※マークのついているものは申請書類の中に添付しています。 申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年以 内）に地震・火災・風水害等の被害を受け た世帯 被災（罹災）証明書及び損害の額を証明できる書類 市区町村役所消防署 就 学 者 （ 中 学 生 以 下 の 在 学 証 明 書 は 不 要） 国立大学又は国立学校に在 学している者がいる場合 ※「国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証 明書」〔様式５〕 （在学証明書は提出不要） 就学先の 授業料免除窓口 公立・私立学校に在学して いる者がいる場合 在学証明書 就学先 長期療養者がいる世帯（６か月以上にわた る療養中（要介護認定者を含む）の者） ※「長期療養費申告書」〔様式３〕及び、医師等の証明書 （診断書）又は要介護・要支援認定通知書及び、医療費等 の領収証・健康保険等による補填額通知書又は介護サービ ス利用における自己負担額が明示された書類 病院・薬局 主たる家計支持者が別居中の世帯（単 身赴任等） ※「主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書」〔様 式４〕及び、別居のために特に支出している金額を証明で きる直近３カ月の領収証等のコピー 種類により判断 別表２ 所得控除に関する証明書等 【留学生については、日本語訳添付のこと】 区 分 提 出 書 類 発行先 障害者がいる世帯 障害者手帳のコピー（氏名及び障害の程度がわかる部分） 市区町村役所 申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年以 内）に学資負担者が死亡した者 死亡診断書又は埋葬許可証（死亡年月日の分かるもの） のコピー及び、退職金が支給されていれば、それがわか る書類 種類により判断 独立生計者 独立生計者【本人が所得税法上親の扶養から外れ、別居し ていることを証明する書類】①本人の世帯全員の記載のあ る住民票 ②本人及び配偶者の平成24年源泉徴収票又は確 定申告(写）又は平成24年度（平成23年分）所得証明書 ③別居している父母等の平成24年度（平成23年分）所得証 明書及び世帯全員の記載がある住民票(配偶者に扶養され ている者は除く。) ※「独立生計者申告書(大学院生のみ)」〔様式７〕参照 種類により判断 平成２４年１月以降に退職した者 ※「退職（予定）証明書」〔様式６〕又は退職辞令のコ ピー（退職金支給の有無及び雇用保険制度加入の有無が 分かる書類を添付すること） 勤務先 申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年以 内）に一時所得（退職金・保険金等）が あった者 一時所得（退職金・保険金等）の受給年月日、金額 を証明できる書類 種類により判断 傷病手当金を受給している者 傷病手当金支給決定通知書のコピー及び、勤務先を休職中であることが分かる書類 勤務先 生活保護を受けている者 生活保護扶助料受給証明書のコピー及び、 保護決定（変更）通知書のコピー 福祉事務所 給与所得者で、平成２４年１月以降に、転 職・就職した者又はこれから就職予定の者 ※「給与支払（見込）額証明書」〔様式２－１〕 ※ ｢直近３カ月の給与明細書貼付用紙」〔様式２－２〕 勤務先 失業中の者 雇用保険受給証明書のコピー （雇用保険を受給していない場合は離職票のコピー） 厚生労働省 所管事務所 年金（恩給等）受給者 年金振込（改定）通知書【最新分】のコピー［老齢年金・遺族年金・障害年金等該当するものすべて〕 日本年金機構等 児童扶養手当を受給している者 児童扶養手当証書【最新分】のコピー 市区町村役所 別表１ 収入に関する証明書等 【留学生については、日本語訳添付のこと】 区 分 提 出 書 類 発行先 １８歳以上の就学者を除く世帯全員 （無職・無収入者の者も含む。） 平成２４年１月～１２月までの所得がわかる書類 ①全員提出 「平成24年度(平成23年分)所得（課税）証明書」又は 「平成24年度(平成23年分)非課税証明書」（市区町村役 所発行、所得金額の内訳､所得控除額､扶養控除額の内訳 表示の入ったもの） ②該当者のみ提出 給与所得者は､「平成24年源泉徴収票」 給与以外の所得者は､「平成24年分確定申告書(第一 表)(第二表)」（税務署又は役所の受理印があるもの）の控 市区町村役所 勤務先
１．授業料免除及び徴収猶予申請の対象者 ①経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ学業優秀と認められる者 （下記「２．学力基準」及び「３．家計基準」を基に選考します。） ２．学力基準 ： 高等学校の調査書における評定平均値が３．５以上の者 ： 以上を習得し、優の修得単位数×３、良の修得単位数×２、可の修得単位数×１ として換算した値を総修得単位数で割った学力平均値が１．９５以上の者 ： 前大学又は高等専門学校の学業成績を本学成績とみなし、学力平均値が１．９５以上 の者 ： 大学における学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 前年の学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 大学院前期課程における学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 前年までの学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ※卒業に要する科目以外の単位数は含みません。 ３．家計基準 免除となる年収の上限額（目安）を掲載しますので出願の参考としてください。 （学部） （単位：万円） （大学院博士前期課程） （単位：万円） （大学院博士後期課程） （単位：万円） ４．申請日及び申請窓口 受付日程表 申 請 日：平成２５年４月８日（月）～平成２５年４月１１日（木） ９：００～１３：００、１４：００～１７：００ 申請窓口：大学会館（学生会館）３階 小集会室 ※特別な事情がある場合を除き右の受付日程表に従って提出してください。 ※申請受付期限（４月１１日）より後の申請は受理しませんので、早めに必要書類を準備してください。 ※やむを得ず提出できない必要書類については、申請受付時に指定された提出期日までに提出してください。 ※いかなる理由があっても、指定された提出期日までに必要書類が提出されない場合は、免除および徴収猶予に ついては、書類不備による「不許可」とします。ご注意ください。 ５．提出書類および記入上の注意事項 （１）平成２５年度前期分授業料免除及び徴収猶予願書〔様式１〕 ◎前期分の授業料免除に係るものですから平成２５年４月１日現在の状況を記入してください。 ◎提出時に記入した内容に変動が生じた場合は、その都度速やかに窓口へ申し出てください。 ①「標準修業年限超過」欄（新入生は記入不要） ・あなたが標準修業年限を超過しているか、いないか必ずチェックしてください。授業料免除等を申請で きるのは、病気や産休、留学及び大学院の論文作成など、特別な事由と認められる場合を除き、「標準 修業年限内に在学している者」です。 ・特別な事情により標準修業年限を超過している者は、必要書類を学生生活課窓口で受領してください。 ②「申請理由」欄 ・今回申請した理由が何であるか、必ずチェックしてください。理由によっては選考の基準が緩和される 場合があります。 生活環境学部 博士後期課程 文学部 理学部 自宅外 475 271 自宅外 488 博士前期課程 留 学 生 280 自宅外 602 360 4月8日 4月9日 4月10日 4月11日 571 338 ６人 自宅 412 227 ５人 自宅 425 ４人 自宅 508 294 自宅外 461 261 自宅外 465 264 236 ５人 自宅 540 316 ５人 自宅 398 217 ４人 自宅 402 220 自宅外 自宅 478 273 自宅外 441 247 自宅外 444 249 自宅外 541 317 ３人 自宅 360 190 ２人 自宅 自宅外 422 234 自宅外 ４人 自宅 378 203 ３人 自宅 381 205 ３人 345 180 ２人 自宅 431 240 408 224 自宅外 494 284 給与 給与以外 自宅外 391 212 自宅外 328 168 265 124 １人 ２人 自宅 328 168 １人 自宅 ※学力平均値は、小数点第３位切り捨てです。 給与は「給与収入額」（「給与所得額」ではありません。）、給与以外は「営業所得額」「農業所得額」「不動産所得額」「雑所得額」等 が対象になります。ただし、以下の上限額を年収が超えている場合でも、就学者・障害者・長期療養者がいる場合など家庭の状況によって免 除となる場合があります。 世帯人数 通学区分 給与 給与以外 世帯人数 通学区分 給与 給与以外 自宅 317 160 自宅外 380 204 世帯人数 通学区分 学部３年次編入学生 博士前期課程１回生 博士前期課程２回生 博士後期課程１回生 博士後期課程２回生以上 ※母子家庭、生活保護世帯等経済的困窮度が著しく高い特別の事情のある者についての学力基準は、学部１回生は評定平均値が ３．２以上、学部２回生以上及び大学院生は学業成績の学力平均値が１．７５以上の者とします。
平成２５年度前期分授業料免除等申請要項
②申請前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）において、本人の学資を主として負担している者 （以下「学資負担者」という。）が死亡し、又は本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受け、納付が著 しく困難であると認められる者（下記「３．家計基準」を基に選考します。） 学 部 １ 回 生 学 部 ２ 回 生 以 上 前年次までの学業成績が標準修得単位数(2回生31単位,3回生62単位,4回生93単位)③「徴収猶予の希望」欄 ・全額免除にならなかった場合、納付すべき徴収期限を猶予する制度があります。希望するかしないか、 必ずチェックしてください。猶予が許可された場合、前期分授業料は９月末日まで支払が猶予されます。 までに授業料を納付してください。 ④「同意書」欄 ・学部３回生以上並びに大学院生（留学生を含む）は、全員署名・捺印してください。 ⑤「入学料免除等申請状況」欄（新入生のみ記入） ・入学手続時の入学料免除及び徴収猶予申請状況を記入してください。 ・入学料免除及び徴収猶予を申請した場合は、重複する書類を省略することができます。 ⑥「本人及び兄弟姉妹の就学状況」欄 及び「就学者を除く家族の構成」欄 ・同居・別居を問わず、同一生計の者全員について記入してください。（主たる家計支持者と同居の者 及び主たる家計支持者の源泉徴収票や、確定申告書において扶養となっている者全員） ・祖父母が別居していても主たる家計支持者の扶養家族に含まれている場合は同一生計となります。 ・家計支持者と別居している場合にのみ「別居」欄に○マークを記入してください。 ・予備校生は「就学者を除く家族」欄に記入してください。本選考では就学者には含みません。 ⑦「収入に関する事項」欄 ・収入のある者全員（本人も含めて）の所得をもれなく記入してください。（単位は千円） ＜収入に関する証明書（所得証明書）の見方＞を参照し、記入してください。 ・「無職・無収入者」欄は、無職・無収入者が自署のうえ押印してください。 ・「給与収入」と「給与以外の所得」についての分類は、下記により確認のうえ記入してください。 ・留学生も収入のある家族全員の所得を記入し、所得を証明する書類を必ず提出してください。 給 与：俸給・給与・賃金・役員報酬・歳費・賞与及び専従者給与 年 金：老齢年金・遺族年金・障害者年金・企業年金・恩給等 その他：傷病手当金・児童扶養手当金・生活保護法による扶助費及び失業給付金、日本学術振興会 特別研究員研究奨励金、TAの手当及びRAの手当等 自営業：農業・商業・工業・林業及び水産業所得、開業医・弁護士・著述業・公認会計士・外交員 ・大工・左官などの職業による所得 家賃・地代：貸家や貸地による所得 一時所得：退職金・退職一時金、保険金、資産譲渡による所得 その他：利子や株の配当、親戚や知人からの援助による収入等 ＜収入に関する証明書（所得証明書）の見方＞ 円 円 円 ＊ 円 円 円 ⑧「世帯に関する事項」欄 ・事項欄に当てはまるものがあれば、もれなく正確に記入するとともに、別表２を参照して必要書類を 提出してください。所得の控除額に大きく影響します。 ・独立生計に該当するのは、下記の要件をすべて満たす大学院生のみです。 (1)所得税法上、父母等の扶養家族でない者 (2)健康保険において、本人又は配偶者が被保険者になっている者 (3)父母等と別居している者 (4)本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者 収 入 金 額 等 所 得 金 額 支 払 者 第 二 表 種別 支払金額 給与・賞与 ●,●●●,●●●円 支 払 を受け る 者 住 所 又 は 居 所 ○○市○○町○○ 氏 名 ○○ ○○ 第 一 表 ただし、９月に卒業又は修了となる者については、選考結果通知の徴収猶予の期限に関わらず、８月末日 平成24年分 給与所得の源泉徴収票 平成24年分所得税の確定申告書（本人控） 「給与収入」に当てはまるもの 「給与以外の所得」に当てはまるもの この金額 を記入 記載され ている金 額を記入 （給与収入に当てはまる場合） （給与以外の所得に当てはまる場合） 中途就・退職欄にチェックがついて いる場合は､１年間分の所得が分から ないため､給与支払（見込）額証明書 等により１年間分の所得を証明して ください。
（２）収入に関する証明書類等 ・別表１（裏面参照）を確認して該当するものを全て提出してください。 ・兄弟姉妹が、定職ではなくアルバイト（パート・派遣労働者）をしている場合でも、収入に関する書類 が必要です。（ただし、就学者は不要です。） （３）所得控除に関する証明書類等 ・別表２（裏面参照）を確認して該当するもの全てを提出してください。 ・ ・ ： ：高等学校 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ：編入前の大学等の成績を証明する書類 ：編入前の大学等 ：前大学の成績証明書 ：前大学 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ：前大学院の成績証明書 ：前大学院 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ※日本国内の高等学校、大学又は大学院を卒業又は修了していない場合は提出する必要ありません。 ・選考の結果については提出された封筒に封入して送ります（切手貼付は不要です）。 ・宛先不明等により返送されてくる場合が多々見受けられますので、間違いのないよう正確に住所を記入 してください。 ・提出後に住所が変わった場合や、送付先を変更したい場合は、速やかに窓口にて申告してください。 ・留学生は全員が指導教員・担当教員に記入してもらい、提出してください。 ・新入生は本学へ入学後、指導教員・担当教員に記入してもらってください。 ※提出済み重複書類の省略（平成２５年度新入生で入学料免除及び徴収猶予を申請した者のみ） 平成２５年度入学料免除・徴収猶予を申請した者は下記を参考に該当書類の提出を省略してください。 【提出を省略できるもの】 ６．選考結果の通知 ６月下旬から７月下旬、提出のあった選考結果通知用封筒にて通知します。 ※申請しても必ず免除又は徴収猶予が許可されるとは限りません。 ７．申請後の授業料の納入 申請後は選考結果が通知されるまでは徴収が猶予されますので授業料は納付しないでください。 選考の結果、全額免除を許可されなかった場合、結果通知に同封されている支払方法に基づいて大学が 定める日までに納付してください。 ◎前期分授業料免除 ◎後期分授業料免除 申請者４５０名のうち、 申請者４２１名のうち、 全額免除：１０２名 全額免除：１０４名 半額免除：２６２名 半額免除：２７５名 不 許 可： ８６名 不 許 可： ４２名 ９．問い合わせ先 学生生活課学生支援係 Tel 0742-20-3258 １．平成２５年度前期分授業料免除及び徴収猶予願書［様式１］ ２．給与支払（見込）額証明書［様式２－１］及び直近3カ月の給与明細書貼付用紙〔様式２－２〕 ３．長期療養費申告書［様式３］ ４．主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書［様式４］ ５．国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書［様式５］ ６．「退職（予定）証明書」〔様式６〕 ７．独立生計者申告書（大学院生のみ）〔様式７〕 ８．留学生授業料免除申請に係る指導教員所見［様式８(裏面)］ ９．平成２５年度前期授業料免除等不足書類請求書［様式９］ 10．選考結果通知用封筒 ◎平成２５年度前期分授業料 ２６７，９００円 この申請要項に添付している用紙等 （６）平成２５年度前期分授業料免除等不足書類請求書［様式９］ ・【本人確認用】及び【大学確認用】に、所属及び氏名（太枠部分）を記入の上、申請書類と一緒に提 出してください。 （７）選考結果通知用封筒 （８）留学生授業料免除申請に係る指導教員所見［様式８の裏面］（該当者のみ提出） （２）収入に関する証明書等 （３）所得控除に関する証明書等 （５）成績に関する書類 ８．平成２４年度授業料免除結果及び授業料（参考） 博士前期課程２回生 発行先 博士後期課程１回生 発行先 博士後期課程２回生以上 発行先 学部２回生以上 発行先 学部３年次編入学生 発行先 博士前期課程１回生 発行先 （４）同一世帯全員及び居住地の確認できる書類 願書の家族構成欄に記入した同一生計者全員（別居者も含む）の「住民票」（住民票記載の住所が、現在 居住している住所と異なる場合は、現住所を証明する書類）を提出してください。 留学生についても、日本在住者は、同一生計者全員の「登録原票記載事項書証明書」又は「外国人登録証 明書の写し」を、本国に家族がいる者は、同一生計全員の住所がわかる証明書を提出してください。 （日本語訳を添付してください。） （５）成績に関する書類 学 部 １ 回 生 高等学校の調査書（成績証明書・成績通知書は不可） 発行先
自宅（実家） 電話 〒 － 都道 府県 住 所 （連絡先携帯電話・ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ・自 宅(実家）電 話） 障害者手帳のコピー又はこのことが証明できる書類 （氏名及び障害の程度がわかる部分） 平成２５年９月に卒業又は修了する場合は、選考結果通知での徴収猶予の期限にかかわらず、 平成２５年８月末日までに授業料を納付します。
◎同意書
（学部３回生以上並びに大学院生（留学生を含む）は、全員署名・捺印すること）◎入学料免除等申請状況（平成２５年度新入生のみ記入）
審査の結果、半額免除または免除不許可になった場合は、納付すべき授業料の徴収猶予を、 □ 希望します □ 希望しません (※チェックがない場合は希望しないこととして取り扱います。） 平成２５年度入学料免除及び徴収猶予 □ 申請した □申請していない 申請者氏名 ㊞ 同一世帯全員の居住地の確認できる書類［住民票等］ ⑧生活保護扶助料受給証明書のコピー【生活保護受給者】 ③年金振込（改定）通知書【最新分】 ［老齢年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金］等該当するもの全て ④児童扶養手当証書【最新分】のコピー【児童扶養手当受給者】 □ □ 提出 （○・×） 平成25年度 入学料免除 で提出済 □ ⑤給与支払（見込）額証明書〔様式２－１〕 【平成24年1月以降に転職・就職した者】 ⑥直近３カ月の給与明細表貼付用紙〔様式２－２〕 【⑤が発行できない者】 □ □ □ □平成２５年度前期分授業料免除及び徴収猶予提出書類チェック表
学部 申請者全員が必要な書類平成２５年度前期分授業料免除及び徴収猶予願書
平成 年 月 日奈良女子大学長 殿
◎申請者（平成２５年４月１日現在の状況を記入すること）
□
□
学科 大学院 博士 課程 ふりがな 学籍番号 氏 名 〔様式１〕 本人確認用 □ ※大学確認用 備 考 提 出 書 類 の 種 類 今回提出 する書類 □ □ □ （２）平成２４年分(平成２４年１月～１２月）の所得がわかる書類 【同一生計者全員分】 ②平成24年分源泉徴収票【給与所得者】 平成24年分確定申告書の控(第一表)(第二表)【給与所得者以外の者】 □ ①「平成24年度(平成23年分)所得（課税）証明書」又は「平成24年度(平 成23年分)非課税証明書」（市区町村役所発行、所得金額の内訳､所得控除 額､扶養控除額の内訳表示の入ったもの） ㊞私は、平成２５年度前期分授業料の免除等を受けたいので、許可くださるよ
う必要書類を添えて出願します。
出願にあたり記入する事項及び提出する書類は事実と相違ありません。
これに虚偽の事実がある場合は免除された授業料を速やかに納付します。
入学年月 専攻 所属学部 又は専攻等 年 月 回生 携帯電話 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ □ □ □ （３） 成績に関する書類【調査書・成績証明書・成績通知書】 □自宅通学 □自宅外通学 □ ⑦雇用保険受給証明書のコピー【雇用保険受給者】 離職票のコピー【雇用保険を受給していない者】 □ □ □ 平成２５年度前期分授業料免除・徴収猶予願書〔様式１・本紙〕 （１） （14） □ （４） □ □ （８）一時所得（退職金・保険金等）支給証明書【申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年以 内に退職金・保険金等を受領した者】 平成２５年度前期授業料免除申請書類等不足書類請求書［様式９］ □ □ （７） □ 必要に応じて提出する書類 ※「退職（予定）証明書」〔様式６〕又は退職辞令のコピー（退職金支給 の有無及び雇用保険制度加入の有無が分かる書類を添付すること） 【平成24年1月以降に退職（予定）の者】 □ □ 申 請 種 別 免 除 申 請 状 況 □ □ □ ※①～⑧のうち該 当するものすべて □ （15） （16） □ □ □ 兄弟姉妹等に係る在学証明書【〔様式５〕提出者を除く】 （18） 国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書〔様式５〕 標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（教員作成用） 標準修業年限を超過している者が必要な書類 （17） 独立生計者【本人が所得税法上親の扶養から外れ､別居していることを証明する書類 [独立生計者申告書（大学院生のみ）]〔様式７〕 ①本人の世帯全員の記載のある住民票 ②本人及び配偶者の平成24年源泉徴収票又は確定申告 (写）又は平成24年度（平成23年分）所得証明書 ③別居している父母等の平成24年度（平成 23年分）所得証明書及び世帯全員の記載がある住民票(配偶者に扶養されている者は除く。) □ 標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（本人作成用） □ □超過していない □超過している ※超過している場合は別途必要書類を提出し、申請資格の審査を受ける必要があります。 （５） □経済的理由により納付が困難 □申請前６ヶ月以内における学資負担者の死亡（新入生は入学前１年以内） □申請前６ヶ月以内において本人又は学資負担者が風水害等の災害を受けた(新入生は入学前１年以 内) □その他（ ）◎徴収猶予（納付期限の猶予）の希望
□ 主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式４〕 □ □◎申請理由
留学生外国人留学生授業料免除申請に係る指導教員所見〔様式８〕 （10） □ □ □ （12） □ □ 罹災・被災証明書のコピー 【申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年以 内）に被害を受けた世帯】 標準修業年限の超過 （在学生のみ記入） 傷病手当金支給決定通知書のコピー及び、勤務先を休職中であることが分 かる書類 （11） （９）長期療養費申告書〔様式３〕【６か月以上にわたる療養中の者】 （13） 死亡診断書（死亡年月日が分かる証明書）のコピー及び退職金の支給又は 保険金の支払いがあれば、それが分かる書類【申請前６ヶ月以内（新入生 は入学前１年以内）に被害を受けた世帯】 □ □ （６）選考結果通知用封筒（記入不要） （同一世帯内に下記に当てはまる者がいれば全て記入すること。） 平成24年度後期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成24年度前期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成24年度前期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成24年度後期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円）
□
災害等に被災した 平成 年 月 日 別居にかかる高熱水費等の支出額 円 療 養 期 間 別 居 開 始 日 平成 年 月 ～ 現在 □ 入院中 ・ □ 自宅療養中 平成 年 月 日から 被 災 種 別 主たる家計支 持者が別居中 被 災 年 月 日 療養にかかった医療費の支出額 円□
火災 ・ 風害 ・ 水害 ・ その他（ ） 損害額 円□
長期療養者がいる ②年 金 千 円 病 名 等 ⑤その他 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 ◎世帯に関する事項□
□
独立生計（※大学院生のみ） ④自営業 合 計 ④＋⑤ 「給与以外の所得」に当てはまるもの 合 計 ①＋②＋③ 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 生活費の出所 千 円 千 円 千 円 続 柄 無職・無収入者 （無職・無収入者がいる 場合、無職・無収入者が 自署・捺印のこと） 学生本人との続柄 氏 名 無職・無収入となった日 年 月 日 ◎収入に関する事項 （収入に関する証明書の内容を確認して金額を記入してください。（千円未満は切り捨て）） （留学生は、平成25年4月1日現在の為替レートで円に換算してください。（千円未満は切り捨て）） 印□
年 月 日 千 円 千 円 千 円 生活保護受給世帯 母子・父子世帯 両親がいない世帯 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 給付型の奨学金を受けている方は、必ず給付月額を記入し、受給金額がわかる書類を添付してください。 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円□
障害者がいる 続 柄 「給与収入」に当てはまるもの ③その他 ①給 与 続 柄 障 害 の 程 度 千 円 千 円 適格 ・ 不適格 学 力 基 準 入学料免除申請有無 有・無本人
書類チェック・所得計算 データ入力チェック チェック者① チェック者② チェック者① ※大学記入欄（何も記入しないこと） チェック者② 入力者 データ入力 学年 続柄 ◎就学者を除く家族の構成 （同一生計内で別居の者がいる場合は別居欄に○マークを付すこと。予備校・各種学校等在籍者は就学者ではないため、この欄 にご記入ください。）奈良女子大学
年 月 就 学 者（ 大 学 及 び 高 等 専 門 学 校） 設置者 学年国立
就 学 者（ 上 記 以 外） 兄弟姉妹が国立の場合、授業料免 除の有無 （※国立以外は記入不要） 学 校 名 続柄 氏 名 続 柄 兄弟姉妹が国立の場合、授業料免 除の有無 （※国立以外は記入不要） 設置者 通学の別 氏 名 □自宅 □自宅外 □自宅 □自宅外 別居 □自宅 □自宅外 勤続年月数 勤務先（会社名、自営業、無職、年金収入等） □自宅 □自宅外 通学の別 □自宅 □自宅外 □自宅 □自宅外 □自宅 □自宅外 ◎本人及び兄弟姉妹の就学状況 年 月 年 月 学 校 名 年 齢 年 月 年 月 年 月 氏 名 就 学 者 を 除 く 家 族〔様式２－１〕
（事業所名）
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
証 明 者
職位・氏名
㊞
年間給与見込額 Ａ×Ｂ×１２＋Ｃ
円
事 業 所 名
所 在 地
〒 -
℡
-円
Ｃ
年間賞与額
□無し
□有り
円
Ｃ
１か月合計
年間給与見込額 Ａ×Ｂ×１２＋Ｃ
円
時
間
給
制
Ａ
１か月あたり平均勤務時間数
時間
Ｂ
時 給
日
給
制
Ａ
１か月あたり平均勤務日数
日
Ｂ
日 給
円
Ｃ
年間賞与額
□無し
Ｄ
年間賞与額
□無し
□有り
円
年間給与見込額 （Ｃ×１２）＋Ｄ
円
□有り
円
円
採用（予定）年月日
昭和平成年 月 日
月
給
制
Ａ
基本給（１か月あたり）
円
Ｂ
諸手当（１か月あたり）
円
内
訳
円
円
円
円
記
給与支払（見込）額証明書
殿
就労者氏名
㊞
この度、家族の奨学金等手続きに必要なため、私の給与支払（見込）額について下記
のとおり証明願います。
〔様式２－２〕
【注 記】
１．最近３ヶ月分の給与明細書を元に年間見込額を算出してください。
２．パート等で賞与（ボーナス）が支給されない場合は､賞与額（ボーナスは０と記入し
てください。
３．紛失や採用されてから３か月未満である等の理由により､直近３か月分の給与明細書
が提出できない場合は､[給与支払（見込）額証明書]〔様式２－１〕を提出してください。
４．給与明細書のコピー等は､裏面に貼付（又はホッチキス留め）して提出してください。
年間見込額
年 月分
合 計
3ヶ月月額合計
年間賞与（ボーナス）見 込 額÷ ３ × １２ ＋
年 月分
年 月分
記
給与明細書（最新の３か月分の金額を記入してください。） （単位：円）
直近順に記入
勤 務 先（会社名）
直近３カ月の給与明細書貼付用紙
学籍番号
学生氏名
㊞
〔様式３〕
記
支出年月
①入院分高額医療に該当する 場合は、⑥へも記入 ②外来診療分 ③介護サービス④医薬品代
長 期 療 養 費 申 告 書
平成 年 月 日
学籍番号
学生氏名
㊞
（続柄 療養者氏名 ）の長期療養にかかる医療費の
ために特別に支出している費用は下記のとおりです。
⑤交通費
⑥補填される金額 （高額医療費等） 差引金額 （①～⑤）－⑥ 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 年 月 円 円 円 円 円 円 円 ◎対象になるのは６か月以上の長期療養中の者であり、控除の対象となる事項は次のとおりです。 ア．医師への診療・治療費 イ．病院・診療所への入院費用 ウ．マッサージ師・はり師・灸師、柔道整復師への治療費 エ．看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄い費を含みます。） オ．医師等の指示により、治療又は療養のために支出する医薬品代 カ．病院・診療所へ通院するために支出する交通費（必要不可欠と認められる場合のみ） キ．介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた人がそのサービスを利用した 場合の自己負担額 ※診断書料・個室料は控除対象になりません。 ◎控除できる金額は最近１年以内(平成24年4月～平成25年3月支出分）のものに限ります。 ◎領収証の写しは、月ごとに分けて不用紙に貼付して提出してください。 ◎補填される金額を記入される場合は金額が明記されたものの写しを添付してください。 ◎該当者が複数いる場合は、必要枚数をコピーしてください。 計 円 円 円 円 円〔様式４〕
主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書
平成 年 月 日
奈良女子大学長 殿
学籍番号
学生氏名
㊞
この度、授業料免除・入学料免除等の申請に伴い、私の（続柄 氏名 ）
についての単身赴任に係る経費について、下記のとおり申し立てます。
記
１．主たる家計支持者の現住所（単身赴任先における居住地）
〒 －
TEL
－ －
２．諸経費明細書（最新の３か月分の金額を記入してください。） （単位：円）
年 月
電気料金
ガス料金
水道料金
住宅借料
その他
合 計
【注 記】
１．上記経費については、すべて領収書等金額が明記されたものが必要となります。
※領収証等で金額を確認できないものについては控除の対象としません。
２．領収証等は、月ごとに整理して不用紙に貼付して提出してください。
年 月
年 月
年 月
合 計
年間必要経費
＝
÷３×１２＝
〔様式５〕
授業料免除担当者 御中
（免除申請者の兄弟姉妹）
学 部 大学院 専攻科 学科等※該当欄へ○印を付して、金額をご記入ください。
※いずれかに○印を付してください。
※いずれかに○印を付してください。
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
この度、奈良女子大学に在学中の私の（続柄 氏名 ）が
授業料免除・入学料免除等の申請をしますので、私の下記事項について証明願います。
国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書
学籍番号
氏 名
学校名及び 所属学部等回生
記
１．平成２４年度授業料免除の有無
前 期
後 期
申請無し 又は 25年度入学 不許可 半額免除 全額免除 申請無し 又は 25年度入学 不許可 半額免除 全額免除 前期免除実施額円
後期免除実施額円
平成２４年度年間授業料円
２．通学区分
通 学 区 分
自 宅
自 宅 外
大
学
等
名
称
担 当 者 の 職 ・ 氏 名
㊞
３．学校種別
学 校 種 別
大学院・大学・短期大学 高等専門学校 高等学校 (中等教育学校後期課程) 専修学校 （高等課程） 専修学校 （専門課程）〔様式６〕
（事業所名）
この度、家族の奨学金等手続きに必要なため、下記の事項について下記のとおり証明
願います。
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
記
退職（予定）証明書
殿
就労者氏名
㊞
退職（予定）年月日
平成 年 月 日
雇用形態
正社員 ・ パート ・ その他（ ）
退職金支給
□有 □無
支給有の場合↓
退職金支給額 円
（支給予定日：平成 年 月 日）証 明 者
役職名・氏名㊞
雇用保険制度加入
□有 □無
事 業 所 名
所 在 地
(〒 ) ℡
-〔様式７〕 （特別な申し立て事由や事情がある場合） 平成２５年度入学料免除等・前期分授業料免除等の申請に伴い、私の１か月間の平均収入について下 記のとおり報告し、独立生計者であることを申し立てます。なお、父母等からの金銭援助は一切あり ません。
独立生計者申告書（大学院生のみ）
平成 年 月 日 学生氏名 ㊞ （ ） 円 １か月あたりの平均生活費（平成２５年４月１日現在）収
入
状
況
定職・アルバイト等収入（本人） 円 定職・アルバイト等収入（配偶者） 円 奨学金（貸与型） （奨学団体名： ） 円 奨学金（給付型） （奨学団体名： ） 円 その他収入（預貯金・借入金等） （ ） 円 （ ） 円 収入合計 円 住居費（家賃） 円 食費 円 衣服・日用品費 円 光熱費 円 その他支出 （ ） 円 支出合計 円 【注】 １．独立生計で申請を希望する方は、裏面を必ず確認し、必要書類を添付の上提出してください。 ２．本人及び配偶者の１か月についての収入及び支出金額を記入してください。 （必ず収入合計＝支出合計となるように記入してください。） ３．奨学金については、奨学金を受給していることが分かる奨学生証及び金額がわかるものを添付して ください。支
出
状
況
<独立生計認定について>
（学部生は独立生計とは認められません。）
(1)所得税法上、父母等の扶養親族でない者 ※父母等の扶養親族の場合は独立生計に該当しません。 証明書類（父母等との扶養関係を確認できるもの） ・父母等の平成２４年分確定申告書第一表・第二表（控） ・父母等の平成２４年分源泉徴収票 ・父母等の平成２３年分（平成２４年度）所得証明書又は平成２３年分（平成２４年度）課税証明書 ・上記証明書で父母等の扶養親族から外れていない場合（平成２４年から外れた場合など） 「扶養していない証明書」（父母等の勤務先） ・父（母）の証明書により母（父）を扶養していることが確認できる場合は、母（父）の扶養関係を (2)本人及び配偶者の父母等と別居している者 ※父母等と同居している場合は独立生計に該当しません。 証明書類（父母等との別居していることが確認できるもの） ・本人及び配偶者の世帯全員分の住民票（世帯全員分である旨の証明があること） ・世帯全員分である旨の証明がない場合は、父母等の世帯全員分の住民票も併せて提出して (3)本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者 証明書類（本人又は配偶者が独立して生活できるだけの収入があることを確認できるもの） ・本人及び配偶者の平成２４年分確定申告書第一表・第二表（控） ・本人及び配偶者の平成２４年分源泉徴収票 ・本人及び配偶者の平成２３年分(平成２４年度)所得証明書（扶養親族についての記載のあるもの） ※本人又は配偶者の父母等からの恒常的な金銭援助（仕送り等）がある場合は、独立生計に該当しま せん。 → 扶養親族についての記載のあるもの は、別途扶養から外れていることが分かる書類が必要です。 例）「平成２４年分給与所得者の扶養控除等異動申告書」（税務署） 証明する書類の提出は不要です。 ください。 ・本人及び配偶者の健康保険証（写）平成２５年２月
各指導教員 殿
学生生活課学生支援係（内線３２５８）
・ 成績所見、人物所見、経済所見の記入について
・ 教員所見の提出方法について
・ 授業料免除申請書類の提出期間
平成２５年４月８日（月）～平成２５年４月１１日（木）
午前９時～午後１時、午後２時～午後５時まで
・ その他
免除の可否結果については、審査決定後に本人より指導教員の方へ報告
するように伝えていますので、よろしくお願いします。
ご希望の場合は、 「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」の様式
（Ｅｘｃeｌ）をメールでお送りいたします。
「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」の作成について（依頼）
標記のことについて、貴殿の指導学生が平成２４年度後期分授業料免除等の申請
を希望しています。
つきましては、裏面「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」（以下「教員所
見」という。）の作成について、何かとご多用のところ申し訳ありませんが、下記により
お取扱いいただきますようよろしくお願いします。
記
授業料免除の申請を希望する学生と面談等により状況を確認していただい
たうえで、ご記入願います。
申請者本人が所定の期間内に他の申請書類と一緒に学生生活課学生支援
係に提出することになっています。教員所見を作成後、厳封のうえ、本人にお
返し下さい。本人に渡さず直接窓口に持参くださる場合は厳封は不要です。
直接窓口に持参いただく場合はその旨を留学生に伝えてください。
ただし、上記に提出できない場合は、４月１８日（木）までに学生生活課窓口へ
提出いただきますようよろしくお願いします。
〔様式８〕
１．学生所属・氏名
平成 年入学
学部 専攻 回生
人間文化研究科 博士 課程 専攻 回生
学籍番号
氏 名
２．成績所見
３．人物所見
４．経済所見
平成 年 月 日
指導教員氏名 ㊞
留学生授業料免除申請に係る指導教員所見
□ □ □ □ □ 番号 申請者全員が必要な書類 1 2 3 4 5 6 番号 7 8 9 10 11 12 生活保護扶助料受給証明書のコピー【生活保護受給者】 13 〔様式１〕 無職・無収入者欄の署名・捺印 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 番号 25 番号 必要書類に加えて、標準修業年限を超過している者が必要な書類 26 27 □ 罹災・被災証明書のコピー【入学前１年以内に被害を受けた世帯】 （添付書類： ） □ 障害者手帳のコピー又はこれを証明できるもの □ 年金振込通知書【最新分】［老齢年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金 ・ その他（ ）］ □ 給与支払（見込）額証明書〔様式２－１〕又は直近３カ月の給与明細書貼付用紙〔様式２－２〕 【平成24年1月以降に転職・就職した者】 □ 雇用保険受給証明書のコピー【雇用保険受給者】又は離職票のコピー【雇用保険を受給していない者】 □ □ □ 長期療養費申告書〔様式３〕 【申請時現在に６ヶ月以上にわたり療養中の者】 (添付書類： ） □ □ 国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書〔様式５〕 □ 退職（予定）証明書〔様式６〕【平成24年1月以降に退職（予定）の者】 （退職金が支給される場合は、退職金の受給年月日、金額が分かる書類の提出でも可） □ 一時所得（退職金・保険金等）支給証明書 【入学前１年以内に退職金を受領した者】 □ □ □ 「平成２３年分（平成２４年度）所得証明書」又は「平成２３年分（平成２４年度）非課税証明書」 同一世帯全員及び居住地の確認できる書類 （住民票・その他（ ） 必要に応じて提出する書類 成績に関する書類 （調査票・成績証明書・成績通知書） □ 独立生計者申告書〔様式７〕 （添付書類： ） □ その他の必要書類（ ） □ 主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式４〕 （添付書類： ） □ 兄弟姉妹等に係る在学証明書【〔様式５〕提出者を除く】 □ 必要書類に加えて、外国人留学生が必要な書類 チェック 外国人留学生授業料免除申請に係る指導教員所見〔様式８〕 □ チェック 標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（本人作成用） □ 傷病手当金支給決定通知書のコピー及び、勤務先を休職中であることが分かる書類
平成２５年度前期分授業料免除等不足書類請求書［様式９］
不足書類の再提出日： 月 日（ ） （厳守）
受付番号 所 属 氏 名 平成２５年度前期分授業料申請書類等不足書類請求書［様式９］ □ ※ □にチェックのついている書類が不備ですので、上記期限までに必ず提出してください。 ※ 期日までに提出の無い場合は、審査の対象となりませんので、ご注意ください。 チェック 平成２５年度前期分授業料免除・徴収猶予願書〔様式１〕 □ 文学部 （ ）回生 理学部 （ ）回生 生活環境学部 （ ）回生 博士前期課程 （ ）回生 博士後期課程 （ ）回生 ※ 所属及び氏名を必ず記入してください。【本人確認用】
選考結果通知用封筒 □ チェック 平成２４年分源泉徴収票 【給与所得者】 □ 平成２４年分確定申告書の控 (□第一表 □第二表）【給与所得者以外の者】 □ 標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（教員作成用）□ □ □ □ □ 番号 申請者全員が必要な書類 1 2 3 4 5 6 番号 7 8 9 10 11 12 生活保護扶助料受給証明書のコピー【生活保護受給者】 13 〔様式１〕 無職・無収入者欄の署名・捺印 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 番号 25 番号 必要書類に加えて、標準修業年限を超過している者が必要な書類 26 27 受付番号 所 属 氏 名 □ □ □ 給与支払（見込）額証明書〔様式２－１〕又は直近３カ月の給与明細書貼付用紙〔様式２－２〕 【平成24年1月以降に転職・就職した者】 □ □ □ □ 長期療養費申告書〔様式３〕 【申請時現在に６ヶ月以上にわたり療養中の者】 (添付書類： ） □ 罹災・被災証明書のコピー【入学前１年以内に被害を受けた世帯】 （添付書類： ） □ 障害者手帳のコピー又はこれを証明できるもの □ 独立生計者申告書〔様式７〕 （添付書類： ） □ その他の必要書類（ ） □ 主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式４〕 （添付書類： ） □ 兄弟姉妹等に係る在学証明書【〔様式５〕提出者を除く】 □ 国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書〔様式５〕 □ 退職（予定）証明書〔様式６〕【平成24年1月以降に退職（予定）の者】 （退職金が支給される場合は、退職金の受給年月日、金額が分かる書類の提出でも可） □ 一時所得（退職金・保険金等）支給証明書 【入学前１年以内に退職金を受領した者】 □ 傷病手当金支給決定通知書のコピー及び、勤務先を休職中であることが分かる書類 □
