小児侵襲性肺炎球菌感染症の季節変動と集団保育との関連
1）西神戸医療センター小児科，2）同 臨床検査技術部，3）国立感染症研究所細菌第一部
松原 康策
１）仁紙 宏之
１）岩田 あや
１）内田 佳子
１）山本 剛
２）常 彬
３）和田 昭仁
３）（平成 23 年 8 月 1 日受付）
（平成 23 年 10 月 13 日受理）
Key words : Streptococcus pneumoniae, invasive infection, child, seasonal change
要 旨
わが国の小児期侵襲性肺炎球菌感染症（invasive pneumococcal disease，IPD）の季節変動とそれに関連 する因子を明らかにするために，地域中核病院小児科で IPD 患者を後方視的に検討した．対象は，1994 年 7 月から 2011 年 6 月までの 17 年間に西神戸医療センター小児科で IPD と診断された 15 歳以下の 72 例（2 回の反復例を 3 例に認め，患者数は 69 症例）である．疾患内訳は occult bacteremia 48 例，肺炎 10 例，髄 膜炎 10 例，眼周囲蜂窩織炎 3 例，乳突洞炎 1 例であった．IPD の関連因子として，1）月齢，2）同胞数，3）
未就学の同胞数，4）IPD 発症時の本人の保育園・幼稚園の通園の有無，5）未就学の同胞がいる場合にその 同胞の通園の有無の 5 因子を，カルテ記載または電話問診で調査した．季節変動の結果は，4〜5 月（n＝21）
と 11〜12 月（n＝20）の二峰性のピークを形成し 7〜9 月（n＝8）の夏季に最も少なかった．4〜5 月の 21 例はその他の月に発症した 51 例と比較して，本人の通園している割合（4〜5 月群 vs その他の月に発症群，
12!21［57.1％］vs 12!51［23.5％］；odds ratio，4.3；95％ confidence interval，1.5〜12.8；p＝0.006）にお いても，また，本人，かつ!または，同胞が通園している割合（17!21［80.9％］vs 27!51［52.9％］；odds ra- tio，3.8；95％ confidence interval，1.1〜12.8；p＝0.027）においても有意に高かった．しかし，発症月齢（中 央値：14 カ月 vs 15 カ月），同胞 数（0 人［9 例］，1 人［11 例］，2 人［1 例］vs 0 人［21 例］，1 人［27 例］，
2 人［2 例］），未就学同胞数は 2 群間に相違を認めなかった．一方，11〜12 月の第 2 峰群とその他の月群に おいては上記 5 因子に有意な相違を認めなかった．
以上から，わが国の小児期 IPD は二峰性の季節変動を示し，4〜5 月のピークは通園者が有意に多いこと が判明した．4 月からの集団保育への参加が肺炎球菌の保菌率の上昇をもたらし，4〜5 月の小児期 IPD の ピークを形成する重要な要因のひとつと推測された．
〔感染症誌 86：7〜12，2012〕
序 文
肺炎球菌は小児期細菌感染症の中で最も頻度の高い 原因菌であり，中耳炎，肺炎，蜂窩織炎，菌血症，髄 膜炎などの種々の病態を引き起こす１）２）．なかでも，侵 襲性肺炎球菌感染症（invasive pneumococcal disease，
IPD）は，いまだその疾病負担は重く，世界中で疫学 研究が実施されている１）．わが国の小児 IPD において，
年齢分布，原因菌の血清型分布や薬剤耐性率に関して は比較的多くの報告があるが３）〜７），その季節変動・月 別変動に関する検討は少なく６）７），またそれらの変動に 関連する因子については不明な点が多い．海外では，
呼吸器系ウイルス感染症，気温，集団密集性（保育園 や幼稚園の通園，同胞の数），家人の喫煙，背景疾患 の有無などとの関連が検討されているが８）〜１６），季節変 動もその関連因子も，国や地域間において一定の見解 は得られていない．今回我々は，神戸市西部地域中核 病院での 1994 年から 2011 年の 17 年間に経験した小 児期 IPD 72 症例の月別発症率を調査した．それらの 変動と年齢，同胞数，発症患児および同胞の保育園・
幼稚園への通園歴との関連を検討したので報告する．
対象と方法
対象は，西神戸医療センター小児科を受診し IPD と診断された症例を後方視的にカルテ検索した．IPD は，無菌的な部位から肺炎球菌が分離される病態と定 原 著
別刷請求先：（〒651―2273）神戸市西区糀台 5―7―1
西神戸医療センター小児科 松原 康策
Fig. 1 Seasonality of invasive pneumococcal disease in children
義した．ただし脳脊髄液の多核白血球優位の細胞増多 と脳脊髄液を検体とした polymerase chain reaction
（PCR）１７）または latex 反応（PASTOREX メニンジャ イティス日本バイオ・ラッドラボラトリーズ）で肺炎 球菌反応が陽性のみの 3 症例も同疾患に含めた．対象 期間は当院が開院された 1994 年 7 月から 2011 年 6 月 までの 17 年間とした．当院は神戸市西部とその周辺 の市町を含めて約 40 万人を診療人口とする地域中核 病院で，連日時間外小児救急を受け入れている．IPD 発症当時の患児本人，およびその同胞の保育所・幼稚 園に通園状況については，カルテ記載および電話での 問い合わせによって全例確認した．分離された菌株の 血清型は，北里大学北里生命科学研究所または国立感 染症研究所細菌第一部（ともに Statens Serum Insti- tute 製抗血清を用いて，膨潤法による判定）で検査 した．菌株の感受性検査は微量液体希釈法を用いた．
研究期間中 Clinical and Laboratory Standards Insti- tute におけるペニシリンブレイクポイントに変更が あったが，全体を通じて MIC"0.06μg!mL を penicil- lin susceptibleStreptococcus pneumoniae（PSSP），MIC 0.12〜1μg!mL を penicillin intermediately susceptible S. pneumoniae（PISP），MIC#2μg!mL を penicillin re- sistantS. pneumoniae（PRSP）とした．
統計解析：2 群間の割合比較はχ2検定を用い odds ratio（OR）と 95％ confidence interval（CI）を計算 した．解析ソフトは StatView 5.0 を用い，p＜0.05 を 有意と判断した．
成 績 1．患者の属性
対象期間に IPD と診断された 15 歳以下の小児はの べ 72 例であった．全例入院症例または IPD 診断後に 入院した症例であった．IPD を 2 回反復した症例が 3
症例（1 症例は報告済み１８））あり，患者総数は 69 症例 で，男女比は 34 : 35 で性差はなかった．のべ 72 IPD 例の月齢は，範囲が 2〜159 カ月で，中央値が 14 カ月 であった．12 カ月未満が 26 例（36.1％），24 カ月未 満が 57 例（79.2％），60 カ月未満が 69 例（95.8％）で あった．研究期間を 6 年ごと 3 等分して発症時期別変 化を検討したところ，1994〜1999 年に 4 例，2000〜
2005 年に 23 例，2006〜2011 年に 45 例と，増加傾向 を認めた．
背景疾患として，先天性無脾症を 1 例，ダウン症候 群を 2 例，早産低出生体重児を 2 例に認めた．72 例 の IPD のうち，7 価肺炎球菌結合型ワクチン（7-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV7）の接種者 は 1 例であった．本児は，2011 年 4 月発症の生後 9 カ月のダウン症候群で，2 回の PCV7 接種後，肺炎＋
菌血症で入院した．血清型は 15A と非ワクチン株で あった．
同時期または先行感染として，同時期感染の respi- ratory syncytial virus（RSV）感染を 2 例（迅速抗原 法），1 週間先行する水痘感染を 1 例に認めた．
2．疾患の内訳，原因菌の血清型分布とペニシリン 感受性，患児の予後
72 例の IPD の疾患内訳は，感染巣のない菌血症（oc- cult bacteremia．中耳炎のみの合併も含む）が 48 例 と最も多く，肺炎＋菌血症（10 例），髄膜炎（10 例），
眼周囲蜂窩織炎＋菌血症（3 例），乳突洞炎＋菌血症
（1 例）の順であった（Fig. 1）．48 例の occult bactere- mia のうち，9 例（19％）に熱性けいれんを合併した．
また全 72 例中 8 例に血色素 10g!dL 未満の鉄欠乏性 貧血を合併していた．
検討できた 44 株の血清型の内訳は頻度の高い順に，
6B（17 株），19F（6 株），23F（5 株），6A（5 株），14
Fig. 2 Relationship between day care attendance by those with in- vasive pneumococcal disease and their siblings and seasonal changes in IPD incidence
（4 株），15A（3 株），4（1 株），9（subgroup 不明）（1 株），9V（1 株），19A（1 株）で，PCV7 の カ バ ー 率 は 35!44：79.5％ であった．検討できた 69 株のペニ シリン感受性の内訳は，PSSP 13 株（18.8％），PISP 32 株（46.3％），PRSP 24 株（34.8％）であった．
予後については，髄膜炎の 1 例に重度の発達障害と 重度の両側難聴を残したが，死亡者はなかった．
3．月別発症数とその関連因子
Fig. 1に月別発症数を示す．明らかに 4〜5 月（n＝
21）と 11〜12 月（n＝20）の二峰性のピークを持つ 分布を示した．7〜9 月（n＝8）の夏季は少なかった．
疾患別の月別分布については，最も頻度の高い occult bacteremia も全体と同様の傾向を認めたが，その他 の疾患については症例数が少ないため傾向を結論付け られなかった．海外からの疫学研究で IPD 発症関連 因子として，低年齢，同胞数，未就学児の集団密集性，
先行するウイルス感染症が挙げられている８）１０）〜１４）１６）．こ の中で，カルテ検索および聞き取りで正確に調査が可 能な因子は，1）月齢，2）同胞数，3）未就学の同胞 数，4）IPD 発症時の本人の保育園・幼稚園の通園の 有無，5）未就学の同胞がいる場合にその同胞の通園 の有無であり，これら 5 因子と月別変動との関連を検 討した．
最初に，4〜5 月群（n＝21）とその他の月群（n＝51）
の 2 群に分けて検討したところ，月齢（中央値．4〜5 月群：14 カ月［範囲：6 カ月〜4 歳 7 カ月，全例未就
学児］vs その他の月群：15 カ月［範囲：2 カ月〜13 歳 3 カ月，3 例が就学児］），同胞数（4〜5 月群：0 人
［9 例］，1 人［11 例］，2 人［1 例］vs その他の月群：
0 人［21 例］，1 人［27 例］，2 人［2 例］），未 就 学 同 胞数（4〜5 月群：0 人［9 例］，1 人［12 例］，2 人［0 例］vs その他の月群：0 人［26 例］，1 人［24 例］，2 人［1 例］）に有意な相違を認めなかった．一方，本 人の通園の有無，本人または同胞の通園の有無と発症 数に有意な相違を認めた（Fig. 2，3）．即ち，4〜5 月 群では本人が通園している割合（12!21 : 57.1％）がそ の他群で通園している割合（12!51 : 23.5％）より有意
（OR，4.3；95％ CI，1.5〜12.8；p＝0.006）に 高 値 で あった．本人，かつ!または，同胞が通園している割 合でも 2 群間に有意な相違を認めた（17!21［80.9％］
vs 27!51［52.9％］；OR，3.8；95％ CI，1.1〜12.8；p＝
0.027）（Fig. 3）．分離株のペニシリン耐性分布は，4〜
5 月群とその他の月群で相違を認めなかった．
次に，11〜12 月群とその他の月群の 2 群に分類し て検討したが，上記 5 因子との関連は認めず，同様に，
4 月＋5 月＋11 月＋12 月（n＝41）とその他の月群（n＝
31）の 2 群に分けて検討したが，いずれの因子とも関 連性はなかった（結果を示さず）．
考 察
今回我々は神戸市地域中核病院で小児 IPD 症例に おける，発症数の季節変動を検討した．その結果，4〜
5 月と 11〜12 月の二峰性のピークを持ち，夏季に少
Fig. 3 Comparison of day care attendance between children with invasive pneumococcal disease onset between April and May and those with onset in other months
ないことが判明した．海外での大規模疫学研究は，冬 の一峰性と春・冬の二峰性に大別される．前者は米 国８）１５）とオーストラリア１３）で認め，後者はデンマーク１０）， ギリシャ１１），スペイン１２），ドイツ１４），フィンランド９）１６）
などで認められた．一方，わが国での小児 IPD の季 節性変動を検討した報告は少ない．Medline と医学中 央雑誌を用い論文の検索を実施した．検索用語は前者 で invasive pneumococcal disease，children，Japan とし，後者では，全身性肺炎球菌感染症，侵襲性肺炎 球菌感染症，菌血症，小児とし，検索期間を 1980〜2011 年とした．それらから月別発症者数を把握できる報告 は 2 報６）７）のみであった．一つは千葉県の調査７）で（調 査 期 間：2007〜2009 年．n＝170），4〜5 月 が も っ と も頻度が高く，次いで 2 月，11〜12 月であった．も う一つは外来における多施設（大阪府柏原市，福岡市，
石川県能美市，大阪府堺市，福井県坂井市）共同研究６）
（調査期間：2003〜2006 年．n＝54．症例の大半が oc- cult bacteremia）で，やはり，3〜6 月の第 1 峰とそ れに次ぐ 11〜12 月の第 2 峰を認めた．いずれの研究 でも夏季は少なかった．以上から，小児 IPD の二峰 性の季節変動は，地域による相違は少ないことが示唆 された．
ピークを形成する理由について，種々の因子で検討 されている．呼吸器系ウイルス感染はそのひとつで，
米国やオーストラリアから，RSV，influenza virus
（IV），human metapneumovirus（hMPV）の先行感 染（4 週間以内）との関連性が示されている８）１３）１５）．一 方 IV との関連を否定する国もある１４）．またフィンラ ンドからは rhinovirus との関連が示された１６）．今回
我々の症例で，IPD 入院同時期に RSV 感染症の合併 例を 2 例に認めたが，IV 合併 IPD はなかった．IPD 発症の 2〜4 週以前の先行感染については把握が困難 であるが，少なくとも神戸市定点観測感染動向１９）から は RSV（12 月〜1 月）と IV（1〜2 月）流行期との時 間的関連性を認めなかった．
今回の研究の最大の特徴は，集団保育との関連性に 着目し，季節性変動との関連を調べたことである．IPD は肺炎球菌を上咽頭に保菌することから 始 ま る２）． 2 歳未満の小児でその保菌率は月齢と共に上昇し，さ らにウイルス感染症に伴って有意に増加することが知 られている２０）．本研究の結果では，二峰性のひとつの ピークである 4〜5 月の発症者は，その他の月に発症 した患者と比較して，本人および同胞の通園率が有意 に高いことが判明した．この関連性については過去の 報告者が推論６）７）に留まっていたものを，初めてデータ に基づいて示すことができた．4〜5 月は保育園また は幼稚園に通園し始める児が多い時期で，これらの乳 幼児は各種ウイルス感染症の罹患率も，上咽頭に肺炎 球菌を保菌している割合も低い．武内らは，新規に通 園を開始した 0 歳児の上咽頭保菌状況を時系列で追跡 調査し，半年以内に保菌率が急上昇することを説明し ている２１）．一方，今回の検討では，集団密集性因子の もうひとつの要素である同胞の数とは無関係であっ た．このことは，近年少子化が進み，IPD 発症時，同 胞 な し が 30 例（41.7％）で 同 胞 1 人 以 下 が 69 例
（95.8％）であった実態からすると，想定される事情 であった．以上から集団保育が，肺炎球菌の保菌率の 上昇をもたらし，呼吸器系ウイルス感染症も加わって，
4〜5 月のピークを形成する重要な要因のひとつと推 測された．
小児 IPD の発症数は 10〜11 月に第 2 峰を形成する ことも判明した．過去の国内の二つの報告６）７）でも同様 の傾向があった．欧州でも 10〜12 月に第 2 峰を形成 する国が多いが原因は明らかに示されていない．最も 可能性の高い候補は，rhinovirus の活動性である１６）． フィンランドの 12 年間に及ぶ研究によると，rhino- virus は 1 年 の 中 で 4〜5 月 と 9〜11 月 に 流 行 し（春 より秋の流行がより高い），同時期の IPD と有意な一 致を見た１６）．わが国の小児肺炎患者の上咽頭スワブの 網羅的 PCR 解析によると，rhinovirus は秋にピーク があり，また，肺炎球菌が分離された患者の 34.7％
が，同時に検索した 13 種類のいずれかのウイルスと co-infection することが示されている２２）．
本研究には幾つかの限界がある．第 1 に，単施設の 後方視的研究によるバイアスである．しかし，前述し た通り神戸以外の地域でも同様の季節変動を認めたた め，この傾向には地域による相違は少ないと推定する．
第 2 に血液培養の採取の基準が明確ではないため，特 に occult bacteremia については全例を網羅できてい るか不明であることである．第 3 に case-control 研究 ではないことである．通常 IPD の危険因子を抽出す るためには，対照との比較が必要となるが今回は IPD 発症者に限定して家族背景や通園状況を検討した．対 照を設定して，さらに上咽頭保菌率も前方視的に検討 すれば，季節変動関連因子を正確に特定できるのみな らず，IPD 発症と保菌率が連動して変動しているのか，
それとも，保菌率の変化が乏しいがその他の要因（集 団密度やウイルス感染症の流行状況，気温など）で発 症しているかがより詳細に把握できる．
今回の検討で明らかになった 4〜5 月発症者に通園 児が有意に多いことは，PCV7 の通園開始前に接種を 完了することが，IPD 発症を抑制するために重要であ ることを示唆する．さらに，IPD 小児の約 80％ が 2 歳未満であり，原因菌の約 80％ が PCV7 に含まれる 血清型であった事実も，PCV7 の必要性を強く示して いる．今後，PCV7 に自治体の公費助成制度（神戸市 では 2011 年 1 月から開始）が拡大し，接種率が向上 する可能性が高い．これに伴い小児 IPD の疫学が変 化することが予測され，同様の検討を継続して実施す る予定である．
文 献
1）OʼBrien KL, Wolfson LJ, Watt JP, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N,et al.：Hib and Pneu- mococcal Global Burden of Disease Study Team : Burden of disease caused by Streptococ- cus pneumoniae in children younger than 5 years : global estimates. Lancet 2009；374：
893―902.
2）Bogaert D, De Groot R, Hermans PW：Strepto- coccus pneumoniae colonisation : the key to pneu- mococcal disease. Lancet Infect Dis 2004；4：
144―54.
3）Sakata H：Invasive Streptococcus pneumoniae in- fections in children in Kamikawa and Soya sub- prefecture, Hokkaido, Japan, 2000―2010, before the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Chemother 2011；
17：799―802.
4）Chiba N, Morozumi M, Sunaoshi K, Takahashi S, Takano M, Komori T,et al.：IPD Surveillance Study Group : Serotype and antibiotic resistance of isolates from patients with invasive pneumo- coccal disease in Japan. Epidemiol Infect 2010；
138：61―8.
5）Ishiwada N, Kurosaki T, Terashima I, Kohno Y：The incidence of pediatric invasive pneumo- coccal disease in Chiba prefecture, Japan (2003―
2005）.J Infect 2008；57：455―8.
6）西 村 龍 夫，深 澤 満，吉 田 均，武 内 一，草 刈 章，土田晋也，他：小児科外来で経験した 肺炎球菌 occult bacteremia 症例の臨床疫学的研 究．日児誌 2008；112：973―80.
7）石和田稔彦，荻田純子，菱木はるか，星野 直，
黒崎知道，河野陽一：2007 年から 2009 年のイン フルエンザ菌・肺炎球菌全身感染症罹患状況．日 児誌 2011；115：50―5.
8）Kim PE, Musher DM, Glezen WP, Rodriguez- Barradas MC, Nahm WK, Wright CE：Associa- tion of invasive pneumococcal disease with sea- son, atmospheric conditions, air pollution, and the isolation of respiratory viruses. Clin Infect Dis 1996；22：100―6.
9）Takala AK, Jero J, Kela E, Rönnberg PR, Koskenniemi E, Eskola J：Risk factors for pri- mary invasive pneumococcal disease among children in Finland. JAMA 1995；273：859―64.
10）Kaltoft MS, Zeuthen N, Konradsen HB：Epide- miology of invasive pneumococcal infections in children aged 0―6 years in Denmark : a 19-year nationwide surveillance study. Acta Paediatr Suppl 2000；89：3―10.
11）Syriopoulou V, Daikos GL, Soulis K, Michos A, Alexandrou H, Pavlopoulou I,et al.：Epidemiol- ogy of invasive childhood pneumococcal infec- tions in Greece. Acta Paediatr Suppl 2000；89：
30―4.
12）Díez-Domingo J, Pereiró I, Morant A, Gimeno C, Lerma M, Oyagüez I,et al.; Group for the Study of Invasive Diseases：Epidemiology of invasive Streptococcus pneumoniaeinfections in children in Spain, 1996―1998. J Infect 2002；45：139―43.
13）Watson M, Gilmour R, Menzies R, Ferson M, McIntyre P ; New South Wales Pneumococcal Network：The association of respiratory vi-
ruses, temperature, and other climatic parame- ters with the incidence of invasive pneumococ- cal disease in Sydney, Australia. Clin Infect Dis 2006；42：211―5.
14）Toschke AM, Arenz S, von Kries R, Puppe W, Weigl JA, Höhle M,et al.：No temporal associa- tion between influenza outbreaks and invasive pneumococcal infections. Arch Dis Child 2008；
93：218―20.
15）Ampofo K, Bender J, Sheng X, Korgenski K, Daly J, Pavia AT,et al.：Seasonal invasive pneumococcal disease in children : role of pre- ceding respiratory viral infection. Pediatrics 2008；122：229―37.
16）Peltola V, Heikkinen T, Ruuskanen O, Jartti T, Hovi T, Kilpi T,et al.：Temporal association be- tween rhinovirus circulation in the community and invasive pneumococcal disease in children.
Pediatr Infect Dis J 2011；30：456―61.
17）Chiba N, Murayama SY, Morozumi M, Nakayama E, Okada T, Iwata S,et al.：Rapid detection of eight causative pathogens for the diagnosis of bacterial meningitis by real-time PCR. J Infect Chemother 2009；15：92―8.
18）Matsubara K, Fukaya T, Ubukata K, Chen M, Nigami H, Harigaya H,et al.：Recurrence of oc- cult pneumococcal bacteremia by an identical strain in an apparently healthy child. J Infect 2007；54：e87―90.
19）神戸市ホームページ：感染症発生動向．http:!!
www.city.kobe.lg.jp!life!health!infection!trend!i ndex.html（accessed July 20, 2011）.
20）Syrjänen RK, Kilpi TM, Kaijalainen TH, Herva EE, Takala AK：Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in Finnish children younger than 2 years old. J Infect Dis 2001；
184：451―9.
21）武内 一，山上佳代子，嶋田 聡：保育園入園 1
年間での上咽頭培養の変化―Hib 抗体測定結果に も言及して―．小児感染免疫 2007；19：399―
403.
22）Hamano-Hasegawa K, Morozumi M, Nakayama E, Chiba N, Murayama SY, Takayanagi R,et al.：Acute Respiratory Diseases Study Group：
Comprehensive detection of causative patho- gens using real-time PCR to diagnose pediatric community-acquired pneumonia. J Infect Che- mother 2008；14：424―32.
Seasonal Changes of Invasive Pneumococcal Disease in Children and Association with Day Care Attendance Kousaku MATSUBARA１）, Hiroyuki NIGAMI１）, Aya IWATA１）, Yoshiko UCHIDA１）,
Go YAMAMOTO２）, Bin CHANG３）& Akihito WADA３）
１）Department of Pediatrics and２）Department of Clinical Laboratory, Nishi-Kobe Medical Center,
3)Department of Bacteriology I, National Institute of Infectious Diseases
To determine seasonal changes in the incidence of invasive pneumococcal disease（IPD）in children, we retrospectively analyzed 69 children with 72 episodes of IPD, admitted to a regional center in Kobe, Japan, between July 1994 and June 2011. IPD episodes involved occult bacteremia（n＝48）,pneumonia（n＝10）,men- ingitis（n＝10）,periorbital cellulitis（n＝3）,and mastoiditis（n＝1）,including 3 cases of two IPD recurrences.
We analyzed 5 IPD-associated factors previously documented in Europe and North Amrica with inconsistent results―1）age at onset, 2）sibling number, 3）preschool sibling number, 4）subjectsʼ day care attendance, and 5）siblingsʼ day care attendance. We collected information on these factors by reviewing medical charts or contacting subjectsʼ parents or guardians by telephone.
IPD peaked bimodally in April and May（n＝21）and in November and December（n＝20）,decreasing prominently between July and September（n＝8）. Subjects with IPD attending day care formed a signifi- cantly higher propotion during April and May than did those developing IPD during other months : 12!21
［57.1％］vs. 12!51［23.5％］,odds ratio 4.3, 95％ confidence interval, 1.5―12.8 ; p＝0.006. Combined day care at- tendance among subjects with IPD and!or their siblings also differed significantly between these two groups : 17!21［80.9％］vs. 27!51［52.9％］,odds ratio 3.8, 95％ confidence interval, 1.1―12.8 ; p＝0.027. Not sig- nificant differences were seen in age at onset, sibling number, or preschool sibling number. In contrast, how- ever children with IPD onset during November and December showed no significant difference in associa- tion with any of the 5 factors, compared to children with IPD onset in other months.
Our findings showed a bimodal peak in IPD in children, the first and highest of which occurred in April and May and was significantly associated with day care attendance by those with IPD and!or their siblings.
This first peak may, however, be related to circumstances in Japan, where preschool children usually enter day care center or kindergarten in April.
