JNET Yuko Nonaka BBA 症 例 報 告
破 裂 動 脈 瘤 が 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か 判 断 し か ね る 症 例 に 対 し て コ
イ ル 塞 栓 術 が 有 効 で あ っ た 1 例
A c a s e o f g o o d o u t c o m e i n e n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t a g a i n s t a n u n d e c i d e d i n t r u e o r p s e u d o a n e u r y s m . 野 中 裕 康 、 庄 田 健 二 、 加 藤 雅 康 、 竹 中 勝 信 Y u k o N o n a k a , K e n j i S h o d a , M a s a y a s u K a t o , K a t s u n o b u T a k e n a k a 高 山 赤 十 字 病 院 、 脳 神 経 外 科 D e p a r t m e n t o f N e u r o s u g e r y , J a p a n e s e R e d C r o s s T a k a y a m a H o s p i t a l C o r r e s p o n d e n c e A d d r e s s : 野 中 裕 康 Y u k o N o n a k a 高 山 赤 十 字 病 院 、 脳 神 経 外 科 〒 5 0 6 - 8 5 5 0 岐 阜 県 高 山 市 天 満 町 3 丁 目 1 1 番 地 3 - 1 1 T e n m a - c h o , T a k a y a m a , G i f u 5 0 6 - 8 5 5 0 , J a p a n ℡ （ 0 5 7 7 ） 3 2 - 1 1 1 1 E - m a i l s s h e t 8 5 3 @ y a h o o . c o . j p K e y w o r d s ： a r t e r i o s c l e r o s i s , b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m , c o i l e m b o l i z a t i o n , i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y , s u b a r a c h n o i dJNET Yuko Nonaka BBA h e m o r r h a g e 本 論⽂ を 、 ⽂ 本 脳 神 経 ⽂ 管 内 治 療 学 会 機 関 誌 「 J N E T J o u r n a l o f N e u r o e n d o v a s c u l a r T h e r a p y 」 に 投 稿 す る に あ た り 、 筆 頭 著 者 、 共 著 者 に よ っ て 、 国 内 外 の 他 雑 誌 に 掲 載 な い し 投 稿 さ れ て い な い こ と を 誓 約 致 し ま す 。
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破 裂 動 脈 瘤 が 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か 判 断 し か ね る 症 例 に 対 し て コ
イ ル 塞 栓 術 が 有 効 で あ っ た 1 例
A c a s e o f g o o d o u t c o m e i n e n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t a g a i n s t a n u n d e c i d e d i n t r u e o r p s e u d o a n e u r y s m 和 文 要 旨 【 緒 言 】 く も 膜 下 出 血 の 原 因 と し て 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か 判 断 し か ね る 動 脈 瘤 に 対 し 、 多 面 的 に 考 え て コ イ ル 塞 栓 術 を 選 択 し た 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。【 症 例 】 7 8 歳 、 女 性 。 重 症 の く も 膜 下 出 血 で 発 症 し 、 拡 張 し た 内 頚 動 脈 に 広 頚 の 動 脈 瘤 を 認 め た 。 高 齢 者 の 動 脈 硬 化 性 変 化 に 伴 う 病 態 を 考 慮 し た が 、 動 脈 瘤 の 形 状 と 親 血 管 の 拡 張 所 見 か ら b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m の 可 能 性 も 考 え ら れ た 。 当 初 は 保 存 的 加 療 を 選 択 し た が 、 動 脈 瘤 の 一 部 に 増 大 を 認 め た た め 、 緊 急 避 難 的 に コ イ ル 塞 栓 術 を 施 行 し 、 術 後 の 経 過 は 安 定 し た 。【 結 語 】 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か 判 断 し か ね る 動 脈 瘤 に 対 し て は 、 や む を 得 な い 状 況 で あ れ ば 血 管 内 治 療 も 許 容 さ れ る 治 療 法 の 1 つ で は な い か と 考 え ら れ た 。2 本 文 緒 言 高 齢 な ど の 理 由 で 、 侵 襲 が 高 い 治 療 が 受 け ら れ な い 症 例 で も 、 デ バ イ ス や 技 術 が 進 歩 し て い る 血 管 内 治 療 で あ れ ば 、 治 療 が 受 け ら れ る 症 例 が 増 え て い る 。 一 方 で 、 血 管 内 治 療 の 欠 点 は 、 直 視 下 で 病 変 を 確 認 し な い ま ま 、 治 療 が 進 行 す る 点 で あ る 。 脳 動 脈 瘤 は 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か に よ り 、 治 療 方 針 が 大 き く 異 な る 。 も し 、 術 前 評 価 に て 判 断 に 迷 う 場 合 に は 、 通 常 、 開 頭 術 に よ り 直 視 下 で 動 脈 瘤 を 確 認 し た う え で 、 適 切 な 治 療 が 行 わ れ る の が 理 想 と 思 わ れ る 。 今 回 我 々 は 、 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か の 判 断 に 迷 う 破 裂 脳 動 脈 瘤 に 対 し 、 患 者 の 状 態 と 経 過 か ら 緊 急 避 難 的 に 瘤 内 コ イ ル 塞 栓 術 を 行 っ た 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。 症 例 提 示 患 者 ： 7 8 歳 、 女 性 。 主 訴 ： 突 然 の 頭 痛 。 既 往 歴 ： 心 不 全 に て 入 院 歴 あ り 。 2 0 年 前 に 破 裂 右 後 交 通 動 脈 内 頚 動 脈 瘤 に 対 し ク リ ッ ピ ン グ 術 施 行 。 現 病 歴 ： 突 然 の 頭 痛 を 来 し 、 当 院 へ 救 急 搬 送 と な っ た 。 現 症 ： 昏 迷 状 態 で あ り 、 軽 度 の 左 不 全 麻 痺 を 認 め た 。 さ ら に 心 不
3 全 に 伴 う 、 中 等 度 の 呼 吸 不 全 を 呈 し て い た 。 入 院 時 画 像 所 見 ： 頭 部 C T に て 、 右 側 の 開 頭 術 後 の 所 見 と と も に 両 側 の 内 頚 動 脈 壁 に 著 明 な 石 灰 化 、 お よ び 左 側 優 位 の 広 範 な く も 膜 下 出 血 を 認 め た （ F i g u r e 1 A ）。 頭 部 3 D - C T A で は 、 左 頭 蓋 内 内 頚 動 脈 に お け る 拡 張 と と も に 、 そ の 背 内 側 壁 に 広 頚 の 動 脈 瘤 を 認 め 、 小 さ な 突 出 部 を 有 し て い た （ F i g u r e 1 B , 2 A ）。 体 幹 部 C T で は 、 腹 部 大 動 脈 の 石 灰 化 と 蛇 行 を 認 め た （ F i g u r e 1 C ）。 入 院 時 治 療 方 針 ： H u n t & H e s s G r a d e I V の く も 膜 下 出 血 と 診 断 し た 。 出 血 源 は 左 内 頚 動 脈 背 側 部 の 動 脈 瘤 と 判 断 し た 。 こ の 動 脈 瘤 は 動 脈 硬 化 性 変 化 に 伴 う 真 性 瘤 と 考 え ら れ た が 、 そ の 発 生 部 位 と 形 状 か ら 内 頚 動 脈 の 紡 錘 形 動 脈 瘤 の 一 部 、 つ ま り 仮 性 瘤 な ど の 特 殊 な 動 脈 瘤 で あ る 可 能 性 も 考 え ら れ た 。 出 血 源 の 病 態 が 不 明 瞭 で あ る こ と に 加 え 、 心 不 全 な ど の 全 身 状 態 か ら 、 保 存 的 加 療 を 行 う 方 針 と し た 。 入 院 後 経 過 ： 再 出 血 予 防 の た め の 鎮 静 を 併 用 し た 厳 重 な 血 圧 管 理 と と も に 、 心 不 全 の 管 理 を 行 っ た 。 入 院 1 4 日 目 の 脳 血 管 撮 影 で は 、 動 脈 瘤 の 一 部 に 増 大 を 来 し て お り （ F i g u r e 2 B ）、 再 出 血 が 切 迫 し て い る と 判 断 し た 。 緊 急 避 難 的 な 再 破 裂 予 防 の 処 置 が 必 要 と 判 断 し 、 心 不 全 が 改 善 し た の ち に コ イ ル 塞 栓 術 を 行 っ た （ 入 院 2 4 日 目 ）。 脳 血 管 内 治 療 ： 腹 部 大 動 脈 の 著 明 な 蛇 行 が あ り 、 直 視 下 総 頚 動 脈 穿 刺 を 行 っ た 。 全 身 麻 酔 の 上 、 左 頚 部 皮 膚 切 開 を 介 し 、 直 視 下 に て 左 総 頚 動 脈 に 6 F r s h e a t h を 留 置 し 、 全 身 ヘ パ リ ン 化 を 開 始 し た 。 6 F r F U B U K I （ 朝 日 イ ン テ ッ ク 、 愛 知 ） を 左 内 頚 動 脈 へ 留 置 し
4 た 。 母 血 管 の 拡 張 所 見 か ら 、 s t e n t や b a l l o o n を 併 用 し た a s s i s t t e c h n i q u e は 困 難 と 判 断 し 、 d o u b l e c a t h e t e r t e c h n i q u e を 予 定 し た 。し か し 、2 本 の カ テ ー テ ル に よ る 干 渉 が 強 い た め に 断 念 し 、 E x c e l s i o r S L - 1 0 4 5 ° （ S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I , U S A ） に よ る 、 s i m p l e t e c h n i q u e に て コ イ ル 塞 栓 術 を 行 っ た 。 T a r g e t 3 6 0 s o f t 6 m m × 1 0 c m （ S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I , U S A ） に て f r a m i n g を 行 っ た 。 広 頚 の 動 脈 瘤 で あ る た め 、 f r a m i n g に は 時 間 を 要 し た 。 ま た 手 技 中 は 終 始 、 親 血 管 へ の コ イ ル の 脱 落 に 注 意 す る と と も に 、 仮 性 瘤 の 可 能 性 を 考 慮 し 、f i l l i n g に は も う １ 本 の T a r g e t コ イ ル の U l t r a を 留 置 し 、 そ の 後 は E D c o i l - 1 0 E x t r a S o f t ( K a n e k a , O s a k a , J a p a n ) に よ る 柔 ら か い コ イ ル で 充 填 し た 。 動 脈 瘤 内 の t i g h t p a c k i n g が 得 ら れ 、 手 技 を 終 了 し た ( F i g u r e 3 A , B ) 。 塞 栓 術 後 経 過 ： 厳 重 な 血 圧 管 理 を 継 続 し つ つ 、 リ ハ ビ リ を 行 い 、 経 口 摂 取 が 可 能 な 状 態 に ま で 改 善 し 、 退 院 時 m o d i f i e d R a n k i n S c a l e G r a d e 4 に て 療 養 型 施 設 へ 転 院 し た 。 発 症 よ り 3 か 月 後 の 脳 血 管 撮 影 （ F i g u r e 3 C ） で は 、 再 増 大 は 認 め て お ら ず 、 発 症 6 か 月 経 過 し た 現 段 階 で は 再 出 血 の 兆 候 は 認 め て な い 。 考 察 本 症 例 の 動 脈 瘤 は 、 血 管 分 岐 と は 関 係 の 無 い 部 位 に 発 生 し た 広 頚 の 動 脈 瘤 で あ る 点 が 特 徴 的 で あ る 。 さ ら に 、 親 血 管 で あ る 内 頚 動 脈 の 石 灰 化 と 拡 張 の 所 見 も 、 治 療 方 針 を 検 討 す る う え で 重 要 で あ る 。 本 症 例 は 高 齢 者 で あ り 、 強 い 蛇 行 を 伴 う 大 動 脈 を 有 し 、 そ
5 の 背 景 に は 、 高 度 な 動 脈 硬 化 が 存 在 し て い る と 考 え ら れ る 。 つ ま り 、 本 症 例 の 動 脈 瘤 と 親 血 管 で あ る 内 頚 動 脈 の 病 変 の 主 体 は 、 動 脈 硬 化 性 の 変 化 と 考 え る の が 適 切 で あ る 。 こ う し た 高 齢 者 の 内 頚 動 脈 の 石 灰 化 と 拡 張 は 、 日 常 の 臨 床 で し ば し は 遭 遇 す る 病 態 で あ る が 、 動 脈 瘤 様 の 拡 張 と と も に く も 膜 下 出 血 を 発 症 し た と す る 報 告 は な い 。 し か し 、本 症 例 の 動 脈 瘤 を み た 場 合 、発 生 部 位 と 形 状 よ り b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m ( B B A ) を 想 定 す る 必 要 が あ る 。 内 頚 動 脈 の B B A は 、 血 管 分 岐 に 関 係 の な い 内 頚 動 脈 の a n t e r i o r w a l l や d o r s a l w a l l に 発 生 す る 稀 な 動 脈 瘤 で あ る 。画 像 所 見 は 、小 さ く 、 半 球 状 で 、 広 頚 の 膨 ら み 、 不 正 型 の 突 出 な ど が 特 徴( 1 , 2 , 3 )で 、 病 理 学 的 検 討 で は 仮 性 瘤 の 一 種 と さ れ て い る( 1 , 4 , 5 )。く も 膜 下 出 血 を 来 す 一 般 的 な 嚢 状 の 動 脈 瘤 は 、 い わ ゆ る 真 性 瘤 で あ り 、 動 脈 瘤 壁 が 正 常 血 管 の 1 ～ 2 層 で 形 成 さ れ て い る た め 、 ク リ ッ ピ ン グ 術 や コ イ ル 塞 栓 術 が 可 能 で あ る 。 し か し 、 仮 性 瘤 は 血 管 壁 の 欠 損 部 分 に 薄 い 線 維 性 組 織 の み で 覆 わ れ て い る 病 変 で あ る た め( 5 )、 真 性 瘤 と 同 様 に 治 療 を 行 え ば 、 術 中 出 血 や 再 出 血 を 来 す 危 険 が 高 い 。 そ の た め 、 B B A な ど の 仮 性 瘤 に は 、 t r a p p i n g a n d b y p a s s( 6 )な ど の 高 度 な 技 術 と 侵 襲 を 必 要 と す る 治 療 が 必 要 で あ る 。 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か に よ り 、 治 療 方 針 が 大 き く 異 な る た め 、 術 前 診 断 が 非 常 に 重 要 に な る が 、 画 像 診 断 で B B A を 否 定 す る こ と は 困 難 で あ る と さ れ て い る 。 実 際 、 術 前 評 価 は B B A で あ っ た が 、 開 頭 術 に よ る 直 視 下 で の 診 断 で は 真 性 瘤 で 、 ク リ ッ ピ ン グ 術 を 行 っ た 症 例 の 報 告 が 散 見 さ れ る( 5 , 7 , 8 , 9 )。 こ の よ う な 症 例 の 特 徴 と し て は 、 画 像 上 は 一 見 B B A
6 で は あ る が 、 B B A と 比 べ て 年 齢 が 若 く は な く 、 比 較 的 大 型 で あ る と し て い る ( 9 )。 高 齢 で 比 較 的 大 き な 動 脈 瘤 で あ っ た 我 々 の 症 例 に 当 て は ま る 所 見 で あ る 。 以 上 か ら 考 え て 、 本 症 例 の 動 脈 瘤 が B B A で あ る と す る に は 無 理 が あ る か も し れ な い 。 仮 に 、 本 症 例 の 動 脈 瘤 が B B A で あ っ た 場 合 、 コ イ ル 塞 栓 術 で 治 療 し た 妥 当 性 に つ い て の 検 討 を す る 。 P a r k ら( 4 )は 、 B B A に 対 し て コ イ ル 塞 栓 術 を 行 っ た 全 例 に 再 出 血 や 再 増 大 を 来 し た 報 告 を し て お り 、 同 治 療 は 急 性 期 を 乗 り 切 る た め の 時 間 稼 ぎ に 過 ぎ ず 、 根 治 的 な 治 療 法 で な い と し て い る 。 一 方 、 一 見 B B A に 思 わ れ る が 嚢 状 の 形 態 を 示 し た 動 脈 瘤 に 対 し 緊 急 避 難 的 に コ イ ル 塞 栓 術 を 行 い 、 再 増 大 す る こ と な く 長 期 経 過 が 良 好 で あ っ た と す る 報 告 ( 1 , 1 0 , 1 1 )が あ り 、 本 症 例 の 経 過 と 類 似 す る 。 但 し 、 本 症 例 は 嚢 状 の 形 態 へ の 変 化 を 示 し て い な い 点 が 他 の 報 告 と 異 な る 。 ま た 、 慢 性 期 ま で 待 機 す る こ と で 仮 性 瘤 の 壁 が 安 定 化 す る と 推 測 し た 報 告 ( 1 2 , 1 3 )も あ る 。こ れ ら の 報 告 は 、本 症 例 が B B A で あ っ た と し て も コ イ ル 塞 栓 術 の 妥 当 性 が 示 唆 さ れ る と 思 わ れ た 。 ま た 、6 0 歳 以 上 の 高 齢 者 の B B A に 対 す る コ イ ル 塞 栓 術 を 行 っ た 報 告 が 3 例( 1 , 1 2 )あ る （ T a b l e ）。 我 々 の 症 例 と 比 較 し て み る と 、 い ず れ も 慢 性 期 に 治 療 さ れ て お り 、 再 発 を 来 し て い な い 点 が 類 似 し て お り 、 高 齢 者 の 特 徴 と 思 わ れ た 。 一 方 で 、 １ 例 を 除 き 機 能 予 後 は 良 い と は 言 え ず 、 発 症 時 の 重 要 度 に 反 映 し て い る も の と 思 わ れ た 。 動 脈 瘤 が 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か の 判 断 が つ か な い 場 合 に は 、 い ず れ の 場 合 で も 対 応 で き る 手 術 の 準 備 を 行 っ た う え で 、 直 視 下 で 病 態
7 が 確 認 で き る 開 頭 術 が 行 わ れ る の が 理 想 と 思 わ れ る 。 し か し 、 本 症 例 は 、 高 齢 で 呼 吸 不 全 を 伴 う 心 不 全 に 加 え 全 身 の 強 い 動 脈 硬 化 を 有 し 、 仮 性 瘤 で あ っ た 場 合 の 適 切 な 対 応 に 難 渋 す る こ と が 予 想 さ れ た 。 こ の た め 、 一 旦 は 待 機 治 療 と し た が 、 動 脈 瘤 の 一 部 の 増 大 を 来 し た た め に 、 緊 急 避 難 的 に 血 管 内 治 療 を 行 っ た 。 動 脈 瘤 の 最 終 的 な 確 定 診 断 は 、 開 頭 術 に よ る 直 視 下 で の 確 認 に よ る も の で あ る 以 上 、 本 症 例 の 動 脈 瘤 の カ テ ゴ リ ー に つ い て の 考 察 は 、 推 測 の 域 を 出 な い 。 し か し 、 脳 血 管 内 治 療 の 発 達 に 伴 い 、 本 症 例 の 様 に 術 前 に 真 性 瘤 か 仮 性 瘤 か を 悩 ん だ 症 例 で も 、 治 療 が 成 功 す る 症 例 が 増 え て い く と 思 わ れ る 。 こ の よ う な 現 状 の 中 で 、 治 療 が 期 待 通 り に い か な い 症 例 も あ る と 思 わ れ 、 同 様 な 症 例 に 対 す る 議 論 は 引 き 続 き 必 要 と 思 わ れ る 。 利 益 相 反 開 示 本 論 文 に 関 し て 、 開 示 す べ き 利 益 相 反 状 態 は 存 在 し な い 。
8 R e f e r e n c e s 1 ) M a t s u b a r a N , M i y a c h i S , T s u k a m o t o N , e t a l . E n d o v a s c u l a r c o i l e m b o l i z a t i o n f o r s a c c u l a r s h a p e d b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . A c t a N e u r o c h i r ( W i e n ) . 2 0 1 1 ; 1 5 3 : 2 8 7 - 9 4 . 2 ) L e e B H , K i m B M , P a r k M S , e t a l . R e c o n s t r u c t i v e e n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f r u p t u r e d b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . J N e u r o s u r g . 2 0 0 9 ; 1 1 0 : 4 3 1 - 6 . 3 ) K i m B M , C h u n g E C , P a r k S I , e t a l . T r e a t m e n t o f b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y w i t h s t e n t - a s s i s t e d c o i l e m b o l i z a t i o n f o l l o w e d b y s t e n t - w i t h i n - a - s t e n t t e c h n i q u e . C a s e r e p o r t . J N e u r o s u r g . 2 0 0 7 ; 1 0 7 : 1 2 1 1 - 3 . 4 ) P a r k J H , P a r k I S , H a n D H , e t a l . E n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . J N e u r o s u r g . 2 0 0 7 ; 1 0 6 : 8 1 2 - 9 . 5 ) A b e M , T a b u c h i K , Y o k o y a m a H , e t a l . B l o o d b l i s t e r l i k e a n e u r y s m s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . J N e u r o s u r g . 1 9 9 8 ; 8 9 : 4 1 9 - 2 4 . 6 ) K a m i j o K , M a t s u i T . A c u t e e x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l b y p a s s u s i n g a r a d i a l a r t e r y g r a f t a l o n g w i t h t r a p p i n g o f a r u p t u r e d b l o o d b l i s t e r – l i k e a n e u r y s m o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . C l i n i c a l a r t i c l e . J N e u r o s u r g . 2 0 1 0 ; 1 1 3 : 7 8 1 - 5 .
9 8 ) O g a w a A , S u z u k i M , O g a s a w a r a K . A n e u r y s m s a t n o n b r a n c h i n g s i t e s i n t h e s u r p a c l i n o i d p o r t i o n o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y : i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y t r u n k a n e u r y s m s . N e u r o s u r g e r y . 2 0 0 0 ; 4 7 : 5 7 8 - 8 3 . 9 ) N a g a m i n e Y , O g a s a w a r a K , K i n o u c h i H , e t a l . A n t e r i o r W a l l A n e u r y s m s o f I n t e r n a l C a r o t i d A r t e r y . S u r g e r y f o r C e r e b r a l s t r o k e . 1 9 9 7 ; 2 5 : 4 2 3 - 4 2 7 . 1 0 ) H i r o t a N , T o k u u e K , K a t o h A , e t a l . T w o c a s e s o f r a p i d l y e n l a r g e d b l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m o f i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y s u c c e s s f u l l y t r e a t e d b y c o i l e m b o l i z a t i o n a l o n e : c a s e r e p o r t . J N E T . 2 0 1 1 ; 5 : 5 0 - 5 6 . 1 1 ) M e l i n g T R , S o r t e b e r g A , B a k k e S J , e t a l . B l o o d b l i s t e r - l i k e a n e u r y s m s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y t r u n k c a u s i n g s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e : t r e a t m e n t a n d o u t c o m e . J N e u r o s u r g . 2 0 0 8 ; 1 0 8 : 6 6 2 - 7 1 . 1 2 ) T a n o u e S , K i y o s u e H , M a t s u m o t o S , e t a l . R u p t u r e d “ B l i s t e r l i k e ” a n e u r y s m w i t h a p s e u d o a n e u r y s m f o r m a t i o n r e q u i r i n g d e l a y e d i n t e r v e n t i o n w i t h e n d o v a s c u l a r c o i l e m b o l i z a t i o n . C a s e r e p o r t . J N e u r o s u r g . 2 0 0 4 ; 1 0 1 : 1 5 9 - 6 2 . 1 3 ) E z a k i Y , T a k a h a t a H , K a m a d a K , e t a l . A n e u r y s m a l e m b o l i z a t i o n o f a b l i s t e r l i k e a n e u r y s m o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y : a c a s e r e p o r t a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . S u r g N e u r o l . 2 0 0 6 ; 6 5 : 6 2 8 - 3 0
10 F i g u r e 1 A : B r a i n C T s c a n o n a d m i s s i o n , s h o w i n g a t h i c k a n d d i f f u s e s u b a r a c h n o i d c l o t p r e d o m i n a n t l y o n t h e l e f t s i d e , a n d t h e r e a r e m u l t i p l e c a l c i f i c a t i o n o n t h e b i l a t e r a l I C A . B : B o d y C T s c a n , d e m o n s t r a t i n g s e v e r e t o r t u o s i t y a n d c a l c i f i c a t i o n o f a b d o m i n a l a o r t a . C : 3 D - C T A o f i n t r a c r a n i a l a r t e r i e s a n t e r o p o s t e r i o r v i e w , r e v e a l i n g b r o a d b a s e d a n e u r y s m a r i s i n g f r o m t h e e c t a t i c I C A . F i g u r e 2 3 D - C T A o f l e f t I C A f r o m b e h i n d v i e w . A : A t t h e d a y a f t e r o n s e t o f s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e ( S A H ) , s h o w i n g b r o a d b a s e d a n e u r y s m a r i s i n g f r o m n o n b r a n c h i n g s i t e o f t h e e c t a t i c I C A a n d t h e t i n y p r o t r u s i o n w a s o n t h e t o p o f t h e a n e u r y s m . B : A t t h e d a y o f 2 3 a f t e r o n s e t o f S A H , r e v e a l i n g e n l a r g e d o f t h e p r o t r u s i o n o f t h e a n e u r y s m . F i g u r e 3 L e f t I C A a n g i o g r a m a n t e r o p o s t e r i o r v i e w . A : A n g i o g r a m a c q u i r e d b e f o r e e n d s a c c u l a r e m b o l i z a t i o n , s h o w i n g b r o a d b a s e d a n e u r y s m a r i s i n g f r o m t h e I C A . B : A n g i o g r a m a c q u i r e d a f t e r c o i l e m b o l i z a t i o n , s h o w i n g t i g h t p a c k i n g o f a n e u r y s m . C : F o l l o w - u p a n g i o g r a m o b t a i n e d 3 - m o n t h a f t e r o n s e t . N o t e n o r e g r o w t h o f t h e a n e u r y s m .
11
T a b l e : S u m m a r y o f c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s i n e l d e r l y
p a t i e n t s ( > 6 0 y r s ) w i t h B B A o f t h e I C A t r e a t e d b y c o i l
