理学療法学 第 41 巻第 4 号 226 はじめに 理学療法士（以下，PT）が誕生して半世紀を迎え，有資格 者も 11 万人に達した。最近の 15 年は医療制度の改革や介護保 険の創設など様々な制度改革が実行され，リハビリテーション 医療が重要になり，並行して PT の雇用が拡大した。拡大に伴 い養成校は急増し，学生の増加，最終的に有資格者の急激な増 加につながった。 日本は 2025 年に総人口の 65 歳以上の年齢が 30％を超し， 以後若者 2 人で 1 人の高齢者を支える時代を迎える。さらに， 核家族化に伴う高齢夫婦世帯，高齢独居世帯が増加することが 予測される。高齢者の増加は介護の必要な要介護者も増大させ るため，高齢者の安全で安心な社会の構築が求められている。 これらに対して，医療領域では医療提供体制の見直しとして急 性期に医療資源を集中投入し，亜急性期（回復期）・慢性期の 機能強化を行い，入院医療の機能分化と連携を図り，医療機関 の入院日数の削減を進めている。またどこに住んでいても，そ の人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会をめ ざして地域包括ケアシステムの構築が提言されている。人口 1 万人の地域を想定し医療・介護サービス，生活支援，介護予防 がマネジメントされ，効率的で効果的な運用をめざした体制が 検討されている（図 1）。 今回のテーマである「地域で活動する理学療法士に求められ るもの」における地域はイコール訪問リハビリ，通所リハビリ などの在宅サービスの印象が先行する。しかし，地域では病院 も施設も様々な機関が関わっており，それぞれの立場で地域を 考える必要がある。特に地域包括ケアシステムのめざしている 人口 1 万人の地域を想定して病院や施設や在宅サービスのいず れに勤務しても，利用者への生活支援を考えることが重要と なってくる。この点を含んで「地域で活動するということ」の 考え方とさらにどの職場に勤務しても求められる PT の質とし て「専門職種である PT に求められるもの」の 2 点に論点を分 け述べていきたい。 PT の現状 公益社団法人日本理学療法士協会（以下，協会）の医療，介 護保険に関係する施設に勤務している会員（2011 年度就労者 数約 65,000 人）の就労先について 1997 ∼ 2011 年の 15 年間で その変化を見てみる。 2011 年での就労状況では大学病院，一般病院などの病院群 では 6,059 施設で会員 47,080 人が勤務している。診療所は 2,255 施設で 5,877 人が勤務している。介護老人保健施設は 2,400 施 設で 5,012 人，訪問看護ステーション，通所介護，通所リハビ リなどの在宅サービス群では 1,085 事業所（内訪問看護ステー ション約 700 ヵ所）2,100 人（訪問看護ステーション 1,267 人） となっている。これで就労会員（自宅会員除く）の 92％を占 めている（図 2）。 病院群，診療所などの 15 年間の所属施設数と 1 施設平均 PT の就労者を見ると病院群では，1 施設あたりの職員数は 1997 年の 3.2 人から 2011 年には 2 倍強の 7.7 人に増加している。診 療所では 1.4 人から 2.6 人，老人保健施設では 1.2 人から 2.0 人，在宅サービス群では 1.2 人から 1.9 人と複数雇用になって きている。PT に対する価値を認めているから増員をしている と推測している。特に，介護老人保健施設では施設基準上入所 者 100 人に対して PT・OT どちらか 1 名の配置義務に対して， PT 2.0 人雇用しているのは職種に対する価値を表わしていると 考える。各分野とも右肩上がりに施設数，就労数も増加してい る（図 3）。 協会会員の都道府県別会員数を各県の人口で除して上記の地 域包括ケアシステムの構築の基盤となっている人口 1 万人あた りの PT 数を算出すると，高知県の 16.7 人が最高で，少ないの が栃木県の 4.3 人，全国平均が 7.5 人となり西高東低の傾向が みられる（図 4）。 単純に高知県の人口 1 万人あたりの PT 数 16.7 人を各都道府 県に置き換えて必要人員を算出すると全国で PT が 23 万人は 必要になる。 地域包括ケアシステムのイメージの中に在宅医療（1 日あた り 17 ⇒ 29 人分），訪問看護（1 日あたり 29 ⇒ 49 人分），介護 人材（207 人⇒ 356 ∼ 375 人），24 時間対応の定期巡回・随時 対応サービス（15 人分），グループホーム（16 ⇒ 37 人分），小 規模多機能（0.25 ヵ所⇒ 2 ヵ所）それぞれの必要目標数が記載 されている（図 1）。PT はどうだろうか，人口 1 万人あたりの 医療機関，施設，在宅サービス（例：訪問リハビリ，通所リハ 理学療法学 第 41 巻第 4 号 226 ∼ 232 頁（2014 年）
地域で活動する理学療法士に求められるもの
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森 本 榮
＊＊スタンダードセミナー
＊Expected Condition of Physical Therapists at Community based Setting
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医療法人社団輝生会 本部（初台リハビリテーション病院） （〒 151‒0071 東京都渋谷区本町 3‒52‒6）
Sakae Morimoto, PT: Hatsudai Rehabilitation Hospital キーワード：標準理学療法士，地域理学療法，マネジメント能力
地域で活動する理学療法士に求められるもの 227 ビリ）などの領域に区分けし必要数の算出が望まれる。 PT の就労数の地域間格差はあるが，全国どの地域でも理学 療法を提供できる体制になってきたと考える。今こそ PT の質 を考えないと，長年組織活動で構築してきた PT への信頼を一 気に失ってしまう可能性もある。そのためには専門職種である PT に求められるものを共通課題とし整理する必要がある。 専門職種である PT に求められるもの（標準 PT） 2013 年で PT 養成校 251 校，年間 13,265 人が輩出されている。 4 年生大学から 3 年生養成機関，国立，公立，私立とその養成 課程は様々である。論理過程を構築する教育を実践し，その流 れに国家試験があると考える学校から，国家試験のための教育 に終始し，詰めこみ式の養成になっている学校もあると聞く。 筆者の関連する医療機関に就職した新入職員の成長を経過観察 すると，論理的な展開の獲得にはどちらのタイプの学校を卒業 してきたかによって時間差があり，卒後教育遂行過程における 卒前教育の教育姿勢の差を実感している。 大量に輩出される卒業生は急性期，回復期，生活期のいずれ かの領域に就職する。数年後，領域を変え転職をする PT もあ れば，そのまま留まる PT もある。卒後教育の重要性が急速に 高まる中で，考え方や資源が異なる個々の施設での卒後研修に 任されている現状からみて，どの領域，どの施設であろうがス タートラインからめざす PT 像の基盤が共通となる標準 PT 像 づくりが重要と考える。この像のうえに個々の領域，施設で学 図 1 地域ケアシステムのイメージ（厚生労働省資料一部改変） 図 2 職域別理学療法士会員の増加傾向
理学療法学 第 41 巻第 4 号 228 ぶ専門性や提供技術の違いから発生する個別の経験値が上積み されることが望ましい。就労先で指導もなく，「見よう見まね」 で経験を積み重ねるようでは，論理的に問題を解決する専門職 種には到達できないだろう。 1．新人 PT に求めるもの まず新卒 PT に職場はなにを求めるのか。①組織人としての 行動（法令遵守，職場マナー，接遇など），②診療報酬上の単 位の取得，③先輩 PT の指導下での理学療法から自ら担当でき る PT へ，④職場が望む疾患知識の獲得，⑤職場が望む理学療 法技術・知識の習得などが考えられる。これらの教育支援は利 用者を担当し，評価から問題点を抽出し，プログラムを立案し， プログラムを実施し，見直しを行う PDCA（Plan Do Check Action）サイクルの獲得にあると考える。標準 PT の基本はこ の PDCA が身についた状態と考えている。 筆者の勤務する法人の職員教育を参考に新人育成システムを 紹介する。新人 PT は入職日から 10 日間程度，他職種合同で チームアプローチ主体の新人研修を受ける。診療報酬請求が可 能になった段階で，リスク対応，理学療法代行，ADL 誘導な どの技術経験を繰り返し，量的な経験を積み重ねる。同時に評 価技術練習を繰り返す中で分析経験を積み重ねる。また対象疾 患の理解と EBPT による理論づけなどの質的経験を加え統合 分析能力の向上を図る。具体的には初期集合研修，クリニカル クラークシップ，OSCE などで聞く，まとめる，実施する，説 図 3 理学療法士の就労先施設数と就労者総数の職域別変化 図 4 各都道府県別人口１万人に対する理学療法士数
地域で活動する理学療法士に求められるもの 229 明するなど繰り返し論理的思考を促し，基本動作・移動支援技 術・ADL 支援技術・評価能力の向上を図る。能力に応じて 3 年を目標に症例報告や法人が年 6 回開催する法人内の研究大会 への発表を行ってもらう。 並行してチームアプローチを強化する全職員共通研修を初年 度，2 年度，3 年度と継続実施し，他職種と共通した医療安全， 接遇・コミュニケーション，カンファレンスなどの共同作業の 経験を行い，日々の中でもチームアプローチを経験する。 さらに先輩からのアドバイス，協会の卒後プログラム，他団 体の学会など多面的な経験や勤務している職場の地域の資源の 情報など，外部からの情報の収集能力が個人の資質を重層的に 高めていくと考えている。教育体制とは別に勤務する職域が回 復期リハビリテーション病棟，外来リハビリテーション，訪問 リハビリテーションの 3 領域があり，「生活期の理解」を目的 に複数年職域を意図的に異動させる。 これらの量的と質的経験の蓄積で PDCA サイクルが確立さ れる（図 5）。 2．熟練 PT に求めるもの 熟練 PT とはなにか？ は筆者の考える熟練 PT とは①技術， 知識ともに高い能力をもつ（継続して研鑽している），②部下， 他職種に適切な指導が行える，③組織人として行動する，④変 化に柔軟な人材，⑤マネジメントができる，⑥納得させる説明 能力，⑦リスク管理，リスク対応能力が高い人材が挙げられる。 具体的には，EBPT（Evidence-based Physical Therapy）に 基づくエビデンスや経験に基づくエビデンス，高い評価能力に 基づいた正確な評価結果を基に PDCA サイクルが実行できる。 専門性のうえに組織人としての能力（法令遵守，倫理），リー ダーシップ能力，他職種をも含めたマネジメント能力をもつ人 材が望まれる。患者，家族，他職種，行政機関などから信頼さ れる人材をめざす。 PT は業務のプロセスからか個別の対応には優れているが， 集団管理に関しては苦手な職種である。チームアプローチがい つになっても叫ばれるのはできていないから叫ばれると考え る。他職種との触れ合いが「出会い」ではなく「摩擦」と感じ る PT もいる。他職種との協業の推進と学生教育から集団をま とめる，リーダーシップ教育が重要である。職場では利用者へ の夏祭りや餅つき大会などの実行委員長，委員また職員の忘年 会，歓迎会などの幹事などリーダーシップを発揮する，発揮さ せる場面を活用し人材育成する考えも重要である。また PT に 関するマネジメント教育はほとんどなされていない。近年，多 人数の職場も急増し職場運営に関するマネジメントが注目を集 めている。一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会で は，合計で 18 日間実施するセラピストマネジャー研修を 3 年 前から開催している。広報と同時に 130 名の定員が完売状態に なる。それほど管理に悩んでいるセラピストが多いのが現状で ある。PT 協会も個人学習から系統だった指導が行える体制づ くりが必要である。 筆者は 2025 年には，地域包括ケアシステムの中で利用者の 自立支援に向け医療・福祉サービスを PT がマネジメントして いる姿を想像している。 地域で活動する 以下に地域で活動する際に必要と感じている代表的な項目を 述べる。 1．地域を利用者目線で見る 「地域で活動する」を考える際に筆者は利用者目線で見た地 域を基盤にしている。たとえばある利用者の生活圏域では病院 がなく急性期は近隣の A 市で，回復期は B 市を経て，自宅に 退院し生活圏域の居宅サービスを活用して生活を営む例もあれ ば，そのすべてが生活圏域に揃っている場合もある。基本とし て地域で活動するには地名，人口，風習，医療・介護インフラ などの生活圏域の地域特性を把握する必要がある。企業であれ ばマーケットリサーチを実施することと類似しており，マーケ ティングの考え方などを参考に取り入れることを推薦する。 図 5 新人理学療法士の育成プロセス
理学療法学 第 41 巻第 4 号 230 2．マネジメント能力を発揮する マネジメント能力は前述したが，たとえば介護保険サービス の場合，各サービスがケアプランに基づいて生活支援を行う が，自立支援をめざしたプランであっても介護職員の中にはお 世話的支援を実行する場合がある。この際に，自立支援プログ ラムを説明し，自立支援へと誘導するマネジメント能力が望ま れる。まずは人間関係の構築を行いながら，わかりやすく専門 的な理学療法情報を提供する。他の職種からの情報も入手し， 地域の特性も理解したうえで多面的な調整能力が望まれる。初 対面で上から目線で説明する態度であれば拒絶される可能性は 高い。 さらに目的を達成するためにはリーダーシップが必要であ る。利用者に対して訪問介護，通所リハ，訪問看護，訪問リハ など様々なサービスが関わっている際に移乗動作が上肢介助， 監視，体幹介助などサービスによって異なる方法がとられてい る例では，運動学習を考えた場合に非効率的である。こういっ た現状を正確に把握し，全サービスをまとめていくリーダー シップが要求される。介護施設でも同様である（図 6）。 3．多面的視点での分析能力（ワンパターンにならない） 新人から熟練へ発展する過程で分析能力は向上するが，ワン パターンに陥る場面が見受けられる。生活を見るためには，多 面的な視点で考えていく思考過程の構築が望まれる（図 7）。 視点 1：ICF の論理形成を活用する。ICF は生命レベル，生 活レベル，人生レベルの生活構築に健康状態，環境因子，個人 因子のどの方向からでも関係性を確認できる。 たとえば就労している高齢者が定年退職すると通勤，職場で の触れ合いなど自宅以外の活動範囲の狭小化につながる。当 然，運動量は低下して活動は減少する。意欲も低下することで 病気にかかりやすくなり，健康状態が低下する。対応するため に個人因子の外出するライフスタイルの検討を行う。外出目的 は趣味や買物等でボランティアや家族の導入で活動範囲を拡げ 健康状態の改善を図る。続いて交通機関などの環境因子も配慮 して参加機会の拡大を促す。どの方向からでも論理形成は可能 であり，最初に気づいた因子からこれはどうなるのか，この因 子は関係していないのかなどの相互関係を整理する。 視点 2：高齢者の特性の視点から論理形成する。PT が高齢 障がい者に接する場合疾患別から関わる。その疾患を中心にプ ログラムを考えてしまうが，疾患の下地には高齢者は病気にか かりやすく，疾患は慢性的に経過する，さらに複数の疾患を もっていることが多い，ホメオスタシスを維持しにくい，定型 的な症状を示さない，意識障害や精神障害を起こしやすい，原 疾患と関係のない合併症が起こりやすいなどの特徴がある。高 齢者全般に予備能力の低下，防衛反応の低下，回復力の低下， 適応力の減退がある。さらに，家族関係，居住地の特性などの 因子と結びつけて論理形成する（図 7）。 視点 3：身体使用活動からの視点（廃用・過用・誤用）で論 理形成を行う。PT が身体の評価を行い，プログラム作成の段 階で低下した機能に対して廃用の因子から検討する。廃用の場 合には筋力強化，活動の向上などをめざした理学療法の導入， 生活パターンの変更，家族，介護者の介入方法の検討を行う。 図 6 在宅サービスでのマネジメント 例：移乗動作⇒排泄⇒移乗動作 図 7 高齢者の理学療法の展開基盤
地域で活動する理学療法士に求められるもの 231 生活動作時に，できる能力が椅子の高さ，クッションの柔ら かさ，肘掛の形状などで不安定な要素により動作能力が活用で きない場面では誤用の因子を検討する。その他，福祉用具の使 用方法でも誤用の視点で検討を加える。 できているが偏った使用，逆に悪化させる傾向がある動作の 場合に過用の因子を検討する。痛みがあるがひとり暮らしで無 理をしなければ生活が継続できない例などでは，補助具の使 用，生活パターンの変更，ヘルパーの介入などにより負担を軽 減させる必要性がある。全体的に評価するより，切り口を決め て評価すると論理の視点が絞られる。 視点 4：リスク管理から見た論理形成をする。転倒を考える 場合には身体面だけでなく，高次脳機能障害，認知障害の検討， 床の材質，カーペットの素材，家具の配置，段差，トイレの構 造，浴室の構造などの環境面での検討を加え危険因子を除去す る。この流れを論理過程に応用し安全で安心した生活の構築を 支援する（図 8）。 視点 5：正しい論理形成のために他者からの意見を収集でき る場面づくりを行う。カンファレンス，ミーティング，症例報 告など他の職種，同一職種と討論できる場面をつくることで論 理形成の偏りを防ぐことができる。 日常の理学療法評価に上述した視点からの論点を加えること で，多面的に把握できる仕組みをつくるとワンパターンは防止 できると考える。 4．コミュニケーション能力 筆者がもっとも重要と考えているのがコミュニケーション能 力である。コミュニケーションは会話するだけでなく様々な手 法を用いて伝える能力と考えている。よく現場で問題になるの が相互に解釈違いや，聞き取るポイントがずれて肝心なところ が聞かれていない場合に「言った」，「言わない」の問題が発生 する。筆者も伝え終わったと誤解してトラブルになった事例は あり注意が必要である。 重要事項の伝達にあたって，口頭伝達，書面伝達，その他に 図や写真での伝達があるが口頭であれば聞く，理解する。書面 であれば書く読む能力が要求される。次の人へさらに次の人へ と伝達された場合の実行，理解力の差や，伝達内容の変化など パフォーマンスの相違の把握が必要である。部下への伝達でも 違いがでてくる。当然他のサービス事業所ではコミュニケー ションの相違が発生する率は高く特に専門用語の使用に問題が ある（図 9）。 地域活動では伝達する言葉が専門用語では理解できないのが あたり前である。「介護職員から，あえて理解させないために 専門用語で話されるのですか」と皮肉をいわれた記憶がある。 言葉だけでなく絵で示す，模型で示す，写真，動画で示すなど できるだけ整理して解りやすく説明する責任があることをあえ て述べたい。懇切丁寧にコミュニケーションに努力されてい る PT は，どんなに高度な理学療法技術を有している人よりも リーダーとし一目置かれる。 5．質を意識する PT の質が高い低いは同一の利用者に並行してサービスを提 供しない限り判断できない。ひとりの PT に継続して理学療法 を提供されている利用者には比較することもできず判断できな い。理学療法の効果を練習前後でしっかりと提示する習慣が必 要である。実施前に評価し，実施後評価した効果を示すのか， 実施しながら利用者の変化を示すのか，質を表現するという意 識がなければ利用者には理解されないまま練習は終了する。質 を意識することが PT の増大に伴ってさらに重要になる。 新たな領域の開拓 現状から推定すると 2025 年には PT は 23 万人に達する。こ れらの受け皿の確保のためにも 2025 年までの 12 年間で現状の 職域にとどまらず，新たな職域の開拓が必要である。最終的 な PT の必要性は利用者，国民が決定する。その際，結果をだ せているかが職域を発展させる鍵と考えている。逆に結果や効 果をだせない場合には他の職種に取って代わられるかもしれな い。PT にとっての正念場と筆者は考えている。 日々病院，施設などで利用者に提供する理学療法は利用者も ○○病院，○○施設の理学療法部門の○○ PT と認知し，実施 される練習は個人の技能だけなく所属先の提供するサービスの 一環として解釈する例が多い。病院が高い評価であれば PT の 技術も高く評価される。 地域，特に在宅サービスではケアマネジャー，訪問介護など 図 8 理学療法論理過程 （多面的な見方ができる論理過程の構築） 図 9 重要事項の伝達（情報ループ）
理学療法学 第 41 巻第 4 号 232 の職種の中には PT はなにができるのか理解していないスタッ フも多くいる。 訪問リハビリテーションに関しても，訪問マッサージと混同 している場合もある。つまり，在宅サービスを含む介護保険領 域での活動は「新領域を開拓する」という意識が必要である。 介護保険では単独で行動する機会が多く，所属先というより 個人の○○ PT として認知される。個人の活動を説明できる， 実行できる，さらに各職種を誘導できるマネジメント能力が要 求される。これに関しては一朝一夕に能力を獲得することは できないが，これから 2025 年を目指して研鑽することを求め たい。 また，PT 協会では訪問リハビリステーション開設をめざし て活動しているが，地域包括ケアシステムと連動して訪問リハ ビリテーションを中核に通所介護を併設し介護保険対象者への 自立支援，介護予防，特殊支援学校，養護学校などの障害児へ のリハビリテーション供給などの複合サービス拠点として，地 域のかかりつけ医からの「医師の指示のもと」活動できる地域 自立支援拠点の構想を掲げている。多様なサービスに対応でき るリハビリテーション拠点は地域包括ケアシステムの一翼を担 うと考える（図 10）。 この構想が現実になるには理学療法士の「新領域を開拓す る」意欲にかかっている。 おわりに 2025 年以降の高齢者問題に対応するために医療保険，介護 保険分野で制度の改革が進められ，効率的な運用で膨らむ医療 費，介護保険料の上昇を食い止める策が検討されている。我々 PT もこのコストに対する意識が重要である。個々の地域を見 つめなおし病院の中だけでなく，地域の情報を収集しコスト意 識をもった活動が必要になる。たとえば訪問リハビリ 1 回の報 酬と練習内容が費用に対して成果があるのか，統一した評価 バッテリーがあれば成果を示すことができるが現状では統一さ れていない。これでは効果を示すことはできない。様々な問題 があるが，まずは卒後教育で PT の質を維持向上させることが 急務と考える。 新人理学療法士はまずは標準理学療法士になり自立するこ と，次に地域のどの領域で勤務しても，利用者の生活の場を想 定分析し，本人，家族，他の職種を支援できる技術に加えそれ を活用しチームの中心となって推進できるマネジメント能力を 身につけた熟練理学療法士をめざす。さらに，新しい職域の拡 大をめざして地域包括ケアシステムを推進するサービスモデル の構築や提案が可能な人材へと発展することが望まれる。筆者 としては，これらが「地域で活動する理学療法士に求められる もの」と考える。 文 献 1） 厚生労働省 社会保障改革で目指す将来像（案）．http://www. mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001v71u.html（2013 年 10 月 1 日 引用） 2） 森本 榮：理学療法 MOOK10 高齢者の理学療法（第 2 版）．三 輪書店，東京，2011，pp. 4‒9. 3） 訪問リハビリテーションセンター清雅苑：図説 訪問リハビリ テーション 生活再建と QOL 向上．三輪書店，東京，2013，pp. 12‒13. 4） 公益社団法人日本理学療法士協会：グランドデザイン作成委員会 資料． 図 10 地域自立支援拠点
