高齢者保健福祉計
ヷㅼ護保険事業計
ン
ヸト調査
願い
案
要ㅼ護(要支援)
定
い
い方
ヷヷヷヷ
要ㅼ護(要支援)
定
い
方
ヷヷヷヷヷ
施設
入所
い
方ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
ㅼ護
ヸビ
事業者
方ヷヷヷヷヷヷヷヷヷヷ
＜要ㅼ護(要支援)
定
い
い方
調査票＞
日頃 高齢者福祉行政 理解 協力 い 誠 あ う い 早ホ 策定 高齢者保健福祉計 ㅼ護保険 事業計 資料 目的 高齢者 方 生活実態 意向 把握
ン ヸト調査 実施 大変 い 恐縮
調査 協力 願いい
調査 無 郵 方式 回答い 回答 方 特定
個人 回答内容 明 あ 回答い い 内容
統計的 処理 うえ 計 策定 資料 活用 ㆂ 目的
使用 ㄟ あ
調査 趣 何卒 理解い 調査 協力い う 願いい
早別 旨早 東京都 健康福祉部
入
あ
調査票 あ あ あ 人
特 指定 い 設問 答え い 筒 あ 人 答え
い場合 家族 代わ 答え い
回答 あ 選択肢 番 ○印 答え い ㆂ 回答
場合 内容 内 入 い 回答 入い 設問 あ
場合 設問 指示 い
調査票 返信用 筒 前 ㆰ所 電 番 書 い い 調査
票以外 書類等 い い
入 調査票 折 返信用 筒 入 手
早別
旨早
●日
●
郵便ポ ト 投函 い 問い合わ 先 健康福祉部 ㅼ護保険課 給付調整電 画フ切フホ画別切旨旨旨ホ Ｆ Ｘ 画フ切フホ画別切別フ早プ
高齢者保健福祉計
ヷㅼ護保険事業計
ン
ヸト調査
願い
要介護。要支援)認定 受け い い方
調査票 答えい 方 ○
あ 人 人 回答 ㆂ 方 代筆 場合 含
あ 人 偶者 夫ヷ妻 あ 人 弟姉妹
あ 人 子 あ 人 子 偶者 夫ヷ妻
ㆂ
エ以ㄦ 筒 あ 人 情報 入 い
問
家族
生活状況
い
あ 性 答え い
男性 女性
あ 齢 早別 旨旨 日現 答え い
帯プ～帯ホ 歳 帰画～帰ブ 歳 帰プ～帰ホ 歳 別画～別ブ 歳 別プ～別ホ 歳 ホ画 歳以ㄥ
あ ㆰ い 入例 参考 ㄦ 欄 書 い
ㄠ目
エ ㆰ所 ㄠ目 い場合 い
入例
王子本町
１
ㄠ目Q 家族構 教え い ○
人暮 夫婦 人暮 偶者 帯プ 歳以ㄥ
夫婦 人暮 偶者 帯ブ 歳以ㄦ 息子ヷ娘 世 ㆂ
Q あ 普段 生活 ㅼ護ヷㅼ助 必要 ○
ㅼ護ヷㅼ助 必要 い ⇒
何 ㅼ護ヷㅼ助 必要 現 い い ⇒
現 何 ㅼ護 い ㅼ護 定 家族 ㅼ護 い
場合 含 ⇒
Q 答え 方 う い
ㅼ護ヷㅼ助 必要 主 原因 何 あ ○
脳卒中 脳出血ヷ脳梗塞等 心臓病 性新生物
呼吸器 病気 肺気腫 肺炎等 関節 病気 リ マチ等
知症 ルツハ マヸ病等 パヸ ンソン病 糖尿病 腎疾患 透析 旨画 視覚ヷ聴覚 害 旨旨 骨折ヷ転倒 旨早 脊椎損傷 旨フ 高齢 衰弱
旨ブ ㆂ 旨プ ㄧ明
必須
フ
Q 答え 方 う い
主 ㅼ護ヷㅼ助 い ○
偶者 夫ヷ妻 息子 娘
子 偶者 孫 弟姉妹
ㅼ護 ヸビ ヘルパヸ ㆂ
Q プ 答え 方 う い
主 ㅼ護ヷㅼ助 い 方 齢 次 ○
帯プ 歳 満 帯プ～帰ブ 歳 帰プ～別ブ 歳 別プ 歳以ㄥ
Q あ 入 次 あ ○
金 入 ⇒ 旨画 給ㄨ 入 自営業 入 ㄧ動産 入 ㆁ ㆂ Q旨画 金 入 答え 方 う い
給 い 金 種類 次 ○
国民 金 厚生 金 企業 金あ 厚生 金 企業 金
共 金 ㆂ
Q旨旨 現 暮 状況 経 的 う感 い ○
大変臻 い 臻 い 普通
あ 大変 あ
Q旨早 ㆰ い 次 あ ○
持家 ㄟ戸建 持家 合ㆰ宅
公営賃 ㆰ宅 ヷ都営 都市機構 公社等
民間賃 ㆰ宅 ㄟ戸建 民間賃 ㆰ宅 合ㆰ宅
借家 ㆂ
問
運動ヷ外出
い
段 手 壁 わ 昇 い ○
い い い い
椅子 状態 何 立 ㄥ い ○
い い い い
旨プ ㆮ簚 歩い い ○
い い い い
回以ㄥ 外出 い ○
外出 い 回 ～ 回 回以ㄥ
昨 比 外出 回数 減 い ○
減 い 減 い あ 減 い い 減 い い
必須
必須
必須
必須
必須
要介護。要支援)認定 受け い い方
外出 控え い
い ⇒ いいえ ⇒
い 答え 方 う い
外出 控え い 理由 次 あ ○
病気 害 脳卒中 遺症 足腰 痛
ト レ 心 失禁 耳 害 聞 え 問
目 害 外 楽 い 経 的 出 い
交通手段 い 旨画 ㆂ
外出 移動手段 何 あ ○
歩 自転車 バ 自動車 自 運転
自動車 人 乗 う 電車 路線バ
病院 施設 バ 車い 旨画 電動車い ヸト 旨旨 歩行器ヷ ルバヸ ヸ 旨早 タ ヸ 旨フ ㆂ
過去 間 転 あ ○
何 あ あ い
旨画 転倒 対 ㄧ 大 い ○
ㄧ あ ㄧ あ
あ ㄧ い ㄧ い
問
口腔ヷ栄養
い
間 ～ k離以ㄥ 体重減少 あ
い いいえ
身長 体重
半 前 比 固い 食
い いいえ
茶 物等 あ
い いいえ
口 気
い いいえ
歯磨 人 う場合 含 毎日 い
い いいえ
現 自 歯 数 入 歯 使用状況 教え い 人 歯 総 数
親知 含 フ早 ○
早画 歯以ㄥ 入 歯 使 い い 早画 歯以ㄥ 入 歯 使 い 旨ホ 歯以ㄦ 入 歯 使 い い 旨ホ 歯以ㄦ 入 歯 使 い わ い
cm kざ
必須
必須
必須
必須
プ
答え 方 入 歯 使 い 方 う い 毎日入 歯 手入 い
い いいえ
現 歯科診療 い ○
通院 往診ヷ訪問歯科診療 い い
旨画 噛 合わ 良い
い いいえ
旨旨 旨 日 食事 回数 何回 ○
朝昼晩 食 朝晩 食 朝昼 食
昼晩 食 食 ㆂ
旨早 食事 機会 あ ○
毎日あ 何 あ 何 あ
何 あ い
問
物
い
物 多い 感
い いいえ
自 電 番 調 電 い
い いいえ
ㅻ日 何 何日 わ い時 あ
い いいえ
Q 物 知症 ㄧ あ 時 初 誰 相談 ○
偶者 息子 娘
子 偶者 弟姉妹 人ヷ知人
療機関 師 護師 歯科 師 高齢者あ ンタヸ 旨画 役所 旨旨 民生委員
旨早 マネ ャヸ 旨フ 社会福祉協議会 旨ブ 相談先 わ い
旨プ ㆂ 旨帯 相談 い
必須
要介護。要支援)認定 受け い い方
問
日常生活
い
バ 電車 使 ㄟ人 外出 い 自家用車 可 ○
い い い い
自 食品ヷ日用品 物 い ○
い い い い
自 食事 用意 い ○
い い い い
自 請 書 支払い い ○
い い い い 自 預貯金 出 入 い ○
い い い い 家事全般 い
い い い
Q 携 電 ヷ マヸトフ ン 持 い
い ⇒ Q いいえ ⇒ Q Q Q い 答え 方 う い
通 以外 機能 メヸル 使用 い 使用 い 方 機能 具体的 書 い
い 具体的 いいえ
あ 近所 方 信 ○
信 言え 信
言え 信 い 信 い
旨画 近所 方々 多 場合 ㆂ 人 役 立 う 思い ○
う思う いう う思う
いう う思わ い う思わ い
問
社会参加
い
金 書類 役所 病院 出 書類 書
い いいえ
新聞 い
い いいえ
雑 い
い いいえ
必須
必須
必須
必須
必須
新
帰
健康 い 事 番組 関心 あ
い いいえ
人 家 訪 い
い いいえ
家族 人 相談 い
い いいえ
病人 見舞う
い いいえ
臺い人 自 あ
い いいえ
趣味 あ あ 方 ッ 内 具体的 内容 書 い
い 具体的 思い い
旨画 生 い あ あ 方 ッ 内 具体的 内容 書 い
い 具体的 思い い
旨旨 以ㄦ う 会ヷ ルヸプ等 い 参加 い ○
ボランテ ルヸプ
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
ポヸツ関 ルヸプ ラブ
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
趣味関 ルヸプ
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
ニ ラブ
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
内会ヷ自治会
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
学習ヷ教養 ヸ ル
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
必須
必須
必須
要介護。要支援)認定 受け い い方
旨早 地域ㆰ民 健康 活動 趣味等 ルヸプ活動 行 い
い 地域 あ 活動 参加者 参加
い 思い ○
是非参加 い 参加 い 参加 い
旨フ 地域ㆰ民 健康 活動 趣味等 ルヸプ活動 行 い
い 地域 あ 活動 企 ヷ運営 世 役
参加 い 思い ○
是非参加 い 参加 い 参加 い
旨ブ 以ㄦ う 活動 社会参加活動 ㆁ事 い い ○
見 必要 高齢者 支援 活動
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 い い
ㅼ護 必要 高齢者 支援 活動
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 い い
子 育 い 親 支援 活動
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 い い
地域 生活環境 改善 美 活動
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 い い
入 あ ㆁ事
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 い い
旨プ あ わ 人 あい い う い
あ ○ い あ 人 い い場合 う
人 い い ○ い
あ 心 事 愚痴 聞い 人 あ ○
偶者 居 子 居 子
弟姉妹ヷ親戚ヷ親ヷ孫 近隣 人
ㆂ う 人 い い
対 あ 心 事 愚痴 聞い あ 人 あ ○
偶者 居 子 居 子
弟姉妹ヷ親戚ヷ親ヷ孫 近隣 人
ㆂ う 人 い い
必須
必須
必須
ホ
あ 病気 数日間寝込 病 世 人
あ ○
偶者 居 子 居 子
弟姉妹ヷ親戚ヷ親ヷ孫 近隣 人
ㆂ う 人 い い
対 病 世 あ 人 あ ○
偶者 居 子 居 子
弟姉妹ヷ親戚ヷ親ヷ孫 近隣 人
ㆂ う 人 い い
旨帯 家族 人 知人以外 何 あ 相談 相手 教え い
あ ○
自治会ヷ 内会ヷ老人 ラブ 社会福祉協議会ヷ民生委員
マネ ャヸ 師ヷ歯科 師ヷ 護師
高齢者あ ンタヸヷ役所 ㆂ
う 人 い い
旨帰 人関 い う い
人ヷ知人 会う い ○
毎日あ 何 あ 何 あ
何 あ い
間 何人 人ヷ知人 会い ○ エ 人 何 会 旨 人 数え
画 人 い い ～ 人 ～ 人
～ 人 旨画 人以ㄥ
会う 人ヷ知人 関 人 あ ○
近所ヷ 地域 人 幼
学生時代 人 ㆁ事 僚ヷ 僚
趣味 関心 人 ボランテ 等 活動 人
ㆂ い い
問
健康
い
現 あ 健康状態 い ○
い あ い あ い い
あ 現 程 幸 幸 旨画 ㄧ幸
あ 数 ○ い
幸 ㄧ幸
旨画 画
必須
必須
必須
要介護。要支援)認定 受け い い方
間 気 沈 うう 気持 あ
い いいえ
間 う 物事 対 興味 わ い あ い 心 楽 い感 あ
い いいえ
あ 普段 診 い い
い ⇒ Q いいえ ⇒ Q
Q Q い 答え 方 う い
次 う あ あ ○
自宅ヷ職場等 近い身近 地域 診療所 リニッ 等 師
自宅ヷ職場等 近い身近 地域 病院 ベッド数 概 早画画 床 満 師 あ 程 大 病院 ベッド数 概 早画画 床以ㄥ 師
大学病院 師 ㆂ わ い
現 治療中 遺症 あ 病気 あ あ ○
い 高血 脳卒中 脳出血 脳梗塞等 心臓病 糖尿病 高脂血症 脂質異常 呼吸器 病気 肺炎 気管支炎等 胃腸ヷ肝臓ヷ胆 う 病気 腎臓ヷ前立腺 病気
旨画 筋骨格 病気 骨粗 う症 関節症等 旨旨 外傷 転倒ヷ骨折等
旨早 性新生物 旨フ 血液ヷ免疫 病気 旨ブ う 病 旨プ 知症 ルツハ マヸ病等 旨帯 パヸ ンソン病 旨帰 目 病気 旨別 耳 病気 旨ホ ㆂ
現 病院ヷ 院 診療所 リニッ 通院 い
い ⇒ いいえ ⇒ 旨画
い 答え 方 う い
次 ○
旨 回以ㄥ ～ 回 回程
回程 回程
旨画 ㅼ護予防 事業 参加 あ 例 気 ップマ ントレヸニン 教室 筋力 ップ体操教室 デ ホヸム ㅼ護予防リヸダヸ養 講 等
い ⇒ 旨早 いいえ ⇒ 旨旨 旨旨 旨画 いいえ 答え 方 う い
ㅼ護予防 事業 参加 い理由 何 あ ○
ㅼ護予防 い 知 い 必要性 感 い
日程 合わ い 身近 場所 開催 い い ポヸツ ラブ 通 い
体調 良 い ㆂ 旨早 酒 飲 ○
毎日飲 時々飲 飲 い 飲 い
必須
必須
旨旨
旨フ タバ 吸 い ○
毎日吸 い 時々吸 い
吸 い 吸 い い
問
宅療養
い
あ 入院生活 院 宅 療 生活 場合
相談 ○
役所 高齢相談 役所 健康相談 役所 ㅼ護保険課 高齢者あ ンタヸ 訪問 護 テヸ ョン マネ ャヸ
師会 電 相談 病院 師 旨画 病院 護師 旨旨 病院 療相談室 旨早 民生委員 旨フ 知人ヷ 人 旨ブ ㆂ
Q あ 脳梗塞 療 ㅼ護 時 必要 場合
暮 い 思い ○
エ 日常生活 ㄧ自由 残 病状 定 い 状態 想定 い 自宅 親族 知人 家 含 ⇒ 病院 ⇒
老人ホヸム 施設 ⇒ わ い ⇒
ㆂ ⇒
Q 自宅 親族 知人 家 含 答え 方 う い 自宅 療養 実現可能 思い
い ⇒ いいえ ⇒
Q 答え 方 う い
自宅 療養 望 い 自宅 療養 い 思う理由 何 ○
宅 療 宅ㅼ護 う わ い
急 病状 変わ 時 対応 ㄧ 往診 師 い い 訪問 護 ㅼ護 体制 ㄧ十 家族 担
護 ㅼ護 家族 い い
療養 部屋 ト レ ㆰ宅環境 整 い い
金 ㆂ
あ 病気 人生 期 迎え 来 場合 過 い 思い ○
期 自宅 過 い
自宅 療養 必要 療機関 入院 い
療機関 入院 い 老人ホヸム 施設 入所 い
わ い ㆂ
要介護。要支援)認定 受け い い方
問
ㅼ護保険制
等
い
あ 高齢者あ ンタヸ い 程 知
あ ○
前 聞い あ あ 知 い
ンタヸ 役割 知 い 相談 連絡 あ
知 い 聞い い
あ ㅼ護 必要 場合 う 暮 方 希望 ○ 主 家族 ㅼ護 自宅 暮 い
主 ㅼ護保険 ヸビ 利用 自宅 暮 い
家族 家 暮 い 特 養護老人ホヸム 入所 い
ルヸプホヸム 入所 い 料老人ホヸム ㅼ護付 施設 入所 い 高齢者向 ㆰ宅等 ㆰ え い
わ い ㆂ
ㅻ ㅼ護保険 ヸビ ㅼ護保険料 い う あ 方 良い 思い ○
ヸビ 実 い 保険料 ㄥ ㆁ方 い ヸビ 保険料 ㅻ い 妥当 あ
ヸビ 抑え 保険料 い う い いえ い
ㆂ
ㅼ護 あ 方 い 意見ヷ 提案 あ 自由 入 い
＜要ㅼ護
要支援
定
い
方
調査票＞
日頃 高齢者福祉行政 理解 協力 い 誠 あ う い 早ホ 策定 高齢者保健福祉計 ㅼ護保険 事業計 資料 目的 高齢者 方 生活実態 意向 把握
ン ヸト調査 実施 大変 い 恐縮
調査 協力 願いい
調査 無 郵 方式 回答い 回答 方 特定
個人 回答内容 明 あ 回答い い 内容
統計的 処理 うえ 計 策定 資料 活用 ㆂ 目的
使用 ㄟ あ
調査 趣 何卒 理解い 調査 協力い う 願いい
早別 旨早 東京都 健康福祉部
入
あ
調査票 あ あ あ 人
特 指定 い 設問 答え い 筒 あ 人 答え
い場合 家族 代わ 答え い
回答 あ 選択肢 番 ○印 答え い ㆂ 回答
場合 内容 内 入 い 回答 入い 設問 あ
場合 設問 指示 い
調査票 返信用 筒 前 ㆰ所 電 番 書 い い 調査
票以外 書類等 い い
入 調査票 折 返信用 筒 入 手
早別
旨早
●日
●
郵便ポ ト 投函 い問い合わ 先 健康福祉部 ㅼ護保険課 給付調整
電 画フ切フホ画別切旨旨旨ホ Ｆ Ｘ 画フ切フホ画別切別フ早プ
高齢者保健福祉計
ヷㅼ護保険事業計
ン
ヸト調査
願い
要介護 要支援 認定 受け い 方
調査票 答えい 方 ○
あ 人 人 回答 ㆂ 方 代筆 場合 含
あ 人 偶者 夫ヷ妻 あ 人 弟姉妹
あ 人 子 あ 人 子 偶者 夫ヷ妻
ㆂ
エ以ㄦ 筒 あ 人 情報 入 い
問
家族
生活状況
い
あ 性 答え い ○
男性 女性
あ 齢 早別 旨旨 日現 答え い ○ 帯プ～帯ホ 歳 帰画～帰ブ 歳 帰プ～帰ホ 歳 別画～別ブ 歳 別プ～別ホ 歳 ホ画 歳以ㄥ
あ ㆰ い 入例 参考 ㄦ 欄 書 い
ㄠ目
エ ㆰ所 ㄠ目 い場合 い
入例
王子本町
１
ㄠ目あ 要ㅼ護 要支援 答え い ○
要支援 要支援 要ㅼ護 要ㅼ護
要ㅼ護 要ㅼ護 要ㅼ護 わ い
Qプ あ ㅻ 要ㅼ護 要支援 定結果 満足 い ○
非常 満足 満足 ㄧ満 非常 ㄧ満 わ い Q 家族構 教え い ○
人暮 夫婦 人暮 偶者 帯プ 歳以ㄥ
夫婦 人暮 偶者 帯ブ 歳以ㄦ 息子ヷ娘 世 ㆂ
Q あ 普段 生活 ㅼ護ヷㅼ助 必要 ○
ㅼ護ヷㅼ助 必要 い ⇒ 旨画
何 ㅼ護ヷㅼ助 必要 現 い い ⇒ 現 何 ㅼ護 い ⇒
必須
」
Q 答え 方 う い
ㅼ護ヷㅼ助 必要 主 原因 何 あ ○
脳卒中 脳出血ヷ脳梗塞等 心臓病 性新生物
呼吸器 病気 肺気腫 肺炎等 関節 病気 リ マチ等
知症 ルツハ マヸ病等 パヸ ンソン病 糖尿病 腎疾患 透析 旨画 視覚ヷ聴覚 害 旨旨 骨折ヷ転倒 旨早 脊椎損傷 旨フ 高齢 衰弱
旨ブ ㆂ 旨プ ㄧ明
Q 答え 方 う い
主 ㅼ護ヷㅼ助 い ○
偶者 夫ヷ妻 息子 娘
子 偶者 孫 弟姉妹
ㅼ護 ヸビ ヘルパヸ ㆂ
Q旨画 あ 入 次 あ ○
金 入 ⇒ 旨旨 給ㄨ 入 自営業 入 ㄧ動産 入 ㆁ 入 い ㆂ Q旨旨 旨画 金 入 答え 方 う い
給 い 金 種類 次 ○
国民 金 厚生 金 企業 金あ 厚生 金 企業 金
共 金 ㆂ
Q旨早 現 暮 状況 経 的 う感 い ○
大変臻 い 臻 い 普通
あ 大変 あ
Q旨フ ㆰ い 次 あ ○
持家 ㄟ戸建 持家 合ㆰ宅
公営賃 ㆰ宅 ヷ都営 都市機構 公社等
民間賃 ㆰ宅 ㄟ戸建 民間賃 ㆰ宅 合ㆰ宅 借家 ㆂ
問
運動ヷ外出
い
段 手 壁 わ 昇 い ○
い い い い
椅子 状態 何 立 ㄥ い ○
い い い い
旨プ ㆮ簚 歩い い ○
い い い い
必須
新
必須
必須
要介護 要支援 認定 受け い 方
回以ㄥ 外出 い ○
外出 い 回 ～ 回 回以ㄥ 昨 比 外出 回数 減 い ○
減 い 減 い
あ 減 い い 減 い い
外出 控え い
い ⇒ いいえ ⇒
い 答え 方 う い
外出 控え い 理由 次 あ ○
病気 害 脳卒中 遺症 足腰 痛
ト レ 心 失禁 耳 害 聞 え 問
目 害 外 楽 い 経 的 出 い
交通手段 い 旨画 ㆂ
外出 移動手段 何 あ ○
歩 自転車 バ
自動車 自 運転 自動車 人 乗 う 電車
路線バ 病院 施設 バ 車い
旨画 電動車い ヸト 旨旨 歩行器ヷ ルバヸ ヸ 旨早 タ ヸ 旨フ ㆂ
問
口腔ヷ栄養
い
間 ～ k離以ㄥ 体重減少 あ
い いいえ
身長 体重
半 前 比 固い 食
い いいえ
茶 物等 あ
い いいえ
口 気
い いいえ
歯磨 人 う場合 含 毎日 い
い いいえ
cm kざ
必須
必須
必須
5
現 自 歯 数 入 歯 使用状況 教え い 人 歯 総 数
親知 含 フ早 ○
早画 歯以ㄥ 入 歯 使 い い 早画 歯以ㄥ 入 歯 使 い 旨ホ 歯以ㄦ 入 歯 使 い い 旨ホ 歯以ㄦ 入 歯 使 い わ い
答え 方 入 歯 使 い 方 う い 毎日入 歯 手入 い
い いいえ
現 歯科診療 い ○
通院 往診ヷ訪問歯科診療 い い
旨画 噛 合わ 良い
い いいえ
旨旨 旨 日 食事 回数 何回 ○
朝昼晩 食 朝晩 食 朝昼 食
昼晩 食 食 ㆂ
旨早 食事 機会 あ ○
毎日あ 何 あ 何 あ
何 あ い
問
物
い
物 多い 感
い いいえ
自 電 番 調 電 い
い いいえ
ㅻ日 何 何日 わ い時 あ
い いいえ
問
日常生活
い
バ 電車 使 ㄟ人 外出 い 自家用車 可 ○
い い い い
自 食品ヷ日用品 物 い ○
い い い い
自 食事 用意 い ○
い い い い
必須
必須
必須
必須
必須
要介護 要支援 認定 受け い 方
自 請 書 支払い い ○
い い い い
自 預貯金 出 入 い ○
い い い い
食事 自 食 ○
ㄟ部ㅼ助 う あ
い
自 ト レ ○
ㄟ部ㅼ助 ㆂ人 支え う あ い
自 着 え ○
ㅼ助 あ い
Q 携 電 ヷ マヸトフ ン 持 い
い ⇒ 旨画 いいえ ⇒ 旨旨 Q旨画 Q い 答え 方 う い
通 以外 機能 メヸル 使用 い 使用 い 方 機能 具体的 書 い
い 具体的 いいえ
旨旨 あ 日常生活 近所 人 手助 い あ
う あ ○
否確 声 相手 事 心 事 相談
い物ヷ 出 簡単 家事 手伝い 食事 提供 調理 手伝い 家 わ 掃除 通院等外出時 付 添い
自治会 掃除当番等 軽減 短時間 留 番
旨画 災害時 避 支援 旨旨 産管理 旨早 入院 手簚
旨フ ㆂ 旨ブ 特 い
旨早 あ 近所 方 信 ○
信 言え 信
言え 信 い 信 い
旨フ 近所 方々 多 場合 ㆂ 人 役 立 う 思い ○
う思う いう う思う
いう う思わ い う思わ い
必須
必須
新
7 旨ブ 見制
エ
知 あ ○
広報紙 パンフレット 知 テレビ ラ 新聞 知 ンタヸネット 知 役所 聞い
マネ ャヸ ㅼ護職員 聞い 支援団体 広報活動 ㆰ民相談 知
ㆂ 知
エ 見制 知症 物事 断 困 場合 人 代わ 産管理 契約行 等 行う 見人 選定 法 的 保護ヷ支援 制 見人 家 族 親族 ㆂ 弁護士ヷ 法書士ヷ社会福祉士 選任
旨プ あ 病気 人生 期 迎え 来 場合 過 い 思い ○
期 自宅 過 い
自宅 療養 必要 療機関 入院 い
療機関 入院 い 老人ホヸム 施設 入所 い
わ い ㆂ
問
社会参加
い
金 書類 役所 病院 出 書類 書
い いいえ
新聞 い
い いいえ
雑 い
い いいえ
健康 い 事 番組 関心 あ
い いいえ
人 家 訪 い
い いいえ
家族 人 相談 い
い いいえ
病人 見舞う
い いいえ
臺い人 自 あ
い いいえ
趣味 あ あ 方 ッ 内 具体的 内容 書 い
い 具体的 思い い
要介護 要支援 認定 受け い 方
旨画 生 い あ あ 方 ッ 内 具体的 内容 書 い
い 具体的 思い い
旨旨 以ㄦ う 会ヷ ルヸプ等 い 参加 い ○
趣味関 ルヸプ
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
ニ ラブ
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
内会ヷ自治会
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
ㆂ 団体 会
回以ㄥ ～ 回 回
～ 回 数回 参加 い い
旨早 地域ㆰ民 健康 活動 趣味等 ルヸプ活動 行 い
い 地域 あ 活動 参加者 参加
い 思い ○
是非参加 い 参加 い 参加 い
問
健康
い
現 あ 健康状態 い ○
い あ い あ い い
Q あ 普段 診 い い
い ⇒ Q いいえ ⇒ Q Q Q い 答え 方 う い
次 う あ あ ○
自宅ヷ職場等 近い身近 地域 診療所 リニッ 等 師
自宅ヷ職場等 近い身近 地域 病院 ベッド数 概 早画画 床 満 師 あ 程 大 病院 ベッド数 概 早画画 床以ㄥ 師
大学病院 師 ㆂ わ い
現 通院 往診ヷ訪問診療 療 診 い ○
通院 往診ヷ訪問診療 い い
必須
必須
新
新
必須
9
Q 答え 方 う い
現 診 程 ○
回以ㄥ ～ 回以ㄥ 回程
回程 回程
Q 間 気 沈 うう 気持 あ
い いいえ
酒 飲 ○
毎日飲 時々飲 飲 い 飲 い
タバ 吸 い ○
毎日吸 い 時々吸 い
吸 い 吸 い い
問
ㅼ護保険
ヸビ
い
あ 現 プラン 作 ヷ利用 い ○ 現 作 ヷ利用 い ⇒
現 作 い い ⇒
わ い ⇒旨画 ペヸ 問 ㅼ護者 い
現 作 ヷ利用 い 答え 方 う い あ ㅻ プラン 満足 い ○
満足 満足
ㄧ満 ⇒ ㄧ満 ⇒ わ い
ㄧ満 ㄧ満 答え 方 う い あ プラン 作 ヷ利用 あ ㄧ満 理由 何
あ ○
ㅼ護保険 ヸビ い 明 ㄧ十
希望 ヸビ い
希望 い ヸビ 強 マネ ャヸ等 訪問 連絡 少 い ヸビ 事業者 連絡 十 い い
マネ ャヸ等 対応 良 い ㆂ
新
必須
要介護 要支援 認定 受け い 方
Q 現 作 い い 答え 方 う い
ㅼ護保険 ヸビ 利用 い い理由 何 あ ○
自 生活 家族 ㅼ護 十
ㆂ人 家 入 い 利用者 担 払え い
利用 い ヸビ い 利用 い ヸビ い
ヸビ 内容 わ い 利用方法 わ い 外出 大変
旨画 病院 入院 療保険 適用 い
旨旨 ㆂ 旨早 特 理由 い 過去 間 病院 入院 あ
い ⇒ いいえ ⇒
い 答え 方 う い
院時 困 あ あ ○
宅生活 維持 風呂 ト レ い物 食事 マネ ャヸ 確保 ㆰ宅改修 院 見 体制 転院先 確保
入所施設 確保 経 的 担 ㆂ
ㅻ ㅼ護保険 ヸビ ㅼ護保険料 い う あ 方 良い 思い ○
ヸビ 実 い 保険料 ㄥ ㆁ方 い ヸビ 保険料 ㅻ い 妥当 あ
ヸビ 抑え 保険料 い う い いえ い
ㆂ
ㅻ 増 い い 思う福祉 ヸビ ㅼ護保険 ヸビ 以外
ㄦ 中 選 い あ ○
家事 い物 援助
ㅼ護 関 知識 技術 ㅼ護 ヸビ 利用方法 内容 家族ㅼ護講 開催 居宅ㅼ護 い 家族 ㄟ日ㅼ護 休 う ヸビ
家族ㅼ護者 士 交流 家族会等 組織
病院内 ㅼ助 わ い
11
※ 問９ 介護者 つい あ 名 本人 主 介護 い 家族 親族 方 伺い す
介護 必要 い方や家族 親族 方 介護 い い場合 問９ 回答す 必要 あ せ
問
ㅼ護者
い
あ 人 ㅼ護 うえ 担 感 あ ○
非常 感 い いえ 感 い
いえ 感 い い 感 い い
あ 人 ㅼ護 うえ あ 困 い あ
あ ○
ㅼ護者自身 健康 ㄧ あ ㅼ護 ㆁ方 わ い
わ 人 い い ㅼ護 大変 理解 人 い い
ㆁ事 出 い 余暇 楽 時間 い
体力的 い 精 的 い
経 的 担 大 い 旨画 使い いㅼ護 ヸビ 利用 い 旨旨 ㅼ護 ヸビ 足 い 旨早 人 ㅼ護 ヸビ い
旨フ ㆂ 旨ブ 特 困 い い
Q あ 人 物 知症 あ 時 初 誰 相談
○
偶者 息子 娘
子 偶者 弟姉妹 人ヷ知人 マネ ャヸ 高齢者あ ンタヸ
あ 人 療機関 師 護師
旨画 歯科 師 旨旨 民生委員 旨早 役所 旨フ 社会福祉協議会 旨ブ 知症 フ レン フ いヸ 旨プ 相談先 わ い 旨帯 ㆂ
旨帰 相談 い
要介護 要支援 認定 受け い 方
ㅼ護 あ 方 い 意見ヷ 提案 あ 自由 入 い
＜施設
入所
い
方
調査票＞
日頃 高齢者福祉行政 理解 協力 い 誠 あ う い 早ホ 策定 高齢者保健福祉計 ㅼ護保険 事業計 資料 目的 高齢者 方 生活実態 意向 把握
ン ヸト調査 実施 大変 い 恐縮
調査 協力 願いい
調査 無 郵 方式 回答い 回答 方 特定
個人 回答内容 明 あ 回答い い 内容
統計的 処理 うえ 計 策定 資料 活用 ㆂ 目的
使用 ㄟ あ
調査 趣 何卒 理解い 調査 協力い う 願いい
早別 旨早 東京都 健康福祉部
入
あ
調査票 あ あ あ 人
特 指定 い 設問 答え い 筒 あ 人 答
え い場合 家族 ㅼ護者 答え い
回答 あ 選択肢 番 ○印 答え い ㆂ 回答
場合 内容 内 入 い 回答 入い 設問
あ 場合 設問 指示 い
調査票 返信用 筒 前 ㆰ所 電 番 書 い い 調 査票以外 書類等 い い
入 調査票 折 返信用 筒 入 手
早別
旨早
●日
●
郵便ポ ト 投函 い問い合わ 先 健康福祉部 ㅼ護保険課 給付調整
電 画フ切フホ画別切旨旨旨ホ Ｆ Ｘ 画フ切フホ画別切別フ早プ
高齢者保健福祉計
ヷㅼ護保険事業計
ン
ヸト調査
願い
本人 調査票 送 施設 入所 い い場合 選択肢 中 あ
理由 ○印 つけ 他 設問 回答 い そ 封筒 入 返送く い
自宅 戻 ㆂ 入所施設 移
病院ヷ 療施設 入院 ㆂ
調査票 回答 方 ○
あ 人 人 回答 ㆂ 方 代筆 場合 含 家族
施設 職員 あ 人 意 回答 場合 ㆂ
エ以ㄦ 筒 あ 人 情報 入 い
問
人
家族
い
あ 性 聞
男性 女性
あ 齢 早別 旨旨 日現 答え い
帯プ～帯ホ 歳 帰画～帰ブ 歳 帰プ～帰ホ 歳 別画～別ブ 歳 別プ～別ホ 歳 ホ画歳以ㄥ
あ 自宅 家族 方 い ○
誰 い い 自宅 い方 含 偶者
ㆂ 家族 ㆰ い ㆂ
問
健康状態
い
あ 身体 状態 い ○
特 病気 害 い
病気 害 あ 日常生活 自
病気 害 あ 日常生活 ㄟ部ㅼ護 支援 必要
重い病気 害 あ 日常生活 ㅼ護 支援 必要
あ 知 断 問 物 い 書 会 う
い 自 居場所 わ あ ○
特 問 い
多少問 あ 日常生活 自
問 あ 日常生活 ㄟ部ㅼ護 支援 必要
」
あ ○
施設内 診察 外部 病院 通院
外部 病院 入院 診察 い い
わ い
ㆂ
問
要ㅼ護
定
い
あ 要ㅼ護 要支援 聞 ○
要支援 要支援 要ㅼ護 要ㅼ護
要ㅼ護 要ㅼ護 要ㅼ護
要ㅼ護 要支援 定 い い わ い
非 当(自立) 定 方 含
要ㅼ護 要支援 定 い 方 伺い
あ 要ㅼ護 要支援 旨 前 比較 変わ ○
要ㅼ護 要支援 重 ⇒
要ㅼ護 要支援 軽 ⇒
変わ い ⇒ わ い ⇒
要ㅼ護 要支援 重 答え 方 う い
重 理由 何 あ ○
大 病気 動
知症 発症
ヸビ ヸビ 内容
ヸビ 内容 合わ ヸビ 内容
特 身体 弱
ㆂ
要ㅼ護 要支援 軽 答え 方 う い
軽 理由 何 あ ○
病気 回復 ヸビ 内容 自 合 い
理由 い ヸビ 内容
ㆂ 要ㅼ護 要支援 定 い 方 う い
あ ㅻ 要ㅼ護 要支援 定結果 満足 い ○
非常 満足 満足 ㄧ満
非常 ㄧ満 わ い
問
入所施設
い
あ 入所 い 施設 種類 聞 ○
特 養護老人ホヸム 老人保健施設 ㅼ護療養型 療施設
料老人ホヸム 軽 老人ホヸム 知症高齢者 ルヸプホヸム
わ い ㆂ
あ 入所 い 施設 あ ○
内 早フ 内 以外 東京都内 早フ 以外 東京都内
埼玉 千葉 ㆂ
あ ㅻ 施設 入所 前 ㆰ い ○
自宅 人暮 自宅 夫婦 人暮
自宅 ㆂ 家族 居 老人保健施設
知症高齢者 ルヸプホヸム ㅼ護療養型 療施設
ㆂ 療機関 ㆂ 施設
わ い 旨画 ㆂ
あ 施設 入所 理由 何 あ ○
身体状態 知症
家族 ㅼ護 担 重 ㅼ護 人 い
自宅 心 暮 ㆰ い 支 あ
家族 家族以外 人
ㆂ 旨画 特 理由 い
あ い 期間 ㅻ 施設 暮 い ○
満 以ㄥ 旨 満 以ㄥ 満
以ㄥ 満 以ㄥ 満 以ㄥ
わ い
あ 施設入所 必要 用 担 感 い ○
非常 担 感 担 感
5
あ う 居室 ㆰ い ○
ユニット型個室 ユニット型準個室 来型個室
人部屋 人部屋 わ い
ㆂ
あ ㅻ う 居室 ㆰ い 思い ○
ユニット型個室ヷ準個室 来型個室 ～ 人部屋
ㅻ 良い わ い
ㆂ
あ 普段施設 中 う 暮 い ○
自力 歩行 暮 い ㅼ助 歩行 暮 い
車い 移動 暮 い 寝 暮 い
わ い ㆂ
あ 普段 い 施設 外 外出 施設 敷地内 散
歩 含 い い ○
回以ㄥ 旨～フ回程 ～ 回程
外出 い わ い ㆂ
あ 家族 親族 人ヷ知人 い 施設 面会 来
○
回以ㄥ 旨～フ回程 ～ 回程
面会 来 い わ い あ ㅻ 施設 満足 い ○
非常 満足 満足 ㄧ満
非常 ㄧ満 わ い
ユニット型個室 ユニット型準個室
入居者ㄟ人 個室 外 数人 十数人 利用 共 ペヸ あ 少人数 ルヸプ ヸビ 生活 居室形態 ㄟ般 個室 家庭的 雰囲気 中 生活 い ユニット型準個室 様 入居者 部屋 完 全 立 個室 い い
あ 施設 臻情 要望 あ う い
あ ○
ㅼ護担当者 直接 施設 臻情 付窓口 相談窓口 相談 ㆂ 相談窓口 相談
慢 ㆂ
特 臻情 要望 い
あ ㅻ 施設 暮 い 施設 う 希望
あ ○
健康面 慮 質 高いㅼ護 食事 実 入浴時 慮 排 時 慮 生活空間 快適 レ リ ヸ ョン活動 実 外出機会 実
人 交流 増 旨画 プラ バ ヸ 慮
旨旨 相談 情報提供 実 旨早 自立 高 慮 旨フ 知症 門的 実 旨ブ 入所者 人権尊重 旨プ 虐待防 職員 啓発 旨帯 家庭的 雰囲気
旨帰 ㆂ 旨別 特 希望 い
あ ㅻ う 暮 方 い 思い ○
自宅 生活 戻 い 地域 身近 施設 移 い
ㆂ 施設 移 い ルヸプホヸム
7 見制
エ
知 知 方 知 方法 答え い
あ ○
広報紙 パンフレット 知 テレビ ラ 新聞 知
ンタヸネット 知 役所 聞い
マネ ャヸ ㅼ護職員 聞い 支援団体 広報活動 ㆰ民相談 知
ㆂ 知
エ 見制 知症 物事 断 困 場合 人 代わ 産管理 契約行 等 行う 見人 選定 法 的 保護ヷ支援 制 見人 家 族 親族 ㆂ 弁護士ヷ 法書士ヷ社会福祉士 選任
あ ㅼ護保険 ヸビ ㅼ護保険料 い う あ 方 良い 思い ○
実 ヸビ あ ㅼ護保険料 高 良い ヸビ 少 ㅼ護保険料 い う 良い ヸビ ㅼ護保険料 ㅻ い 妥当 あ
いえ い ㆂ
ㅼ護 あ 方 い 意見ヷ 提案 あ 自由 入 い
以
質問
終わ
す
協力あ
う
い
介護サ ビ 事業者 方
＜ㅼ護
ヸビ
事業者
方
調査票＞
日頃 高齢者福祉行政 理解 協力 い 誠 あ う い 早ホ 策定 高齢者保健福祉計 ㅼ護保険 事業計 資料 目的 高齢者 方 ㅼ護 ヸビ 事業者 方
実態 意向 把握 ン ヸト調査 実施 大変
い 恐縮 調査 協力 願いい
調査 無 郵 方式 回答い 回答 方 特定
各事業所 回答内容 明 あ 回答い い 内
容 統計的 処理 うえ 計 策定 資料 活用 ㆂ 目 的 使用 ㄟ あ
調査 趣 何卒 理解い 調査 協力い う 願いい
早別 旨早 東京都 健康福祉部
高齢者保健福祉計
ヷㅼ護保険事業計
ン
ヸト調査
願い
入
あ
調査票 ヸビ 事業 回答 願い 複数 ヸビ 提供
い 場合 ヸビ 事業 調査票 回答 い
調査票 部 い
共通 設問 事業者 方 回答 願い
提供 ヸビ 設問 問 居宅ㅼ護支援事業者 方 問 居 宅 ヸビ 事業者 方 居宅ㅼ護支援事業者 施設ヷ居ㆰ系 ヸビ 事業者以外 問
施設ヷ居ㆰ系 ヸビ 事業者 方 い 各 ヸビ 提供 い 事業所 方 回答 願い
回答 あ 選択肢 番 直接○印 答え い ㆂ 回答
場合 内容 内 入 い 回答 入い 設問 あ
場合 設問 指示 入 い
調査票 ㅼ護 ヸビ あ 場合 ㅼ護給付 ヸビ 予防給付 ヸビ 両 方 含
入 調査票 折 返信用 筒 入 手
早別
旨早
●日
●
郵便ポ ト 投函 い問い合わ 先 健康福祉部 ㅼ護保険課 給付調整
「
問
貴 事 業 所
い
貴事業所 運営主体 聞 ○
株式会社 限会社 療法人
社会福祉法人 協 組合 団法人ヷ社団法人
年PO 法人 ㆂ
貴事業所 開業 聞 西暦 入 い
西 暦
貴事業所 提供 い ㅼ護 ヸビ 種類 聞 ○ 居宅介護支援
居宅ㅼ護支援 居宅サ ビ
訪問ㅼ護 訪問入浴ㅼ護 訪問リハビリテヸ ョン 訪問 護 通所ㅼ護 通所リハビリテヸ ョン 短期入所生活ㅼ護 短期入所療養ㅼ護 空床利用 除
旨画 特定施設入居者生活ㅼ護 施設サ ビ
旨旨 ㅼ護老人福祉施設 旨早 ㅼ護老人保健施設 旨フ ㅼ護療養型 療施設 地域密着型サ ビ
旨ブ 規模多機能型居宅ㅼ護 旨プ 護 規模多機能型居宅ㅼ護 旨帯 知症対応型通所ㅼ護 旨帰 地域密着型通所ㅼ護
旨別 夜間対応型訪問ㅼ護 旨ホ 定期巡回ヷ 時対応型訪問ㅼ護 護
早画 知症対応型共 生活ㅼ護 早旨 地域密着型ㅼ護老人福祉施設入所者生活ㅼ護
問 早
事 業 運 営
い
貴事業所 ヸビ 提供 い 曜日等 聞 臨時休業等 休 場合
あ 通常 営業 い 曜日等 ○ い
あ ○
曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
土曜日 日曜日 日 曜日 決 い い
共通
設問
す
事業者
方
※ 問２以降 設問 回答い い 事業 つい 答えく い
介護サ ビ 事業者 方
貴事業所 併設 い 事業 問 答えい い 以外 ヸビ
種類 聞 あ ○
居宅介護支援
居宅ㅼ護支援 居宅サ ビ
訪問ㅼ護 訪問入浴ㅼ護 訪問リハビリテヸ ョン 訪問 護 通所ㅼ護 通所リハビリテヸ ョン 短期入所生活ㅼ護 短期入所療養ㅼ護 空床利用 除
旨画 特定施設入居者生活ㅼ護 旨旨 ㆂ 施設サ ビ
旨早 ㅼ護老人福祉施設 旨フ ㅼ護老人保健施設 旨ブ ㅼ護療養型 療施設 地域密着型サ ビ
旨プ 規模多機能型居宅ㅼ護 旨帯 護 規模多機能型居宅ㅼ護 旨帰 知症対応型通所ㅼ護 旨別 地域密着型通所ㅼ護
旨ホ 夜間対応型訪問ㅼ護 早画 定期巡回ヷ 時対応型訪問ㅼ護 護
早旨 知症対応型共 生活ㅼ護 早早 地域密着型ㅼ護老人福祉施設入所者生活ㅼ護 貴事業所 ㅼ護 ヸビ 事業全体 ㅻ 事業展開 意向 聞
○
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い わ い
現 提供 い ヸビ 以外 ㅼ護 ヸビ 事業 い 貴事業所 ㅻ 参入
予定 あ あ ○
居宅介護支援
居宅ㅼ護支援 居宅サ ビ
訪問ㅼ護 訪問入浴ㅼ護 訪問リハビリテヸ ョン 訪問 護 通所ㅼ護 通所リハビリテヸ ョン 短期入所生活ㅼ護 短期入所療養ㅼ護 旨画 特定施設入居者生活ㅼ護 旨旨 ㆂ
施設サ ビ
旨早 ㅼ護老人福祉施設 旨フ ㅼ護老人保健施設 地域密着型サ ビ
旨ブ 規模多機能型居宅ㅼ護 旨プ 護 規模多機能型居宅ㅼ護 旨帯 知症対応型通所ㅼ護 旨帰 地域密着型通所ㅼ護
旨別 夜間対応型訪問ㅼ護 旨ホ 定期巡回ヷ 時対応型訪問ㅼ護 護
4
貴事業所 新規事業 参入 課 何 現 新規参入 予 定 い事業所 方 新規参入 想定 場合 課 思わ
答え い あ ○
新規 ヸビ ニヸ わ い 新規 ヸビ い 情報 少 い 新規 ヸビ 経営ノ ハ い 利用者 確保 ㄧ
参入資金 調 新規 ヸビ 対応 人員 確保 新規 ヸビ 施設 事業所 確保
わ い ㆂ
貴事業所 新 ヸビ 参入 考え 場合 う 支援 あ
良い 思い あ ○
行政等 土地ヷ建物 ㄨ 参入 補助金等 増 参入 必要 資金 融資 指定基準 柔軟 設定 適 ㅼ護報酬 設定 人材確保 支援
利用者ニヸ い 情報提供 参入条件 手簚 い 情報提供 国 都 動向 い 情報提供 旨画 ヸビ 提供 関わ 情報提供
旨旨 ㆂ 旨早 特 い
貴事業所 事業 運営 うえ 問 い 何
あ ○
職員 採用 い 職 職員 多い 職員 能力向ㄥ い 益 少 い
運営 利用者 少 い
利用者 ニヸ い 臻情 トラブル 多い 制 新情報 把握 い 旨画 必要 事務作業 多い 旨旨 関 者 連携 ㄧ十 旨早 地域 連携 ㄧ十 旨フ ㆂ 旨ブ 特 問 い
貴事業所 職員 勤務 うえ 困 い 何
あ ○
入 少 い 勤務時間 長い
体力的 い 精 的 い
必要 事務作業 多い 制 新情報把握 い 門知識 技術 向ㄥ い ャリ ップ い
ㆂ 旨画 特 困 い い
貴事業所 う 職員 募 い あ ○
人広告 新聞 ンタヸネット フリヸペヸパヸ等
民間 人材紹ㅼ会社 料 ヸビ ハロヸワヸ
人材派遣会社 学校ヷ大学 通
事業者ヷ事業所 ホヸムペヸ 職員ヷ知人等 紹ㅼ 主催 福祉 総合フ 民間団体 主催 就職 明会 旨画 ㆂ 旨旨 近 募 い い
介護サ ビ 事業者 方
問
ヸ ビ
向 ㄥ
い
貴事業所 ヸビ 向ㄥ う 組 い
あ ○
内部 研修 講習会 開催 外部 研修 講習会 職員 参加 職員 自主学習 支援 事業所 自 評価
利用者 評価 第ㄤ者機関 評価
ヸビ 提供マニュ ル 作 災害時ヷ緊急時 マニュ ル 作 事故防 対策 旨画 利用者 明 徹底
旨旨 利用者 人権 組 旨早 個人情報 管理徹底 旨フ 臻情 相談 付体制 整備 旨ブ 地域 連携
旨プ ㆂ 旨帯 特 組 い い
貴事業所 職員 資格 得 支援 い
あ ○
資格 得 験料 補助 資格 得 授業料ヷ 講料 補助 資格 得 給休暇 付ㄨ 資格 得 勤務 フト 調整 資格 得 自主学習 援助
ㆂ 特 い い
利用者 臻情 相談 貴事業所 う 対応
あ ○
任相談員 対応 行政 相談
内部検討会 実施 対応マニュ ル 作 利用者 家族 合い マネ ャヸ 仲ㅼ
担当者 交代 ㆂ
臻情 相談 い
貴事業所 必要 連携 ㄧ足 い 考え い 関 機関ヷ関 者 答え
い あ ○
マネ ャヸ ㆂ 事業者 療機関
社会福祉協議会 福祉保健 ンタヸ 高齢者あ ンタヸ 担当者 会ヷ自治会 民生委員
旨画 利用者 家族 旨旨 ㆂ 旨早 連携 十 い 貴事業所 利用者 物 知症 対応 困 時 初 誰 相
談 ○
マネ ャヸ 高齢者あ ンタヸ 利用者 主治
歯科 師 訪問 護師 役所
社会福祉協議会 ㆂ 相談先 困 い
6
貴事業所 ㅻ 福祉施策 必要 う 考え い
あ ○
ㅼ護保険制 周知 事業者 情報提供
事業者間 交流 事業者 地域 交流
事業者向 研修会 実施 事務手簚 簡素 自 ヸビ 実 要ㅼ護 定 見直
ㅼ護報酬 見直 旨画 福祉人材確保 方策 旨旨 ㆯ所得者対策 旨早 知症 対策 強 旨フ 高齢者虐待防 対策 強 旨ブ わ い
旨プ ㆂ
問
宅 療 養
い
利用者 院 宅 療 必要 場合 相談
○
宅療養相談窓口 役所 高齢相談 役 所 健 康 相 談
役所 ㅼ護保険課 高齢者あ ンタヸ 訪 問 護 テ ヸ ョ ン
マネ ャヸ 師会 電 相談
旨画 病院 師 旨旨 病院 護師 旨早 病院 療相談室 旨フ 民生委員 旨ブ 知人ヷ 人 旨プ ㆂ
利用者 終 期 自宅 療養 実現可能 思い
い いいえ
利用者 自宅 療養 望 い 自宅 療養 い 思う理由
い 事業者 何 思い ○
宅 療 宅ㅼ護 う わ い
急 病状 変わ 時 対応 ㄧ 往診 師 い い
訪問 護 ㅼ護 体制 ㄧ十
家族 担 護 ㅼ護 家族 い い
療養 部屋 ト レ ㆰ宅環境 整 い い
金 ㆂ
介護サ ビ 事業者 方
実施 い 次 事業 知 い 知 い 方 使用 利用 参加
あ う 答え い ○
ㅼ護 療連携共通 ヸト
使用 あ
知 い 使用 い
知 い
宅 療相談窓口
利用 あ
知 い 利用 い
知 い
多職種連携研修会
参加 あ
知 い 参加 い
知 い
顔 見え 連携会議
参加 あ
知 い 参加 い
知 い 宅療養協力支援病床
確保事業
知 い 知 い
新
新
新
新
8
※
以 降
ペ
貴 事 業 所 が 該 当 す
箇 所
設 問
お 答 え く
い
問
居宅介護支援事業者
方
⇒
本ペ
問
居宅サ
ビ
事業者
方
⇒
10 ペ
居宅介護支援事業者
施設
居住系サ
ビ
事業者以外
問
施設
居住系サ
ビ
事業者
方
⇒
1」 ペ
問
居 宅 ㅼ 護 支 援 事 業 者
方
貴事業所 勤務 い 居宅ㅼ護支援 門員 マネ ャヸ 人数 貴事業 所 勤務 数 常勤 非常勤 入 い ㆂ 職務 兼務
い 人 含
勤 続 年 数
満 以ㄥ 満 以ㄥ
常勤 人 人 人
非常勤 人 人 人
貴事業所 居宅ㅼ護支援 門員 人数 足 い ○
足 い ㄧ足 い
非常 ㄧ足 い わ い
貴事業所 近旨 間 プラン担当件数 入 い
あ 約 件
貴事業所 プラン担当件数 前 比較 増減 ○
増加 減少 変わ い わ い
貴事業所 居宅ㅼ護支援事業 い ㅻ 事業展開 意向 聞 ○
拡大 い 縮 い 現 規模 維持 い わ い
提供サ
ビ
別
設問
該当す
サ
ビ
を提供し
い
事業者
方
介護サ ビ 事業者 方
貴事業所 居宅ㅼ護支援事業 支 う い ○
黒 均衡 赤 赤 わ い
貴事業所 近 旨 間 居宅ㅼ護支援 門員 研修 機会 あ ○
職場内研修 職場外研修
職場内ヷ外両方 研修 研修 機会
貴事業所 利用者情報 関 ヸビ 提供事業者 連絡 主 う
形 行 い ○
定期的 打合 い 主 メヸル F守X 連絡
主 電 連絡 ㆂ
貴事業所 ヸビ 提供 うえ 課 い 何
あ ○
契約 ヸビ い 明 十 い い
プラン 利用者 家族 意向 十 映 い い 利用者ㄟ人 十 時間 い
利用者 訪問ヷ連絡 ㄧ十
利用者 家族 ミュニ ヸ ョン い 困 事例 対応 い
高齢者福祉全体 渡 マネ メント い 担当者会議 十 開 い
ヸビ 提供事業者 連携 い 旨画 ㆂ 福祉関 者 連携 い 旨旨 師 療機関 連携 い
旨早 地域 連携 い 旨フ ㆂ
旨ブ 特 課 い い
旨画 貴事業所 利用者 家族 う 臻情
あ ○
明 契約内容 わ い
契約 ヸビ 内容 考え い う ヸビ 希望通 い
マネ ャヸ 対応 ㄧ満 あ マネ ャヸ 連絡 訪問 少 い 経 的 担 大 い
ヘルパヸ ヸビ 内容 ㄧ満 あ ㆂ
10
問
居 宅
ヸ ビ
事 業 者
方
居宅ㅼ護支援事業者
施設ヷ居ㆰ系
ヸビ
事業者以外
貴事業所 居宅 ヸビ 提供 事 い 職員数 貴事業所 勤務 数
常勤 非常勤 入 い
勤 続 年 数
満 以ㄥ 満 以ㄥ
常勤 人 人 人
非常勤 人 人 人
貴事業所 ヸビ 提供 職員数 足 い ○
足 い ㄧ足 い
非常 ㄧ足 い わ い
貴事業所 旨 居宅 ヸビ 提供量 ヸビ 入 い
ヸビ 提供量 ヸビ 提供量
訪問ㅼ護 回 短期入所療養ㅼ護 日
訪問入浴ㅼ護 回 規模多機能型居宅ㅼ護 人
訪問リハビリテヸ ョン 回
護 規模多機能型 居宅ㅼ護
人
訪問 護 回 知症対応型通所ㅼ護 人
通所ㅼ護 回 地域密着型通所ㅼ護 人
通所リハビリテヸ ョン 回 夜間対応型訪問ㅼ護 人
短期入所生活ㅼ護 日
定期巡回ヷ 時対応型 訪問ㅼ護 護
人
サ ビ 記入す 設問 現在提供 い いサ ビ つい 記入 不要 す 提供 い サ ビ つい 記入く い
介護サ ビ 事業者 方
貴事業所 ヸビ 提供量 前 比較 変動 ㅻ 事
業展開 意向 聞 ○
ヸビ 提供量 ㅻ 意向
訪問ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
訪問入浴ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
訪問リハビリテヸ ョン
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
訪問 護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
通所ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
通所リハビリテヸ ョン
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
短期入所生活ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
短期入所療養ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
規模多機能型居宅ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
護 規模多機能型居宅ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
知症対応型通所ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
地域密着型通所ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
夜間対応型訪問ㅼ護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
現 規模 維持 い
定期巡回ヷ 時対応型訪問ㅼ護 護
増加 減少
変わ い
拡大 い 縮 い
1「
貴事業所 居宅 ヸビ 事業 支 う い ○
黒 均衡 赤 赤 わ い
貴事業所 ヸビ 提供 うえ 課 い 何
あ ○
契約 ヸビ 内容 い 明 十 い い 利用者 家族 希望通 ヸビ 提供 い い 変更 ャン ル 多い
利用者 家族 ミュニ ヸ ョン い 利用者情報 把握 析 い 休日 夜間 対応 い
困 事例 対応 い マネ ャヸ 連携 い
ㆂ 福祉関 者 連携 い 旨画 ㆂ
旨旨 特 課 い い
貴事業所 利用者 家族 う 臻情
あ ○
担当者 合わ い
担当者 知識 技術 ㄧ十 担当者 交代 困
希望 ヸビ 制 ㄥ利用 い 希望 日時 ヸビ 利用 い 経 的 担 大 い
利用者 家族 意向 十 映 い ㆂ
臻情 い
介護サ ビ 事業者 方
問
施 設 ヷ 居 ㆰ 系
ヸ ビ
事 業 者
方
ㅼ護保険
施設
特定施設入所者生活ㅼ護
知症対応型共
生活ㅼ護
早別 旨旨 旨日現 貴施設 入所定員数 入所者実人数 被保険 者実人数 入 い
入所定員数 入所実人数 被保険者実人数
人 人 人
貴施設 勤務 い 職員数 貴施設 勤務 数 常勤 非常勤 入 い
勤 続 年 数
満 以ㄥ 満 以ㄥ
常勤 人 人 人
非常勤 人 人 人
貴施設 勤務 い 職員数 職種ヷ資格 常勤 非常勤 入 い 複数 職種ヷ資格 あ 人 重複 人数 入 い
職種ヷ資格 常勤 非常勤 職種ヷ資格 常勤 非常勤 師 人 人 理学療法士 人 人 薬剤師 人 人 作業療法士 人 人 保健師ヷ 護師ヷ准 護師 人 人 言語聴覚士 人 人 生活相談員 人 人 ホヸムヘルパヸ 人 人 マネ ャヸ 人 人 管理栄養士ヷ栄養士 人 人 社会福祉士 人 人 事務職員ヷ ㆂ 人 人 ㅼ護福祉士 人 人
貴施設 ヸビ 提供 職員数 足 い ○
足 い ㄧ足 い
非常 ㄧ足 い わ い
貴施設 入所者実人数 前 比較 増減 ○
増加 減少 変わ い わ い
貴施設 ㅻ 事業展開 意向 聞 ○
14
貴施設 支 う い ○
黒 均衡 赤 赤 わ い
貴施設 居室状況 う い あ ○
ユニット型個室 ユニット型準個室 来型個室
早 人部屋 ブ 人部屋 ㆂ
貴施設 ヸビ 提供 うえ 課 い 何
あ ○
契約 ヸビ 内容 い 明 十 い い 入所者 家族 希望通 ヸビ 提供 い い 個々 入所者 対応 十 時間 い
入所者 家族 ミュニ ヸ ョン い 入所者 士 人間関 い
入所者情報 把握 析 い レ リ ヸ ョン活動 外出機会 ㄧ十 利用者 自立 ㄥ 組 ㄧ十 福祉関 者 連携 い 旨画 利用者 確保 い
旨旨 ㆂ
旨早 特 課 い い
旨画 貴施設 利用者 家族 う 臻情
あ ○
職員 対応 良 い 食事 良 い
入浴時 慮 足 い 排 時 慮 足 い 生活空間 問 あ レ リ ヸ ョン活動 ㄧ満 あ 自 好 う 生活 い 外出 自由 い
プラ バ ヸ 慮 足 い 旨画 入所者 士 トラブル
旨旨 入所者 家族 意向 十 映 い 旨早 契約ヷ ヸビ 内容 明 ㄧ十
旨フ ㆂ 旨ブ 臻情 い
介護サ ビ 事業者 方
ㅼ護 あ 方 い 意見ヷ 提案 あ 自由 入 い
事業所
方
う
い
＜
宅ㅼ護実態調査票＞
日頃 高齢者福祉行政 理解 協力 い 誠 あ う い 早ホ 策定 高齢者保健福祉計 ㅼ護保険 事業計 資料 目的 高齢者 方 生活実態 意向 把握
ン ヸト調査 実施 大変 い 恐縮
調査 協力 願いい
回答い い 内容 統計的 処理 うえ 計 策定 資料
活用 ㆂ 目的 使用 ㄟ あ
調査 趣 何卒 理解い 調査 協力い う 願いい
早別 旨早 東京都 健康福祉部
入
あ
調査票 人 あ あ 前 あ 方
特 指定 い 設問 答え い 筒 あ 人 答
え い場合 家族 ㅼ護者 答え い
回答 あ 選択肢 番 ○印 答え い 回答 入い
設問 あ 場合 設問 指示 い
返信用 筒 調査票以外 書類等 い い
入 調査票 折 返信用 筒 入 手
早別
旨早
●日
●
郵便ポ ト 投函 い問い合わ 先 健康福祉部 ㅼ護保険課 給付調整
電 画フ切フホ画別切旨旨旨ホ Ｆ Ｘ 画フ切フホ画別切別フ早プ
高齢者保健福祉計
ヷㅼ護保険事業計
ン
ヸト調査
願い
■
要介護認定データの活用に関するお願い
■
● 回 調査 よ 充実し 分析 行う 区 保 し い 要 護認定デー
タ 活用し い 考え お あ 要 護認定データ 調査 活用
意い け 場合 記 意書 よくお読 い い 署 お願い
い し 署 い い 本人 許可 く 目的以外 使用 致し
● 意い け い場合 あ 設問 お答えい け 要 護認定データ
使用 回答い い 内容 統計的 処理し 分析 活用い し
署 い け い場合 次ページ以降 設問 お答えく よう
お願いい し
● 調査 趣旨 理解い い 協力 お願いい し
在宅
護実態調査
係
要
護認定データ
活用
係
意書
私
在宅
護実態調査
係
要
護認定データ
認定調査
護認定
審査会
データ
活用
い
以
事項
確認
うえ
意し
記
■
要
護認定データ
利用目的
い
要
護認定データ
認定調査
護認定審査会
データ
北区
おけ
高齢者等支援施策
検討
際
基礎資料
目的
使用
頂
本人
許可
く
目的以外
使用
致し
以
東京都北区長
殿
成
日
」 現 調査票 回答い い い
あ ○
調査対象者 人 主 ㅼ護者 い 家族ヷ親族 主 ㅼ護者以外 家族ヷ親族 ㆂ
世 類型 い 回答 い ○
単身世 夫婦 世 ㆂ
Q バ 人 性 い 回答 い ○
男性 女性
Q 人 齢 い 回答 い ○
帯プ 歳 満 帯プ～帯ホ 歳 帰画～帰ブ 歳 帰プ～帰ホ 歳 別画～別ブ 歳 別プ～別ホ 歳 ホ画 歳以ㄥ
Q 人 要ㅼ護 い 回答 い ○
要支援 要支援 要ㅼ護 要ㅼ護
要ㅼ護 要ㅼ護 要ㅼ護 わ い
あ ㆰ い 入例 参考 ㄦ 欄 書 い
ㄠ目
エ ㆰ所 ㄠ目 い場合 い
入例
王子本町
１
ㄠ目Q 現時 施設等 入所ヷ入居 検討状況 い 回答 い ○
入所ヷ入居 検討 い い 入所ヷ入居 検討 い 入所ヷ入居申 込 い
エ 施設等 特 養護老人ホヸム 老人保健施設 ㅼ護療養型 療施設 特定施設 料老人 ホヸム等 ルヸプホヸム 地域密着型特定施設 地域密着型特 養護老人ホヸム 指
Q 人 調査対象者 現 抱え い 傷病 い 回答 い
あ ○
脳血管疾患 脳卒中 心疾患 心臓病 性新生物
呼吸器疾患 腎疾患 透析
筋骨格系疾患 骨粗 う症 脊柱管 窄症等
膠原病 関節リ マチ含 変形性関節疾患
知症 旨画 パヸ ンソン病 旨旨 病 パヸ ンソン病 除 旨早 糖尿病
旨フ 眼科ヷ耳鼻科疾患 視覚ヷ聴覚 害 伴う 旨ブ ㆂ 旨プ 旨帯 わ い
Q 現 ㆰ宅改修 福祉用具 ㄨヷ購入以外 ㅼ護保険 ヸビ 利用 い ○
利用 い ⇒ Q旨画 利用 い い ⇒ Q旨旨
旨画 利用 い 回答 方 伺い 以ㄦ ㅼ護保険 ヸビ い 利用状況 回答 い 対象 ㅼ護保険 ヸビ 利用
い い場合 回 利用 い い 選択 い
○
週間あ りの利用回数 れ れ ○
利用して い い
週 回
程度
週 回
程度
週 回
程度
週 回
程度
週 回
以上
※回答例 ●●●サ ビス 回 回 回 回 回
回 以上
訪問介護
ホ ム サ ビス
回 回 回 回 回
回 以上
訪問入浴介護 回 回 回 回 回
回 以上
訪問看護 回 回 回 回 回
回 以上
訪問 ハビ ション 回 回 回 回 回
回 以上
通所介護 イサ ビス
地域密着型通所介護を含む
回 回 回 回 回
回 以上
通所 ハビ ション
イケア
回 回 回 回 回
回 以上
夜間対応型訪問介護
※訪問のあ 回数を回答
回 回 回 回 回
回 以上
利用の 無 ○
定期巡回 随時対応型
訪問介護看護
利用してい い 利用し
規模多機能型居宅介護 利用してい い 利用し
看護 規模多機能型
居宅介護
利用してい い 利用し
か あ りの利用日数 ○
利用して い い
～ 日
程度
～ 日
程度
～ 日
程度
日
以上
ショ ス イ 回 ～ 日 ～ 日 ～ 日 日以上
か あ りの利用回数 ○
利用して い い
回
程度
回
程度
回
程度
回
程度
5
利用 い い理由 何 あ ○
現状 ヸビ 利用 状態 い
人 ヸビ 利用 希望 い 家族 ㅼ護 必要 い
以前 利用 い ヸビ ㄧ満 あ 利用料 支払う い
利用 い ヸビ 利用 い 身近 い ㆰ宅改修 福祉用具 ㄨヷ購入 利用
ヸビ い 手簚 利用方法 い ㆂ
エ 再 方 伺い
Q旨早 現 利用 い ㅼ護保険 ヸビ 以外 支援ヷ ヸビ い 回
答 い あ ○
食 調理 掃除ヷ洗濯 い物 宅 含 い ミ出 外出 行 通院 い物
移 ヸビ ㅼ護ヷ福祉タ ヸ等 見 声
ロン 定期的 通い 場 旨画 ㆂ 旨旨 利用 い い
エ 総合事業 基 支援ヷ ヸビ ㅼ護保険 ヸビ 含
Q旨フ ㅻ 宅生活 簙簚 必要 感 支援ヷ ヸビ 現 利用 い 実 必要 感 支援ヷ ヸビ 含 い 回答 い
あ ○
食 調理 掃除ヷ洗濯 い物 宅 含 い ミ出 外出 行 通院 い物
移 ヸビ ㅼ護ヷ福祉タ ヸ等 見 声 ロン 定期的 通い 場 旨画 ㆂ 旨旨 特
エ ㅼ護保険 ヸビ ㅼ護保険以外 支援ヷ ヸビ 含
Q旨ブ 人 調査対象者 現 訪問診療 利用 い ○
利用 い 利用 い い
エ 訪問歯科診療 居宅療養管理指 等 含
旨プ 家族 親族 方 ㅼ護 いあ 居 い い子
親族等 ㅼ護 含 ○
い ⇒ ペ 自由回答へ。B 票 回答不要 す 家族ヷ親族 ㅼ護 あ 日 少 い
～ 日あ ～ 日あ 毎日あ
次ペ Ｂ票へ お進みください
● 前ペ Ｑ15 ２． ～ ５． を選択 場合 主 介護者 方 票 回答
記入をお願いします
● 主 介護者 方 回答 記入が難しい場合 本人様 調査対象者様 回答
記入をお願いします 本人様 回答 記入が難しい場合 無回答 結構 す
票
主
ㅼ護者
方
い
家族 親族 中 人 調査対象者 ㅼ護 主 理由 過去旨 間 ㆁ事 辞 方 い 現 働い い う 現 勤務形態 問
い あ ○
主 ㅼ護者 ㆁ事 辞 転職除
主 ㅼ護者以外 家族ヷ親族 ㆁ事 辞 転職除 主 ㅼ護者 転職
主 ㅼ護者以外 家族ヷ親族 転職
ㅼ護 ㆁ事 辞 家族ヷ親族 い い わ い
エ 自営業 農林水産業 ㆁ事 辞 方 含
主 ㅼ護者 方 ○
偶者 子 子 偶者
孫 弟ヷ姉妹 ㆂ
主 ㅼ護者 方 性 い 回答 い ○
男性 女性
主 ㅼ護者 方 齢 い 回答 い ○
早画 歳 満 早画 代 フ画 代 ブ画 代 プ画 代 帯画 代 帰画 代 別画 歳以ㄥ わ い
現 主 ㅼ護者 方 行 い ㅼ護等 い 回答 い
あ ○
身体介護
日中 排泄 夜間 排泄 食事 ㅼ助 食 時 入浴ヷ洗身 身 洗顔ヷ歯磨 等
衣服 着脱 屋内 移乗ヷ移動 外出 付 添い 迎等 服薬 旨画 知症状 対応
旨旨 療面 対応 経管栄養 トヸマ 等 生活援助
旨早 食事 準備 調理等 旨フ ㆂ 家事 掃除 洗濯 い物 等 旨ブ 金銭管理 生活面 必要 諸手簚
そ 他
