造影MRIにおいて周辺性に強い増強効果のみられた腫瘤の2症例

(1)

緒言

口腔内病変の存在が確認されたとき，初めに行う画像診

断法として Magnetic resonance imaging（MRI）の利用価値は高く，とくに舌，耳下腺や顎下腺などの唾液腺，口腔底の病変などでは高いコントラスト分解能を発揮し，正常部と異常部の診断に大きく寄与する1，2_。一般に，病変の一部に造影剤が取り込まれない部位が存在し，他の部分との間にコントラストを生じているような場合，同部位を局所欠損部（focal defect と以下本文ではこの名称で統一する）と呼び3–5_{，MRI においても造影所} 見で focal defect として確認できることをしばしば経験する。また，リンパ節内が造影されず周囲に造影剤の輪郭が見られる所見は，一般にリムエンハンス所見と呼ばれており，転移像を診断する上で重要な所見となる3_{。つまり，} この造影されない部分は壊死組織の可能性が高いと診断で

臨床

造影 MRI において周辺性に強い増強効果

のみられた腫瘤の 2 症例

―

病理組織像との比較

―

荒木　正夫

1，4

_{，西村　敏}

2，5

_{，石井　輝彦}

2，5

松本　直行

3，5

_{，本田　和也}

1，4

_{，大木　秀郎}

2，5

小宮山一雄

3，5

Two Cases with Marked Enhancing Effect of the Margin in

Contrast-enhanced Magnetic Resonance Imaging :

Comparison with Histopathological Findings

Masao Araki1，4_{, Satoshi Nishimura}2，5_{, Teruhiko Ishii}2，5_, Naoyuki Matsumoto3，5_{, Kazuya Honda}1，4_{, Hidero Ohki}2，5

and Kazuo Komiyama3，5

This study compared magnetic resonance imaging（MRI）with histopathological findings in 2 cases which had focal defect-like findings on enhanced MRI, in order to elucidate the characteristics of such focal defects. We herein defined focal defect as a lesion with rim enhancement on MRI.

Case 1 was a 72-year-old woman with a chief complaint of induration on the tip of the tongue. ultrasonography（US）showed a well-circumscribed hypoechoic area with gross echogenicity, and Doppler US showed a strong blood flow signal. T1-weighted axial MRI showed low signal intensity, T2-weighted axial MRI showed moderately high intensity and gadolinium-enhanced T1-weighted axial MRI showed thin enhanced high intensity with markedly enhanced margin in the right tip of the tongue. Histopathological di-agnosis was mucoepidermoid carcinoma.

Case 2 was a 26-year-old woman with a chief complaint of marked painless swelling in the left submandibular region. US showed a homogeneous hypoechoic mass with relatively smooth and well-defined margins in the left submandibular gland. T1-weighted axial MRI showed low signal intensity, T2-weighted axial MRI showed low signal intensity with heterogeneous moderate signal intensity and Gadolinium-enhanced T1-weighted axial MRI showed a focal defect with marked enhanced margins at the edge of the left sub-mandibular gland. Enhanced computed tomography（CT）also showed a focal defect in the marginal region of the left submandibu-lar gland. Histopathological diagnosis was pleomorphic adenoma.

The results suggest that the focal defect-like findings in these two lesions contained tumor substance surrounded by a rich vascular network. Hence the focal defect appeared different to the internal constituents for example necrosis, cyst, fibrosis, tumor tissue on MRI.

Dental Radiology 2008 ; 48（2）: 24-29

Key words： Focal defect, Magnetic resonance imaging（MRI）, Imaging diagnosis, Histopathological findings / 局所欠損，MRI，画像診断，病理組織所見

Received July 7, revision accepted August 26, 2008.

著者所属：1_{日本大学歯学部歯科放射線学講座，}2_{同口腔外科学第}

1講座，3_{同病理学教室，}4_{同総合歯学研究所高度先端医療研究部}

門，5_{同総合歯学研究所生体防御研究部門}

別刷請求先：〒 101–8310 東京都千代田区神田駿河台 1–8–13 日本大学歯学部放射線学教室　荒木正夫

From 1_{Department of Oral and Maxillofacial Radiology,}2_1st

Oral and Maxillofacial Surgery, 3_Pathology,4_{Division of}

Ad-vanced Dental Treatment, 5_{Division of Bio-defence and Dental}

(2)

きるからである。しかしながら，この focal defect は病変での位置や臓器によってもすべてが壊死組織と限定できず，何かしらの原因で画像上に現れた所見と認識していなければならない。そこで，われわれは偶然にも造影 MRI の撮像時に周辺性に強く造影され，この focal defect に類似する所見を呈した病変 2 症例に遭遇し，最終的に病理組織学的に摘出物と比較し focal defect 様所見の生じた原因を推察することができた 2 症例の概要について報告する。症例症例 1 患者は 72 歳の女性である。6 ヶ月前に舌尖に口内炎ができ近医にて治療を受けたが，3 ～ 4 ヶ月前から徐々に硬結を触れる様になり，違和感があったため本学口腔外科を紹介され受診した。初診時の視診では，舌下面の舌尖付近に 10

×

15mm大の境界明瞭で上皮と癒着する球形の腫瘤がみられ，腫瘤の周囲が 7 mm ほど隆起し表面平滑で一部潰瘍形成がみられた（Figure 1）。患者はときどき舌尖にピリピリ感を併発していた。超音波画像では比較的境界明瞭でほぼ均一な中等度の内部エコ－を示し，ドプラ像では周囲に強い血流信号を有する低エコ－像を示した。 MRIでは左側の舌尖付近に T1 強調画像で低信号（Figure

Figure 2　MRIs in case 1

a. T1-weighted axial MRI（TR/TE : 500/14） showed low signal intensity in the right tip of the tougue.

b. Fat-suppression T2-weighted axial MRI（TR/ TE : 4263/102）showed moderately high intensity. c. Fat-suppression post-Gd-enhanced T1- weight-ed axial MRI（TR/TE : 856/12）showweight-ed thin en-hanced high intensity with marked enen-hanced margin.

a

b

c

Figure 1 Tumor mass shows ulcer on the surface of

(3)

2a），T2 強調脂肪抑制画像で内部がわずかに高信号を示す円形の辺縁が高信号に富み（Figure 2b），Gd（gadrini-um）-DTPA（diethylenetriamine-pentaacetic acid）造影 T1 強調脂肪抑制画像（造影 T1 強調脂肪抑制画像とする）では内部も弱い造影効果を示し周囲を増強する focal defect様所見を呈していた（Figure 2c）。超音波，CT， MRI画像診断からは顎下部や頸部には有意に腫大したリンパ節は存在しなかった。画像検査の終了した時点で臨床的には上皮性悪性腫瘍が考えられたため生検を実施した。病理組織所見では，腫瘍細胞は多くの小嚢胞様腫瘍胞巣が形成され，腫瘍内部には毛細血管がわずかに散在しており，いわゆる線維性の被膜と言われるものは存在せず腫瘍周辺には小動脈の存在が多数みられた。病理組織診断は粘表皮癌と診断された（Figure 3）。初診から 4 週間後に本学口腔外科にて舌の部分切除術が施行された。現在術後 2 年 6ヶ月を経過するが再発はみられていない。症例 2 患者は 26 歳の女性である。近医を受診し下顎の智歯の抜歯を勧められて本学口腔外科に来院した。口腔内診査時に左側の顎下部の腫脹がみられたため，担当医はさらに精査することを勧めた。現病歴として 4 年前から腫脹に気づいていたが放置していたが，最近，増大傾向があることを自覚したとこのことである。超音波画像では比較的境界明瞭でほぼ均一な低エコ－像を示し，さらに造影 CT では左側顎下腺の前方部に focal defect 所見を呈した。MRI では左側顎下腺の前下方部に T1 強調画像で低信号（Figure 4a），T2 強調脂肪抑制画像で内部に不均一な中等度の信号を伴う低信号（Figure 4b），造影 T1 強調脂肪抑制画像（Figure 4c, d）では周囲を増強する内部壊死も考えられる focal defect所見を呈していた。臨床的に顎下腺の腫瘍性病変が疑われたため，初診から 2 ヶ月後に左側顎下腺良性腫瘍の臨床診断名で腫瘍摘出術が施行された。摘出時に腫瘍は周囲軟組織からの剥離は容易であり，顎下腺との連続性がみられ一塊として摘出を行った。病理組織所見では，腫瘍は境界明瞭で線維性の被膜を有し，腫瘍中心部に多量の軟骨様組織が占拠し辺縁部に腫瘍細胞が変位してみられ，腫瘍の内部には毛細血管がわずかに散在するのみで，腫瘍周辺に小動脈が存在していた。病理組織診断は多形性腺腫と診断された（Figure 5）。現在再発はみられず患者の予後は良好である。考察

造影 CT や造影 MRI における focal defect の所見は病変の内部変化を示す特異性の高い画像所見であり，頸部リンパ節転移の診断にも応用され，リンパ節内に置いては低吸収（MRI では低信号）領域を示す。この focal defect の所見は中心壊死（central necrosis）として診断されてきた経緯があるが，今日 focal defect の原因は壊死のみでなく，線維化，類骨，嚢胞，浮腫，ケラチンの蓄積，腫瘍細胞などさまざまな原因により発生することが知られている2，6，7_{。また，場所によっても中心部でなくて症例 2 で見} られたように偏在するものもある。現在，とくに顎下部などの転移巣の有無に対する初期検査では，超音波，CT， MRIによる画像診断が主体に行われ，たとえば転移リン Figure 3　Case 1 was diagnosed as mucoepidermoid carcinoma.

a. The tumor has numerous cystic nests and lack fibrous capsule（HE stain ×3.1）. b. Small arteries are found nearby the tumor（arrows）（HE stain ×10）.

a

(4)

パ節の診断には focal defect 所見，リンパ節長短径の変化と形態，リンパ節の集簇性，節外進展などが診断基準となっている3_{が，決定的なものはなく総合的に考慮してい} るものが多い8_{。また，頸部のリンパ節の腫大を示す疾患} は多くみられ，扁平上皮癌のリンパ節転移の他に菊池病や結核でもリンパ節の壊死を伴うことがあり，MRI で focal defectが画像上の重要な所見となることも述べられている9_{。さらに Bartles ら}10_{は MRI が軟部組織解像度に優れ} 病理組織診断名との一致率では CT よりも勝れたことから，穿刺吸引細胞診と同等の成績であったとの報告をしている。また，耳下腺腫瘍では MRI は有用性が高い画像診断法と考えられ11–13_{，扁平上皮癌のリンパ節転移では CT の感度} と正診率が高く MRI と比較して優れていたという報告14 と，MRI も CT と同等であったという報告もある15_。近年 MRI に新たな因子を加えて診断に応用し始めた拡散 MRI の利用が増加してきた。拡散強調画像（DWI）とは分子の拡散運動の程度を画像化する方法で通常のパルス系列に 2 個の逆向きの傾斜磁場を印加して拡散の程度を定量化したもので，いわゆる見かけの拡散係数（Appar-ent Diffusion Coeffici定量化したもので，いわゆる見かけの拡散係数（Appar-ent, ADC）と呼ばれている16，17_。近年 MRI 拡散強調画像から ADC の測定により鑑別を試みたものがある15，18–24_{が，完全に明確な結論は出されてはい} ないのが現状である。 MRIの特徴に，信号強度から組織像をある程度推測することも可能となってきている。骨腫瘍では壊死組織と腫瘍組織部の信号強度の違いにおいて，T1 強調画像で低信号と T2 強調画像で高信号を呈することは類似する。造影後に T1 強調画像で高信号となるのが腫瘍組織部，低信号となるのが壊死組織でありさらに壊死組織の辺縁は高信号を呈する。このことについては，腫瘍組織は T1 強調画像 a c b d

Figure 4　MRIs in case 2 a. T1-weighted axial MRI（TR/TE: 415/14）showed low signal intensity.

b. T2-weighted axial MRI（TR/TE: 3826/90）showed low intensity with heterogeneous moderate signal intensity. c. Fat-suppression post-Gd-enhanced T1 weighted axial MRI（TR/TE: 4.6/2.4）showed a focal defect with mark-edly enhanced margin at the edge of the left submandibular gland.

d. Fat-suppression post-Gd-enhanced T1 weighted coronal MRI（TR/TE : 4.6/2.4）showed a focal defect with markedly enhanced margin at the edge of anterior and inferior to the left submandibular gland.

(5)

では血流に富む腫瘍組織が存在するためであり，造影効果の程度は構成される組織により多少異なるためである。一方，腫瘍の中心部に壊死組織がある場合，ほとんど造影されないためこのような特徴的な focal defect 所見となる。今回の唾液腺疾患では，悪性腫瘍では悪性度の高い腫瘍は低いものに比べて T2 強調画像で低信号を呈する傾向が強いとの報告もある25，26_{。また，多形性腺腫は T1 強調画像} で低信号，T2 強調画像で高信号を呈するものが多く27_，内部に形成される粘液基質，軟骨成分などの組織により T2強調画像で不均一な内部性状を表す。さらに，欠畑ら28_{は耳下腺腫瘍の良悪性の質的診断に heavily T2 強調} 画像と dynamic MRI を組み合わせることも有用であると指摘している。杉尾ら29_{は，頸部の病変で focal defect 様} 所見を有する 3 症例を報告し，その中で MRI は CT や超音波画像検査の補足的な手段とも述べ，質的診断を MRI のみで行うことは難しいとの報告もある。今回，MRI の周辺性に強く造影された症例の病理組織像から，症例 1，2 共に腫瘍の内部には毛細血管がわずかに散在するのみで，腫瘍周辺に小動脈が存在していたことが，造影 MRI で腫瘍周辺に増強した所見の生じた原因と考えられた。さらに，症例 1 では小嚢胞状の腫瘍胞巣が多数形成されていたこと（Figure 2a）が T2 強調画像で高信号を呈し，造影 T1 強調脂肪抑制画像造影で内部にも造影効果がみられたのは，悪性腫瘍であるであるために周囲の小血管が栄養血管として病変内部に入り込んでいたためではないかと推察できた。症例 2 では腫瘍中心部に多量の硝子軟骨組織が形成され，血管組織が少なかった（Figure 5a）ため focal defect に近い所見を呈したものと

考えられた。

さらに壊死組織と腫瘍組織を鑑別するためには，dy-namic造影 MRI による腫瘍血流状態の時間差で区別されるといわれている6_{。また，唾液腺腫瘍で多形性腺腫など}

Figure 5　Case 2 was diagnosed as pleo-morphic adenoma.

a. The tumor is well-circumscribed by fibrous capsule, and composed of central cartilagi-nous element and peripheral epithelial ele-ment（HE stain Rupe）.

b. There are few capillaries in cartilaginous element（HE stain×50）.

c. Small arteries are found nearby the tumor （arrow heads）（HE stain ×10）.

a

c

(6)

の病変内に嚢胞成分を多く含む場合においては dynamic 造影 MRI の時間 – 信号強度曲線から成分の違いなどの鑑別を試みたものもある9_{。しかしながら dynamic 造影} MRIにおいては，漸増型が多形腺腫，急増漸減型が悪性腫瘍と報告されている9，28_{が，例外も多くみられる。} 今回の 2 症例は，舌尖付近と顎下腺に造影 MRI 所見で周辺性に強く造影され focal defect にも類似する所見を有したもので，症例 1 は悪性腫瘍，症例 2 は良性腫瘍の一部に存在したものであった。症例 1 では，舌に関する MRIの診断は，ほとんどが外舌筋と内舌筋からなる筋肉が主体となって構成されるため，CT より組織分解能の高い MRI のほうが有用であることが示された。症例 2 では造影 CT も撮像し focal defect に近い所見が左側顎下腺下方に偏在していた。病変における focal defect のできる位置によっては，内部壊死組織の存在が強く疑われ，良悪性病変の診断にも大きく影響が出てくる。そのため，MRI の DWI や dynamic 造影 MRI など適切なる方法を使用することも，今後 focal defect に対する診断に大きく役立つものと考える。

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