（「中学校」受験者のみ）
養護教諭配置校種の希望
（「養護教諭」受験者のみ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
サポーター ・
ボランティア ・
支援員等
の活動経験
川崎市の教員を志望した理由
正規・その他（ ）
勤 務 先
職務内容
(「理科」・「社会」受験者のみ)
職 歴
受験申込書 添付資料（１）
ふりがな
氏 名
勤務形態
在 職 期 間
年月数
年 月 日∼ 年 月 日 年 月
古い順に無職期間
を除いて記入して
ください。
アルバイト・パー
トタイムを除き記
入してください。
特別選考に関する
職歴に記入したも
のも再度、記入て
ください。
年 月 日∼ 年 月 日 年 月
年 月 日∼ 年 月 日
正規・その他（ ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
年 月 正規・その他（ ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
正規・その他（ ） 年 月
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
年 月 日∼ 年 月 日 年 月 正規・その他（ ）
高等学校配置の希望
※ 配置に関する希望等は、配置時の参考とさせていただきます。希望どおりの配置にならない場合もあります。
教職に活かせ
ると思われる
資格・特技・
入賞経験等
指導できる
部活動 ・
クラブ等
既往歴（入院・長期療養等）
年 月 日∼ 年 月 日
