都市郊外居住高齢者における外出能力と健康寿命の

(1)

博士学位論文

都市郊外居住高齢者における外出能力と健康寿命の

因果構造に関する研究

指導教授星旦二

平成 2 5 年 4 月

首都大学東京都市環境科学研究科

井上直子

(2)

学位論文要旨

論文

都市郊外居住高齢者における外出能力と健康寿命の因果構造に関する研究

The causal structural relationship between the ability of going out-side and the healthy life for the suburban elderly dwellers

いのうえなをこ

学位申請者井上直子

（学位論文要旨）

日本の高齢化は、世界に類を見ない速さで進んでいる。特に、都市部における高齢化が著しく、要介護状態にならずに健康寿命を延伸させることは、本人や家族だけではなく、

社会保障の視点からみても意義が大きい。高齢者の生命予後を規定する要因に関する先行研究では、生活機能、日常生活、社会活動、精神的活動との関連が明らかにされている。

しかしながら、生命予後を大きく規定する閉じこもりにおいては、外出頻度の状況と個人因子、環境要因との関係性を明らかにした横断研究がほとんどであり、外出状況を、健康三要素（身体・精神・社会）、社会経済的要因、それに支援環境を含めて総合的に検討し、

その最終効果である健康寿命への因果構造を明確にした縦断研究は、ほとんど報告されていない。したがって、急速な高齢化が進む都市部において、高齢者の健康長寿と関連する外出頻度の経年変化と共に、健康三要素との因果構造が明確になれば、高齢者の健康寿命の延伸を目指す効果的な施策立案ための科学的なエビデンスとしての意義が大きい。

本研究の目的は、都市郊外居住高齢者における生存維持と要介護状態、つまり健康寿命を規定する外出能力と健康三要素について、その関連性と因果構造を明らかにするとともに、介護保険制度における要介護認定度の維持と改善を規定する要因を明らかにすることである。

本論文は、全 5 章で構成される。第Ⅰ章では、日本における高齢化と高齢者の外出や閉

じこもりに関する既往研究をレビｭーし、高齢者の外出に関する研究課題を明らかにした。

(3)

さらに、外出を総合的に測る指標としての外出能力モデルを創出し、本研究で明らかにする関連要因の因果構造に関する研究目的と研究意義を明確にした。

第Ⅱ章では、都市郊外居住高齢者の外出頻度の 3 年後の経年変化と生存との関係を明らかにし、3 年後の外出頻度を従属変数とした場合に、統計学的にみて有意に関連する事前要因を明確にすることを目的とした。 2001 年に 65 歳以上の都市郊外居住高齢者で自記式質問紙調査に回答した 13,195 人（回収率 80.2％）を追跡対象とし、3 年後に同様調査に回答した 8,285 人を分析対象者とした。その結果、都市郊外居住高齢者の外出頻度は、3 年後には男女とも後期高齢者においてやや低下していた。また、生存を維持するためには、外出頻度を維持することが重要であり、外出頻度の維持は、身体的健康度よりも主観的健康感や趣味活動によって規定されることを明らかにした。

第Ⅲ章では、地域高齢者の中でも、特に外出頻度が低下する後期高齢者における身体・

社会・精神的健康の健康三要素と閉じこもりや外出頻度を反映する外出能力モデルを提示し、関連要因との因果構造を明らかにすることを目的とした。2004 年に要介護認定を受けていない都市郊外に居住する 75 歳～79 歳の後期高齢者 2,941 人の内、自記式質問紙調査に回答した 2,430 人 (回収率 82.6%)を 3 年間追跡し、3 年後に同様調査に回答した 1,758 人を分析対象とした。探索的因子分析の結果より、歩行筋力、転倒リスク、閉じこもり度、

そして外出頻度と関連する潜在変数を『外出能力』（『』は潜在変数を示す）と命名した。

共分散構造分析の結果、『外出能力』は、『精神的健康度』から直接的に規定されると共に、『社会的健康度』と『身体的健康度』を経由して間接的に規定される因果構造が明らかになった。

第Ⅳ章では、都市郊外居住高齢者における 3 年間の要介護認定度の経年変化と介護予防

に関連する要因とともに、累積生存への予測妥当性を明確にすることを目的とした。対象

は、2001 年に 65 歳以上の都市郊外居住高齢者 16,462 人を対象とし、自記式質問紙調査に

回答した者、13,195 人（回収率 80.2%）の内、データ不備のあった者を除いた 13,066 人

(4)

とし、3 年後の要介護認定度を調査した。3 年間の要介護認定度の変化とともに、要介護状態を予防する要因を多重ロジスティックモデルによって分析した。その結果、都市郊外居住高齢者の約 90%は要介護状態ではなく、要介護認定者の 23.2%は 3 年後もその要介護認定度を維持し、22.2%は要介護認定度が低下していた。3 年後の要介護認定の予防に寄与する要因は、男女ともに主観的健康感と、BADL と IADL（基礎的、手段的生活動作能力）が優れ、

趣味活動をしていることであった。一方、男性のみで外出頻度が、女性のみで年間所得額とかかりつけ歯科医師の有無において、統計学的に有意差がみられた。さらに、要介護状態の高齢者は、3 年後に累積生存率が低下しやすく、要介護認定度 5 の高齢者は 3 年間で約半数が死亡し、特に要支援群の累積生存率が相対的に低下しやすいことが示された。要介護認定度は、生存予測妥当性が高い指標であることが明らかになった。

最終章では、各章で得た結論と今後の提案を考察した。都市郊外居住高齢者の外出頻度の維持改善のためには、主観的健康感を高め、知的能動性を維持する働きかけや仕組みづくりの必要性が示唆された。後期高齢者の『外出能力』を規定する要因は、男女ともに『精神的健康度』が基盤となることが示された。また、３年後の『外出能力』を最も大きく規定する要因は、男女ともに『精神的要因』であるものの、女性では、『身体的要因』がやや大きいことが示された。更に、要介護認定の予防に寄与する要因は、主観的健康感や生活活動能力が優れていることであり、要支援群の生存が相対的にみて低下しやすく、要介護認定度は生存予測妥当性の高い指標であることが示された。よって、都市郊外居住高齢者の健康寿命を延伸させる効果的な健康支援活動では、主観的健康感といった精神的健康度を基盤とし、身体的健康と社会的健康を高めていくことを手段として位置づけると共に、

介護サービスだけに依存せず、本人の役割と日常の外出機能を維持させる必要性が示唆さ

れた。今後の研究課題として、効果的な健康教育による介入追跡研究により、健康寿命を

延伸させる成果を示す必要性が示唆された。

(5)

目次第 Ⅰ 章序論

第１節研究背景

··· ··· ·· 1

１－１高齢化社会の背景とその対策

··· ··· 1

１－１－１日本の超高齢社会

··· ··· 2

１－１－２急速に高齢化が進む都市部

··· · 3

１－１－３後期高齢者の増加と医療・介護

··· 5

１－１－４世界の高齢化の実態と将来推計

··· 6

１－２高齢者の健康づくり

··· ··· 8

１－２－１健康日本

21

（第

2

次）

··· ··· 8

１－２－２主観的健康感・受療実態における世界との比較

··· 10

１－３介護保険制度における介護予防

··· ··· 11

１－３－１介護保険制度と要介護者の推移

··· 11

１－３－２予防重視型システムへの転換

··· 13

１－３－３事例から見た介護予防対策

··· ··· 15

１－４健やかな長寿を過ごすための要因

··· 19

１－４－１生活機能 ― 国際生活機能分類（

ICF

）

··· 19

１－４－２健康三要素

··· ··· 20

１－４－３健康寿命

··· ··· 21

第２節高齢者の外出・閉じこもりに関する先行研究

··· 23

２－１文献検討方法

··· ··· 23

２－２閉じこもりの定義と測定尺度

··· ··· 23

２－３外出頻度の年齢、性、外出に関する認識の差異

··· 25

２－４外出頻度・閉じこもりの関連要因

··· 26

２－４－１身体的要因との関連

··· ··· 26

２－４－２精神的要因との関連

··· ··· 27

２－４－３社会的要因及び「夢や希望」との関連

··· 27

(6)

２－４－４身体的・精神的・社会的要因との関連

··· 28

２－５外出頻度・閉じこもりに関する縦断研究と要介護認定度の経年変化・構造分析

··· ··· 29

２－６高齢者の外出・閉じこもりに関する研究の課題

··· 30

第３節研究と研究方法

··· ··· 32

３－１研究目的

··· ··· 32

３－２研究方法

··· ··· 33

３－２－１調査対象

··· ··· 33

３－２－２研究概念モデル

··· ··· 35

３－２－３用語の操作的定義

··· ··· 36

３－２－４研究の方法

··· ··· 37

３－２－５社会疫学の活用理由

··· ··· 38

第４節研究意義

··· ··· · 40

第５節本論文の構成

··· ··· 41

参考文献

··· ··· ··· 43

第 Ⅱ 章都市郊外居住高齢者の外出頻度の経年変化と累積生存率との関連第１節本章の研究目的

··· ··· 48

第

2

節研究方法

··· ··· · 51

２－１調査方法と分析対象

··· ··· 51

２－２調査項目

··· ··· 51

２－２－１外出頻度調査項目

··· ··· 51

２－２－２説明変数の調査項目

··· ··· 51

２－３倫理的配慮

··· ··· 52

第

3

節研究結果

··· ··· · 53

３－１分析対象者

··· ··· 53

３－２各調査項目の基礎集計

··· ··· 54

３－３外出頻度の

3

年後の経年変化

··· ··· 57

３－４３年後の外出頻度の改善度

··· ··· 58

３－５３年後の外出頻度と外出頻度の維持改善を規定する要因

···· 59

３－６外出頻度とその後の累積生存率

··· ··· 63

(7)

第

4

節考察

··· ··· ··· 67

４－１都市郊外居住高齢者の外出頻度の経年変化

··· 67

４－２都市部高齢者の３年後の外出頻度と外出頻度を維持させる要因

··· ··· 67

４－３都市郊外居住高齢者の外出頻度の累積生存率

··· 69

４－４研究課題

··· ··· 69

第５節結論

··· ··· ··· 71

参考文献

··· ··· ··· 72

第 Ⅲ 章後期高齢者における外出能力を規定する身体的・社会的・精神的健康要因の因果構造分析第

1

節本章の研究目的

··· ··· 75

第

2

節研究方法

··· ··· · 77

··· ··· 77

２－２調査項目と分析方法

··· ··· 78

２－３

倫理的配慮

··· ··· 79

第

3

節研究結果

··· ··· · 80

３－１対象者の基本属性

··· ··· 80

３－２

外出能力に関する項目の経年変化

··· 81

３－３探索的因子分析

··· ··· 83

３－４共分散構造分析の解析結果

··· ··· 85

３－４－１）外出能力を規定する健康三要素

··· 85

３－４－２）性別にみた因果関係

··· ··· 88

第４節考察

··· ··· ··· 90

４－１外出能力の経年変化

··· ··· 90

４－２外出能力と健康三要素の因果関係

··· 91

第５節研究課題

··· ··· · 92

第６節結論

··· ··· ··· 92

参考文献

··· ··· ··· 93

第 Ⅳ 章都市郊外居住高齢者における

3

年後の要介護度経年変化と関連要因及び累積生存率

(8)

第

1

節本章の研究目的

··· ··· 96

第

2

節研究方法

··· ··· · 98

··· ··· 98

２－２調査項目

··· ··· 99

２－３分析方法

··· ··· 101

第３節調査結果

··· ··· 102

３－１性別にみた各観測変数の実態

··· ·· 102

３－２要介護認定度の

3

年後の死亡状況を含む経年変化

··· 108

３－３

3

年後の生活自立の予知因子

··· ···· 110

３－４要介護認定度別にみた累積生存率

··· 112

第４節考察

··· ··· ··· 115

４－１要介護認定度の実態と経年変化

··· ·· 115

４－２生活自立を維持する予知因子

··· ··· 116

４－３要介護認定度と累積生存率

··· ··· 118

４－４研究課題

··· ··· 118

第５節結論

··· ··· ··· 120

参考文献

··· ··· ··· 121

第 Ⅵ 章結論第１節各章の概要

··· ··· 124

第

2

節本研究の結論と考察

··· ··· 129

第

3

節本研究に基づく提案

··· ··· 123

第

4

節今後の研究課題

··· ··· 134 Abstract

資料謝辞

(9)

図目次

図 Ⅰ ―

1

日本の人口の推移

··· ··· 2

図 Ⅰ ―

2

東京圏の高齢化の推移

··· ··· 4

図 Ⅰ ―

3

三大都市圏の高齢者人口の推移

··· ···· 4

図 Ⅰ ―

4

主要国における人口高齢化率の長期推移・将来推計

··· 7

図 Ⅰ ―

5

健康日本

21

（第

2

次）における高齢者の目標像

··· 9

図 Ⅰ ―

6

高齢者の健康状態と医療の国際比較

··· 10

図 Ⅰ ―

7

認知症高齢者の将来推計

··· ··· 12

図 Ⅰ ―

8

日本の世帯数の将来推計

··· ··· 12

図 Ⅰ ―

9

介護予防システム概念図

··· ··· 13

図 Ⅰ ―

10

介護予防事業参加前

··· ··· 16

図 Ⅰ ―

11

介護予防事業参加

6

カ月後

··· ··· 16

図 Ⅰ ―

12 100

歳高齢者の外出風景

··· ··· 18

図 Ⅰ ―

13 100

歳高齢者の上肢の運動

··· ··· 18

図 Ⅰ ―

14 100

歳高齢者の下肢の運動

··· ··· 18

図 Ⅰ ―

15

ＩＣＦモデル

··· ··· 19

図 Ⅰ ―

16

Ａ市景観

··· ··· 33

図 Ⅰ ―

17

Ｂ市景観

··· ··· 34

図 Ⅰ ―

18

閉じこもり概念モデル

··· ··· 35

図 Ⅰ ―

19

高齢者の外出に関する健康寿命延伸モデル

Vol.1 ··· 38

図 Ⅰ ―

20

本論文の全体構成図

··· ··· 42

図 Ⅱ ― １外出頻度別に見た３年間の累積生存率

(

全数

) ··· 64

図 Ⅱ ― １外出頻度別に見た３年間の累積生存率（男性）

··· 65

図 Ⅱ ―

2

外出頻度別に見た３年間の累積生存率（女性）

··· 66

図 Ⅲ ―

1

３年後の「外出能力」を規定するモデル（男性）

··· 86

図 Ⅲ ―

2

３年後の「外出能力」を規定するモデル（女性）

··· 87

図 Ⅲ ―

3

３年後の「外出能力」を規定するモデル直接効果の性別比較（男性）

··· ··· 89

図 Ⅲ ―

4

３年後の「外出能力」を規定するモデル直接効果の性別比較

(10)

（女性）

··· ··· 89

図 Ⅳ ― １介護度別の６年間生存率（全数）

··· 113

図 Ⅳ ―

2

介護度別の６年間生存率（男性）

··· 114

図 Ⅳ ―

3

介護度別の６年間生存率（女性）

··· 114

図 Ⅴ ―

1 3

年後の「外出能力」を規定するモデル

(

男性

) ··· 126

図 Ⅴ ―

2 3

年後の「外出能力」を規定するモデル

(

女性

) ··· 127

図 Ⅴ ―

3

外出能力概念結果モデル（男性）

··· 132

図 Ⅴ ―

4

外出能力概念結果モデル（女性）

··· 132

(11)

表目次

表 Ⅱ ―

1 性別、年齢階級別にみた分析対象者 ··· 53

表 Ⅱ ―

2 性別にみた基礎集計 ··· ··· 54

表 Ⅱ ―

3 ３年後の外出頻度と各項目（男性） ··· 55

表 Ⅱ ―

4 ３年後の外出頻度と各項目（女性） ··· 56

表 Ⅱ ―

5 性別にみた外出頻度の 3

年後の経年変化

··· 57

表 Ⅱ ―

6 ３年後の外出頻度の改善度 ··· ··· 58

表 Ⅱ ―

7 ３年後の外出頻度を規定する要因 ··· 61

表 Ⅱ ―

8

３年後の外出頻度を維持改善する要因

··· 62

表 Ⅱ ―

9 性別にみた６年後の生存数 ··· ··· 63

表 Ⅲ ―

1 性別にみた世帯構成の経年変化 ··· · 80

表 Ⅲ ―

2 性別にみた外出頻度の経年変化 ··· · 81

表 Ⅲ ―

3 外出能力に関するスコアの経年変化 ··· 82

表 Ⅲ ―

4 探索的因子分析 ··· ··· 84

表 Ⅲ ―

5

『精神的健康度』から『外出能力』への標準化総合効果

···· 88

表 Ⅳ ―

1

性別年齢階級別に見た調査対象数・

2001

年時点

··· 98

表 Ⅳ ―

2

健康

3

要因、社会経済的要因、性別度数分布

··· 103

表 Ⅳ ―

3

年齢別要介護認定度・

2001

年

··· · 105

表 Ⅳ ―

4

要介護認定度別にみた各調査項目

(

男性

) ··· 106

表 Ⅳ ―

5

要介護認定度別にみた各調査項目

(

女性

) ··· 107

表 Ⅳ ―

6 2001

年度と

2004

年度の介護度の変化

··· 109

表 Ⅳ ―

7 3

年後の生活自立の予知因子

··· ···· 111

(12)

第Ⅰ章

序論

(13)

1 第 Ⅰ 章序論第１節研究背景

1 - １高齢化社会の現状とその背景

1 - 1 - 1 日本の超高齢社会

日本の人口は 20 12（平成 2 4 ）年 6 月時点で、1 2, 75 3 万人であり、その内 6 5 歳以上人口は、 2, 92 2 万 2 千人（男性 1, 29 8 万人、女性 1,7 41 万人）であり、総人口に対する 6 5 歳以上の高齢者の占める割合である高齢化率は 2 3 . 8 ％であり、超高齢社会（高齢化率 2 1%

以上）である。特に、 7 5 歳以上の人口は、 1 ,50 5 万人（男性 57 4 万人、女性 93 2 万人）となり、 6 5 歳以上の人口の 4 9. 5 % を占めている ^{１）} 。

また、日本における将来推計人口は、 5 0 年後の 2 06 2 （平成 72 ）年には現在より減少し、 8 ,67 4 万人となり、高齢化率は約 4 0 ％となることを国立社会保障・人口問題研究所は推計している。さらに、高齢化率の推移をみると、 1 990（平成 2 ）年には 1 2.1 % 高齢者 1 人を 6 人で支える「胴上げ型」であったが、少子高齢化の急速な進行により、2 010（平成 22 ）年には 2 3. 0 % 1 人を 3 人で支える「騎馬戦型」となり、 2 060 （平成 72 ）年には 39. 9 ％ 1 人が 1 人を支える「肩車型」になることが予測されている。つまり、高齢化率は、将来に渡り上昇し続けることが予測されている ^{1 )} 。今から約 10 年前の 2 00 1 （平成 1 3）年 12 月 2 8 日に、「高齢社会対策大綱」が閣議決定をされ、その中で大綱策定の目的を以下のように述べている。

「我が国の人口構造の高齢化は急速に進んでおり、経済社会の

重層的な転換とあいまって国民生活に広範な影響を及ぼしている。

今後、戦後生まれの人口規模の大きな世代が高齢期を迎え、我が

国は本格的な高齢社会に移行する。こうした中で、国民一人ひと

りが長生きして良かったと誇りを持って実感できる、心の通い合

(14)

2 う連帯の精神に満ちた豊かで活力のある社会を確立していくためには、経済社会のシステムがこれからの高齢社会にふさわしいものとなるよう不断に見直し、個人の自立や家庭の役割を支援し、国民の活力を維持・増進するとともに、自助、共助及び公助の適切な組合せにより安心できるくらしを確保するなど、経済社会の健全な発展と国民生活の安定向上を図る必要がある」

これまでの我が国の高齢者を支えるシステムの考え方としての

「高齢者＝支えられる世代」という認識から、高齢者自身が高齢期になっても、活き活きと社会において活力ある生活を送れるような社会のシステムの構築とともに、高齢期にいかにして活力ある生活を送ることができるかを、高齢者自身が自覚し、より豊かに生きていくために重要となる科学的エビデンスづくりが求められている。

図 Ⅰ - 1 日本の人口の推移

出典

htt p: // www 8. ca o. go. jp /k our ei /w hi tep ap er /w - 20 12 /z enb un /p df/

1s1 s_ 1. pdf 20 12. 12 .6 アクセス

(15)

3 1-1-2 急速に高齢化が進む都市部

今後、急速に高齢化が進むのは、首都圏をはじめとする「都市部」である。都市部においては、高齢者が大幅に増加し、高齢者一人暮らし世帯が増大することが予測されている。

三大都市圏の高齢者人口の伸びは、1 995（平成 7 ）年を基準とすると、 2 000 年以降はすべての三大都市圏で全国平均を上回ると見込まれている。これまでは三大都市圏の高齢化率は全国平均よりも低かったが、今後は逆に三大都市圏で高齢者人口が急速な勢いで増加していくことを意味する。特に東京圏は 20 20 年には 19 95 年の 2 . 2 倍を超え、同じ年の名古屋圏、関西圏の指数が 1.8 ～ 2 倍の間にあることと比べると、いかに東京圏で高齢者人口の増加が大きいかが分かる。これに対し、三大都市圏以外の地域における高齢者人口を見ると、三大都市圏および全国の伸びを下回ると見込まれており、今後は高齢者の数という点では、大都市圏における増加が著しいことが一層明確である（図 Ⅰ - 2 ）。

このように、三大都市圏では高齢化の進展が急速であり、特に、

東京圏（東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県）では、従来、高齢

化率は全国平均より低かったが、今後は全国平均との格差が縮小

していくことが予想されている。例えば、東京都の高齢化率を見

ると、 1 995 年には 1 3.0 ％と全国の高齢化率を 1. 5 ％下回っている

が、20 10（平成 2 2 ）年には 22 .8 ％となり、全国の高齢化率を 0 .8 ％

上回り、 20 25 年には 1 .7 ％上回る。東京圏の東京都以外の県では

全国平均を上回ることはないが、高齢化率の全国平均との差は縮

小する傾向が見られる（図 Ⅰ - 3 ）。

(16)

4 図 Ⅰ - 2 東京圏の高齢化の推移

htt p: // www ha ku sy o.m hl w. go. jp /w pd ocs /h pa z20 00 01 /b 000 4. ht ml 201 2. 12 .6 アクセス

図 Ⅰ - 3 三大都市圏の高齢者人口の推移

htt p: // www ha ku sy o.m hl w. go. jp /w pd ocs /h pa z20 00 01 /b 000 4. ht ml

201 2. 12 .6 アクセス

(17)

5 1 - 1 - 3 後期高齢者の増加と医療・介護

今後の人口の高齢化と、都市部の高齢化率を考えて行くうえで、更に課題となっているのが、 7 5 歳以上の後期高齢者である。 1 947

～ 1 94 9 年に生まれた団塊の世代が、 2 024（平成 3 6 ）年には後期高齢者の仲間入りをするため、2 00 5 年 11 6 万人だった後期高齢者は、、

203 0 年に 2 2 7 万人にほぼ倍増する。

老年医学では、6 5 歳以上を高齢者と定義し、その中で 75 歳以上を後期高齢者、8 5 歳以上又は 9 0 歳以上から超高齢者とする、というのが現在の考え方であり、また、世界的なコンセンサスである。

後期高齢者については、前期高齢者と異なり、次のような特徴がある。後期高齢者は、多病であり、また、後期高齢者に特徴的に著増する症候が見られる。このため、単に一つの疾病だけを診て治療するというのではなく、その機能を総合的に評価し、それが衰えないようにするという視点に立つ必要がある。こうした総合的機能評価によって、症候を全人的に捉えて対処することが、高齢化が進み、特に後期高齢者が増加する我が国においては、後期高齢者の Q u ali t y O f L i fe （ Q OL ）を維持し、高めていく上で極めて重要であることは間違いない。

また、 2 008 （平成 20 ）年度から後期高齢者医療制度が創設されることに伴い、その前年である 20 07（平成 19 ）年に、国の社会保障審議会において、「後期高齢者医療の在り方に関する基本的考え方」（平成 1 9 年４月 11 日）として、以下の４点が述べられている。 ① 複数の疾患を併有しており、併せて心のケアも必要となっている。 ② 慢性的な疾患のために、その人の生活に合わせた療養を考える必要がある。 ③ 複数医療機関を頻回受診する傾向があり、検査や投薬が多数・重複となる傾向がある。 ④ 地域における療養を行えるよう、弱体化している家族及び地域の介護力をサポートしていく必要がある

さらに、国土交通省の首都圏整備に関する年次報告書（平成 24

(18)

6 年６月）は、「首都圏の 8 5 歳以上単身世帯数は市町村単位で平成 4 2 年まで推計してみると、神奈川県東部、千葉県西部、埼玉県南部の市町村において急増し、その一部では、平成 1 7 年の６倍以上になるという結果となる。」と述べている。高度経済成長期にニュータウン等に一定の年齢層が大量に転入した地域において、一斉に高齢化し、今後特に 8 5 歳以上単独世帯数が急増することは、生活支援としての保健医療福祉サービスの整備が追いつかないことや、空き家・空き宅地化等の住宅問題の発生も予測され、家族や若い世代が高齢者を支えるという従来の仕組みは機能せず、高齢者の暮らしをいかに支えていくかが課題となる。

このように、日本における後期高齢者に対する支援は、歴史的に体験したことのない社会情勢を踏まえ、新たな高齢者支援の方策が求められる状況にある。

1 - 1 - 4 世界の高齢化の実態と将来推計

世界の先進諸外国における高齢化と日本を比較すると、日本は急速に世界に類をみない高齢化社会となっている。高齢化率７％を超える「高齢化社会」から、その倍の 1 4 ％「高齢社会」となるまでに有した期間をみると、フランス 11 5 年、スウェーデン 8 5 年であり、比較的短いドイツが 4 0 年、イギリスが 4 7 年である。これに対して、日本は、 1 97 0 （昭和 4 5 ）年に７％に達し、 1 4 ％に達したのが 2 4 年後の 199 4（平成 6 ）年であり世界でもまれにみる急速な高齢化となっている。 20 10 （平成 2 2 ）年には 23 ％ととなり、高齢化率 21 ％以上の「超高齢社会」を迎えた。国立社会保障・人口問題研究所は、2 050 年には高齢化率 3 5 ％になると推計している。

アジアにおいては、韓国が 20 05 年高齢化率 9. 3 ％であったが、

1 5 年後の 2 020 年には 15 ％と日本を上回る勢いで急速な高齢化が

進行し、 2 06 0 年には 33. 6 ％になると見込まれている。さらに、中

国においても、2 00 0 年に高齢化社会に突入し、日本と同様に約 3 0

(19)

7 年をかけて 20 30 年には高齢社会になると推測されている（図 Ⅰ -4）。

すなわち、このように日本における高齢社会の問題は、世界のどの国も体験したことのない社会問題となっており、明白な課題である。

図 Ⅰ - 4 主要国における人口高齢化率の長期推移・将来推計 htt p: // www 2. tt cn .ne .j p/ hon ka wa /1 157 .h tm l

201 2. 12 .6 アクセス

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8 1 - 2 高齢者の健康づくり

1 - 2 - 1 健康日本 2 1 （第 2 次）

201 2 （平成 24 ）年 7 月に厚生労働省より発表された「二十一世紀における第二次国民健康づくり運動（健康日本 21（第２次））」

では、 ① 国民の健康増進の推進に関する基本的な方向、 ② 健康増進の目標に関する事項、 ③ 都道府県市町村の健康増進計画策定に関する基本的事項等が提示された。

理念型目標を「すべての国民が共に支え合い、健康で幸せに暮らせる社会」を 1 0 年後に目指す姿として掲げている。その中で、高齢者については「高齢者が生きがいをもてる社会・疾患や介護を有する方も、それぞれに満足できる人生を送ることのできる社会」と示されている

また、基本的な方向として、 ① 健康寿命の延伸と健康格差の縮

小、 ② 主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防、 ③ 社会生活を

営むために必要な機能の維持及び向上、 ④ 健康を支え、守るため

の社会環境の整備、 ⑤ 栄養・食生活、身体活動・運動、休養、飲

酒、喫煙及び歯・口腔の健康に関する生活習慣及び社会環境の改

善の 5 つを示し、その対策の最終目標として「健康寿命の延伸」

を実現するものである。高齢者については、健康寿命の更なる延

伸、生活の質の向上、健康格差の縮小、さらに社会参加や社会貢

献が重要な課題となっている（図 Ⅰ ― 5 ）。

(21)

9 図 Ⅰ － 5 健康日本 2 1 （第 2 次）における高齢者の目標像

出典：厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会次期国民健康づくり運動プラン策定専門委員会．健康日本２１（第２次）の推進に関する参考資料平成 2 4 年７月． P 7 5

(22)

10 1 - 2 - 2 主観的健康感・受療実態における世界との比較

健康についての日本の高齢者の意識と医療を受けている状況を韓国、アメリカ、ドイツ及びスウェーデンの 4 カ国と比較した 2 01 0 年実施の内閣府「高齢者の生活と意識に関する国際比較調査」によると、 6 0 歳以上で「健康である」と感じている人の割合は、日本は 6 5. 4 ％で、スウェーデン 6 8.5 ％に次いで高い結果を示している（図 Ⅰ － 6 ）。しかし、月に１回以上医療サービスを受けている人の割合が、 61 .6 ％と、韓国 5 9.2 ％とほぼ同様であった。

世界と比較した日本の高齢者の特徴として、主観的健康感は高いものの、医療の受療状況も高いことが示されていた。

さらに、我が国の 201 1（平成 2 2 年）年度における、医療費の総額も 3 8 兆円を超えていることから ^{２）} 、健康寿命の延伸のためには、自立した高齢期を過ごすことは、要介護状態を防ぐこととともに、重要な政策課題となっている。

図 Ⅰ － 6 高齢者の健康状態と医療の国際比較

htt p: // www 2. tt cn .ne .j p/ hon ka wa /1 840 .h tm l 20 12 .1 2. 6 アクセス

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11 1 - 3 介護保険制度における介護予防

1 - 3 - 1 介護保険制度と要介護者の推移

日本は，高齢者の介護を社会全体で支える仕組みとして、 2 000 年に介護保険制度を創設し、介護サービスは全国各地で定着し 10 年以上が経過した。介護サービス利用者は、スタート時の 2 倍を超え、高齢期の暮らしを支える社会保障制度の中核として確実に機能している ^{１）} 。

厚生労働省介護保険事業状況報告 ^{3 )} によると、高齢者の要介護認定者総数は、 20 00 （平成 1 2 ）年度末には 2, 47 0, 982 人であり , 全高齢者に対して 11. 2% であったものの，11 年後の 2 01 1（平成 2 3 ）年 6 月末では 4, 9 70, 632 人になり、要介護認定者の割合は 17 .0 % にまで増加している。

また、国全体でみた介護保険総費用は、 2 000 年度は 3 .6 兆円であったが、年々増加し 2 00 8 年度は 6 .7 兆円、20 11 年度は 8. 3 兆円を超え、 6 5 歳以上が支払う全国平均標準介護保険料も、20 0 0 年度 2,9 11 円だが、 20 0 9 年度は 4, 160 円と増加している。さらに、要介護度別認定者数の 20 0 0 年度から 2 00 9 年度までの 1 0 年間の推移をみると要介護５が 7 8% 増、要介護４が 74 ％増、要介護３が 13 3%

増、要介護２が 10 9 ％増であり、要介護１および要支援が 140 ％増である。

加えて、認知症高齢者は、 20 02 （平成 1 4）年約 1 50 万人であったが、 2 01 2（平成 2 4 ）年推計 3 0 5 万人、 202 0 年には 4 1 0 万人と推測されており、認知症自立度 Ⅲ 日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが時々みられ介護を必要とする割合も 203 5 年には 2 0 0 万人を超すと厚生労働省は予測している。

また、高齢者世帯の将来推計（図 Ⅰ －８）では、世帯主が 6 5 歳

以上である高齢者の世帯数が 20 10 年は 1, 54 1 万世帯であるが、

202 5 年には約 1 84 0 万世帯に増加することが推測されている。さら

(24)

12 に、高齢者世帯の約７割を一人暮らし・高齢夫婦のみ世帯が占めるとされ、特に、高齢一人暮らし世帯は約 6 80 万世帯 37 ％に達すると見込まれている。

つまり、介護保険給付費の予想外の増加や、認知症高齢者の増加、一人暮らし高齢者の増加（図 Ⅰ ‐ ７，８）といった課題に対応すべく、2 006（平成 1 8 ）年より介護保険制度の見直しが図られ、 200 8 年に介護保険制度を改正し、第４期の介護保険制度に「予防重視型システム」が導入された。これが、予防重視型システムへの転換となった。

認知症自立度 Ⅱ ：（単位：万人）日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立できる。

図 Ⅰ ‐ 7 認知症高齢者の将来推計

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図 Ⅰ ‐ ８日本の世帯数の将来推計

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201 2. 12 .26

(25)

13 1 - 3 - 2 予防重視型システムへの転換

要支援、要介護１の軽度者が大幅に増加していること、軽度者に対するサービスが状態の改善につながっていないことを踏まえて、 2 00 6 （平成 1 8 ）年の介護保険改正では、予防重視型システムへの転換が行われた。そして、新予防給付と地域支援事業が新たに導入された。

新予防給付として、軽度者に対する、要介護状態などの軽減、悪化防止のための新たな予防給付が創設され、地域包括支援センターで介護予防マネジメントが実施されることになった。

また、創設され地域支援事業では、要支援・要介護になるおそれのある高齢者を対象とした介護予防ケアマネジメント業務、介護予防事業を、介護保険制度に新たに位置づけた（図 Ⅰ ‐ ９）。

図 Ⅰ ‐ ９介護予防システム概念図

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201 2. 12 .6 アクセス

(26)

14 さらに、介護予防事業の中で、厚生労働省は重点的に取り組むべき介護予防の６つの分野を示している。具体的には、「運動器機能向上」「栄養改善」「口腔機能向上」「認知機能向上」「閉じこもり予防・支援」「うつ予防・支援」である。各保険者である市町村は、これらのことを踏まえて、介護予防教室や個別指導を介護予防事業として、特に、軽度の要介護状態である市民へ提供している

しかしながら、このような要介護状態を規定する要因やその後

の生存率との関連は、充分には明確にされているわけではない。

(27)

15 1 - 3 - 3 事例からみた介護予防対策

事例１．

介護予防対策として、加齢による機能低下や高齢者に多い健康問題のハイリスク者である特定高齢者を対象に B 市で行われている介護予防事業に参加した高齢者の事例について報告する。

7 6 歳の女性である。図 Ⅰ - 1 0 、1 1 は、B 市が実施する介護予防事業に参加前と、介護予防事業参加６ヶ月後の写真である。ご本人は、「婦人会の役員を辞めてから、外に出なくなった。特に、何か病気をしたわけではないのだが、歩くのが困難になってきた。目標としては、近所のゴミ捨て場に、自分でごみを捨てにいけるようになりたい。」と、言うことであった。疾患が引き起こす筋力の低下ではなく、所謂、廃用症候群による歩行能力の低下であった。この女性は、生活機能検査（厚生労働省が指定する項目）により、血液・心電図、医師による診察でも異常が認められなかったため、週 1 回、 9 0 分程度の運動を集団で実施する介護予防事業に参加した。健康運動指導士や保健師による指導を受け、自宅での課題も実施した。

その結果、図 Ⅰ - 1 0 、1 1 のように半年後には全身の筋力が増加し、本人も「腰は曲がったままではあるが、走れるまでに回復した。」

と述べている。また、写真からもわかるように、服装もスカーフ

を巻くなどして、精神的に張りが出てきたのが目に見える。さら

に、化粧もまたするようになったとのことであった。

(28)

16 図 Ⅰ - 1 0 介護予防事業参加前

（ご本人の同意を得て、写真掲載している）

図 Ⅰ - 1 1 介護予防事業参加６ヶ月後

（ご本人の同意を得て、写真掲載している）

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17 事例２．

10 0 歳になる女性である。要介護認定度２であり、週 3 回デイサービスに通っている。また、デイサービスに行かない日には、シルバーカーを押しながら毎日２ 0 分程度、自宅前の道を歩いている。数年前までは、近所のスーパーまで買い物に行っていたとのことである。図 Ⅰ - 1 2 は、筆者が外出時に、付き添った時の様子である。自宅では、デイサービスで教えてもらった手・足の運度を毎日行うことを日課としている ( 図 Ⅰ - 1 3 、 1 4 ) 。

毎日、外出（歩く）しようと思ったきっかけを尋ねると、 1 5 年程前に、腰痛で整形外科病院に入院した際に、「何もされないで、ベッドに寝たままだった。このままでは、自分は『歩けなくなる』と思い、退院して自宅に戻った。」とのことである。そして、痛みが軽減したところで、毎日、自ら外出し、歩行訓練を行い、それ以来、外出することが日課となっているとのことであった。 10 0 歳になった現在も、認知症もなく笑顔で、来客者と会話ができている。

口腔に関しては、上下顎とも義歯であり、生存歯は 2 本であった。しかし、好き嫌いはなく、同居する長男の妻が作る料理を何でも、良く食べているとのことである。また、新聞やテレビにも関心を寄せ、食卓では政治から芸能の話題まで長男夫婦（ 7 0 歳、 6 3 歳）と会話を楽しんでいた。

この 2 事例の共通点は、何かのきっかけで歩行が困難になり、

閉じこもりになったにも関わらず、その後元の日常生活に近い状

態までに回復していることである。介護予防対策の可能性を実証

する事例であり、「外出」というキーワードが、高齢者にとって

健康を維持改善するためのポイントであることを示唆していると

考える。

(30)

18 図 Ⅰ - 1 3 1 0 0 歳高齢者上肢の運動

図 Ⅰ - 1 2 1 0 0 歳高齢者の外出風景

図 Ⅰ - 1 4 1 0 0 歳高齢者下肢の運動

（ご本人及びご家族の同意を得て、写真を掲載している）

(31)

19 1 - 4 健やかな長寿を過ごすための要因

1 - 4 - 1 生活機能－国際生活機能分類（ I C F ）

世界保健機関（ WH O ）は 2 00 1 年、それまでの国際障害分類（ I CI DH : Int er na tio na l cl a ssi fi ca tio n o f im pai rm en ts, di sab i lit ie s an d han di ca ps) を改め、国際生活機能分類 ( IC F ： In te rn at ion al

Cla ss if ica ti on of F un ct ion in g, Dis abi li ty a nd H e al t h ）を提示した。

IC F モデルは、障害のあるなしにかかわらず、すべての人を対象に、健康状況とそれに関連した状況を「心身機能・身体構造」「活動」「参加」の３つの要素に分類し、背景因子に「環境因子」と

「個人因子」を据えたモデルである。「心身機能・身体構造」は生物レベルであり、身体的・心理的機能や器官・肢体などの身体構造である。「活動」は、個人の生活レベルであり、家事・仕事など何らかの課題遂行や行為である。「参加」は、社会や人生といったレベルであり、生活・人生などへの個人の関わり方である。そして、背景因子として個人の生活背景にあるもの全体を表し、外的な「環境因子」である物的・社会的環境と、内的な「個人因子」である性、年齢、ライフスタイルなどの個人の特徴を示す構成要素からなっている ( 図 Ⅰ - 16 ) 。

図 Ⅰ - 1 5 ＩＣＦモデル

(32)

20 従来の国際障害分類は、「疾病 → 機能障害 → 能力障害 → 社会的不利」という、要介護状態（障害）を個人の問題として捉え、要介護状態（障害）は、疾病から生じるものであり、非可逆的とする考え方つまり、「医学モデル」であった。しかし、国際生活機能分類（ＩＣＦ）は、障害のあるなしに係わらず人の社会参加に必要な環境変化を社会全体の共同責任とする「社会モデル」の考え方である。

したがって、高齢者の介護予防対策は、支援すべき環境づくりを視野におき、加齢による生活機能の低下をいかに予防するかが課題である。

1 - 4 - 2 健康三要素

健康（ h eal th ）という言葉は、全体・完全（ wh ol e, e nti re , com pl et e ）、癒す（ h ea l ）や神聖な (ho ly ) などと同じギリシャ語の “ h o l o s ” を語源にしている。また、ラテン語の健康 s a l u s は、心身の健康だけでなく、霊的健康の意味での救い（ s al vat io n ）にも通じると言われている。

世界保健機関（ W HO ）は、19 46 年採択された保健憲章の中で、健

康を「健康とは、身体的、精神的及び社会的に完全に良好な状態

であり、単に疾病または病弱の存在しないことではない（ Hea lt h i s

a st ate of c om pl et e ph ysi ca l, m en ta l an d so ci al w el l - bei ng a nd

not me re ly th e a b sen ce of di se as e or inf ir mi ty ）」と定義し

た。つまり、 ① 身体的健康（ ph ys ic al w el l - b ei ng ） ② 精神的健

康（ m en tal w el l - bei ng ） ③ 社会的健康（ s oci al w el l -b ei ng ）の

３要素からみた健康観が提示された。

(33)

21 1 - 4 - 3 健康寿命

日常生活に制限のない期間、つまり介護を受けたり病気で寝たきりになったりせずに自立して健康に生活できている期間を示す

「健康寿命」は、 WH O が打ち出した概念である。 20 03 年５月 WH O が発表した健康寿命と平均寿命の国際比較では、日本の男性の平均寿命 77 .9 歳、健康寿命 71 .4 歳、であり、女性は平均寿命 84 .8 歳、健康寿命 75 . 8 歳、であった。諸外国と比較した健康寿命は、男女ともにイタリアと同様の１位であった。

この平均寿命と健康寿命との差は、認知症の重症化や寝たきりになる等の不健康な期間である「障害期間」である。 200 3 年の障害期間は、男性では、アメリカが最長８年でオーストラリア、スウェーデン、イタリア、イギリスに次いで日本 6. 5 年と７番目に長く、女性では、アメリカの 1 0. 7 年が最長であり、オーストラリア、イタリア、スウェーデンに次いで日本とイギリスが 9 .0 年であり、日本の障害期間は短いとはいえない状況にある。

日本の「健康寿命」の具体的な数値を厚生労働省が 2 0 10 （平成 2 2 ）年、男性が 7 0 .42 歳、女性が 73 .62 歳と、初めて発表した。そして、健康日本 2 1 （第 2 次）において、初めて指標として用いられた。日常生活に制限のない期間である健康寿命は、20 10 年は、 2 00 1 年に示された男性 69 .4 歳、女性 72. 65 歳と比べて延びている。しかし、2 00 1（平成 13 ）年から 20 10（平成 22 ）年までの健康寿命の延びは、男性 1 . 02 年、女性 0. 97 年であり、同期間における平均寿命の延び、男性 1.5 7 年、女性 1 .46 年と比べて短くなっており、 2 01 0（平成 2 2 ）年における平均寿命と健康寿命の差である障害期間は男性 8. 6 7 年から 9 .2 2 年に、女性 1 2.2 8 年から 1 2. 77 年となり、 20 01 （平成 13 ）年と比べると長くなった。

日本は健康寿命が延びているが、平均寿命がそれ以上に長くな

っているため、不健康な期間である障害期間が長くなっている状

況にある。健康日本 2 1 （第 2 次）において、健康寿命を具体的に

(34)

22 どれだけ延ばすかは明記されていないが、平均寿命の延び幅を健康寿命の延び幅が上回ること、つまり障害期間の短縮を目標にしている。

健康とは、自己実現に向けていきいきと活力をもって生きる状態ともいえる。人々は豊かな人生、各自がめざす生活の質 Q OL を求めて生きているといえる。高齢者の価値観を踏まえた生活者としてのより良い生き方を確保するための政策やサービス提供のあり方が、健康寿命延伸への一歩となると考える。

以上のような状況の中で、健康寿命に大いに関連すると考えら

れている社会的健康のひとつである外出行動の実態と加齢に伴う

外出行動の経年変化及び外出行動との関連要因を明確にし、その

後の望ましい施策に活かす意義は大きいと考えられる。

(35)

23 第 2 節高齢者の外出・閉じこもりに関する先行研究

2 - 1 文献検討方法

高齢期においても活き活きと活動的に日常生活を送ることは極めて重要な健康課題である。日本の高齢化社会に向けての対策は 197 5 年頃から本格化し、 198 2（平成 5 7 ）年の人老人保健法の施行に伴い、施設医療福祉から在宅ケアへ移行した。そして、 1 98 0 年代から地域の高齢者の「閉じこもり」が問題視されるようになった。特に、 20 06 年の介護保険制度改正により、介護度の軽い廃用症候群による認定者の増加が指摘され、閉じこもりや外出頻度と生活機能に関する研究が注目されるようになった。

国際生活機能分類が示す生活機能の主たる 3 つの要素のうち、

「活動」「参加」を推進するものは活動参加のための「外出」であり、阻害する「閉じこもり」は将来の要介護状態に繋がる因子と予測され、妥当性の高い指標であると言われている。

そこで、高齢者の「外出」及び「閉じこもり」についての先行研究を文献検討した。「（外出 o r 閉じこもり） an d 高齢者」をキーワードとし、医学中央雑誌を用い文献検索した（ 20 12 年 8 月 31 日）。その結果、外出、閉じこもりに関する文献が 10 5 件あり、高齢者を対象とした文献は 9 4 件が抽出された。そのうち、精神科疾患、ひきこもりを除外し、原著論文 76 件について検討した。

2 - 2 閉じこもりの定義と測定尺度

「外出」に関しての原著論文は 19 8 5 年以前からも報告されていたが、介護保険制度において、要介護リスクとされた「閉じこもり」が注目を集め始めた 2 00 2 年頃からは、特に増加している。

「閉じこもり」は、国内外ともにさまざまな定義がなされて統

(36)

24 一された定義はない。一般的に多く用いられている定義としては

４）、 ① 生活行動範囲（１日の殆どを家の中あるいはその周辺で過ごし、日常の生活行動範囲がきわめて縮小した状態）、② 外出頻度

（週１回も外出しない状態）、③ 交流状況（社会的な関係性が失われている状態）、④ 移動能力がある（家の外へ出られる状態にあるにもかかわらず、家から外に出ない）等がある。

測定尺度として、「外出頻度」が単独あるいは複合的に最もよく用いられており、そのため「外出」関連研究も多く報告されるようになってきたと言える。また、閉じこもりと強く関連する「外出」は、藤田ら ^{5 ）} が横断研究により、高齢期における外出頻度の健康指標としての妥当性が高いことを明らかにし、新開ら ^{6 ）} は、

「閉じこもり」をタイプ別に 2 つに分類している。近年は、「外出頻度週 1 回以下」と定義した報告が数多く見られる。藤田らは、外出頻度と健康水準の関連を調査し、その結果、外出頻度は地域高齢者の簡便かつ包括的な健康指標とみなすことができるとしている。同様に、渡辺ら ^{7 ）} も、 3 0 ヶ月の追跡調査の結果から、 8 5 歳未満の自立高齢者においては、閉じこもりが要介護移行のリスク因子になること、リスクファクターとしての閉じこもりの判定には、「週 1 回程度以下の外出」を使用することが有用であることを報告している。

都 市 郊 外 居住 高 齢 者 に お ける 外 出 能 力 と健 康 寿命 の

博 士 学 位 論 文