三菱健康保険組合 巡回健診 2018 年度巡回健診のご案内 ついつい 面倒になっちゃって でも 今年は受診するね! 昨年 健康診断受けてないでしょ? 今年は受けようよ! 目 健診概要 次 1 ページ 申込から受診までの流れ 2~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ 受診当日に資格喪失

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で

笑

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毎

日

。

※健診予約申込書はこの裏にございます

※最終申込締切日は10月31日です。以降のお申し込みは一切受け付けておりません。

巡回健診

《ご注意ください》会場情報は、実施場所・日程など変更になる場合があります。 最新情報はこちらからご確認いただけます⇒https://www.kenpos.jp/

◎受診当日に資格喪失していた場合は、

　全額自己負担となりますのでご注意ください

◎施設健診との重複受診は出来ません

TEL.

0570-057093

※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。 　また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。 上記番号がご利用いただけない場合は ［050-3850-5752］をご利用ください。 〈受付時間〉9：30～17：30 〈休業日〉日曜・祝日・12/29～1/4 （株）イーウェル 健康サポートセンター 〈お問合せ先〉 健康診断事務委託先／（株）イーウェル

2018

年度

巡回健診

の

ご案内

三菱健康保険組合

申　込　期　間

2018年

4

月

25

日～

_{締切日が異なります}

会場によって

※

受　診　期　間

2018年

6

月

18

日～2019年

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月

31

日

ついつい、面倒に

なっちゃって…。

でも、今年は受診するね！

昨年、健康診断

受けてないでしょ？

今年は受けようよ！

個人情報の お取り扱い について

5

ページ　 申込から 受診まで の流れ

2～4

ページ　

健診

概要

1

ページ　

目　次

健診会場の 変更・中止 について よくあるお問合せ

6

ページ　 健診会場一覧 健診機関 お問合せ先 一覧

7

ページ～ 北海道・東北

8

ページ～ 関 　 東

9

ページ～ 中 　 部

19

ページ～ 近 　 畿

20

ページ～ 中国・四国

23

ページ～ 九州・沖縄

24

ページ～ 巡回健診 予約 申込書

《巻末》

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01 ●

上記以外のオプション検査を受診することは出来ません。

●

自己負担金の精算は事後振込となり、受診後に健診機関から振込用紙が届きます。

　なお、振込用紙は健診結果とは別に届く場合がございます。

注意事項

申込期間

2018

年

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月

25

日～

受診期間

2018

年

6

月

18

日～

2019

年

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月

31

日

●

上記期間以外での「申込」

「受診」は出来ません。

●

健診会場により、

申込締切日が異なります

ので、ご注意ください。

●

受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。

　万一受診された場合、

健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用

を負担していただきます。

注意事項

会場によって

締切日が異なります

※

健診概要

巡回健診のご紹介

申込方法について

パソコン

や

スマートフォン

からの

申込が手軽で便利です！！

★健診会場の最新状況がわかる！

　

（会場変更/日程変更など）

★受診内容の変更や

　キャンセルができる！

★健診会場の空き状況が

　すぐわかる！

※画像はイメージです。

パソコン

や

スマートフォン

ならこんなに簡単！　

任　意　選　択　項　目 必　須　選　択　項　目 検査項目名称 検査項目名称 HPV検査（自己採取） 女性のみ選択可。子宮頸がんのリスクを測る検査 （スクリーニング検査） 女性のみ選択可 女性のみ選択可 男性のみ選択可 自己負担額 備考 いずれか2項目まで 全額健保補助 （3項目以上は自己負担） 全額健保補助 自己負担額 どちらか一方のみ選択 備考 マンモグラフィ ペプシノゲン（血液検査） 腹部エコー検査 前立腺がん検査（PSA) 下記検査項目より、2項目のみ選択可能（健保負担）です。3項目以上の希望については、自己負担で受診可能です。 どちらか一方を必ず選択してください。

健 　 診 　 コ 　 ー 　 ス

健診コース名称 自己負担金 ￥1,000 イーウェル一般健診A1コース

検 　　 査 　　項 　　 目

項　目 検査 項目 一 般 A 1 診察・測定 尿検査 血液一般 脂質 ●…健診コース内での実施項目 問 診 ・ 理 学 所 見 ● 身 長 ／ 体 重 ● ● B M I ● 腹 囲 ● 血 圧 ● 視 力 ● 胸 部 X 線 検 査 ● 聴 力 ● 尿 糖 ● 尿 蛋 白 ● 尿 潜 血 ● ウ ロ ビ リ ノ ー ゲ ン ● 血 色 素 ● 赤 血 球 ● ヘ マ ト ク リ ッ ト ● 血小板数 （PL T /PL） ● 赤 血 球 色 素 量 ● 赤 血 球 色 素 濃 度 ● 赤 血 球 容 積 ● 白 血 球 ● 総 コ レ ス テ ロ ー ル ● 中 性 脂 肪 ● H D L （ c h o ） ● L D L （ c h o ） ● G O T ● G P T ● γ -G T P ● 尿 酸 総 蛋 白 ● 尿 素 窒 素 ● 血 清 ク レ ア チ ニ ン ● 空 腹 時 血 糖 ● グ リ コ ヘ モ グ ロ ビ ン A 1 c ● ● 心 電 図 検 査 肝機能 腎機能 血糖 その他 ● 便 潜 血 検 査 ※最終申込締切日は10月31日です。以降のお申し込みは一切受け付けておりません。 胃部X線検査（バリウム検査）

巡回健診とは、身近な市民会館やホテル等を貸し切って行う健康診断です。

一部の検査はレントゲンバスを準備して実施します。

男性と女性で時間帯を分けて実施していますので、短時間で安心して受診いただけます。

レントゲン検査は、専用バスを準備して車中で実施

～

17,678名

が

巡回健診

を

受診！

！

（2017年度実績）～

身近な市民会館やホテル等に機材を持ち込み、 健康診断の受付から実施まで行います （2018年2月13日現在） 乳房エコー検査 オ プ シ ョ ン 検 査

健診

概要

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上記以外のオプション検査を受診することは出来ません。

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自己負担金の精算は事後振込となり、受診後に健診機関から振込用紙が届きます。

　なお、振込用紙は健診結果とは別に届く場合がございます。

注意事項

申込期間

2018

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4

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25

日～

受診期間

2018

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日～

2019

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上記期間以外での「申込」

「受診」は出来ません。

●

健診会場により、

申込締切日が異なります

ので、ご注意ください。

●

受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。

　万一受診された場合、

健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用

を負担していただきます。

注意事項

会場によって

締切日が異なります

※

健診概要

巡回健診のご紹介

申込方法について

パソコン

や

スマートフォン

からの

申込が手軽で便利です！！

★健診会場の最新状況がわかる！

　

（会場変更/日程変更など）

★受診内容の変更や

　キャンセルができる！

★健診会場の空き状況が

　すぐわかる！

※画像はイメージです。

パソコン

や

スマートフォン

ならこんなに簡単！　

任　意　選　択　項　目 必　須　選　択　項　目 検査項目名称 検査項目名称 HPV検査（自己採取） 女性のみ選択可。子宮頸がんのリスクを測る検査 （スクリーニング検査） 女性のみ選択可 女性のみ選択可 男性のみ選択可 自己負担額 備考 いずれか2項目まで 全額健保補助 （3項目以上は自己負担） 全額健保補助 自己負担額 どちらか一方のみ選択 備考 マンモグラフィ ペプシノゲン（血液検査） 腹部エコー検査 前立腺がん検査（PSA) 下記検査項目より、2項目のみ選択可能（健保負担）です。3項目以上の希望については、自己負担で受診可能です。 どちらか一方を必ず選択してください。

健 　 診 　 コ 　 ー 　 ス

健診コース名称 自己負担金 ￥1,000 イーウェル一般健診A1コース

検 　　 査 　　項 　　 目

項　目 検査 項目 一 般 A 1 診察・測定 尿検査 血液一般 脂質 ●…健診コース内での実施項目 問 診 ・ 理 学 所 見 ● 身 長 ／ 体 重 ● ● B M I ● 腹 囲 ● 血 圧 ● 視 力 ● 胸 部 X 線 検 査 ● 聴 力 ● 尿 糖 ● 尿 蛋 白 ● 尿 潜 血 ● ウ ロ ビ リ ノ ー ゲ ン ● 血 色 素 ● 赤 血 球 ● ヘ マ ト ク リ ッ ト ● 血小板数 （PL T /PL） ● 赤 血 球 色 素 量 ● 赤 血 球 色 素 濃 度 ● 赤 血 球 容 積 ● 白 血 球 ● 総 コ レ ス テ ロ ー ル ● 中 性 脂 肪 ● H D L （ c h o ） ● L D L （ c h o ） ● G O T ● G P T ● γ -G T P ● 尿 酸 総 蛋 白 ● 尿 素 窒 素 ● 血 清 ク レ ア チ ニ ン ● 空 腹 時 血 糖 ● グ リ コ ヘ モ グ ロ ビ ン A 1 c ● ● 心 電 図 検 査 肝機能 腎機能 血糖 その他 ● 便 潜 血 検 査 ※最終申込締切日は10月31日です。以降のお申し込みは一切受け付けておりません。 胃部X線検査（バリウム検査）

巡回健診とは、身近な市民会館やホテル等を貸し切って行う健康診断です。

一部の検査はレントゲンバスを準備して実施します。

男性と女性で時間帯を分けて実施していますので、短時間で安心して受診いただけます。

レントゲン検査は、専用バスを準備して車中で実施

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17,678名

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巡回健診

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受診！

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（2017年度実績）～

身近な市民会館やホテル等に機材を持ち込み、 健康診断の受付から実施まで行います （2018年2月13日現在） 乳房エコー検査 オ プ シ ョ ン 検 査

健診

概要

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02 03 ●

受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前→KENPOSへログインし、手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→追加を承ることは出来ません。 ●

会場の変更

会場ごとの申込締切日前→申込内容をキャンセルの上、再度「申込」の手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→（株）イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。 ●

キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前→KENPOSへログインし、手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→予約会場の健診機関へ直接連絡してください。 （「健診機関お問合せ先一覧」P.07）

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで健診予約申込を行った場合）

パソコン・スマートフォン

※ケータイからのお申込は廃止となりました。

詳細はP.03へ

詳細はP.04へ

FAX・郵送

申込から受診までの流れ

●申込方法は以下の4つです。

本冊子の健診会場一覧から希望する健診会場を選択

健診機関から「受診票」を受領

選択した健診会場で健康診断を受診

ご自身で直接、健診予約申込

WEB（KENPOS）でも 健診会場を選ぶことができます FAX または 郵送 で「申込結果通知書」が到着 FAX または 郵送で パソコン または スマートフォン に「手続き完了メール」 が到着 パソコン または スマートフォンで

●受診までの流れ

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック

※1週間以内 ※2週間以内

申込から受診までの流れ

パソコン・スマートフォンの場合

スマートフォン用 QRコード ※画像はイメージです。 ●_{KENPOS（https://www.kenpos.jp/）にアクセス、または、上記のQRコードを} 読み込み、初回登録を行ってください。 　※昨年度までに初回登録がお済みの方は初回登録不要です。 　※お手元に健康保険証をご用意ください。 　※申込開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。

KENPOSにアクセスし『初回登録』を行う

Check!

STEP

1

●KENPOSにログインし、申込ページへ遷移した後、健診 　会場を選んで申込手続きを行ってください。 　※案内の記載内容から会場・日程の変更がある場合は最新の情報が表示されます。 ●手続き後、

1週間以内

に（株）イーウェルから

「手続き完了メール」

が届きます。 　※手続き完了後に日程・会場が変更になった場合は、登録のメールアドレスへ変更情報が通知されます。

KENPOSで健診予約申込を行う

Check!

STEP

2

●健診機関から「受診票」等のご案内が届きます。 ●_{届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。}

健診機関から「受診票」を受け取る

Check!

STEP

3

●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□

受診票（健診機関から案内されたもの）　

□

検体容器等（健診機関から届いた場合）　

□

健康保険証 ※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

健診を受ける

Check!

STEP

4

申込締切日 定 員 超 過

申込の際の注意事項

●各健診会場により、申込締切日が異なります ので、ご注意ください。 ●締切日が過ぎている会場に申込することは 出来ません。 ●各健診会場には受入可能な定員があり、 お申込順に受付しております。 ●定員が超過している会場で受診すること は出来ません。 申込から 受診まで の流れ 申込から 受診まで の流れ

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受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前→KENPOSへログインし、手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→追加を承ることは出来ません。 ●

会場の変更

会場ごとの申込締切日前→申込内容をキャンセルの上、再度「申込」の手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→（株）イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。 ●

キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前→KENPOSへログインし、手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→予約会場の健診機関へ直接連絡してください。 （「健診機関お問合せ先一覧」P.07）

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで健診予約申込を行った場合）

パソコン・スマートフォン

※ケータイからのお申込は廃止となりました。

詳細はP.03へ

詳細はP.04へ

FAX・郵送

申込から受診までの流れ

●申込方法は以下の4つです。

本冊子の健診会場一覧から希望する健診会場を選択

健診機関から「受診票」を受領

選択した健診会場で健康診断を受診

ご自身で直接、健診予約申込

WEB（KENPOS）でも 健診会場を選ぶことができます FAX または 郵送 で「申込結果通知書」が到着 FAX または 郵送で パソコン または スマートフォン に「手続き完了メール」 が到着 パソコン または スマートフォンで

●受診までの流れ

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック

※1週間以内 ※2週間以内

申込から受診までの流れ

パソコン・スマートフォンの場合

スマートフォン用 QRコード ※画像はイメージです。 ●_{KENPOS（https://www.kenpos.jp/）にアクセス、または、上記のQRコードを} 読み込み、初回登録を行ってください。 　※昨年度までに初回登録がお済みの方は初回登録不要です。 　※お手元に健康保険証をご用意ください。 　※申込開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。

KENPOSにアクセスし『初回登録』を行う

Check!

STEP

1

●KENPOSにログインし、申込ページへ遷移した後、健診 　会場を選んで申込手続きを行ってください。 　※案内の記載内容から会場・日程の変更がある場合は最新の情報が表示されます。 ●手続き後、

1週間以内

に（株）イーウェルから

「手続き完了メール」

が届きます。 　※手続き完了後に日程・会場が変更になった場合は、登録のメールアドレスへ変更情報が通知されます。

KENPOSで健診予約申込を行う

Check!

STEP

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●健診機関から「受診票」等のご案内が届きます。 ●_{届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。}

健診機関から「受診票」を受け取る

Check!

STEP

3

●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□

受診票（健診機関から案内されたもの）　

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検体容器等（健診機関から届いた場合）　

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健康保険証 ※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

健診を受ける

Check!

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申込締切日 定 員 超 過

申込の際の注意事項

●各健診会場により、申込締切日が異なります ので、ご注意ください。 ●締切日が過ぎている会場に申込することは 出来ません。 ●各健診会場には受入可能な定員があり、 お申込順に受付しております。 ●定員が超過している会場で受診すること は出来ません。 申込から 受診まで の流れ 申込から 受診まで の流れ

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04 05 キ リ ト リ 線〈本用紙を複数名 で ご 利用 の 際 は コ ピー し て ご 利用 く だ さい 〉 キ リ ト リ 線〈 本用紙 を複数名 でご 利用 の 際 は コピ ー し て ご 利用 く だ さ い〉 88841 巡回健診予約申込書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 2018年度 【1】ご希望の健診会場をご記入ください 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 月 記入日 日 〈巡回健診専用〉 【３】 受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 7154 三菱健康保険組合 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9:30～12:00）夕方 （15:00～17:30） 午後 （12:00～15:00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【4】服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【２】 ご希望の健診内容をご記入ください 健診コース オプション検査 健診内容 ご希望の オプションに□を 入れてください 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。 3項目以上の希望は自己負担にて受診可能。 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン※1 052. HPV ※女性のみ 033. 乳房エコー検査 ※女性のみ 048. 前立腺がん検査（PSA） ※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。～～～～ 会場コード （5桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 健診実施日 月 日 (セイ) (メイ) カナ氏名 88841 巡回健診予約申込書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 2018年度 【1】ご希望の健診会場をご記入ください 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 月 記入日 日 〈巡回健診専用〉 【３】 受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 7154 三菱健康保険組合 生年月日 （西暦） 年月日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性女性 歳 年齢・性別 午前 （9:30～12:00）夕方（15:00～17:30） 午後 （12:00～15:00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【4】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【２】 ご希望の健診内容をご記入ください健診コース オプション検査 健診内容 ご希望の オプションに□を入れてください 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。3項目以上の希望は自己負担にて受診可能。 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン※1 052. HPV※女性のみ 033. 乳房エコー検査※女性のみ 048. 前立腺がん検査（PSA）※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。～～～～ 会場コード （5桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 健診実施日月日 (セイ) (メイ) カナ氏名イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○× × ×× × × × ×× × △ △△ △ △ △ 記入例 １ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方 巡回健診予約申込書の記入例 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記入ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 よくあるお申込間違い FAX・郵送での健診予約申込の際、以下のケースが多く発生しております。 巡回健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください 健診会場の会場コードが異なっている 「健診会場一覧」に記載されている会場コードをよくご確認いただき、 ご記入ください。 申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている 申込締切日が過ぎている健診会場に申込することは出来ません。 「健診会場一覧」に記載されている申込締切日（必着）をご確認いただいた上でご記入ください。 ①希望会場 ご希望の会場コード・健診実施日をご記入ください。 ②健診コース・オプション検査 ご希望のオプション検査にチェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 注意 案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 巡回健診予約申込書の記入例（FAX・郵送の場合） 【FAX：0570-057021】 『巡回健診予約申込書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記入いただいたFAX番号へFAXで「申込結果通知書」を送付いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「申込結果通知書」を郵送いたします。 巡回健診 予約 申込書

変更・キャンセルについて（FAX・郵送で健診予約申込を行った場合）

ご 連 絡 先

（株）イーウェル 健康サポートセンター

TEL：

0570--057093

※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］をご利用ください。 9：30～17：30 受付時間 休業日 日曜・祝日・12/29～1/4 ●

受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「追加」の手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→追加を承ることは出来ません。

FAX：

0570--057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-5460-5501］までお送りください。 ●

キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「キャンセル」の手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→予約会場の健診機関へ直接連絡してください。 （「健診機関お問合せ先一覧」P.07） ●

会場の変更

申込内容を確認の上（株）イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。 （株）イーウェルへ電話連絡する際は、健診会場一覧に記載されている5桁の会場コードもあわせてお伝えください。

申込から受診までの流れ

FAX・郵送の場合

※画像はイメージです。 送るのは巡回健診予約申込書のみ

（株）イーウェルへ「巡回健診予約申込書」を送る

Check!

STEP

1

●健診機関から「受診票」等のご案内が届きます。 ●_{届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。}

健診機関から「受診票」を受け取る

Check!

STEP

2

●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□

受診票（健診機関から案内されたもの）

　□

検体容器等（健診機関から届いた場合）　

□

健康保険証 ※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

健診を受ける

Check!

STEP

3

申込締切日（必着） 定員超過

申込の際の注意事項

●各健診会場により、申込締切日が異なります ので、ご注意ください。 ●締切日が過ぎている会場に申込することは 出来ません。 ●各健診会場には受入可能な定員があり、お 申込順に受付しております。 ●定員が超過している会場で受診することは 出来ません。 ●案内の「健診会場一覧」から受診を希望する健診会場を選んでください。 ●_{最終ページの「巡回健診予約申込書」に記入し、} 　FAXまたは郵送にて（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、2週間以内に（株）イーウェルから、 　FAXまたは郵送で「申込結果通知書」が届きます。 　※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。

個人情報のお取り扱いについて

当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり

健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲

当健康保険組合

個人データの管理において責任を有する者

❶健康の保持・増進・保健指導　❷健診データの分析・解析

❸集計結果の報告、健康相談

利用範囲

手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受 診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報のお 取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 　個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し 　て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 　合があります。 ⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る場合があります。 個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:[email protected]）ま でお願い致します。

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について

①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。

健診機関における個人情報の取得について

申込から 受診まで の流れ 個人情報の お取り扱い について

2018.03.22（18:22:54）

M

B

S

-J

_7

15

4_

三

菱

_

巡

回（0

5

）

2018.03.22（18:22:54）

M

BS

-J

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4

_

三菱

_

巡

回（

0

4）

04 05 キ リ ト リ 線〈本用紙を複数名 で ご 利用 の 際 は コ ピー し て ご 利用 く だ さい 〉 キ リ ト リ 線〈 本用紙 を複数名 でご 利用 の 際 は コピ ー し て ご 利用 く だ さ い〉 88841 巡回健診予約申込書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 2018年度 【1】ご希望の健診会場をご記入ください 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 月 記入日 日 〈巡回健診専用〉 【３】 受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 7154 三菱健康保険組合 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9:30～12:00）夕方 （15:00～17:30） 午後 （12:00～15:00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【4】服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【２】 ご希望の健診内容をご記入ください 健診コース オプション検査 健診内容 ご希望の オプションに□を 入れてください 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。 3項目以上の希望は自己負担にて受診可能。 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン※1 052. HPV ※女性のみ 033. 乳房エコー検査 ※女性のみ 048. 前立腺がん検査（PSA） ※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。～～～～ 会場コード（5桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 健診実施日 月 日 (セイ) (メイ) カナ氏名 88841 巡回健診予約申込書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 2018年度 【1】ご希望の健診会場をご記入ください 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 月 記入日 日 〈巡回健診専用〉 【３】 受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 7154 三菱健康保険組合 生年月日 （西暦） 年月日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性女性 歳 年齢・性別 午前 （9:30～12:00）午後（15:00～17:30）夕方 （12:00～15:00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【4】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【２】 ご希望の健診内容をご記入ください健診コース オプション検査 健診内容 ご希望の オプションに□を入れてください 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。3項目以上の希望は自己負担にて受診可能。 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン※1 052. HPV※女性のみ 033. 乳房エコー検査※女性のみ 048. 前立腺がん検査（PSA）※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。～～～～ 会場コード （5桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 健診実施日月日 (セイ) (メイ) カナ氏名イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○× × ×× × × × ×× × △ △△ △ △ △ 記入例 １ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方 巡回健診予約申込書の記入例 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記入ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 よくあるお申込間違い FAX・郵送での健診予約申込の際、以下のケースが多く発生しております。 巡回健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください 健診会場の会場コードが異なっている 「健診会場一覧」に記載されている会場コードをよくご確認いただき、 ご記入ください。 申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている 申込締切日が過ぎている健診会場に申込することは出来ません。 「健診会場一覧」に記載されている申込締切日（必着）をご確認いただいた上でご記入ください。 ①希望会場 ご希望の会場コード・健診実施日をご記入ください。 ②健診コース・オプション検査 ご希望のオプション検査にチェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 注意 案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 巡回健診予約申込書の記入例（FAX・郵送の場合） 【FAX：0570-057021】 『巡回健診予約申込書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記入いただいたFAX番号へFAXで「申込結果通知書」を送付いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「申込結果通知書」を郵送いたします。 巡回健診 予約 申込書

変更・キャンセルについて（FAX・郵送で健診予約申込を行った場合）

ご 連 絡 先

（株）イーウェル 健康サポートセンター

TEL：

0570--057093

※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］をご利用ください。 9：30～17：30 受付時間 休業日 日曜・祝日・12/29～1/4 ●

受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「追加」の手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→追加を承ることは出来ません。

FAX：

0570--057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-5460-5501］までお送りください。 ●

キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「キャンセル」の手続きを行ってください。 会場ごとの申込締切日後→予約会場の健診機関へ直接連絡してください。 （「健診機関お問合せ先一覧」P.07） ●

会場の変更

申込内容を確認の上（株）イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。 （株）イーウェルへ電話連絡する際は、健診会場一覧に記載されている5桁の会場コードもあわせてお伝えください。

申込から受診までの流れ

FAX・郵送の場合

※画像はイメージです。 送るのは巡回健診予約申込書のみ

（株）イーウェルへ「巡回健診予約申込書」を送る

Check!

STEP

1

●健診機関から「受診票」等のご案内が届きます。 ●_{届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。}

健診機関から「受診票」を受け取る

Check!

STEP

2

●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□

受診票（健診機関から案内されたもの）

　□

検体容器等（健診機関から届いた場合）　

□

健康保険証 ※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

健診を受ける

Check!

STEP

3

申込締切日（必着） 定員超過

申込の際の注意事項

●各健診会場により、申込締切日が異なります ので、ご注意ください。 ●締切日が過ぎている会場に申込することは 出来ません。 ●各健診会場には受入可能な定員があり、お 申込順に受付しております。 ●定員が超過している会場で受診することは 出来ません。 ●案内の「健診会場一覧」から受診を希望する健診会場を選んでください。 ●_{最終ページの「巡回健診予約申込書」に記入し、} 　FAXまたは郵送にて（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、2週間以内に（株）イーウェルから、 　FAXまたは郵送で「申込結果通知書」が届きます。 　※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。

個人情報のお取り扱いについて

当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり

健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲

当健康保険組合

個人データの管理において責任を有する者

❶健康の保持・増進・保健指導　❷健診データの分析・解析

❸集計結果の報告、健康相談

利用範囲

手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受 診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報のお 取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 　個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し 　て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 　合があります。 ⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る場合があります。 個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:[email protected]）ま でお願い致します。

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について

①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。

健診機関における個人情報の取得について

申込から 受診まで の流れ 個人情報の お取り扱い について