成 ３ ０
度 児 童 育 成 ク ラ ブ 入 会 申 請 書
浦 安 市 長 様
児童育成 へ 入会 あ 関係書類 添え 次 申し込 申込 あ 申請書等 記載 事 事実 相 あ
記載 内容 変更 あ 場合 遅滞 く届け出い し 申請書等 記載 内容 事実 異 場合 入会 暫定
消 解除 い い異議申し立 い し 成 日時点
申込日 成 日 申請 児童育成 小学校地区児童育成
保 護 者
住 所
279－ □学区外決定
浦安市 □学区外申請中 ﾌﾘｶﾞﾅ 続 柄
電 話 連絡先
自 宅 携帯 父
メ ア ス ＠ 氏
区 分
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
続 柄 生 日 齢 性別 学校 勤務先
氏
申 込 児 童
本人
男
女
小学校 入 会 予 定 日 学 記 入く い 出身園
立 保育園 幼稚園 そ 他
本人
男
女
小学校 入 会 予 定 日 学 記 入く い 出身園
立 保育園 幼稚園
そ 他 申
込 児 童 家 庭 状 況 居 家 族 全 員 記 入
父 昭
男
勤務先
電話番号
昭
女
勤務先
電話番号
昭
男
女
昭
男
女
昭
男
女
入
会
希
望
期
間
成 日 成 日土
曜
日
入
入 会 必 要
理 由
具体的 記入し く い
□ 必要 週利用 隔週
家
庭
状
況
調
査
書
申 請 事 由 父 親 状 況 親 状 況
就 労
□就労 □就労 内定 □就労 単身赴任
成 日
成 日 ［予定］
□就労 □就労 内定 □就労 単身赴任
成 日
成 日 ［予定］
不 存 在
□離婚 □未婚 □死別 □行方不明 □離婚調停中 別居 □拘禁
□そ 他 記事由発生 日
成 日
□離婚 □未婚 □死別 □行方不明 □離婚調停中 別居 □拘禁
□そ 他 記事由発生 日
成 日
疾病 障 い
□入院 □通院 □自宅療養
病 病院
成 日
成 日 ［予定］
□入院 □通院 □自宅療養
病 病院
成 日
成 日 ［予定］
障 い 手帳 種類 等 級
障 い 手帳 種類 等 級
介 護
要介護者氏
続柄 齢 歳
□ 居 □別居
要介護者氏
続柄 齢 歳
□ 居 □別居
病 障 い 手 帳 種 類
等 級
介護 要 時間 ( 1日 時間 ) ( 1ヶ 時間 )
□在宅介護
□病院 施設 学校等 付添い
□そ 他
病 障 い 手 帳 種 類
等 級
介護 要 時間 ( 1日 時間 ) ( 1ヶ 時間 )
□在宅介護
□病院 施設 学校等 付添い
□そ 他
○病院 施設 学校等 付添い 場合 称 所在地
所要時間 片 時間 分
利用交通手段 ※複数選択可
(徒歩 自転車 バス 電車 車 そ 他( )) 所要経路 自宅 最寄駅( )
経由駅( ) 施設最寄駅( ) 病院等
○病院 施設 学校等 付添い 場合 称 所在地
所要時間 片 時間 分
利用交通手段 ※複数選択可
(徒歩 自転車 バス 電車 車 そ 他( )) 所要経路 自宅 最寄駅( )
申 請 事 由 父 親 状 況 親 状 況
就 学
学校
就学期間 成 日
成 日
就学 内容 所在地
所要時間 片 時間 分
利用交通手段 ※複数選択可
(徒歩 自転車 バス 電車 車 そ 他( )) 所要経路 自宅 最寄駅( )
経由駅( ) 学校最寄駅( ) 学校
学 校
通学期間 成 日
成 日
就学 内容 所在地
所要時間 片 時間 分
利用交通手段 ※複数選択可
(徒歩 自転車 バス 電車 車 そ 他( )) 所要経路 自宅 最寄駅( )
経由駅( ) 学校最寄駅( ) 学校
出 産
出産予定日 成 日
※以
申請事由
関わ
記入く
い
祖 父
状 況
氏 児童 居 別居 住所 TEL 健 康 就 労 父
方 祖父
歳
別 住所
TEL 良 否 無
祖
歳
別 住所
TEL 良 否 無
方 祖父
歳
別 住所
TEL 良 否 無
祖
歳
別 住所
TEL 良 否 無
健康状態等
申込 児童 健康状態 記入し く い
現在 治療又 相談し い 病院 施設 あ □ □無
病 障 い 等
病院 通所施設
※療育手帳等 持 □ □無
持
方
写し
添付し
く
い
ア やア あ □ □無 □過去
● 場合 具体的 内容 症状等
●過去 場合 具体的 内容 症状等
家
庭
状
況
調
査
書
※入会 あ 児童育成 配慮等 希望 方 直接青少 課へ 申し出く い 環境 整え 出身幼稚園 保育園 学校 関係機関 状況 聞 あ
児童育成
自宅
略
傷
害保険
適用範
通所
赤線
記載
緊
急
連
絡
先
連絡 や い
記入し く
い 携帯電話可
相手先
相手先
相手先
電話番号
電話番号
電話番号
発 面 生活面等 気 あ □ □無
び 児童育 クラ 入会 際 記 厳 ま
記
． 入会 児童 イン ルエンザ・ 等 感染性 病気 場合
完治 児童育 クラ へ通わせま
ま 浦 市長 臨時閉所等 決定 場合 そ 決定 従いま
． 児童育 クラ 支援中 病気や怪 時や災害時 児童 迎え 行 ま
． 学校 児童育 クラ 学校休業日 あ 家 児童育 クラ ま
通所 い 児童 十分指 い ま 場合 児童育 クラ 到着
ま 間 児童 関 全 責任 負いま
ま 習い事等 帰宅 一度クラ 出 場合 再びクラ 利用 ませ
． 習い事等 児童 け 帰宅 せ 場合 児童育 クラ 帰宅 ま 児童
関 全 責任 負いま
． 入会中 入会申請書・就労証明書 内容 変更 生 場合 児童育 クラ 入
会申請書記載事項変更届 速や 提出 ま
ま 入会申請書 虚偽 あ 場合 入会決定 取 消 異議あ ませ
． 正当 理由 く 保護者負担金 滞納 場合 入会決定 取 消 異
議あ ませ ま 正当 理由 く ヶ月以 クラ 利用 い場合 入
会決定 取 消 異議あ ませ
． 入会中 児童育 クラ 決定事項 遵 い ま
月 日
浦 市 長 様
学校地区児童育 クラ
保護者氏名
入会児童氏名 生 男 ・ 女
入会児童氏名 生 男 ・ 女
入会児童氏名 生 男 ・ 女
