地域包括ケアシステムにおける高度実践看護師の活 用に関する研究
著者 大釜 信政
著者別名 OOGAMA Nobumasa
その他のタイトル Base Research on the Construction of comprehensive community care system that utilizes advanced practice nurses
ページ 1‑178
発行年 2015‑09‑15
学位授与番号 32675甲第365号
学位授与年月日 2015‑09‑15
学位名 博士(公共政策学)
学位授与機関 法政大学 (Hosei University)
URL http://doi.org/10.15002/00012336
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博士学位論文
論文内容の要旨および審査結果の要旨
氏名 大釜 信政
学位の種類 博士（公共政策学）
学位記番号 第583号
学位授与の日付 2015年 9月15日
学位授与の要件 本学学位規則第5条第1項(1)該当者(甲) 論文審査委員 主査 教授 田口 博雄
副査 教授 長谷部 俊治 副査 教授 中筋 直哉
地域包括ケアシステムにおける高度実践看護師の活用に関する研究
１．論文内容の要旨
地域包括ケアシステムは、人口の高齢化を迎えるなかで、住み慣れた地域で生活を継続 できることを目指して、住宅、医療、介護、福祉サービスなどの生活支援を日常生活圏域 で供給する体制であり、その構築は、介護・医療・福祉分野に共通する政策課題となって いる。現在、その構築に向けた取り組みが進んでいるが、それぞれの支援サービスを充実 するだけでなく、各分野間の連携を図ること、システムを担うことのできる人材を確保す ること、地域の特性に適した仕組みを構築することなどの新たな問題への対応が大きな課 題となっている。
本論文は、このような状況のもとで、医行為に関して大きな権限を付与された高度実践 看護師の活用によって、地域包括ケアシステムを有効に機能させる余地があるのではない かという視点から、その可能性と活用に当たっての課題を明らかにするものである。その 際に、①医療サービスを受けている患者とその家族、医療・介護現場で患者や家族を支え ている看護師などからみた支援ニーズについて、幾つかのタイプの現場について綿密な調 査を実施し、②その結果に基づいて看護師の裁量権拡大について詳細な分析を加え、③看 護師による支援サービスの特性と地域包括ケアシステムにおいて求められるサービスの特 性との親和性を実証する、というプロセスを踏んでいる。
本論文は、A4 版 178 ページからなり、以下に示す目次の通り、序章および終章を含む ８章により構成されている。
2 目次 序章 本研究の目的と概要
1. はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
2. 用語説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
第1章 地域包括ケアシステムの中心的要素として高度実践看護師 を活用する意義
1. 地域包括ケアシステムが求められる社会背景 ・・・・・・・・・・ 17
2. 地域包括ケアシステムとは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19
3. 地域包括ケアシステムに関する先行研究 ・・・・・・・・・・・・ 21
4. 高度実践看護師を中心的要素とする意義と政策的位置づけ ・・・・ 30
5. 市民ニーズに基礎づけられた看護の追求 ・・・・・・・・・・・・ 32
6. 本章のまとめ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 39
第2章 高度実践看護師の裁量権拡大に関する課題
1. 本章のねらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 41
2. 看護師に対する調査から ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 42
3. 医師に対する調査から ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 46
4. 医療サービス利用者に対する調査から ・・・・・・・・・・・・・ 48
5. 高度実践看護師の裁量権拡大に関する提言 ・・・・・・・・・・・ 50
6. 高度実践看護師の裁量権拡大に関する政策課題 ・・・・・・・・・ 53
第3章 高度実践看護師に求められる疾病管理能力の検討
1. 本章のねらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 55
2. 疾病管理実習の方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 56
3. 疾病管理実習の実際 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 57
4. 疾病管理能力に関する考察 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 59
第4章 高度実践看護師の裁量権拡大に対する患者の認識
― 糖尿病患者7名の語りから ―
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1. 本章のねらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 65
2． 調査方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 65
3. 調査結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 67
4. 看護師の裁量権拡大に対する患者認識に関する考察 ・・・・・・・ 70
第5章 在宅医療や高齢者施設における看護師の裁量権拡大に対する サービス利用者家族の認識
1. 本章のねらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 75
2． 調査方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 75
3. 調査結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 77
4． 看護師の裁量権拡大に対するサービス利用者家族
の認識に関する考察 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 91
第6章 在宅医療や高齢者施設における高度実践看護師の裁量権拡大 に対する看護師の認識
1. 本章のねらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 99
2. 調査方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 99
3. 調査結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 101
4. 高度実践看護師の裁量権拡大に対する看護師の認識に関する考察 ・・ 123
終章 地域包括ケアシステムにおける高度実践看護師の活用に関する 政策提言
1. 本章のねらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 139
2. 地域包括ケアシステムにおける高度実践看護師の活用余地の存在 ・ 139
3. 看護師の裁量権拡大を阻害する要因の存在 ・・・・・・・・・・・ 145
4. 高度実践看護師を地域包括ケアシステム要素
として活用するための現実的提言 ・・・・・・・・・・・・・・・ 148
5. 本研究の限界と今後の課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 164
6． 結語 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 165
引用・参考文献 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 167
4 各章の概要は、以下のとおりである。
序章では、研究の目的と論文の構成を示すとともに、論文の中心テーマとなる高度実践 看護師の概念と地域包括ケアシステムの仕組みについて概括的に提示されている。特に、
高度実践看護師の裁量権拡大については、厚生労働省におけるチーム医療に関する検討、
米国におけるNurse Practitioner（NP）制度、日本学術会議健康・生活科学委員会看護学 分科会での検討をもとに、その意味の分析・吟味が行われている。
第 1 章は、地域包括ケアシステム、および同システムにおける高度実践看護師の活用の 可能性に関する先行研究を紹介・整理したものである。まず、井上（2012）、筒井（2012）、 山岸（2012）、地域包括ケア研究会（2014）、三原（2012）などの研究を基に、地域包括ケ アシステムで想定されている、医療と介護を包括するサービスの提供を具現化するために は、この両者に関する知識と技術を十分に具備した人的資源によるマネージメントが求め られるが、高度実践看護師がその有力な候補であることを提示する。そのうえで、医療サ ービスの利用者や現場のニーズを取り入れることが重要であること、現行法規定が利用者 にとって快適な医療サービスの提供を妨げる側面があること、を指摘する。
第 2 章では、高度実践看護師を活用するとした場合の課題に関し、①看護師、②医師お よび、③医療サービスの利用者という 3 つの視点から、先行研究を整理している。まず、
看護師は、医師が現場に常駐しない環境の下では、看護師がその代替的役割を担わざるを 得ないことを認識しているものの、知識・技術不足に関する懸念、責任の所在の不明確さ、
さらには医療サービス利用者やその家族からの理解に対する不安などから、裁量権拡大に 総じて消極的であることが示される。医師については、外科系医師を中心に、高度実践看 護師の裁量権拡大に関し一定の期待はあるものの、看護師の技術不足、サービス利用者の 理解が得られない、さらに診察は医師の業務であるという認識から、反対も多いことが紹 介される。医療サービス利用者に対する先行調査からは、無医地区や慢性疾患患者などに は、高度実践看護師に対する期待がかなり存在する一方で、診断や薬物処方については「医 師の方が安心できる」という認識が根強いことが示唆される。
さらに、こうした点を踏まえ、高度実践看護師の裁量権拡大についての政策課題として、
①医療サービスの利用者や現場看護師からのニーズ、②不測の事態に陥った場合の責任の 所在に関する認識、③高度実践看護師に求められる具体的なスキル、および④それを養成 するためのカリキュラム、について、より詳細な調査が必要であることが指摘される。
本研究の中心をなす第3章から第6章は、上記の指摘に対する著者としての回答である。
第 3 章は、糖尿病患者に対する治療現場の経験から、高度実践看護師に求められる疾病 管理能力を検討したものである。ここでは、①診断、②治療、③各種医療職種や患者との 信頼関係構築、という3つの視点から、どのような能力が求められるかが示されるともに、
そうした能力を構築していく過程についての事例が示される。
第 4章から第 6章は、①糖尿病患者、②在宅医療および高齢者施設現場におけるサービ ス利用者およびその家族、③在宅医療および高齢者施設現場における看護師、に対して著
5 者が行った調査の報告である。
まず第4章では、糖尿病患者 7名に対する、質的記述的研究デザインによるインタビュ ー調査の結果として、①看護師への親近感、②診療における患者自身の負担軽減に向けた 期待感、③医師との協働において承認できる疾病管理の存在、④信頼できる診療に対する 希望、という 4 つの認識のカテゴリーを抽出している。具体的には、①については、医師 と比較しての話しやすさ、②については、多忙な医師の機能代替などが挙げられている。
そのうえで、③、④に関しては、現行法規による看護師の医行為の範囲限定による面もあ り、高度実践看護師の裁量権拡大が実施され、その有効性が患者の間に浸透した段階では、
その認識も変化する可能性を指摘している。
第 5 章は、訪問看護事業所、ないしは高齢者施設でサービスを利用する本人の家族を対 象とした、Web 質問票調査および半構成的面接調査とその結果の分析について報告したも のである。主な結果は、次の通りである。まずWeb質問票調査では、訪問看護事業所の利 用者の家族（有効回答者 300 名）から、①医師によるタイムリーな診療を受けられないと 回答した家族が 65％に上ること、②無条件で看護師による診察を容認するという家族が約 3 割、「医師の許可」や「医学・薬学知識の習得」などの条件付でこれを容認する家族が 6 割以上であること、③男性家族の方が、看護師による診察を無条件で肯定する傾向がみら れる一方、女性家族の方が、条件付きで肯定する傾向がみられる、などの結果が抽出され た。また、高齢者施設利用者の家族（有効回答数 305 名）に対する調査からも、無条件肯 定、条件付き肯定の比率は訪問看護所の場合よりわずかに低いものの、ほぼ同様の結果が 得られた。これに、両タイプの施設利用者の家族それぞれ 5 名ずつに対して行った、半構 成的面接調査の結果を加味すると、①医行為を担うのに相応しい教育および研修の徹底、
②医師との連携、③責任の分散、④資格や医行為の範囲についての国民への説明責任の徹 底、⑤看護師の責任感、が看護師による医行為を容認する度合いを高める条件であること、
さらには、家族が看護師の裁量権拡大によって生じると期待しているアウトカムが、①家 族にとっての安心感と利便性の向上、②療養者の生活を重視したサービス、③終末期医療 の拡充であることを、この調査の結果として導き出している。
なお、家族の意識としては、看護師には療養者や家族に対する生活や精神面における援 助者としての役割に対する期待があり、これが仮に看護師が高度の医行為を担うことにな る場合の違和感につながることも指摘されている。
第 6 章は、看護師サイドの認識を扱っており、訪問看護師および高齢者施設看護師を対 象とした、Web 質問票調査と半構成的面接調査の結果を報告している。質問票調査につい ては、一定の条件でスクリーニングした訪問看護師81名、高齢者施設看護師148名を対象 に行い、それぞれ 8 割以上の有効回答を得た。また、半構成的面接調査については、両タ イプの施設で働く看護師各 5 名の協力を得ている。調査内容としては、看護師の一般的な 意識に加え、疾病や医療措置のタイプ別に医療能力の必要性に関する詳細なニーズ把握も 試みている。調査の結果からは、両タイプの現場看護師ともに、裁量権を拡大した高度実
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践看護師について、①利用者の状態変化時に医師等との連携が十分に行えない場合の補完 的役割、②サービス利用者・提供者双方にとってのメリット、③看取りを含め、生活上で 療養者の生活上必要な医療サービス等のケアリングの拡充、などの面での期待を有してい る一方、新たな制度構築については、研修や経済的支援など多面的な環境整備が必要であ ると認識していることが判明した。さらには、それぞれの現場において、高度実践看護師 に対する医行為需要の具体的なタイプおよびその需要の強さについても、多くのデータが 得られた。
終章は、本研究を通じた調査結果を、高度実践看護師の活用に結び付けるための政策提 言を試みたものである。まず、調査結果から得られた、高度実践看護師の役割に関する潜 在的なニーズについて整理したあと、その活用を阻害する要因としての、「看護師に対する 親近感の両義性」について、やや詳細な議論を展開している。すなわち、療養者や家族の 一部は看護師に生活支援者としての役割や、苦しみを理解し励ましてくれる人間味溢れる 姿としての存在価値を見出しており、これが新たな裁量権を有して医行為の範囲を拡大す る高度実践看護師の姿への違和感につながっている、との指摘である。
こうした高度実践看護師に対するニーズと親近感の両義性の検討をも踏まえ、新しいタ イプの看護師活用の余地が、とくに在宅医療支援施設におけるプライマリ・ケアなどの分 野において大きいことを改めて指摘したうえで、具体的な政策提案を行っている。その概 要は、次の通りである。
① 将来的には、現行の関連法規を大幅に改正したうえで、高度実践看護師による「自律 的」な診療を可能とすることが望ましい。
② しかし、本研究から明らかになった、医療サービス利用者の意識や、医療サービス提 供者サイドの抵抗を勘案すると、当面は、現在、厚生労働省の下で検討されている、
特定の医行為を手順書に基づいて行う高度実践看護師の活動を拡大し、それが定着し て社会的な評価を獲得するのを待って、本格的な制度構築を行うのが現実的である。
③ 手順書に基づく医行為の範囲については、慢性疾患患者や終末期患者のヘルスケアに 対応できるよう、検討すべきである。
④ 高度実践看護師の養成に関しては、大学院教育が必要である。
このうち、④に関しては、具体的なカリキュラム案も提示している。
2 審査経過
本論文は、2014年9月1日に大学院事務課に提出され、同年9月16日の公共政策研究 科市民社会ガバナンス専攻教授会において、主査田口博雄、副査中筋直哉、同長谷部俊治 の構成で学位論文審査小委員会を組織し、審査することを決定した。審査小委員会は、2回 にわたる予備的な審査を実施したうえ、2015 年6月27日に公開での論文報告および口頭 試問を実施し、次のような審査結果に達した。
7 3 審査結果の要旨
本論文は、近年政策課題となってきた看護師資格の高度化について、従来の大病院組織 ベースではなく、地域包括ケアシステムの観点から再定義するという、画期的かつ野心的 な課題を探究するものである。制度論的、理論的考察に加えて、多元的な社会調査データ の分析によって課題を探究していること、なかでも看護師資格の高度化に対して両義的に 働く、患者および患者家族と看護師の間のケアの現場に醸し出される「親密性」の発見は、
今後の看護師業務の研究にとって大きな貢献と言えよう。またポスト「病院の世紀」(猪飼 2013)の看護職論として、ミニ医師ではなく、地域医療の要とくに患者および患者家族との 接触面での要という、新しい可能性を見出したことも評価されてよいであろう。さらに、
終章において、具体的な制度改革、制度構築について提言していることも、公共政策研究 として一定の水準に達していると判断できる。
本論文の主な貢献は、次の 2点にある。第1に、看護の現場を医療行為の必要性ではな く、患者および患者家族のニーズとして捉える視座転換がある。国鉄がＪＲとなって旅行 サービスの可能性が拡張したように、医療もサービス化することによって新しい好循環を 生み出す可能性があるが、その担い手こそは看護職であるという指摘である。生み出され た好循環を市場経済としてどう支えるか(市場化の問題)は追究されていないが、医師による 医療行為としての限定が、現代の社会的要請からずれていることは、本論文の指摘すると おりであろう。
第2に、ある程度規格化された、4～6章の社会調査である。限られた予算と時間のうえ に、調査対象者の調査受容の困難さを乗り越えて、「親密性の両義性」など重要な知見を得 られるまでの調査データを得たことは高く評価できる。また第 3 章で参与観察的な観察に 基づいて考察を行っていることも、多元的な社会調査の活用という長所を本論文に与えて いると判断できる。
一方で、政策提案としては、まだ必ずしも熟度が十分に高まっているとは言えない部分 も残されている。当面は、「手順書」による高度実践看護師の活用の拡大を図るとしても、
それに必要な法改正や制度的手当てをどうすべきか、現在、厚生労働省で検討されている 制度改正と、本研究における提案との関係などについての整理が十分とは言えない。また、
地域包括ケアシステムの構築に当たっては、医療分野だけでなく、介護・福祉分野からの 詳細な検討と、地域の特性や資源を評価・活用する実践が不可欠であり、その視点での分 析不足は否めない。
しかし、政府による高度実践看護師の在り方に関する検討が進行中の段階であり、本研 究で明らかにされた、現場におけるニーズの把握や高度実践看護師の活用に関する障害な いし課題は、今後の制度構築を検討する際にも十分に資するものであること、医療・介護・
福祉政策全般にわたる大きな課題として取り組まれている地域包括ケアシステムの構築に 関して、高度実践看護師の活用という新たな可能性を提示したことを勘案すると、政策提 案としても、一定の価値を有するものと判断できる。
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以上のような検討結果に基づき、本審査小委員会は、全会一致をもって、提出論文が博 士（公共政策学）の学位に値するという結論に達した。
