健康保険 健康保険とは?[ 健康保険組合 ] 健康保険に加入する人は?[ 被保険者 / 被扶養者 ] 保険証が交付されます [ 保険証 ] 保険料を納めます [ 標準報酬月額 / 保険料率 ] いろいろな保険給付 [ 保険給付 ] 病気やけがをしたとき [ 療養の給付 / 入院時食事療養費 ] 医療

平成 29 年度版

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健康保険と医療のガイド

保険証をなくしたときは？

医療費が高額になったときは？

病気やけがで働けなくなったときは？

結婚したときは？

介護が必要になったときは？

MBK連合健康保険組合

MBK連合健康保険組合

〒101-0048 東京都千代田区神田司町2-8-1 PMO神田司町8F TEL 03-5297-1712 FAX 03-5297-1715

業務時間 月曜〜金曜（祝祭日を除く） 9時15分〜17時15分（12〜13時除く）

健康保険とは？

健康保険に加入する人は？

保険証が交付されます

保険料を納めます

いろいろな保険給付

病気やけがをしたとき

医療費が高額になったとき

差額を自己負担する医療を受けたとき

在宅医療を受けるとき

立て替え払いをしたとき

他人にけがをさせられたとき

出産したとき

病気やけがで働けないとき

死亡したとき

退職後の医療保険

適正受診のすすめ

ジェネリック医薬品を上手に利用

医療費で税金が戻ってくる

健康寿命をのばそう

特定健診・特定保健指導

介護保険のしくみ

申請の仕方と介護サービスの種類

当健康保険組合の保健事業

03 04 05 06 08 10 12 13 13 14 16 17 18 18 19

20 21 22

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30

※本誌は平成29年2月末日現在の情報を掲載しています。

健 康 保 険

医 療 費 節 約

生活習慣改善

介 護 保 険

保 健 事 業

　病気やけが、またはそれによる休業、 出産や死亡と いった事態に直面すると、 思いがけない出費がかさみ、

それまでの生活に不安が生じることがあります。

　健康保険は、こういった場合に備えて、日頃から働く人 と事業主が保険料を出し合い、不測の事態には必要な医

療や現金を給付して、 生活上の不安を少しでも取りのぞ こうという「相互扶助」の精神に基づいた制度です。

　わが国では、国民全員が何らかの公的医療保険制度に 加入することが義務づけられています。これを「国民皆保 険制度」といいます。

　企業として事業を行うものを「事業主」といいますが、

健康保険の場合は、保険料の納付を受け、保険事業を行 うものを「保険者」といいます。私たちの場合は、厚生労 働大臣の認可を得て設立した「健康保険組合」が保険者 になります。健康保険組合は「保険給付」と「保健事業」

という2つの大きな仕事をしています。

■保険給付

　健保組合のメインの仕事です。私たちが病気やけがな どで医療機関にかかったとき、 治療に要する医療費を給 付したり、病気療養や出産のために会社を休み、給与が 支払われなかったようなときの手当金などを支給したりし ます。

■保健事業

　私たちが健康で明るい毎日を過ごせるように、 積極的 に病気を予防したり、 健康増進の援助をしたりする仕事 です。健康診断やスポーツ行事の開催、 健康相談など、

健保組合が独自に健康づくりの活動を行います。

健康保険組合

もしものときに備える健康保険

健康保険組合の役割

健康保険は、病気やけが、出産や死亡といった事態に備える公的な医療 保険制度です。

健康保険とは？

健 康 保 険

加入者の声が 反映されます

被保険者の代表と事業 主から選ばれた同数の 議員で運営にあたるた め、加入者の日常生活 や事業所の実態にあっ た自主的な運営を行う ことができます。

独自の保健事業が 行えます

事 業 主 と 一 体 に なっ て、各種の疾病予防や 健康増進のための保健 事業を行うことができ ます。

適正な保険料率を 設定できます

健保組合の財政状況・

事業内容等に応じ、 保 険 料 率を 1 0 0 0 分 の 3 0 か ら 1 0 0 0 分 の 130の範囲で適正・自 主的に設定することが できます。

付加給付を 実施できます

法律で定められた保険 給付（法定給付）のほ かに、健保組合の実状 に応じた独自の付加給 付を支給することがで きます。

健康保険組合 4 ^{つのメリット}

1 2 3 4

　健康保険に加入している人を「被保険者」といいます。

健康保険では、一定の事業所に常勤で働く人はすべて加 入することが義務づけられており（強制適用）、本人の意 思に関係なく被保険者となります。

　被保険者の資格は、 就職した日から発生し（資格取 得）、 退職または死亡した日の翌日に失います（資格喪 失）。勝手に加入したり脱退したりすることはできません。

※一定の要件を満たす短時間労働者（パート勤務など）は、健康保険の被 保険者となります。

　健康保険では、 被保険者の家族（後期高齢者をのぞ く）に対しても、 一定の条件を満たせば「被扶養者」とし て認定し、 医療などの給付を行っています。被扶養者に なれる範囲は、 三親等内と決められており、 同居・別居 によって条件が異なります。

　収入面の基準は、「主として被保険者の収入によって 生活していること」が原則です。これは、生活費の2分の 1以上を被保険者によって維持していることを意味しま す。そのうえで年収が130万円未満^＊であり、 別居の場 合は、さらにその額が被保険者の援助額より少ない場合 に限られます。

　被扶養者になるためには、 その「資格」を証明する書 類を添付して、健保組合に申請します。

＊60歳以上または障害年金受給者は180万円未満。

曾祖父母 曾祖父母

祖父母 祖父母

父母

兄弟姉妹

父母 配偶者

配偶者 本 人 配偶者

甥　姪 子

孫

曾孫

甥　姪 配偶者

配偶者

配偶者

配偶者 孫

曾孫 子

伯父伯母叔父叔母

伯父伯母叔父叔母

兄姉弟妹

内の数字は親等数 は同居・別居を問わない は同居が条件 3

2

1

3

2

1 3 3

2 2

3 3

1

1 3 3

2 2

3

2

3 1

2

3

被保険者 被扶養者

就職したその日から被保険者

被扶養者になれる家族

就職すると、 その日から健康保険をはじめとする各種社会保険の「被保 険者」となります。

健康保険に加入する人は？

健 康 保 険

被扶養者の認定は厳正に行われます

　被扶養者は、本来必要な保険料を負担することなく保険給付を受けることができます。該当しない人を被扶養者 に認定してしまうと、その分の保険給付まで健保組合が行うため、 大切な保険料をむだに使い、 結果的には事業 主や被保険者に損害を与えることになります。

　このようなことを防ぐために、被扶養者の認定については、健保組合がさまざまな扶養条件を総合的に判断して 行います。また、認定後も、定期的に被扶養者認定調査を実施します。

被 保 険 者 資格取得

被保険者の資格は、

就職した日に取得します。

資格喪失

被保険者の資格は、

退職または死亡した日の 翌日に喪失します。

被保険者の資格期間

被扶養者になれる範囲 要申請

こんなときは事業主を通じてすみやかに健保組合へ届け出てください。

下記以外の提出書類が必要な場合もありますので、詳しくは健保組合へお問い合わせください。

　保険証さえ提示すれば、 被保険者・被扶養者として、

医療費の一部を負担するだけで、病気やけがなどの診療、

投薬などが、全国のどこの医療機関でも受けられます。

　医師は治療に要した費用を、あとから健保組合に請求す ることになるため、 保険証は医師と患者をつなぐパスポー トのようなもの。お金と同様に価値のある大切なものです。

■治療後は大切に保管します

　医療機関にかかるときは保険証を忘れずに持参し、 治 療が終わったら必ず返してもらいます。紛失によって思わ ぬトラブルにあうこともあるので、 取り扱いには十分注意 し、 大切に保管してください。保険証を他人に貸したり、

不正使用したりすることは、法律で禁止されています。

■70〜74歳の人は高齢受給者証も必要です

　健康保険で医療を受ける70～74歳の被保険者・被扶 養者の一部負担は、 所得に応じて2割^＊または3割になっ ています。所得水準に見合った負担割合を確認するもの として、保険証とは別に「高齢受給者証」が１人１枚交付 されます。医療を受けるときには、 保険証と併せて窓口 に提出します。

＊誕生日が昭和19年4月1日以前の人は1割。

保険証を紛失・破損したとき 「被保険者証（滅失・毀損）

再交付申請書」を提出

結婚などで氏名に変更があったとき 「被保険者被扶養者（氏名・生年月日）等 変更届」を提出

結婚、子どもの誕生などで 被扶養者が増加するとき

家族が就職や死亡したとき

「被扶養者（新規・増加）届」を提出

※添付書類が必要

「被扶養者（減少）届」を提出

※保険証を添えて

退職や死亡などにより 被保険者の資格を失ったとき

「被保険者資格喪失届」に 保険証を添えて提出

保険証は医療のパスポート

すみやかに

すみやかに

5日以内に

5日以内に

5日以内に

保険証

健康保険に加入すると、 加入の証である「健康保険被保険者証（保険 証）」が交付されます。

保険証が交付されます

健 康 保 険

こんなときにはこんな 届 出 を

　保険料は被保険者の収入に応じて決められます。しか し、その額は一律ではなく、月によっても変動するため、

収入額をそのまま計算の基礎にすると事務処理がたいへ ん複雑になってしまいます。

　そこで、一定の幅の報酬に応じた標準額を決めて保険料 の計算をします。これを「標準報酬月額」といい、50等級に 分けられています。 保険料は、この「標準報酬月額」に 1000分のいくつという「保険料率」を掛けて計算されます。

　保険料は、原則として事業主と被保険者の折半です。

　保険料は毎月の給与と賞与から控除されます。事業主 は、 控除した被保険者の保険料に事業主負担分を併せ て、翌月末までに健保組合に納めます。

　入社すると同時に健康保険に加入するので、標準報酬 月額は初任給を基礎にして決められます。 資格取得が1

～5月の場合、 それが8月まで適用され、6～12月の場 合、翌年8月まで適用されます。以降は、毎年1回7月1 日に、その年の4～6月の3カ月間の報酬を平均して決定 され（定時決定）、9月1日から翌年8月31日までの1年間 適用されます（繁忙期等によって4～6月の報酬が通常で ない場合は別途決定）。ただし、 給与に2等級以上の変 動があった場合は、 その月以降の継続した3カ月間の報 酬をもとに、4カ月目から標準報酬月額を改定します（随

時改定）。

　賞与１回当たりの保険料は、 標準賞与額（賞与額の千 円未満を切り捨てた額で上限は年間573万円）に、 毎月 の保険料率と同じ比率の保険料率を乗じて算定されます。

標準報酬月額 保険料率

保険料は事業主と被保険者が負担します

保険料は給与と賞与から天引きされます

健康保険は、 事業主と私たちが収入に応じて支払う「保険料」でまかな われています。

保険料を納めます

健 康 保 険

1年間に支払う保険料

×12 ×賞与回数

※介護保険の第2号被保険者に該当する場合は、健康保険料と合算して介護保険料も徴収されます（ P26）。

標準報酬

月額 保険料率 標準

賞与額 保険料率 保 険 料

× ＋ × ＝

保 険 料

事業主 被保険者

保険料の内訳

基本保険料 … 各種保険給付をはじめ、保健・福祉事業に使われています。

特定保険料 … 後期高齢者支援金や前期高齢者納付金など、高齢者医療制度を支えるために使われています。


調整保険料 … 全国の健康保険組合が共同で行っている「交付金交付事業」の財源に充てるため、健康保険組合連合 会へ拠出している保険料です。保険料率は、1.3/1000に各組合の財政状況を加味して決められます。

平成29年3月1日現在

当健康保険組合の保険料および介護保険料月額表

標準報酬月額 ／ 日額 報　酬　月　額 健康保険料（調整＋一般） 介護保険料

被保険者 事業主 合　計 被保険者 事業主 合　計 等級 月額（円） 日額（円） 　 　円以上 〜 円未満 50/1000 50/1000 100/1000 7.9/1000 7.9/1000 15.8/1000

1 58,000 1,930 63,000 2,900 2,900 5,800 458 458 916

2 68,000 2,270 63,000 〜 73,000 3,400 3,400 6,800 537 537 1,074 3 78,000 2,600 73,000 〜 83,000 3,900 3,900 7,800 616 616 1,232 4 88,000 2,930 83,000 〜 93,000 4,400 4,400 8,800 695 695 1,390 5 98,000 3,270 93,000 〜 101,000 4,900 4,900 9,800 774 774 1,548 6 104,000 3,470 101,000 〜 107,000 5,200 5,200 10,400 821 822 1,643 7 110,000 3,670 107,000 〜 114,000 5,500 5,500 11,000 869 869 1,738 8 118,000 3,930 114,000 〜 122,000 5,900 5,900 11,800 932 932 1,864 9 126,000 4,200 122,000 〜 130,000 6,300 6,300 12,600 995 995 1,990 10 134,000 4,470 130,000 〜 138,000 6,700 6,700 13,400 1,058 1,059 2,117 11 142,000 4,730 138,000 〜 146,000 7,100 7,100 14,200 1,121 1,122 2,243 12 150,000 5,000 146,000 〜 155,000 7,500 7,500 15,000 1,185 1,185 2,370 13 160,000 5,330 155,000 〜 165,000 8,000 8,000 16,000 1,264 1,264 2,528 14 170,000 5,670 165,000 〜 175,000 8,500 8,500 17,000 1,343 1,343 2,686 15 180,000 6,000 175,000 〜 185,000 9,000 9,000 18,000 1,422 1,422 2,844 16 190,000 6,330 185,000 〜 195,000 9,500 9,500 19,000 1,501 1,501 3,002 17 200,000 6,670 195,000 〜 210,000 10,000 10,000 20,000 1,580 1,580 3,160 18 220,000 7,330 210,000 〜 230,000 11,000 11,000 22,000 1,738 1,738 3,476 19 240,000 8,000 230,000 〜 250,000 12,000 12,000 24,000 1,896 1,896 3,792 20 260,000 8,670 250,000 〜 270,000 13,000 13,000 26,000 2,054 2,054 4,108 21 280,000 9,330 270,000 〜 290,000 14,000 14,000 28,000 2,212 2,212 4,424 22 300,000 10,000 290,000 〜 310,000 15,000 15,000 30,000 2,370 2,370 4,740 23 320,000 10,670 310,000 〜 330,000 16,000 16,000 32,000 2,528 2,528 5,056 24 340,000 11,330 330,000 〜 350,000 17,000 17,000 34,000 2,686 2,686 5,372 25 360,000 12,000 350,000 〜 370,000 18,000 18,000 36,000 2,844 2,844 5,688 26 380,000 12,670 370,000 〜 395,000 19,000 19,000 38,000 3,002 3,002 6,004 27 410,000 13,670 395,000 〜 425,000 20,500 20,500 41,000 3,239 3,239 6,478 28 440,000 14,670 425,000 〜 455,000 22,000 22,000 44,000 3,476 3,476 6,952 29 470,000 15,670 455,000 〜 485,000 23,500 23,500 47,000 3,713 3,713 7,426 30 500,000 16,670 485,000 〜 515,000 25,000 25,000 50,000 3,950 3,950 7,900 31 530,000 17,670 515,000 〜 545,000 26,500 26,500 53,000 4,187 4,187 8,374 32 560,000 18,670 545,000 〜 575,000 28,000 28,000 56,000 4,424 4,424 8,848 33 590,000 19,670 575,000 〜 605,000 29,500 29,500 59,000 4,661 4,661 9,322 34 620,000 20,670 605,000 〜 635,000 31,000 31,000 62,000 4,898 4,898 9,796 35 650,000 21,670 635,000 〜 665,000 32,500 32,500 65,000 5,135 5,135 10,270 36 680,000 22,670 665,000 〜 695,000 34,000 34,000 68,000 5,372 5,372 10,744 37 710,000 23,670 695,000 〜 730,000 35,500 35,500 71,000 5,609 5,609 11,218 38 750,000 25,000 730,000 〜 770,000 37,500 37,500 75,000 5,925 5,925 11,850 39 790,000 26,330 770,000 〜 810,000 39,500 39,500 79,000 6,241 6,241 12,482 40 830,000 27,670 810,000 〜 855,000 41,500 41,500 83,000 6,557 6,557 13,114 41 880,000 29,330 855,000 〜 905,000 44,000 44,000 88,000 6,952 6,952 13,904 42 930,000 31,000 905,000 〜 955,000 46,500 46,500 93,000 7,347 7,347 14,694 43 980,000 32,670 955,000 〜 1,005,000 49,000 49,000 98,000 7,742 7,742 15,484 44 1,030,000 34,330 1,005,000 〜 1,055,000 51,500 51,500 103,000 8,137 8,137 16,274 45 1,090,000 36,330 1,055,000 〜 1,115,000 54,500 54,500 109,000 8,611 8,611 17,222 46 1,150,000 38,330 1,115,000 〜 1,175,000 57,500 57,500 115,000 9,085 9,085 18,170 47 1,210,000 40,330 1,175,000 〜 1,235,000 60,500 60,500 121,000 9,559 9,559 19,118 48 1,270,000 42,330 1,235,000 〜 1,295,000 63,500 63,500 127,000 10,033 10,033 20,066 49 1,330,000 44,330 1,295,000 〜 1,355,000 66,500 66,500 133,000 10,507 10,507 21,014 50 1,390,000 46,330 1,355,000円以上 69,500 69,500 139,000 10,981 10,981 21,962

※介護保険料についてはP26をご覧ください。

　保険給付には、 法律で定められた「法定給付」と、 健 保組合独自の「付加給付」があります。

　法定給付には、 被保険者や被扶養者が保険医療機関 で受診したり、病気のために仕事を休んだりしたときの医 療費や手当金などがあり、 健康保険法の規定によって給

付の範囲、内容、支給条件が定められています。

　付加給付は、それぞれの健保組合が独自に定めるもの で、法定給付に上乗せして給付されます。

　保険給付は、給付の方法によって「現物給付」と「現金 給付」に分けられています。

保険給付

「法定給付」と「付加給付」があります

病気やけがをしたとき、 健康保険では医療費の大部分を負担したり、 手 当金を支給したりします。

いろいろな保険給付

健 康 保 険

本　人

＊入院および外来にかかる医療費の高額療養費は申請により現物支給

＊＊被扶養者の保険外併用療養費と入院時食事療養費は家族療養費として支給

＊＊＊現役並み所得者を除き、誕生日が昭和19年4月1日以前の人は9割

法定給付

（健康保険法で定められた給付）

付加給付

（当健保組合が法定給付に プラスして支給する独自の給付）

病気やけがを したとき

P10 療養の給付

医療費の７割

〈70〜74歳の高齢受給者〉

医療費の8割^＊＊＊（現役並み所得者は７割）

一部負担還元金 P13 保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき。 健康保険の

枠内は療養の給付と同じ

P14 療養費 立て替え払いした後で健保組合に請求すれ ば、一定基準の現金を支給

P12 高額療養費 合算高額療養費

１カ月に１件の医療費自己負担額が定められ た金額を超えたとき、 その超えた額（世帯合 算などの負担軽減措置もある）^＊

合算高額療養費付加金

P13 訪問看護療養費 定められた全費用の７割（70〜74歳は8割^＊＊＊） 訪問看護療養費付加金 P10 入院時食事療養費 １食につき定められた本人の負担額を超えた額

P14 移送費 基準により算定した額 病気やけがで

働けないとき P18 傷病手当金 休業１日につき標準報酬日額の3分の2を１年 ６カ月間

出産したとき

P17 出産手当金

休業１日につき標準報酬日額の3分の2を出産 の日以前42日（多胎98日、出産予定日が遅れ た期間も支給）から出産の日後56日までの間 P17 出産育児一時金 １児につき420,000円

（産科医療補償制度加算対象出産の場合）

死亡したとき P18 埋葬料（費） 一律50,000円

（埋葬費の場合は本金額の範囲内で実費）

■現物給付

　病気やけがをしたとき、 保険証を持参すれば、 一部負 担金を支払うだけで医療を受けることができます。この自 己負担金以外の医療費は健保組合が負担します。医療と いうサービスを現物で給付するという考え方です。

　現物給付には、医療機関で診療を受けた場合に適用さ れる給付のほかに、在宅診療や在宅介護を受けた場合や 高額療養費に適用されるものもあります。

■現金給付

　病気やけがなどで会社を長期間休んだときに生活費の 補てんとして支給される手当金や、 出産に際して支給さ れる一時金や手当金など、健保組合から現金で給付され ます。

保険給付には時効があります

　健康保険の消滅時効は２年です。この消滅時効は現物給付（療養の給付）にはなく、 現金給付にだけ存在しま す。療養費・家族療養費、高額療養費、傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金・家族出産育児一時金、埋 葬料（費）・家族埋葬料は、2年経つと給付を受ける権利を失いますので、ご注意ください。

家　族

法定給付

（健康保険法で定められた給付）

付加給付

（当健保組合が法定給付に プラスして支給する独自の給付）

病気やけがを したとき

P10 療養の給付

医療費の７割（未就学児は８割）

〈70〜74歳の高齢受給者〉

医療費の8割^＊＊＊（現役並み所得者は７割）

家族療養費付加金 P13 保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき。 健康保険の

枠内は療養の給付と同じ^＊＊

P14 家族療養費 立て替え払いした後で健保組合に請求すれ ば、一定基準の現金を支給

P12 家族高額療養費 合算高額療養費

１カ月に１件の医療費自己負担額が定められ た金額を超えたとき、 その超えた額（世帯合 算などの負担軽減措置もある）^＊

合算高額療養費付加金

P13 家族訪問看護療養費 定められた全費用の７割（未就学児は８割、

70〜74歳は8割^＊＊＊） 家族訪問看護療養費付加金 P10 入院時食事療養費 １食につき定められた本人の負担額を超えた

額^＊＊

P14 家族移送費 基準により算定した額 出産したとき P17 家族出産育児一時金 １児につき420,000円

（産科医療補償制度加算対象出産の場合）

死亡したとき P18 家族埋葬料 一律50,000円

一 般 360円 低所得者

住民税 非課税世帯

90日までの入院 210円 90日を超える入院 160円 70歳以上で判定基準所得がない人 100円 　病気やけがをして医療機関で診療を受けるとき、 保険

証を提示すれば、 外来・入院にかかわらず医療費の一部

（小学校入学～69歳は３割）を負担するだけで医療が受 けられます。自己負担以外の残りの医療費は健保組合が

負担しています。これを「療養の給付」といいます。医療 費の大半を肩代わりすることで、 医療というサービスを 被保険者に給付しているわけです。被扶養者についても 同様です。

　入院したときの食事代は、 標準負担額が定められてい て、患者本人が自己負担（被保険者・被扶養者とも同額）

します。これを超えた分については「入院時食事療養費」

として健保組合が病院へ支払います。 特別メニューなど を希望した場合の特別料金などは自己負担することにな ります。

　なお、 入院時の食事代の標準負担額は高額療養費の 対象とはなりません。

療養の給付 入院時食事療養費

医療費は一部を自己負担します

入院時の食事代は一部を自己負担します

病気やけがをしたとき、 医療費の大部分は健康保険から支払われます。

これを「療養の給付」といいます。

病気やけがをしたとき

健 康 保 険

申請不要

＊誕生日が昭和19年4月1日以前の人は1割。現役並み所得者の自己負担は3割。

※75歳以上は後期高齢者医療制度に加入します（ P19）。

※療養病床に入院する65歳以上の高齢者については、別に定める基準に よる食費と居住費がかかります（入院時生活療養費）。

※一般の入院時の食事代については、平成30年度に負担額が見直される 予定です。

自己負担 3割 保険給付 7割

自己負担 2割 保険給付 8割

自己負担 2割^＊ 保険給付 8割 小学校入学〜69歳

小学校入学前 70〜74歳

入院時の食事についての標準負担額（1食につき）

医療費の自己負担

当健保組合の付加給付

一部負担還元金 家族療養費付加金

　被保険者の1カ月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。高額療 養費は除く）から30,000円を控除した額（1000円未満切り捨て）。

　被扶養者の1カ月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。高額療 養費は除く）から30,000円を控除した額（1000円未満切り捨て）。

　健康保険を使った診療は病気やけがの治療を対象とし ています。そのため、 病気やけがと認められないものに は健康保険は使えません。また、病気やけがであっても、

健康保険の目的からはずれる場合には、 保険の適用を制 限されることがあります。

健康保険で受けられない診療があります

通勤中のけがは 労災保険で

　業務中に起こった事故 や、業務に原因があると認 められる病気については、

労災保険の適用となり、健 康保険の適用対象外になり ます。通勤途上の事故も合 理的な経路中ならば労災保 険適用になります。

　労災保険が適用される と、 治療費の全額が保険 適用になり、本人の一部負 担はありません。

医療費支払いのしくみ

　病気やけがをしたとき、 私たちは医療機関の窓口へ保険証を提示して、

医療費の一部を自己負担します。医療機関は残りの医療費を、 支払機関を 経て健保組合に請求します。健保組合では、その請求書（診療報酬請求明 細書＝レセプト）に間違いがないかを確認したうえで、 再び支払機関を通じ て、医療機関に支払います。

　なお、 支払機関で医療費の審査を行った結果、 請求内容に誤りがあった り、 健康保険の適用外だったりした場合は、 請求が減額されます。これを

「減額査定」といいます。本人へも健保経由で通知されます。

◎けんか、泥酔、麻薬使用、犯罪などで病気やけがをした場合

◎無謀運転や飲酒運転で事故を起こした場合

◎詐欺や不正行為で保険診療を受けようとした場合

◎保険医の指示に従わずに、治療を長引かせたり病気を悪化させたりした場合

健康保険の給付の一部または全部が制限されるとき

本人 家族 会社

（事業主）

保険証・現金給付

（傷病手当金など）

保険料

現物給付（治療）

保険証提示 自己負担金 支払い

医療費請求

レセプト審査・支払い レセプト提出 保険料

健保組合

支払機関 医療機関

◎単なる疲労や倦怠

疲労が続き、病気が疑われるような場合

◎美容を目的とした整形手術

斜視などによって仕事に支障があるもの、

先天性形態異常による健康障害、

交通事故などによるけがの処置

◎シミ、アザなど先天性の皮膚の病気 治療が可能で、

治療を要する症状がある場合

◎研究中の高度医療

厚生労働大臣の定める「評価療養」や「選定療養」を受ける場合（差額自己負担）

◎健康診断、人間ドック

※保険給付はありませんが、健保組合で保健事業として補助する場合があります。

◎予防注射

感染の危険性のあるはしか、百日咳、破傷風、狂犬病の場合

◎正常な妊娠・分娩、経済的理由における人工妊娠中絶手術 異常分娩、経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術

健康保険が使えないとき

例 外

例 外

例 外

例 外

例 外

例 外

　長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月 の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高 額療養費として、 あとで健保組合から払い戻されます。

高額療養費が支給されるのは、 ①１人が、 ②同一月内 に、③同一医療機関等の窓口で支払った医療費が、右記 の自己負担限度額を超えたときです。

高額療養費 合算高額療養費

高額療養費とは？

高額療養費の負担をさらに軽減

重い病気や長期療養では、自己負担３割でも大変です。その負担を軽く するためにあるのが高額療養費の制度です。

医療費が高額になったとき

健 康 保 険

窓口負担を限度 額内にするには？

　入院や外来で、 医療費が高額になると見込まれる 場合、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定 証」の交付を受けておきましょう。保険証とともに医 療機関へ提出することで、 窓口での支払いを自己負 担限度額にとどめることができます。保険薬局や指定 訪問看護事業者から療養を受けた場合も同様です。

　次のような場合は、負担軽減措置が設けられています。

■合算高額療養費

　同一月、 同一世帯内で、 高額な自己負担（70歳未満 は21,000円以上）が２件以上あり、それぞれの自己負担 を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、 超えた分 が払い戻されます。

■特定疾病の特例

　血友病、 透析が必要な慢性腎不全、 血液凝固製剤の

投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限 度額が10,000円^＊となります。あらかじめ「特定疾病療 養受療証」の交付を受け、保険証と一緒に医療機関の窓 口に提出します。

＊透析を要する70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は20,000円。

■高額医療・高額介護合算療養費

　医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定 された限度額を超えた場合、 超えた分が払い戻されま す。限度額は年齢、所得により異なります。

要申請

当健保組合の付加給付

申請不要

医療費の自己負担 限度額

※【　】内は多数該当（過去1年間に3回以上の支給を受けた場合 の4回め以降）の限度額。

※70歳以上の自己負担限度額は見直しが進められています。

70歳未満

標準報酬月額

83万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％

【140,100円】

標準報酬月額

53万円以上～83万円未満 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％

【93,000円】

標準報酬月額

28万円以上～53万円未満 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％

【44,400円】

標準報酬月額

28万円未満 57,600円

【44,400円】

低所得者

（住民税非課税世帯）

35,400円

【24,600円】

70歳以上

75歳未満

外来＋入院（世帯ごと）

外来（個人ごと）

現役並み所得者

（標準報酬月額

28万円以上等） 44,400円 80,100円＋

（総医療費－267,000円）

×1％【44,400円】

一　般 12,000円 44,400円

低所得者

（住民税非課税）

Ⅱ

8,000円

24,600円

（年金収入Ⅰ

80万円以下等） 15,000円

合算高額療養費が支給されるとき、レセプト1件ごと30,000円を控除した額（1000円未満切り捨て）。

合算高額療養費付加金

在宅医療を受けるとき

　保険適用外の医療を受ける場合には、保険診療にかか る費用も含めて、医療費が全額自己負担になります。しか し、 厚生労働大臣の定める「評価療養（適正な医療の提 供）」「患者申出療養」「選定療養（被保険者の選定による もの）」については保険診療との併用が認められています。

通常の治療と共通する部分（診療・検査・投薬・入院料等）

は保険診療と同様に一部負担金を支払い、 残りは「保険 外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。

保険外併用療養費とは？

保険外併用療養費

健康保険の対象でない診療でも、一定の条件を満たしていれば、保険診 療との併用が認められます。

差額を自己負担する 医療を受けたとき

健 康 保 険

当健保組合の付加給付

申請不要

※40歳以上の人の場合には、 病気の種類によっては介護保険が使えるこ とがあります（ P27）。

訪問看護

訪問看護療養費 訪問看護指示料

（診療報酬）

訪問診療指示書

利用料 申込

指示 報告

申込

申請不要

　働き盛りに脳卒中などで倒れた人や末期がんの人、 難 病や重度の障害がある人などは、 病状が安定した状態 で、 医師が在宅での療養の世話や診療の補助が必要と 認めた場合、看護師、保健師、理学療法士、作業療法士 などが家庭を訪問して看護・介護・リハビリテーションな どにあたります。

家庭での療養生活を助けます

訪問看護療養費 家族訪問看護療養費

医師の指示に基づいて訪問看護ステーションから療養上の世話を受けた 場合、 「訪問看護療養費」が支給されます。

健 康 保 険

在宅療養患者

訪問看護ステーション かかりつけ医師 各医療保険制度の保険者

訪問看護事業のしくみ 例：先進医療を受け総医療費が100万円の場合

先進医療20万円 通常の医療と共通する部分

（診察・投薬・入院料など）80万円 3割（24万円）

自己負担 7割（56万円）

健保より給付 自己負担

◎先進医療を受けたとき

◎入院時に個室などを希望したとき

◎紹介状なしで200床以上の病院に初診したとき

　
※500床以上の大病院等では一定額の負担があります。

◎時間外診療・予約診療を受けたとき

◎患者申出療養の対象となる医療を受けたとき


 ※
患者が希望する先進的な医療の安全性・有効性等を確認し、身 近な医療機関で迅速に受けられるようにするためのしくみです。

◎歯の治療で保険外の材料を使ったとき


 ※
歯科の治療は保険診療と自由診療の2本立てです。あらか じめ歯科医に要望を伝え、納得のいく治療を受けましょう。

など

保険外併用療養費の対象となるケース

訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金

　訪問看護療養費を受ける人に対して、 その対象となる費用（訪 問看護療養費・高額療養費は除く）から30,000円を控除した額

（1000円未満切り捨て）。

　家族訪問看護療養費を受ける人に対して、その対象となる費用

（家族訪問看護療養費・高額療養費は除く）から30,000円を控除 した額（1000円未満切り捨て）。

立て替え払いをしたあとで払い戻しのあるもの

療養費 家族療養費

立て替えた分は現金で給付されます

やむをえず医療費を立て替えた場合、あとで健保組合から払い戻される ことがあります。これを「療養費」といいます。

立て替え払いをしたとき

健 康 保 険

　病気やけがをしたときは、保険証を提示して保険診療を 受けるのが原則です。しかし、旅先で急病になり保険証を 持っていなかった、交通事故でけがをして保険医でない医 療機関にかつぎこまれた、などの例外の事態もあります。

　こうしたときには本人がとりあえず医療費を全額立て 替え払いし、あとで健保組合に請求をして払い戻しを受 けることになります。このような給付を「療養費（家族の 場合は家族療養費）」といいます。

　ただし、これは健保組合が認めたときのみで、 認めら れないと支給されません。

■払い戻される療養費の額

　療養費はかかった費用の全額が支給されるわけではあ りません。 健康保険で認められている方法で治療したと きの料金をもとに、自己負担分を差し引いた額が払い戻 されます。

要申請

海外療養費と移送費

◎海外療養費

　海外派遣や海外出張中の人は、 いったん海外の医 療機関に医療費を立て替えて支払い、あとで療養費 支給申請書（担当医の記入とサインが必要）に、 医療 機関などが発行した証拠書類（診療内容明細書、領収 書など）を添付し、 健保組合に提出して払い戻しを受 けます。証拠書類が外国語で記載されている場合は、

翻訳者の氏名・住所を記載した翻訳文を添付します。

　なお、支払いに当たって支給額の算定に用いる邦貨換 算率は、その支給決定日の外国為替換算率によります。

◎移送費

　病気やけがなどで、 治療のために入院や転院が必 要であると医師が認めた場合、 歩行が困難な状態で あれば、 必要な交通費が移送費（家族ならば家族移 送費）として支給されます。移送費には自動車や鉄道 などの運賃のほか、 運転手を雇ったときの賃金や宿 泊料、 医師や看護師の付き添いが必要だったときの 交通費（原則一人分）も含まれます。

　なお、 移送費は原則として事前の承認が必要です ので、必ず健保組合へご相談ください。

医療の内容 払い戻し額 必要な書類

やむをえない事情で保険医療機関以外の医療機関で受診したとき 急病で健康保険を扱っていない病院にかつぎこまれたときなど

保険診療を基準に査定した額 から自己負担分を引いた額

療養費支給申請書 明細書 領収書

保険証を提示せず診療を受けたとき 同　上 同　上

輸血（生血）を受けるとき 血液代が支給されます

基準額から

自己負担分を引いた額

療養費支給申請書 領収書 輸血証明書

治療用装具を装着したとき

治療上必要な義手や義足、義眼、コルセット、ギプスを装着したとき 同　上 療養費支給申請書 領収書 保険医の証明書

海外で医療を受けたとき 保険診療相当額から 自己負担分を引いた額

療養費支給申請書

診療内容明細書 領収書ほか 歩行困難な患者の入院・転院のときの移送費 基準料金（実費額を限度） 移送費申請書 領収書ほか

　柔道整復師の施術で健康保険が使えるのは、骨折、脱臼、打撲、ねんざなどの急性の外傷だけです。こ の場合も、本来はいったん治療費を全額自己負担し、あとで健保組合に申請して払い戻しを受けます。ただ し、地方厚生（支）局長との間で「受領委任払い」の協定を結んだ柔道整復師のもとでは、通常の保険診療 と同様に、一部自己負担で治療を受けることができます。

○ 打撲・ねんざ・挫傷（肉離れなど）

○ 骨折・不全骨折（ひび）・脱臼の応急 手当て（応急手当以外は、 あらかじ め医師の同意が必要）

健康保険が 場合 健康保険が 場合

健康保険を使うときのポイント

× 慢性的な疲れ・肩こり

× スポーツなどによる筋肉疲労

× 脳疾患後遺症などのリハビリ

× 病気からくる痛み（神経痛・リウマチ・関節炎など）

× 加齢からくる痛み（五十肩など）

× 漠然とした施術（あんま・マッサージ代わりの利用など）

× 通勤途上、業務上の負傷　など

柔道整復師（整骨院・接骨院） へのかかり方

▶負傷の原因は正確に伝える

労災保険に該当する場合は健康保険が使えませ ん。また、交通事故などの場合は健保組合に連 絡が必要です（ P16）。

▶医療機関との重複・並行受診をしない

同一部位の治療に関して、医師と柔道整復師へ 重複・並行的にかかった場合は、 原則として柔 道整復師の施術には健康保険は使えません。

▶領収証は必ず受け取る

整骨院・接骨院には、領収証の無料発行、明細 書の希望者への発行（有料の場合あり）が義務

づけられています。領収証は「医療費控除」を 受ける際にも必要となりますので、 大切に保管 してください（ P22）。

▶提出する書類は白紙で署名しない

受領委任の場合に提出する「療養費支給申請 書」は、施術内容や料金をよく確認し、必ず自分 で署名・捺印をします。

▶施術が長期にわたる場合は医師の診断を受ける

▶「ついでにここも……」などの 　「ついで受診」はしない

使 え る 使 え な い

【はり・きゅうの場合】

　はり・きゅうの治療費を健保組合から受給できるのは、あらかじめ 医師がその治療の必要を認め、 同意書または診断書を発行した場 合に限ります。対象となる病気は神経痛やリウマチ、五十肩、腰痛 症など慢性的な痛みのある場合など、制約があります。

【あんま・マッサージの場合】

　筋マヒや関節拘縮などで、あらか じめ医師が治療上必要と認め、同意 書または診断書を発行した場合、 治 療費を健保組合から受給できます。

第三者行為による 傷病

交通事故でも健康保険で治療が受けられます。 必ず健保組合に連絡し

「第三者行為による傷病届」を提出します。

他人にけがをさせられたとき

健 康 保 険

要申請

ただちに「第三者行為による傷病届」を提出します

示談するときは健保組合に相談します

　交通事故など第三者（加害者）の行為でけがをした場合、

通常、加害者が被害者の医療費を支払うべきです。しかし、

ケースによっては、 加害者、 被害者が明確でないこともあ れば、加害者との交渉がうまくいかないこともあります。

　その間、けがなどの治療を放っておくわけにはいかない ので、 健康保険では損害賠償に先立って治療費を立て替 え払いしています。そのために必要なのが「第三者行為に よる傷病届」（交通事故の場合は事故証明書を添付）です。

　この届出を受け取ると、 健保組合は治療費などを立て 替え払いすると同時に、加害者への治療費などの損害賠 償請求権を被害者から委譲されたことになります。 被害

者に代わって、 健保組合が加害者との交渉を行うことに なりますので、 示談交渉は必ず健保組合に連絡してから 行ってください。

自動車事故が発生した都道府県の「自動車安 全運転センター事務所」へ所定の郵便振替用 紙を使って、事故証明書の交付を申請します。

※郵便振替用紙はどこの警察署、派出所、駐在所、損害保険 会社、農業協同組合にも備えつけられています。

警察に届ける…どんな小さな事故でも警察に連絡しま しょう。届出がないと事故証明書が発行されません。

加害者の確認…免許証などを見せてもらい、相手の 名前、住所などの身分証明をとってください。電話番 号、勤務先などの連絡先を聞くことも大事です。

救急車を呼んで医師の診断を受ける…けがが軽い と思っても、思いのほか、重症の場合もあります。自 己判断せず必ず医師の診断を受けましょう。

健保組合に連絡する…医療機関に対し、 健保組合 に申請することを述べ、健康保険を適用するように伝 えましょう。健保組合へはただちに「第三者行為によ る傷病届」を提出してください^＊。

示談は慎重に…勝手に示談を成立させてしまうと、

被害に応じた損害賠償ができなくなり、 正当な医療費 の請求すらもできなくなってしまう恐れがあります。示 談は必ず健保組合に連絡してから行いましょう。

通勤途上で事故にあったら…通勤途上の事故につ いては、 労災保険から保険給付が行われるため、 健 康保険の給付は行われないことになっています。

1

務所から申請者の住所または申請者が希望す る所へ、証明書が送られてきます。

2

交通事故の被害にあったとき

事故証明書のもらい方

＊
加入している損害保険によっては、損害保険会社が「第三者行為に よる傷病届」の作成・提出を援助する場合もあります。

出産育児一時金 家族出産育児一時金

出産手当金

出産したときは「出産育児一時金」が、また出産のために会社を休み、そ の間給与が支給されないときは「出産手当金」が支給されます。

出産したとき

健 康 保 険

要申請

出産したときは現金が給付されます

■出産育児一時金

　被保険者が出産したとき（退職後6カ月以内の出産を含 む）、１児につき420,000円（産科医療補償制度加算対 象出産ではない場合は404,000円）が支給されます。妊 娠４カ月以上（85日）経過した出産が対象で、 早産、 死 産、人工妊娠中絶のいずれについても支給されます。

　「出産育児一時金請求書」に医師、 助産師または市

（区）町村長の証明を受けるか、母子健康手帳の写しなど 出産を証明できる書類を添付して、 健保組合へ提出して ください。

　被扶養者が出産したときは、 同様の条件で「家族出産 育児一時金」が支給されます。ただし、 被保険者の退職 後は支給されません。

■出産手当金

　被保険者が出産のために仕事を休み、 その期間給与 が支払われないときに支給されます。支給期間は、出産 予定日前42日（多胎妊娠は98日・予定日より遅れたとき

はその期間延長）と出産の日後56日間を期限とした休ん だ日分です。

　支給額は１日につき、直近12カ月の平均標準報酬月額の 30分の1（ P7）の3分の2相当で、正常分娩、異常分娩 いずれの場合も支給されます。

　「出産手当金請求書」に医師、助産師または市（区）町 村長の証明を受けるほか、 事業主から会社を休んだ期間 とその間の給与支給状況の証明を受け、健保組合へ提出 してください。

※被保険者の資格を失った際に出産手当金を受けている場合は、 継続し て給付が受けられます。ただし、対象となるのは、被保険者であった期 間が１年以上継続していた人で、 在職中からの継続給付の要件を満た す場合に限ります。

■産前産後・育児休業中の保険料免除

　産前産後休業および育児休業期間中の健康保険料 は、事業主の申し出により被保険者本人分、事業主負担 分が免除されます。期間はそれぞれの休業等を開始した 月から終了した日の翌日が属する月の前月までです。

◎直接支払制度

　医療機関との合意に基づき、 医療機関が被保険者 等に代わって、 支払機関を経由し、 出産育児一時金 の申請・受取を行う制度です。これによって、窓口で の立て替え払いが不要になります。ただし、対応して いない医療機関もありますので、あらかじめ出産予定 の医療機関へご確認ください。

◎受取代理制度

　小規模な医療施設等では、出産育児一時金の受取 代理制度が利用できる場合があります。これは被保 険者等に代わって、 医療機関が健保組合から出産育 児一時金を受け取る制度です。事前に、 健保組合へ の申請が必要です。

※これらの制度を希望しない場合や海外で出産する場合は、従来の事後払いにもできます。

要申請 申請不要

窓口負担が軽減できる制度があります