Microsoft PowerPoint 　ATEC講演.ppt

(1)

航空輸送における安全マネジメントシステムの実践

ATEC　　SMSワークショップ（2008年11月7日）

(2)

ANAの概要

ICAO SMS構成要素の運航への適用

•　ハザードの特定 •　安全分析機能 •　安全監督と安全能力監視

(3)

• 従業員数： _約13000名パイロット； _{約1500名(内機長約900名)} CA；約4700名整備士； _約1450名 • 機体数： _{210機 (グループ)} • ANAグループ7社（ANA、ANK、AJX、NXA、AKX、CRF、AJV）

ANAの概要

(4)

航空輸送の安全性

• 全損事故に遭う確率 ▫ 世界平均： 100万回飛行回数あたり約0.75件 ▫ 先進地域では： 300～400万回飛行回数あたり1件 • 毎日1往復した場合 ▫ 世界平均 1800年に一度 ▫ 先進地域 4800年に一度

ICAO SMS構成要素の運航への適用

(5)

致命的・重大事故を防ぐには

• ヒューマンエラーをなくすことはできない． • 事故の背景には多くのインシデントがある． 1：600ルール（ICAO SMM 4.4.17） • 一方、致命的事故の件数は極めて少なく、事象発生の間隔は非常に長い．（航空機事故の特徴）従前の事後対応型の安全管理の取り組みだけでは対応できない

(6)

ICAO

の

SMS

ICAO Safety Management System

• SMS

とは安全をマネージするため必要な組織構成、説明責任、方針、及び業務手順を含む系統だった取り組み． • ICAOは系統的、事前対応的、明示的な安全管理の理念を示し、国に対し安全計画及びSMSの実施に関する要件を満たすための手引を提供する． • 日本では2006年10月の航空法改正により、航空各社における全社的な安全管理体制の構築が義務付けられた．

(7)

ANAにおけるSMSの構築

• ANAは過去からインシデント調査、ハザード特定、安全監視等の内部手順により安全プログラムを運用． • 2001年にSMS概念と個別プログラム運用をまとめた安全マニュアルを設定． • 2006年の法改正に合わせ、安全管理規程を設定し、安全管理システムを再構築．安全管理規程全日本空輸株式会社

(8)

ICAO SMS構成要素

上級管理者のコミットメント組織リスク管理ハザードの特定調査機能安全分析機能安全促進及び研修安全管理文書及び情報管理安全監督と安全能力監視計画立案

(9)

(10)

ハザードの特定

_{(Hazard Identification)}

ハザード特定のための系統立った安全評価や安全監査などが整えられている発生事象報告制度が自発的なインシデント報告を含め実施されているハザード特定のために十分なリソースを管理者が提供している要員がハザード特定プログラムを支援するために必要な訓練を受けている能力ある要員がプログラムを管理し、自らを事業活動に密接に関連させているインシデントに巻き込まれた要員は通常の過失のために自分が処罰されないことを知っており、非懲罰的で公正な環境が管理者により育成されているハザードデータが体系的に記録、保存、分析されている取扱いに注意を要する事柄に対する保護措置が整えられている ICAO SMMより

(11)

ANA

におけるハザード特定プログラム

• 機長報告制度（義務報告）

• ECHO（Experience Can Help Others ）

（自発報告制度）

• FOQA（Flight Operational Quality Assurance）

• LOSA（Line Operations Safety Audit）

• IOSA（IATA Operational Safety Audit）

(12)

機長報告制度（義務報告）

• Captain Report：法令に基づく機長報告事項． ▫ 事故または異常事態 ▫ 異常接近、重大インシデント ▫ イレギュラー運航 ▫ 年間報告数：27件（2007年）

• Air Safety Report：発生事象把握、品質向上目的で会社

が求め、また監督官庁に報告が求められるもの．

▫ 運航中の機材故障、GTB、運用限界超過、等

▫ 特定事象：TCAS RA、鳥衝突、被雷、電磁干渉障害等 ▫ 年間報告件数：約2000件（2007年）

(13)

ECHO

（自発的報告制度）

― Experience Can Help Others－

• 報告の義務はないがヒヤリハット体験を自発的に報告し、組織で共有することで不安全要素の排除に役立てる制度． • 投稿者を特定できない方法で WEB、匿名メールで情報を収集．

(14)

(15)

安全分析機能

₍

Investigation Capability

)

安全管理者は分析方法について経験豊富であるか、もしくはその訓練を受けているか、または有能な安全分析者を利用することができる分析ツール(及び専門家による支援)が安全分析を支援するために利用できる信頼できる安全データベースが組織により維持されている他の情報源にアクセスすることができるハザード情報およびパフォーマンス・データが日常的に監視されている(傾向分析等) ICAO SMMより

(16)

(17)

■_{FOQA Programとは} すべての運航便の飛行Dataを分析・評価し、その結果を運航乗務員にFeedbackし、組織的な改善措置を講じていくプログラム（ANA内際計、約600便/日、解析率約92％）

FOQA(フォッカ)

(18)

関係部署関係部署当該乗員当該乗員 FOQA委員会（隔月開催）

「A」, 「D」 Level Event

の自動抽出

・Dataの信頼性の確認

・自動抽出「A 」・「D」Level Event一覧

・自動抽出「A 」 Level Event飛行Data

“DRAFT” Event Data 全乗員全乗員提言 AOR REV. -Airplane Operations Reference AOR REV. -Airplane Operations Reference AOR REV. -Airplane Operations Reference AOR REV. -Airplane Operations Reference 「A」Level 「D」Level FOQA FOQA担当担当 - CONFIDENTIAL- DSR

-ANA FOQA PROGRAM

DATA SUMMARY REPORTFPG - FLT OPS

- CONFIDENTIAL- DSR

-ANA FOQA PROGRAM

DATA SUMMARY REPORTFPG - FLT OPS 自動抽出 「A」 Level FOQA 分析担当 乗員による詳細分析、状況確認 FOQA FOQA Data Base Data Base 分析結果 112 117126 131 133141 146 149153157 0.40.4 0.6 5.2 4.3 2.4 80 100 120 140 160 180 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IAS K T -2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 PC H , CCP D E G VR=126KT TIME -自動抽出「D」 Level INFORMATION - - - INFORMATION -乗員部安全情報教育/ 訓練目次 1. FOQA Dataによる運航の傾向 2. FOQA Dataに基づく運航品質 向上のための提言 3. FOQA Data-機種別資料-- CONFIDENTIALData-機種別資料-- CONFIDENTIAL-FOQA REPORT 発行: 2006年・5月・運航本部FOQA担当 - CONFIDENTIAL-FOQA REPORT Trend Analysis 2005年報 目次 1. FOQA Dataによる運航の傾向 2. FOQA Dataに基づく運航品質 向上のための提言 3. FOQA Data-機種別資料-- CONFIDENTIALData-機種別資料-- CONFIDENTIAL-FOQA REPORT 発行: 2006年・5月・運航本部FOQA担当 - CONFIDENTIAL-FOQA REPORT Trend Analysis 2005年報 目次 1.｢A｣ Level 2.｢D｣ Level 3. FOQA委員会討議内容 4. 発生件数・発生率 - CONFIDENTIAL-発行: 2006年・9月・運航本部FOQA担当 - CONFIDENTIAL-FOQA REPORT Trend Analysis 2006.07~08 機種別・隔月号目次 1.｢A｣ Level 2.｢D｣ Level 3. FOQA委員会討議内容 4. 発生件数・発生率 - CONFIDENTIAL-発行: 2006年・9月・運航本部FOQA担当 - CONFIDENTIAL-FOQA REPORT Trend Analysis 2006.07~08 機種別・隔月号リクエスト飛行デ–タ

(19)

「D」Level

離陸

「

「A」A」 _Level_Level：：通常の運航の範囲を大きく超え通常の運航の範囲を大きく超え、、安全運航の観点安全運航の観点から好ましくない事象の可能性も考えられる場合から好ましくない事象の可能性も考えられる場合「「DD」」 _Level_Level：通常の運航の範囲を超えた場合：通常の運航の範囲を超えた場合 数値・状況 (Event Trigger)を設定 着陸通常運航範囲 A= Alert D=Detect 「D」Level 「A」Level 「A」Level 「D」Level

(20)

FLT DATE FLT No. FROM TO A/C TYPE REG No. FLT PHASE PF EVENT:

PEAK VALUE/DURATION TRIGGER GROSS WT FLAP GEAR A/P A/T

■ 状況：

■ その他：

- CONFIDENTIAL-ANA FOQA PROGRAM

DATA SUMMARY

REPORT FOQA担当

FLT DATE FLT No. FROM TO A/C TYPE REG No. FLT PHASE PF EVENT:

PEAK VALUE/DURATION TRIGGER GROSS WT FLAP GEAR A/P A/T

■ 状況：

■ その他：

- CONFIDENTIAL-ANA FOQA PROGRAM

DATA SUMMARY REPORT FOQA担当 B747-400 及び「動画再生用Data」を添付． B767は ACARS装備機のみ

RA PCH CCP ELEV CAS VR V2 AIR/GND RELAY

ALT POS NOSE MAIN DIR SPD

-8 0.2 0.4 1.5 91.5 122 143 GND GND 234 20 -8 0.3 0.3 1.5 97.0 122 143 GND GND 231 18 -8 0.4 0.5 1.5 104.0 122 143 GND GND 230 22 -8 0.4 0.4 1.5 108.5 122 143 GND GND 233 23 -8 0.5 0.3 1.5 113.0 122 143 GND GND 238 25 -8 0.8 0.4 1.5 117.5 122 143 GND GND 237 22 -6 0.7 0.4 1.3 126.5 122 143 GND GND 235 18 -4 0.7 0.3 1.3 131.5 122 143 GND GND 242 12 0 0.9 2.2 4.5 141.5 122 143 GND GND 246 16 6 2.3 3.3 6.6 140.0 122 143 AIR GND 249 19 18 4.6 3.2 6.2 145.0 122 143 AIR AIR 252 18 36 6.8 3.8 7.3 151.5 122 143 AIR AIR 258 14 WIND Data 104. 0 145. 0 126. 5 1 17. 5 113.0 108.5 131.5 142 .5 141. 5 0.3 0.3 0.5 0.8 0.7 0.5 0.3 0.4 0.4 0.4 2.2 0.3 3.3 0.4 3.8 3.2 0.4 0.2 0.4 0.9 2.3 6.8 4.6 0.7 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RELATIVE TIME C C P, P C H , ELEV D E G -1.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 CA S K T CAS_CCP PCH ELEV VR:122KT V2:143KT SEC 動画再生用 (DataはFDで提供) グラフ形式 DRAP

(21)

(22)

(23)

(24)

• 日常運航をコックピットの予備席からモニターし、スレットや運航乗務員のエラーを抽出し、スレット・アンド・エラーマネジメントの観点から分析・評価するツール． • 乗員のマネジメントの実態を解明し、明らかになった弱点を改善につなげる． • 「運航の健康診断」とも言われる． • 観察者は「壁の蠅」に徹する．

LOSA(ロサ)

(25)

社内準備会議データの分析対策の検討と実施外部観察員・通常フライトのオブザーブ・エラーが発見されても個人の不利益とはしない訓練、手順、規程等の見直しオブザーブ(約2ヶ月) 3～5年毎に 再実施の判断

(26)

LOSA

プログラムの実施概要

• 2006年8～10月、国際線も含め316便でLOSA のオブザーブ(データ収集)を実施． • 分析を通じて悪天候、タイムプレッシャー等、何点かのスレットが判明． • 分析結果をもとに、各種対策を検討・実施中. • 3～5年後に再実施し、PDCAサイクルを回す．

(27)

～TEMチェックシート～

フライト前

(28)

(29)

安全監督と安全能力監視

安全性指標が承認され、現実的な安全目標が定められている安全監督及び安全能力監視機能に適切なリソースが割り当てられている要員からのインプットが求められ、悪影響の懸念がない環境で提供されている定期的な安全監査が、組織のすべての業務範囲（契約業者の業務を含む）について実施されている安全監督は、例えば安全評価、品質保証プログラムの結果、安全傾向分析、安全調査、及び安全監督といった、全ての入手可能なフィードバックによる体系的な検討を含んでいる結果が要員に伝達され、改善策が、体制を強化するために必要に応じて実施されている ICAO SMMより

(30)

SAFER

（内部安全監査）

（Safety Evaluation and Review program）

－ANA

内部安全監査

―

• グループ安全評価プログラム規則に則り、安全管理体制の「適合性」と「有効性」を検証 • 定例内部安全監査； ANA内部安全監査組織により定期的に実施 • その他；臨時内部安全監査/フォローアップ安全監査

(31)

FINDINGとRECOMMENDATION

• 評価； F1；安全性に著しく影響があり直ちに一次処理が必要な項目 F2； F1以外のFinding Recommendation；改善が望ましい項目 • 是正と完了確認；・ F1、F2に対する是正計画は2週間以内に提出．・是正処理完了確認は監査員と行いCLOSE．

(32)

IOSA

（IATA Operational Safety Audit）

• 国際的に認知された安全監査プログラム

• ANA

は

₂₀₀₄

年

₁₁

月に日本の航空会社としては初めて

_IOSA

登録される．

• 2007

年

₁₂

月、

₃

回目の受審・

₂

年毎の更新が必要・

_IATA

加盟の条件・アライアンス加盟の条件

(33)

(34)

Microsoft PowerPoint ATEC講演.ppt

CONTENTS

ANAの概要

ANAの概要

ICAO SMS構成要素の運航への適用

ICAO SMS構成要素の運航への適用

ANAの概要

ANAの概要

航空輸送の安全性

ICAO SMS構成要素の運航への適用

ICAO SMS構成要素の運航への適用

致命的・重大事故を防ぐには

ICAO

の

SMS

•

SMS

ANAにおけるSMSの構築

ICAO SMS構成要素

ICAO SMS構成要素

ハザードの特定

(Hazard Identification)

ANA

におけるハザード特定プログラム

機長報告制度（義務報告）

ECHO

（自発的報告制度）

安全分析機能

(

Investigation Capability

)

FOQA(フォッカ)

LOSA(ロサ)

LOSA

プログラムの実施概要

～TEMチェックシート～

安全監督と安全能力監視

SAFER

（内部安全監査）

（Safety Evaluation and Review program）

－ANA

―

FINDINGとRECOMMENDATION

IOSA

（IATA Operational Safety Audit）

•

ANA

2004

11

IOSA

•

2007

12

3

2

IATA

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_{(Hazard Identification)}

₍

₂₀₀₄

₁₁

_IOSA

₁₂

₃

₂

_IATA