し 尿 く み と り 停 止 ， 廃 止 届
年 月 日 寝 屋 川 市 長 様
住 所
届 出 者 氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
下 記 の と お り 、 し 尿 く み と り 停 止 、 廃 止 を お 願 い い た し ま す 。
記
町 番 号
住 所 寝 屋 川 市 丁 目
大 字 番 地
ふ り が な 家 族 数
世 帯 主 氏 名
（ 事 務 所 名 ） 名
停 止 ・ 廃 止
年 月 日
年 月 日
理 由
転 出 ， 転 居 ， 浄 化 槽 ， 公 共 下 水 道 ， そ の 他 （ （ ○ 印 の こ と ）
転 出 及 び 転 居 先
住 所
Ｔ Ｅ Ｌ
く み と り 券 支 払 済 未 納
年 月 ∼
済 ・ 未 月 分 ま で 年 月 迄
備 考
委
託
業
者
名
委 託 業 者 確 認
し 尿 く み と り 停 止 ， 廃 止 届
年 月 日 寝 屋 川 市 長 様
住 所
届 出 者 氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
下 記 の と お り 、 し 尿 く み と り 停 止 、 廃 止 を お 願 い い た し ま す 。
記
町 番 号
住 所 寝 屋 川 市 丁 目
大 字 番 地
ふ り が な 家 族 数
世 帯 主 氏 名
（ 事 務 所 名 ） 名
停 止 ・ 廃 止
年 月 日
年 月 日
理 由
転 出 ， 転 居 ， 浄 化 槽 ， 公 共 下 水 道 ， そ の 他 （ （ ○ 印 の こ と ）
転 出 及 び 転 居 先
住 所
Ｔ Ｅ Ｌ
く み と り 券 支 払 済 未 納
年 月 ∼
済 ・ 未 月 分 ま で 年 月 迄
備 考
