第 号様式 第 条関係
越市不妊不育治療費助成金交付申請書 実績報告書
成 月 日
先 越市長
申請者 住 所
氏 名 ○印
電 番号
次 越市不妊不育治療費助成金 交付を受け い 申請します
振 込 先 金 融 機 関 名
(申請者名義)
銀行・信金 信組・農協 労働金庫
口
番 号
普通・当 フリガナ
氏 名 本店・支店
支所・出張所 交付を受け う す
助成金 額
※助成金交付決 額
国又 他 地方公共団体 不妊不育治療 係 給付 当す 否 確認 必要 あ 場合 健康 く 推進課 職員 当 団体へ照会す こ を承諾します
申請者氏名 ○印 備考
※印欄 記入し い く さい 保険証 写しを添付し く さい
医療機関又 調剤薬局 欄 医療機関等証明欄 証明を依頼し く さい 医療機関 不妊不育治療 調剤薬局 投薬 両方を受け 方 医療機関 証明 記 入さ 申請書 併せ 調剤薬局 証明 記入さ 申請書を提出し く さい
国又 他 地方公共団体 不妊不育治療 係 助成金等 対象者 あ 国又 他 地方公共団体 助成金等を受け こ いこ を証す 書類を添付し く さ い
医 療 機 関 等 証 明 欄
病 名
治療 要し 期間 成 月 日 成 月 日ま
治療 容及び要し 費用 う 自己負担額
不妊治療
□不育治療 □体外受精
□顕微授精
□そ 他
記 証明します 成 月 日
所 在 地
医療機関等 名 称
代表者氏名 ○印
先 越市長
第 号様式 第 条関係
越市不妊不育治療費助成金交付申請書 実績報告書
平成△ ○月 □日
先 越市長
申請者 住 所 越市木田1丁目 △ 番 □
氏 名 越 花子 ○印
電 番号 - –
次 越市不妊不育治療費助成金 交付を受け い 申請します
振 込 先 金 融 機 関 名
(申請者名義)
銀行・信金 上 越 信組・農協 労働金庫
口
番 号
普通・当
1234567
フリガナ ｼﾞｮ ﾂ ﾊﾅｺ
氏 名 上越 花子 本店・支店
木 田 支所・出張所
交付を受け う す 助成金 額
※助成金交付決 額
国又 他 地方公共団体 不妊不育治療 係 給付 当す 否 確認 必要 あ 場合 健康 く 推進課 職員 当 団体へ照会す こ を承諾します
申請者氏名 上越 花子 ○印 備考
※印欄 記入し い く さい 保険証 写しを添付し く さい
医療機関又 調剤薬局 欄 医療機関等証明欄 証明を依頼し く さい 医療機関 不妊不育治療 調剤薬局 投薬 両方を受け 方 医療機関 証明 記 入さ 申請書 併せ 調剤薬局 証明 記入さ 申請書を提出し く さい
国又 他 地方公共団体 不妊不育治療 係 助成金等 対象者 あ 国又 他 地方公共団体 助成金等を受け こ いこ を証す 書類を添付し く さい
医 療 機 関 等 証 明 欄
病 名
治療 要し 期間 成 月 日 成 月 日ま
治療 容及び要し 費用 う 自己負担額
不妊治療
□不育治療 □体外受精
□顕微授精
□そ 他
記 証明します 成 月 日
所 在 地
医療機関等 名 称
代表者氏名 ○印
先 越市長
備考 不妊不育治療 要し 期間 を限 記入し く さい
医療機関
記入し
い
い
く
い
記入例
認 印 が 必 要
(ス タ ン プ 印 不 可)
申請前 次 ３点を 確認く い
申請者名・口座名義 治療をし 本人様 お名前・口
座情報を 記入く い。
押印 べ 認印を 使用く い。(スタンプ印 使用
し い く い)
保険証 写し 必 添付し く い。
