御 学,小 林 寛 伊 編,へ る す 出 版,東 京 (1996) pp. 361-368. 16) 高 橋 泰 子,田 谷 千 春,橋 本 洋 子,佐 久 間 仁 子,宇 野 光 子,山 下 多 香 子:MRSA感 染 患 者 に 行 っ た 各 種 ケ ア 後 の 予 防 衣 お よ び 手 袋 の 細 菌 汚 染 度 比 較.看 護 研 究 (1994) 27, 30-36. 17) 北 島 浩 美,花 園 淳,福 山 由 美 子,浦 田 秀 子,勝 野 久 美 子,田 代 隆 良,松 田 淳 一,平 潟 洋 一,上 平 憲:内 科 病 棟 に お け るMRSAを 中 心 と し た 空 中 浮 遊 菌 調 査.環 境 感 染 (1997) 12, 169-173. 18) 金 子 明 寛,山 崎 哲 夫,富 田 文 貞,馬 場 正 道,小 島 勝,川 島 千 恵 子,金 山 明 子,小 林 寅 〓: MRSAの 環 境 調 査 と 感 染 防 止 対 策.環 境 感 染 (1992) 7, 15-20. 19) 遠 藤 和 郎:感 染 管 理 の 教 育 を ど う 考 え る か. INFECTION CONTROL (1998) 7, 14-17. 20) 千 田 好 子:米 国 に お け る 感 染 対 策 専 門 職 制 度 に 関 す る研 究.看 護 研 究 (1996) 29, 63-73.
21) Wenzel RP, Reagan DR, Bertion JS, Baron EJ and Arias K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak: Aconsensus panel's definition and management guidelines. American Journal of
