Creutzfedt-Jakob病（CJD)の1症例　：　特に神経生理学的検討について

2

2

4

(東女医大誌第

5

4

巻 第

1

0

号

)

頁

1

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の

1

症例

-特に神経生理学的検討について一

東京女子医科大学脳神経センター 神経内科学教室(主任:丸山勝一教授〉

長山

隆 ・ 佐 藤 玲 子 コ パ ヤ シ イ ツ ロ ウ タケミヤ ト シ コ マ ル ヤ マ シ ョ ウ イ チ 助 教 授 小 林 逸 郎 ・ 助 教 授 竹 宮 敏 子 ・ 教 授 丸 山 勝 一 太田綜合病院付属熱海総合病院 ヤ マ ネ キ ヨ ミ 神 経 内 科 山 根 清 美 タカハシ マサヒロ オ オ タ シュンジ 内 科 高 橋 正 宏 ・ 太 田 舜 二 ( 受 付 昭 和

5

9

年

8

月

2

日〉

Neurophysiological Studies o

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Creutzfeldt-Jakob Disease

Takashi NAGAYAMA

，

M.D.

，

Reiko SATO

，

M.D.

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，

M.D.

，

Toshiko TAKEMIYA

，

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Shoichi MARUYAMA

，

M.D.

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Masahiro TAKAHASHI

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M.D. and Shunji OTA

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C}D.

は じ め に

C}D

は非常に稀な疾患で、あり，従来は剖検に よってのみ診断可能であったが，最近では臨床症 候，脳波，脳

CT

検査などにより，生前診断の可 能な症例も見られるようになった1) 病理学的に は大脳皮質，基底核，小脳，脊髄などの神経細胞 の び ま ん 性 非 特 異 性 変 性 や

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などを呈する予後不良の疾患 である. 今回我々は臨床事項の解析により

C}D

と診断 し得た症例を経験した.本症例について各種神経 生理学的検討を行なった.またc1

0nazepam

静注 により，臨床的，神経生理学的に治療効果の検討 を行ない二，三の知見を得たので，若干の文献的 検討を行ない，合せて報告する.

症 例 患者:

K

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.

54歳，女性，主婦. 主訴:書字困難，歩行障害，記憶力障害. 家族歴 :父，脳卒中.母，食道癌. 既往歴:特記すべきことなし. 現病歴 昭和

5

8

年

1

0

月初旬，字は読めるが，書けなくな り，記憶力障害 (現金のしまってある所を思い出 せない，など)も出現した.また，歩行時に右上 肢が肩の高さまで不闘意に上がるなどの症状も出 現した.徐々に歩行も不安定となり，同年

1

0

月

1

9

日，某病院に入院した.この時，鴨下障害も認め られた.同年

1

1

月初旬には歩行不能，痴呆症状が 著明となったため，同年

1

1

月

1

8

日，精査のため入 院した. 入院時現症 血圧

1

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1

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，脈拍

7

8

，甲状腺腫なし，心肺は正 常，腹部 ・四肢にも異常を認めない. 神経学的所見 意識は清明.高度の痴呆を呈し，簡単な質問に も答えられなかった.前頭葉症状として両側

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などの病的反射を認めた. 深部反射はむしろ減弱傾向を示した.不随意運 動としては右上肢にミオク ローヌスを認めた.球 麻簿症状として鴨下障害，構音障害を認めた.髄 膜刺激症状はなかった.小脳症状，知覚障害につ 写真l 入院時のCT_脳萎縮やその他の異常所見は認められない. L"-

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JJ ECG 図l 入院時の脳波.典型的なPSDを示す.

226

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90 dB Sl Clicks 図2 ABR左耳刺激では正常波形.右耳刺激では各波の分離が不良である. いては理解が得られないために判定不可能であっ た 検査成績 尿蛋白が陽性で，血算ではリンパ球の減少を認 めた

.CPK

，アンモニアは正常であった.髄液検査

L

で、は髄液圧は

125mmH

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と正常，蛋白は

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と軽度の増加を認めた.糖は

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と正常で あった.脳

CT

検査では脳萎縮は明らかではな く，その他の異常も認めなかった(写真1).脳波 では側頭葉，頭頂葉，後頭葉の誘導で左右に同期 性に高電位の鋭波が周期性に出現し，

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ABR

)

では左耳刺激 においては正常波形が得られたが，右耳刺激にお いては各波の分離が不良であった(図

2

入 体 性 感 覚誘発電位 (以下

SEP

)

では左正中神経刺激一右 頭頂葉誘導において

P

2が不明瞭であったが，ほ ぼ正常所見と思われた(図

3

).脳波と表面筋電図 の同時記録では措抗筋聞に同期性の群化放電を認 め， ミオクローヌス放電と考えられ，また， この ミオクローヌス放電は

PSD

と

1

1

の対応関係 を示していた (図 4左).そしてグロナゼパム

0

.

5

mg

静注により，脳波では

PSD

が消失し，徐被と 一部α波が出現し，また表面筋電図ではミオク ローヌス放電が完全に消失し，臨床的にも四肢の ミオク口ーヌスの消失を認めた (図

4

右).

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では左正中神経刺激により

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波よ り遅れて潜時

51msec

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山﹁[ 図3 SEP.LにてP2が不明瞭であるが，ほぼ正常所 見. (図

5

左).これもクロナセ'パム

0.5mg

静注後では 認められなくなった (図

5

右). 考 察 本症例は中年発症，亙急性の進行で，神経症状 としては錐体路・錐体外路症状， ミオクローヌス， 痴呆を呈し，脳波では

PSD

を 認 め る こ と か ら

C]D

と診断した.厚生省特定疾患「スローウイル ス感染と難病発生機序に関する研究」班による

C]D

の診断基準

(

1

9

7

6

年，班長石田名香雄〉では， 中年発症で亜急性に進行し，錐体路，錐体外路， 下位ニューロン障害による症状，すなわち痴呆， 構音障害，四肢麻痔，四肢硬直，振戦，アテトー ゼ， ミオクローヌスなどの不随意運動，筋萎縮等 の臨床症状と

PSD

を 示 す 脳 波 所 見 を あ げ て い る.本症例ではそれらの条件を満たすと思われる.

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/-...J""y..，j._.""ム~ 図4 脳波と表面筋電図の同時記録.左は F ロナゼパム静注前で.PSDとミオクロー ヌス放電との1: 1の対応を認める.右は静注後でPSDとミオクローヌス放電の 消失を認める.

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M F C 図5 C response.左は F ロナゼパム静注前で，港時51msecにCresponseを認める. 右は静注後で.C responseは認められない. -1121

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228 なお，その他の参考事項として，週，月単位で急 速に痴呆が進展し，多くは1年以内に無動性無言 の状態になること， さらに脳

CT

スキャンで急速 な脳萎縮が認められることなどがあげられてい る.本症例においても，今後この点についての経 過観察が重要と考えられる.また本症例で、も

C]D

における

PSD

に類似した脳波所見を示す疾患が 鑑 別 診 断 上 ， 問 題 と な っ た . そ れ ら に はAlz

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病 ， 肝 性 脳 症 ， 無 酸 素 脳 症 ，

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などがあげられるが，臨床症 候，検査所見などから否定された.

C]D

では神経生理学的検査の進歩により新し い知見が集積されつつある.例えば

SEP

におい て巨大な反応波

(

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tSEP)

が得られることがあ ると報告されている2) このような所見はミオク 戸一ヌスてんかんにおいても認められることは既 に広く知られていた3幻)-5へ 上 土 橋 ら

SEP

も

PSD

と同じ発生機序をもつものと推察し ている.しかし本症例では

PSD

は明らかに認め られたが，

SEP

においてはそのような巨大な反応 波は得られず，ほぼ正常の波形であった.したがっ て両者は必ずしも同ーの現象とは言えず，

SEP

に おいて巨大な反応波が得られるには更に別の病態 生理学的機序が関わっているか，あるいは

CJD

の 病期に関連のある可能性が考えられる.木症例に おいて今後

SEP

で巨大な反応波が得られるよう になるか否か，経過を観察していきたい. 本症例では

ABR

にて右耳刺激時に各波の分離 が不良であった.一側刺激時においてのみ異常所 見が得られる場合は前庭神経核以前の末梢性障害 の可能性も考えられるが，本症例の場合，

ABR

は 無反応ではなく，分離不能を主体とした所見であ るため，脳幹部の障害が示唆された.

CJD

では通 常 ， 脳 幹 部 は 病 変 か ら 逃 れ る が6) 本 症 例 で は

ABR

の結果から脳幹障害が示唆されたことは， 今後，症例を重ね，剖検所見と合わせて検討する 必要があるが，

ABR

が

CJD

において脳幹障害の 検索に有効な手段であることを示していると思わ れる.

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ら7)は ミ オ ク ロ ー ヌ ス を 延 髄 網 様 体 が 関与する

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と，大脳皮 質が関与する

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に分類し て対比している.この分類では

CJD

におけるミオ クローヌスは

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とされている.しか し 本 症 例 で は ， 脳 波 と 表 面 筋 電 図 の 同 時 記 録 に よってミオクローヌスが

PSD

と同期して出現し ていることが確認されている.そして

PSD

につ いて

Traub

ら8)は神経突起，主に樹状突起が互い に癒合して細胞同志が異常な結合を生じて強大な 興奮が同期して起こるものと仮定しており，主た る病巣は大脳皮質に存在すると考えている.した がって

C]D

の ミ オ ク ロ ー ヌ ス は

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で あ る 可 能 性 も 否 定 で き な い と 思 わ れる.

CJD

の ミ オ ク ロ ー ヌ ス に 対 す る 薬 理 学 的 知 見 についてはジアゼパムの内服・静注，クロナゼパ ムの内服，アマンタジンの内服などが有効であっ たとの報告がある9) 我々は本症例においてクロ ナゼ、パム

0_5mg

の静注により速やかに

PSD

とミ オクローヌス放電の消失，および

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の消 失を認めた.したがって，クロナゼパムは

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の ミオグローヌスに著明な効果を発揮し得る薬剤と 考えられる.

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のミオクローヌスに対するクロ ナゼ、パムの作用機序は不明であるが， ドパミンや セロトニンなどの神経伝達物質の代謝に深く関係 していると思われる. 次に

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の脳

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所見についてであるが，経時 的に

CT

観 察 を 行 な っ た も の に 川 井 ら1ベ 柏 村 ら11)の報告がある.川井ら1町工無動性無言となる 急性期には脳萎縮を認めず，その時期から数カ月 遅れて

CT

所見上，初めて粗大な脳萎縮を認めた としている.柏村ら11)は，それに比してやや早く

2

カ月後から脳萎縮を確認している.本症例では4 カ月後の脳

CT

所見でも脳萎縮やその他の異常所 見を認めなかったが，発症

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カ月後には中等度の 脳萎縮を認めるようになった. 最後に治療について触れると，

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を，患者脳組織を注 入 し て 実 験 的 に 発 症 さ せ た マ ウ ス に 投 与 し た 結 果，いずれも無効であったと報告している.我々 は人免疫グロプリン2.5gj日を毎月

3

日間連続投

与 し て い る が ， 臨 床 的 に は 現 在 の と こ ろ 効 果 は 明 らかではない.しかし今後も長期的な治療効果の 判定が必要である. ま と め 患者は，

5

4

歳 ， 女 性 ， 失 書 ， 不 随 意 運 動 な ど で 発症.さらに痴呆症状が出現し，精査のため入院. 入院後，神経症状は進行し，全身のミオグローヌ ス は 著 明 と な っ た . 神 経 学 的 所 見 と し て は ， 高 度 の 痴 呆 ， 前 頭 葉 症 状 ， 錐 体 路 ・ 錐 体 外 路 症 状 ， 球 麻 痔 症 状 を 認 め た . 各 種 神 経 生 理 学 的 検 討 を 行 な っ た が ， 脳 波 で は 同 期 性 放 電 (periodic synchronous discharge: PSD)を認め， Creutz-feldt-Jakob病と診断した. ABR においては脳幹 障害を示唆する所見を認め， CJD における脳幹障 害 の 検 索 に ABRは 有 用 で あ る と 考 え ら れ た . SEPでは，巨大な反応波は認められず， giant SEP

と PSDと は 発 生 機 序 の 点 で 同 ー の も の で は な い と思われた.

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のミオクローヌスの発生機序については， 脳波と表面筋電図の同時記録により， PSDとミオ クローヌス放電が1 1に対応していることなど から， corticallong loop refiexである可能性が示 唆 さ れ た . ま た ク ロ ナ ゼ パ ム の 静 注 に よ り 速 か に PSDとミオクローヌスの消失が認められた. 文 献 1)近藤喜代太郎 Creutzfeldt-]akob病とその近縁 疾患の疫学.脳と神経 34(5) 451-463 (1982) 2) 辻 貞俊:クロイツフエノレド・ヤコブ病における 疫学および神経生理学的検討.臨床神経学 21(12) 1067 -1069 (1981)

3) Dawson， G.D_: Cerebral response to electrical stimulation of peripheral nerve in man. J N eurology N eurosurgery Psychiatry 10 134 -139 (1947a) 4)Halliday， A.M.: The neurophysiology of myoclonic jerking. A reappraisal. In: Myo-clonic Seizures (M.H. Charlton， ed.)， Excerpta Medica， Amsterdam， 1-29 (1975) 5)Shibasaki， H.， et aI.: Electroencephalogra. phic studies of myoclonus. Myoclonus.related cortical spikes and high amplitude somatosen -sory evoked potentials. Brain 101 447-462 (1978) 6)上土橋浩・井形昭弘:Creutzfeldt'Jakob病の PSDとミオクローヌス.臨床脳波 25(7)446 -454 (1983) 7)Hallett， M.， et al.: Reticular reftex myo-clonus: A physiological type of human post hypoxic myoclonus. J N eurol N eurosurg Psychiatry 40 253-264 (1977)

8)Traub， R.D. and T.A. Pedley: Virus.induc己d

electronic coupling: Hypothesis on the me-chanism of periodic EEG discharges in Creutz. f巴Idt-Jakob diseas巳.Ann Neurol 10(5)

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9)Braham， J.: J akob-Creutzfeldt disease: Treatment by amantadine. Br Med ] 23 212-213 (1971) 10)川 井 充 ・ ほ か :Creutzfeldt-Jakob病における 脳萎縮の経時的変化.臨床神経学 21(8)691 -697 (981) 11)柏村暗ー・ほかー亜急性海綿状脳症 (SSE)の経時 的 CT観察.臨床神経学 21(1) 938-943(1981) 12) Tateishi， J.: Antibiotics and antivirals do not modify experimentarlly-induced Creutzfeldt. ] akob disease in mice. ] N eurol N eurosurg Psychiatry 44 723-724 (981)