急性心不全患者の退院時の歩行能力と30 秒椅子立ち上がりテストの関係
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(2) 10. 理学療法学 第 46 巻第 1 号. 実施中，関節痛の出現，息切れ，動悸等の自覚症状およ. 対象と方法. びチアノーゼ，顔面蒼白等の他覚症状が見られた際は測. 1．対象. 定を中止した。歩行能力は介入時と退院時の歩行能力を. 平成 25 年 4 月∼平成 27 年 3 月の間に急性心不全の診. FIM で調査した。入院中の理学療法の内容は一定のプ. 断で当院に入院し，入院期の理学療法を施行した 135 名. ロトコルはないが，各担当理学療法士が主治医に安静度. のうち，除外基準該当者を除き，評価を実施し得た 77. を確認したうえで端座位，立位等を行い，血圧，心拍数. 名（男性 34 名，女性 43 名，平均年齢 84.2 ± 6.7 歳）を. と心電図モニター等を確認し，血行動態が不安定になら. 対象とした。除外基準は入院前の歩行が自立していない. ないことを必ず確認して離床を開始し，離床が可能であ. 者，自宅外から入院となった患者，不安定狭心症患者，. れば，各患者の問題点を把握したうえで基本動作練習，. コントロールされていない重症不整脈患者，認知症によ. ADL 練習から開始した。ADL が自立した場合は軽負荷. り以下に示す調査項目が測定不可能であった者，中枢神. の有酸素運動，レジスタンストレーニングによる運動療. 経疾患により運動麻痺を呈する者，視覚・聴覚障害を有. 法を実施した。介入時 CS-30 は理学療法開始日に離床が. する者，維持血液透析を受けている者，死亡退院患者と. 可能であった患者に測定した。歩行能力は介入時と退院. した。. 時に評価し，それぞれ介入時歩行 FIM，退院時歩行 FIM を測定した。退院決定の目安は主治医が入院時に. 2．方法. 予め対象者，ご家族には説明しており，それに準じてリ. 対象者の退院時の歩行自立の可否は Function Inde-. ハビリテーション計画を立案した。. pendence Measure（以下，FIM）を用いて評価し，6. 統計学的解析方法は，すべての評価結果には正規性の. 点以上の者を歩行自立と定義し，6 点以上の者を自立群，. 検定として Shapiro-Wilk 検定を行い , その結果に基づい. 5 点以下のものを非自立群とし，2 群に分類した。FIM. て以後の検定を選択し , 各調査項目の群間比較に対応の. は完全自立 7 点，修正自立 6 点，監視 5 点，最少介助 4 点，. 2 ないｔ検定，Mann-Whitney U 検定または χ 検定を用. 中等度介助 3 点，最大介助 2 点，全介助 1 点で評価され，. いて検討した。また，2 群間の比較で統計学的に有意で. 50 m 以上の歩行が安全への配慮なく行える場合を 6 点. あった因子を説明変数，退院時の歩行自立の可否を目的. 以上，トイレ歩行は自立しているが 50 m 以上の歩行に. 変数としたロジスティック回帰分析を行い，退院時の歩. は監視や指示を要する場合を 5 点，距離にかかわらず介. 行自立の可否に影響を及ぼす因子について検討した。さ. 助を要する場合を 4 点以下，15 m 以下の歩行が安全へ. らに，有意な因子が抽出された場合，受信者動作特性. の配慮なく行える場合は 2 点とした。. （Receiver Operating Characteristic； 以 下，ROC） 曲. 評価項目は基本属性として年齢，性別，身長，体重，. 線を用いて，退院時の歩行自立可否のためのカットオフ. Body Mass Index（以下，BMI） ，入院期間，理学療法. 値，曲線下面積と感度，特異度を算出した。なお，統計. 開始日，理学療法実施日数，原因疾患，入院時 clinical. 処理は SPSS Statistics 23 を用い，いずれも有意水準を. scenario（以下，CS） ，転帰先を調査した。生化学検査. 5％とした。. として，入院時の脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide；以下，BNP） ，推算糸球体濾過量. 3．倫理的配慮. （estimated glomerular filtration rate； 以 下，eGFR） ，. 本研究は，松阪市民病院倫理審査委員会の承認（150703-. ヘモグロビン（hemoglobin；以下，Hb） ，アルブミン. 4-4）を得て，倫理的配慮のもと，後方視的に調査した。. （albumin；以下，Alb）を調査した。心機能検査として. 対象者には評価結果を研究にも利用する旨を事前に説明. 左 室 駆 出 率（left ventricular ejection fraction； 以 下， EF）を調査した。身体機能としては介入時と退院時の CS-30 を測定し，CS-30 変化率は（退院時 CS-30 −介入 時 CS-30）/ 介入時 CS-30 × 100 にて算出した。CS-30 は 10）. し，同意を得た。 結 果 対象者 77 名の内，自立群は 37 名，非自立群は 40 名. に準じ行った。椅子は着座時. であった。自立群，非自立群における 2 群間の比較結果. の後方転倒に配慮し，高さ 40 cm の椅子に腰掛け，両. を表 1 に示す。年齢は自立群が 80.6 ± 6.7 歳，非自立群. 上肢を胸部の前で組み，立ち上がり動作を 30 秒間反復. が 87.6 ± 4.5 歳と自立群の方が有意に低かった。体重は. して行わせ，その回数を測定した。測定は数回の練習後. 自立群が 51.8 ± 10.0 kg，非自立群が 43.9 ± 7.7 kg であり，. に 1 回のみ行った。30 秒間にできるだけ多く，起立−. 自立群の方が有意に高かった。BMI は自立群が 22.3 ±. 着座動作を繰り返すように指示し，起立位では股関節・. 2 2 3.6 ㎏ /m ，非自立群が 20.0 ± 3.8 ㎏ /m と自立群の方. 膝関節が直立位になるように留意させた。なお，立ち上. が有意に高かった。理学療法実施日数は自立群が 6.9 ±. がり途中で 30 秒に達した場合は測定値として数えた。. 3.8 日，非自立群が 9.4 ± 5.6 日と自立群の方が有意に低. 中谷らの実施した方法.
(3) 急性心不全患者の退院時の歩行能力と CS-30 の関係. 11. 表 1 自立群と非自立群の各測定項目の比較 評価項目. 全体 N=77. 自立群 N=37. 非自立群 N ＝ 40. P値. 84.2 ± 6.7. 80.6 ± 6.7. 87.6 ± 4.5. ＜ 0.001. 43/34. 17/20. 26/14. NS. ＜基本属性＞ 年齢（歳） 性別（女 / 男） 身長（cm）. 148.4 ± 8.6. NS. 体重. 150.2 ± 8.5 47.7 ± 9.7. 152.0 ± 8.0 51.8 ± 10.0. 43.9 ± 7.7. ＜ 0.001. BMI（㎏ /m2）. 21.1 ± 3.8. 22.3 ± 3.6. 20.0 ± 3.8. ＜ 0.01. 入院期間（日）. 17.2 ± 7.9. 15.4 ± 7.2. 18.8 ± 8.3. NS. 理学療法開始日（日）. 4.7 ± 3.2. 4.2 ± 3.5. 5.2 ± 3.9. NS. 理学療法実施日数（日）. 8.2 ± 4.9. 6.9 ± 3.8. 9.4 ± 5.6. ＜ 0.05. NS. 原因疾患 虚血性心疾患（名）. 41. 20. 21. 不整脈（名）. 23. 11. 12. 弁膜症（名）. 11. 5. 6. その他（名）. 2. 1. 1. CS1. 26. 11. 15. CS2. 45. 21. 24. CS3. 6. 5. 1. 自宅. 75. 37. 38. 自宅以外. 2. 0. 2. 11.1 ± 2.5. 11.2 ± 1.7. 11.0 ± 3.0. NS. eGFR（ml/min/1.73m ）. 42.9 ± 19.5. 48.5 ± 17.6. 37.7 ± 20.0. ＜ 0.05. BNP（pg/ml）. 895 ± 1,379. 582 ± 426. 1,184 ± 1,834. NS. Alb（g/dl）. 3.6 ± 0.5. 3.7 ± 0.6. 3.5 ± 0.4. NS. 53.5 ± 18.2. 52.1 ± 14.7. 52.0 ± 12.3. NS. 入院時 CS NS. 転帰先 NS. ＜生化学検査＞ Hb（g/dl） 2. ＜心機能検査＞ EF（％） ＜身体機能検査＞ 介入時 CS-30（回）. 5.0 ± 4.1. 8.2 ± 3.4. 2.1 ± 2.1. ＜ 0.001. 退院時 CS-30（回）. 6.5 ± 4.8. 10.6 ± 2.8. 2.8 ± 2.7. ＜ 0.001. CS-30 変化率（％）. 52.4 ± 124.1. 62.0 ± 135.8. 43.5 ± 113.1. NS. 介入時歩行 FIM（点）. 3.0 ± 1.7. 3.2 ± 1.8. 2.9 ± 1.6. NS. 退院時歩行 FIM（点）. 5.7 ± 1.1. 6.8 ± 0.4. 4.7 ± 0.5. ＜ 0.001. ＜歩行能力＞. 患者属性，生化学検査，心機能検査，身体機能検査，歩行能力の各評価項目の平均値±標準偏差または自 立群と非自立群との間の統計学的有意差を表している． BMI; body mass index, CS; clinical scenario, Hb; hemoglobin, eGFR; estimated glomerular filtration, BNP; brain natriuretic peptide, Alb; albumin, EF; left ventricular ejection fraction, CS-30; 30-second chair stand test, FIM; function independence measure. か っ た。eGFR は 自 立 群 が 48.5 ± 17.6 ml/min/1.73m2， 2. 自立群が 4.7 ± 0.5 と自立群の方が有意に高かった。そ. 非自立群が 37.7 ± 20.0 ml/min/1.73m であり，自立群. の他の項目には有意差は認めなかった。年齢，体重，理. の方が有意に高かった。介入時 CS-30 は自立群が 8.2 ± 3.4. 学療法実施日数，eGFR，介入時 CS-30，退院時 CS-30 を. 回，非自立群が 2.1 ± 2.1 回，退院時 CS-30 は自立群が. 説明変数，退院時の歩行自立の可否を目的変数とするロ. 10.6 ± 2.8 回，非自立群が 2.8 ± 2.7 回と自立群の方が有. ジスティック回帰分析では介入時 CS-30（オッズ比：. 意に高かった。退院時歩行能力は自立群が 6.8 ± 0.4，非. 3.892，p ＜ 0.01，95％信頼区間：1.637 ‒ 9.252） ，退院時.
(4) 12. 理学療法学 第 46 巻第 1 号. 表 2 退院時の歩行自立可否に関するロジスティック回帰分析の結果 オッズ比. 95％信頼区間. p値. 介入時 CS-30（回）. 3.892. 1.637 ‒ 9.252. 0.002. 退院時 CS-30（回）. 5.318. 1.419 ‒ 19.93. 0.013. 理学療法実施日数（日）. 0.766. 0.539 ‒ 1.089. 0.138. 年齢（歳）. 0.779. 0.574 ‒ 1.057. 0.108. 体重（㎏）. 0.976. 0.868 ‒ 1.096. 0.685. 0.998. 0.947 ‒ 1.050. 0.924. 2. eGFR（ml/min/1.73m ）. ロジスティック回帰解析によって選択された変数． CS-30; 30-second chair stand test, eGFR; estimated glomerular filtration. 図 1 退院時の歩行自立の可否を判別する介入時 CS-30 の ROC 曲線 CS-30; 30-second chair stand test, ROC; Reciver Operating Characteristic. 図 2 退院時の歩行自立の可否を判別する退院時 CS-30 の ROC 曲線 CS-30; 30-second chair stand test, ROC; Reciver Operating Characteristic. CS-30（ オ ッ ズ 比：5.318，p ＜ 0.05，95 ％ 信 頼 区 間：. BMI が低い慢性心不全患者は下肢筋肉量，下肢筋力が. 1.419 ‒ 19.93）が独立した因子として抽出された（表 2） 。. 低下していることがすでに報告. 介入時 CS-30 の ROC 曲線を用いたカットオフ値は 5.5 回. の結果も，急性心不全患者の退院時の歩行能力には下肢. とした場合（図 1） ，感度 90.0％，特異度 83.7％，曲線下. 筋力や下肢筋肉量と関連のある介入時，退院時 CS-30 が. 面積 0.871，退院時 CS-30 の ROC 曲線を用いたカットオ. 独立した因子となったと考えられた。さらに，介入時. フ値は 7.5 回とした場合（図 2） ，感度 97.5％，特異度. CS-30 の ROC 曲線から得られたカットオフ値は 5.5 回，. 11）. されている。本研究. 86.4％，曲線下面積 0.966 であった。CS-30 実施中，実施. 曲線下面積は 0.871，感度は 90.0％，特異度は 83.7％を. 後に有害事象を呈した者はいなかった。. 示し，退院時 CS-30 の ROC 曲線を用いたカットオフ値 は 7.5 回とした場合，感度 97.5％，特異度 86.4％，曲線. 考 察. 下面積 0.986 であった。Swets. 12）. は曲線下面積と検査. 今回，急性心不全患者の退院時の歩行能力と CS-30 を. 価値の関係について，曲線下面積 0.5 ∼ 0.7 では検査価. 含めた各因子との関係について検討した。自立群は非自. 値は低く，0.7 ∼ 0.9 で中等度，0.9 以上では高い検査価. 立群と比較して体重，BMI，eGFR，介入時 CS-30，退. 値を有すると述べている。これらのことから，介入時. 院時 CS-30 は高く，年齢，理学療法実施日数は低い結果. CS-30 は心不全患者の退院時の歩行自立の可否の予測指. であり，その中でも介入時 CS-30 と退院時 CS-30 が歩行. 標として有用である可能性が高いことが示唆され，介入. 自立の可否の独立した因子であった。CS-30 は高齢者の. 時 CS-30 が 5.5 回 以 上 実 施 で き る 者， 入 院 期 間 中 に，. 下肢筋力と高い相関 等度の相関. 10）. 6）. を示し，大. 四頭筋筋力とも中. があると報告されている。また，心不全. 患者の歩行能力には年齢，下肢筋力と密接に関連し. 4）. ，. CS-30 が 7.5 回以上実施可能である者は歩行自立に至る 可能性が高いことが示唆された。 しかし，本研究では離床が可能になった後，統一した.
(5) 急性心不全患者の退院時の歩行能力と CS-30 の関係. 13. プログラムを実施しておらず，個々の問題点に合わせて. 時に歩行が自立するには介入時 CS-30 が 5.5 回以上，退. 理学療法を実施しているため，理学療法プログラムの内. 院時 CS-30 が 7.5 回以上必要である可能性が示唆された。. 容に差があった可能性も考えられたが，両群ともに介入 時と比較して退院時の CS-30 は有意に増加していた。非. 利益相反. 自立群では自立群と比較して約 3 日程度，理学療法実施. 本研究において開示すべき利益相反に相当する事項は. 日数が長かったが，CS-30 変化率には両群間に有意差は. ない。. 認 め な か っ た。 こ れ ら の こ と か ら， 理 学 療 法 により CS-30 が増加したか否かまでは言及できないが，3 日程 度の期間の違いでは CS-30 の回数の変化率に大きな差は 認めず，両群間で実施していた理学療法内容による効果 の差は少なかったと推察された。また，CS-30 実施後に 有害事象は認めなかった。先行研究. 13）. においては平均. 年齢 66.1 歳の健常高齢者に対して，起立仕事率におけ る酸素摂取量の検討においては 6 回 / 分，12 回 / 分の 起立時の酸素摂取量はそれぞれ，8.7 ± 1.1 ml/kg/min， 12.6 ± 0.9 ml/kg/min であった。運動強度に換算すると それぞれ約 2.5 METS，約 3.7 METS と推定される。本 研究結果では介入時 CS-30 の平均回数は 5.0 回，退院時 CS-30 は 6.5 回であり，疾患の影響を考慮しなければな らないが介入時，退院時 CS-30 の運動強度は 2.5 METS 前後であったことが推察され，3 km/h の歩行は 2 ∼ 3 METS. 14）. と同等程度の運動負荷であったと思われる。. これらのことから有害事象の発生は認めなかったと推察 された。 本研究の結果から急性心不全患者において介入時に CS-30 が 5.5 回以上実施できている者，さらには退院時 までに，CS-30 が 7.5 回以上実施可能となるプログラム を立案できれば，退院時の歩行能力が自立できる可能性 が高いことが示唆された。先行研究で早期の段階で CS-30 を測定し，歩行自立の可否を検討した報告はなく， 本研究の結果は急性心不全患者の退院時の歩行能力を予 測するための一助になると思われ，臨床的意義があると 思われた。しかしながら，最大酸素摂取量や CS-30 実施 中の循環応答の測定は実施していないため，安全性の確 立のための研究も必要と思われ，CS-30 を実施する際に はリスク管理に留意して実施するべきであると考える。 結 語 急性心不全患者の退院時の歩行能力の可否には，介入 時 CS-30，退院時 CS-30 がもっとも関連していた。退院. 文 献 1）伊澤和大，森尾裕志，他：心不全症例に対する理学療法プ ログラム─入院期プログラムを中心として─．理学療法． 2006; 23: 471‒478. 2）田畑 稔，中川 晋，他：入院期心不全リハビリテーショ ンにおける阻害要因の検討．心臓リハビリテーション． 2007; 12: 40‒43. 3）山田智美，齋藤正和，他：重症心不全患者に対する入院期 心臓リハビリテーションの検討．心臓リハビリテーショ ン．2009; 14: 157‒161. 4）横山有里，渡辺 敏，他：高齢心不全患者の下肢筋力と歩 行能力．心臓リハビリテーション．2007; 12: 239‒243. 5）Andrew A, Thomas M, et al.: Normative Values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther. 1996; 76: 248‒259. 6）Jones CJ, Rikli RE, et al.: A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults. Res Quart Exerc Sports. 1999; 70: 113‒119. 7）千木良佑介，馬場美早紀，他：ペースメーカー植え込み 患者における下肢運動機能と QOL について─ CS-30test， 6MWT，WHO ／ QOL26 を用いた検討─．理学療法科学． 2014; 29: 229‒232． 8）岩井宏治，小熊哲也：慢性呼吸器疾患患者を対象とした 30 秒椅子立ち上がりテストによる身体活動量推定の試み ─男性対象者での検討─．理学療法学．2014; 41: 1‒6． 9）杉澤裕之，千葉 恒，他：大 骨近位部骨折術後患者にお ける再転倒予測テストとしての CS-30 の有用性．北海道理 学療法．2014; 31: 10‒15. 10）中 谷 敏 昭， 灘 本 雅 一， 他：30 秒 椅 子 立 ち 上 が り テ ス ト （CS-30）成績の加齢変化と標準値の作成．臨床スポーツ医 学．2003; 20: 349‒355. 11）Okita K, Kinugawa S, et al.: Exercise Intolerance in Chronic Heart Failur-Skeletal Muscle Dysfunction and Potential Therapies. Circ J. 2013; 77: 293‒300. 12）Swets J: A measuring the accuracy of diagnosticsystems. Science. 1988; 240: 1285‒1293. 13）上村さと美，秋山純和：起立運動を応用した運動負荷方法 の生理的運動強度と体格の関係．理学療法科学．2010; 25: 227‒232. 14）木全心一：狭心症・心筋梗塞のリハビリテーション（改訂 第 3 版） ．南江堂，東京，1999，pp. 121‒176..
(6) 14. 理学療法学 第 46 巻第 1 号. 〈Abstract〉. The Relationship between Walking Ability at Discharge and 30 Second Chair-stand Test in Patients with Acute Heart Failure. Keisuke MORIKAWA, PT, Master, Hiroyuki TAKEMURA, PT, Shogo INABA, PT, Haruka KUSUKI, PT, Yu HASHITSUME, PT, Yuta SUZUKI, PT, Makoto OKADA, PT Department of Rehabilitation, Matsusaka Municipal Hospital. Purpose: The purpose of this study was to investigate the relationship between walking ability at discharge and the 30-second chair stand test (CS-30) in patients with acute heart failure. Methods: Seventy-seven participants with acute heart failure were classified into two groups based on their walking ability at discharge: independent walkers and non-independent walkers. We investigated the relationship between walking ability at discharge and variables evaluated. Results: The independent walkers were significantly younger. Body weight, body mass index, days of physical therapy, estimated glomerular filtration rate, CS-30 at intervention, and CS-30 at discharge were significantly higher among the independent walkers. On logistic regression analysis, CS-30 at intervention and CS-30 at discharge were independent factors. The cutoff value using the receiver operating characteristic curve of CS-30 was 5.5 times at intervention and 7.5 times at discharge. Conclusion: The walking ability at discharge in patients with acute heart failure was related to CS30 at both intervention and discharge. Key Words: Acute heart failure, Ability to walk at discharge, 30 second chair-stand test.
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