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地域医療連携室|業務案内|自治医科大学附属病院 患者サポートセンター

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Academic year: 2018

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医療機関名

診療科名 医師名

フリガナ 患者氏名

記号 番号 公費負担番号

保険者番号 給者番号

資格 得 効 日

被保険者名

診療科名

医師名

FAX 診希望日 前日ま お送 くだ い

希望診療科 専門別 心臓血管外科等 記入願います 希望医師 不在等 場合 他 医師 診察す あ ます 診療時間 指定 ません 了承願います

初診 付 ~ す

〒 - 栃木県下野市薬師寺

-自治医科大学附属病院 患者サポ トセンタ 地域医療連携室

第一希望

第二希望

曜日

曜日

FAX

-

-

付時間

男 女

電話

〒 -

電話

付時間外

翌日以降

対応

ます

TEL

-

-効期限

自治 診 ID 無

Fax

生 日

大正 昭和 成 西暦

日 歳

所在地

住所

病名 主訴

保 険 証

FAX診療予約申込書

患 者 情 報

参照

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