下腿骨幹部骨折後に生じた足関節背屈可動域制限に対し超音波検査に基づき運動療法を進めた一例

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(1)理学療法学第 372 44 巻第 5 号 372 ∼ 377 頁（2017 年）理学療法学第 44 巻第 5 号. 症例報告. 下. 骨幹部骨折後に生じた足関節背屈可動域制限に対し超音波検査に基づき運動療法を進めた一例＊瀧原純 1）# 村野勇 1）橋本貴幸 1）. 要旨【目的】下骨幹部骨折後に生じた足関節背屈可動域制限に対し超音波検査に基づき運動療法を進めた症例を経験したので報告する。【方法】対象は下. 骨幹部骨折と診断された 10 歳代女性である。術後，足関節. 背屈可動域制限に対して超音波検査を実施した。【結果】受傷後 18 日の超音波検査では 2 ヵ所に異常所見を認めた。1 ヵ所目は下中央の硬結部の下層にあるヒラメ筋内に筋膜下血腫を認め，2 ヵ所目は長趾屈筋を含む深層の領域に血腫や筋線維の走行の乱れが描出された。受傷後 38 日で硬結部の圧痛はなくなり，超音波検査では血腫が軽減してきたため，損傷部への伸張刺激を軽減したうえでストレッチングを開始した。受傷後 75 日で足関節背屈が 25° となり，超音波検査では筋線維の配列や走行が健側と比べほぼ差がなくなった。【結論】損傷組織に対する超音波検査は，発生部位や程度，修復過程の把握が可能であり，運動療法の適否や方法を決定する一助となることが示唆された。キーワード下骨幹部骨折，関節可動域制限，超音波検査. 足関節背屈 ROM 制限においては後方区画の筋損傷が影. はじめに下. 響し，同区画内の損傷の有無や発生部位，程度を把握す. 骨幹部骨折の好発部位は，下. 中央から遠位 1/3. ることが運動療法を進めるうえで必要である。. の部位である。転位の少ない骨折や腓骨骨折を伴わない. 近年，整形外科およびリハビリテーション領域におい. 場合は保存療法の適応とされ，転位が大きい場合や粉砕. て超音波検査の有用性が数多く報告されている. 骨折ではプレートや髄内釘を用いた手術療法が行われ. 音波検査の特徴は，侵襲を伴わずに短時間で骨だけでは. る. 1） 2）. 。患部の損傷程度や安静期間にも影響を受けるが，. 4）5）. 。超. なく軟骨，筋，腱，靭帯，末梢神経，血管などの身体内. 後遺症として，疼痛や足関節可動域（range of motion；. 部の組織を画像化し，状態の評価や動態を観察できるこ. 以下，ROM）制限が残存し，歩行への悪影響も指摘さ. 6）とである。特に筋損傷に対する超音波検査の有用性は，. れている. 3）. 。. 筋損傷の範囲，筋線維束の融解，筋の腫脹，筋肉内血腫 7‒9）. 四肢外傷後の理学療法における評価項目は，ROM，. の有無，修復過程がわかることといわれている. 筋力，感覚，疼痛，腫脹・浮腫，筋の伸張性，皮膚の状. 今回，我々は足関節背屈 ROM 制限を生じた下. 1）. 骨幹. 骨幹部骨折の場. 部骨折に対する運動療法を経験した。通常の理学療法評. 合，関節構成体の骨折ではないことから，多くは筋性の. 価に加えて超音波検査にて損傷組織の発生部位や修復過. 拘縮で骨折部周囲の圧痛所見と伸張性を評価することが. 程の評価を行い，総合的に解釈し運動療法の適否や方法. 1）重要であるといわれている。特に，同骨折後に生じる. を検討した。今まで予測でしかなかった筋損傷の回復過. 態などが一般的に挙げられる. ＊. 。下. 。. A Case who Proceeded with Exercise Therapy Based on Ultrasonography for Limited Range of Motion of Ankle Dorsiflexion Following Lower Leg Shaft Fracture 1）茨城県厚生農業協同組合総合病院土浦協同病院リハビリテーション部（〒 300‒0028 茨城県土浦市おおつ野 4‒1‒1） Jun Takihara, PT, Isamu Murano, PT, Takayuki Hashimoto, PT, PhD: Rehabilitation Department, Tsuchiura Kyodo Hospital ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2016 年 5 月 6 日／受理日 2017 年 3 月 8 日）［J-STAGE での早期公開日 2017 年 5 月 3 日］. 程を可視化し，その他理学所見との関連性を踏まえながら運動療法の手段を選択した。これにより機能障害を残さず術後 4 ヵ月で競技に復帰できたという良好な結果が得られたことから考察を加えて報告する。なお，本症例報告については，方法・目的・倫理的配慮を説明し書面にて同意を得た。.

(2) 下. 骨幹部骨折に対し超音波検査に基づき運動療法を進めた一例. を中心に行い，受傷後 10 日目，18 日目，38 日目，54. 症例紹介. 日目，75 日目については，理学所見，超音波検査所見. 症例は，バレーボールのアタック後に片足で着地し左下. 373. および運動療法の経時的な変化を表に示した。. 骨幹部骨折を受傷した 10 歳代の女性である。骨折. 型は AO 分類 A3 型であった（図 1）。受傷当日に鋼線. 1．受傷後 5 日目. 牽引が施行され，受傷後 4 日目に髄内釘を用いた骨接合. 術創部の安静時痛と下. 術が施行された（図 2）。手術は，脛骨粗面から膝蓋骨. で，十分な評価の実施が難しかった。運動療法は，車椅. の下垂時の運動時痛が著明. 下極に向かって約 3 cm の皮切が置かれた。髄内釘は，. 子移乗と筋収縮練習より開始した。対象筋は，腓腹筋. 順行性に骨端線の手前までの挿入となり，横止めスク. （以下，Gs），ヒラメ筋（以下，Sol），長母趾屈筋（以下，. リューによる固定後に良好な整復位が確認された。医師. FHL），長趾屈筋（以下，FDL）および後脛骨筋（以下，. による術後の理学療法処方は，3 週間の免荷以外に禁忌. TP）とし，疼痛が生じない程度の強さで個別の自動運. 事項はなかった。荷重は術後 3 週から足趾部のみの接地. 動による収縮練習を実施した。方法は，すべて腹臥位と. が，術後 4 週から 1/4 部分荷重が開始となり，以後 1 週. し，Gs は Sol の筋活動を抑制するため他動的に足関節. 毎に 1/4 ずつ荷重負荷が追加され，術後 7 週で全荷重が. 最大底屈位と膝関節伸展位固定の状態から膝関節の等尺. 指示された。受傷後 5 日目の血液検査結果では，筋損傷. 性屈曲運動を実施した。それ以外の対象筋は，Gs の緊. のマーカーとなる血漿クレアチンキナーゼ値は 406 IU/. 張を緩めるため膝関節 90°屈曲位および足関節軽度底屈. L（正常 160 IU/l 以下），炎症所見のマーカーとなる C. 位を開始肢位とし，Sol はさらなる底屈運動，FHL と. 反応性蛋白値は 0.90 mg/dl（正常 0.3 mg/dl 以下）と高. FDL は足趾自動屈曲運動，TP は足部回外，内転運動を. 値であった。. 実施した。. 経過の推移ならびに実施した運動療法術後翌日となる受傷後 5 日目は，疼痛評価と運動療法. 2．受傷後 10 日目リハビリテーション室での実施が可能となった。足関節背屈 ROM は健側が 25° に対し患側が ‒ 40°で，下. 最. 大周径はガーゼと創部保護フィルムのため評価はできなかったが，著明な腫脹と浮腫を認める状態であった。触診では，下. 長の 37 ∼ 63％の部分に長軸長で 100 mm. の硬結部を認め，同部位に Numeric Ration Scale（以下， NRS）で 7/10 の著明な圧痛と発赤，熱感を認めた。他に疼痛所見は足関節背屈と足趾伸展時の伸張痛，足関節底屈と足趾屈曲時の収縮時痛を認めた。足関節自動底屈と足趾自動屈曲の ROM は疼痛のため評価できなかった。また，超音波検査を試みたが，プローブを皮膚に接触させるだけで疼痛を認めたため，十分な所見を得るまで実施できなかった。運動療法は腫脹と浮腫の管理を優図 1 受傷時のレントゲン画像（a）前額面（b）矢状面. 先した。足部から下. にかけて弾力包帯を用いてドレッ. シングを行い，Gs，Sol，FHL，FDL，TP それぞれの自動収縮運動を，疼痛自制内で継続した。 3．受傷後 18 日目背屈 ROM は ‒ 30 °で，下. 最大周径は健側よりも. 37 mm 増大していた。硬結部は残存し，同部位に NRS で 5/10 の圧痛も残存していた。他の疼痛所見である足関節背屈と足趾伸展時の伸張痛，足関節底屈と足趾屈曲時の収縮時痛も残存していた。プローブ操作時の疼痛を認めなかったため超音波検査を実施した。超音波検査には超音波画像診断装置（日立メディコ社製，MyLabFive）図 2 術後のレントゲン画像（a）前額面（b）矢状面. および 18 MHz リニア型プローブを使用した。測定肢位は腹臥位とし，測定部位は下. 長の近位 50%，下. 長.

(3) 374. 理学療法学第 44 巻第 5 号. 表理学所見，超音波検査所見および運動療法の経時的な変化受傷後 10 日目. 受傷後 18 日目. 受傷後 38 日目. 受傷後 54 日目. 受傷後 75 日目. ‒ 40°. ‒ 30°. 0°. 15°. 25°. 足関節背屈 ROM 下. 最大周径. ガーゼと創部保護健側差：フィルムにより非評価有（＋ 37 mm）. 健側差：無. 疼痛（NRS）. 圧痛：有（7/10）足関節背屈と足趾伸展時伸張痛，足関節底屈と足趾屈曲時収縮時痛：有. 圧痛：有（5/10）受傷後 10 日目の所見と同じ. 圧痛：無足関節背屈と足趾伸足関節背屈と足趾伸展時伸張痛：無展時伸張痛：軽減（2/10）. その他所見. 硬結部：有長軸長 100 mm. 硬結部：有長軸長 100 mm. 硬結部：有長軸長 60 mm へ. 硬結部：消失. 超音波検査所見. 疼痛のため未評価. 硬結部の Sol 内に広がる高エコー領域：有（厚み 10 mm） FDL 内：低エコー領域に高エコー域が散在し，筋線維の配列や走行の乱れ：有. Sol 内に広がる高エコー領域：有（厚み 3.4 mm） FDL 内：損傷部位の血腫が均一なエコーとなり，周囲との境界明瞭. Sol 内に広がる高エ FDL 内：健側とのコー領域：ほぼ消失差ほぼ無 FDL 内：損傷部位の血腫が吸収されてきた. 運動療法. 腫脹と浮腫管理筋収縮練習. 組織間の癒着予防の損傷部遠位のスト FDL 内損傷部位自体底屈筋力強化練習ため冠状面の徒手操レッチングと矢状面のストレッチングへ開始作追加の徒手操作追加変更. 跛行残存底屈筋力低下. 軸の中央線から内側へ 20 mm の部位で，硬結部がプローブの中心となるように長軸ならびに短軸走査を行った（図 3）。脛骨が鮮明に描出されるようにプローブの角度を調整し，動態を撮影した。この結果から，2 ヵ所に異常所見が確認できた。1 ヵ所目は，Sol 内に広がる高エコー領域を認め，同部をプローブで圧迫しても組織変形は認めなかった。この領域の厚みは最大部で 10 mm であった。2 ヵ所目は，FDL 内に広がる低エコー領域に高エコー域が散在し（図 4-A），プローブの圧迫による組織変形を認めた。運動療法は弾力包帯を用いてドレッシングを行った状態での各筋の収縮練習を継続した。また，組織間の癒着予防のために，皮膚，Gs，Sol， FDL を徒手的に冠状面に沿って動かした。同日退院となり，週に 2 回の頻度で外来リハビリテーションを継続した。 4．受傷後 38 日目背屈 ROM は 0°で，下. 最大周径の健側差はなくな. 図 3 超音波検査の測定部位測定部位は下長の近位 50%，下長軸の中央線から内側へ 20 mm の部位で，硬結部がプローブの中心となるように長軸ならびに短軸走査を行った．. り，硬結部は長軸長で約 60 mm となった。圧痛はなく，足関節背屈と足趾伸展時の伸張痛が NRS で 2/10 となった。足関節自動底屈と足趾自動屈曲の ROM は最終域ま. であった。運動療法は損傷部位への直接的な伸張を避け. で十分に得られるようになった。歩行能力は 1/2 部分荷. たストレッチングと矢状面に沿った徒手操作を開始し. 重での両松葉杖歩行で，足関節背屈制限のため患側に健. た。肢位は腹臥位で，膝関節軽度屈曲位とした。前者は，. 側を揃えた歩容であった。超音波検査では，1 ヵ所目の. FDL 内損傷部の遠位の伸張を目的に，損傷部位の遠位. Sol 内に広がる高エコー領域の厚みは 3.4 mm となった. を近位方向に圧迫しながら固定する操作を行い，足趾伸. （図 4-B）。2 ヵ所目の FDL 内は，血腫が均一なエコーと. 展位での他動的な足関節背屈によるストレッチングを. なり，周囲との境界が明瞭になっていた。血腫の大きさ. 行った（図 5a）。後者は，損傷部位の近位を遠位方向に. は，短軸長 17.0 mm，長軸長 17.2 mm，厚み 11.7 mm. 引き寄せながら固定する操作を行い，足趾伸展位で足関.

(4) 下. 骨幹部骨折に対し超音波検査に基づき運動療法を進めた一例. 図 4 超音波画像 A：受傷後 18 日目硬結部の Sol 内に広がる高エコー領域（破線内）を認め，この領域の最大部の厚み（矢印線）は 10 mm であった。さらに深層の FDL 内に広がる低エコー領域内に高エコー域が散在し，筋線維の走行の乱れが描出された．（a）短軸画像（b）長軸画像 B：受傷後 38 日目 Sol 内の筋膜下血腫（破線内）の厚み（上下矢印線）は 3.4 mm となった．FDL 内（点線内）は，損傷部の血腫が均一なエコーとなり，その周囲との境界が明瞭になっていた．血腫の大きさ（矢印線）は，短軸長 17 mm，長軸長 17.2 mm，厚み 11.7 mm であった．（a）短軸画像（b）長軸画像 C：受傷後 54 日目 Sol 内の筋膜下血腫はほぼ消失した．FDL 内は，損傷部の血腫が吸収されてきていた．（a）短軸画像（b）長軸画像 D：受傷後 75 日目（長軸画像）健側と患側の長軸画像を比べると，FDL 内の筋線維の配列や走行はほぼ差がなくなっていた．. 図 5 受傷後 38 日目からの運動療法（a）FDL 内の損傷部遠位の伸張を目的に，セラピストの一方の手で損傷部位の遠位を近位方向に圧迫しながら固定する操作を行い，もう一方で足趾伸展位での他動的な足関節背屈によるストレッチングを行った．（b）損傷部位の近位を遠位方向に引き寄せながら固定する操作を行い，足趾伸展位で足関節を背屈させた．損傷部位の近位の固定操作で遠位方向に緩みをだし，損傷部への直接的な伸張刺激を軽減したうえで，組織移動に伴う周辺組織間との癒着予防を図った．. 375.

(5) 376. 理学療法学第 44 巻第 5 号. し運動療法を進めた。ここでの超音波検査所見の位置づけは，安静度を保つべきか，関節運動による機械的刺激を加えられる状態か，どの部位まで加えられるか，などを把握する情報のひとつとして利用した。受傷後 10 日目では，腫脹と浮腫および疼痛が著明なため超音波検査が不可能であったが，触診で硬結部を確認し，この付近を中心に検査する計画を立てた。受傷後 18 日目では，腫脹と浮腫および疼痛が残存しており，超音波検査所見で Sol と FDL 内に異常所見が確認できた。前者は Sol 内に広がる高エコー領域で，血腫は凝血し線維化するにつれてエコーを生じるようになる. 10）11）. 点，プローブでの圧迫による変化が認められな. かった点および受傷からの経過日数から医師と協議の結果，凝血した筋膜下血腫と判断された。後者は FDL 内図 6 受傷後 54 日目からの運動療法 FDL の損傷部自体の伸張を目的に，同部を圧迫固定し，足趾伸展位での他動的な足関節背屈によるストレッチングを行った．. に広がる低エコー領域に高エコー域が散在した部分で，筋肉内に拡散した出血が低エコーに，血腫内の損傷した筋が高エコーに描出され，この部分が損傷部位と判断した。血腫が筋肉内に拡散しており，著明な疼痛と腫脹も残存していたため，ストレッチングによって組織修復を. 節を背屈させた（図 5b）。損傷部位の近位の固定操作で. 遅延させる可能性があると考え，安静を保つことにし. 遠位方向に緩みをだし，損傷部への直接的な伸張刺激を. た。運動療法は引き続き血腫の吸収を促進させることに. 軽減したうえで，組織移動に伴う周辺組織間との癒着予. 重点を置いた。. 防を図った。. 受傷後 38 日目では，腫脹と浮腫および疼痛が軽減し，超音波検査所見で FDL 内の血腫が均一になり，周囲と. 5．受傷後 54 日目. の境界が明瞭になっていることが確認できた。この状態. 背屈 ROM は 15°で，硬結部は消失し，足関節背屈と. に対して，損傷部位を正確に把握できるため，損傷部位. 足趾伸展時の伸張痛はなくなった。歩行能力は跛行を認. への直接的な伸張を避けたストレッチングと矢状面に. めるものの全荷重が可能で独歩レベルとなった。超音波. 沿った徒手操作を開始できると考えた。そこで，図 5 の. 検査では，1 ヵ所目の Sol 内に広がる高エコー領域はほ. ような方法を取り入れ，FDL 内の損傷部位に関しては. ぼ消失した。2 ヵ所目の FDL 内は，周囲との境界が不. 伸張刺激が組織修復の遅延因子になることを避けながら. 明瞭に見えるまでに血腫の吸収が進んでいた（図 4-C）。. 実施した。. 運動療法は FDL 内の損傷部位への直接的な伸張を目的. 受傷後 54 日目では，腫脹と浮腫および疼痛が消失し，. に，同部近位を圧迫固定し，足趾伸展位での他動的な足. 超音波検査所見で血腫の吸収が進んだことが確認でき. 関節背屈によるストレッチングを行った（図 6）。. た。この時期は損傷部位の修復が概ね完了し，FDL 内の損傷部位に直接的な伸張刺激を加えたストレッチング. 6．受傷後 75 日目. を開始できると考えた。. 背屈 ROM は健側，患側ともに 25°となり，疼痛所見. 受傷後 75 日目では，筋力と歩容以外の理学所見と超. を認めなかった。歩行能力は速歩が可能になったが，や. 音波検査所見に健側との差がほぼなくなり，積極的な筋. や跛行が残存し，筋力は徒手筋力テストで足関節底屈筋. 力強化練習を開始できると考えた。. が 3 レベルであった。超音波検査では健側と患側の長軸. このような判断で，運動療法を実施した結果，受傷後. 画像を比べると，FDL 内は筋線維の配列や走行はほぼ. 4 ヵ月で後遺症なく競技復帰を果たすことができた。. 差がなくなっていた（図 4-D）。運動療法は足関節底屈. 理学所見に超音波検査所見を統合することの利点は，. 筋を中心に積極的な筋力強化練習を開始し，最終的に受. 損傷の有無や程度をリアルタイムに可視化し，経時的に. 傷後 4 ヵ月で競技に復帰した。. 行うことで組織修復の過程を把握できた点にある。ま. 考察下. た，前述した基準の中で運動療法の可否を判断し，機能回復が図れた点にある。今後の発展としては，組織損傷. 骨幹部骨折に対して，理学所見と超音波検査によ. の程度や修復過程のみならず伸張の程度を可視化し数値. る損傷組織の発生部位や修復過程の評価を総合的に解釈. 定量的に評価することで，的確な時期に見合った運動療.

(6) 下. 骨幹部骨折に対し超音波検査に基づき運動療法を進めた一例. 法やその施行部位の選択，効果判定を行う指標になると考えられた。これらの一般化のためには，撮影結果の判断基準や運動療法の安全性など解決すべき課題は多く，フラクタル次元解析法. 12‒15）. や超音波エコー輝度 6）な. どによる研究が行われており，臨床現場での応用・普及が期待される。今後，骨折後に ROM 制限を有する症例に対して超音波検査の適応を拡大し，多くの症例報告と治療成績の検討が必要であると考えられる。結論今回，下. 骨幹部骨折後に生じた足関節背屈 ROM 制. 限を有する症例に対する運動療法を経験した。通常の理学療法評価に加えて超音波検査にて損傷組織の発生部位や修復過程の評価を行い，総合的に解釈することで，運動療法の適否や方法を判断した運動療法を展開できた。損傷組織に超音波検査を用いることは，運動療法の適否や方法を決定する一助となることが示唆された。文献 1）吉尾雅春，小柳磨毅：標準理学療法学専門分野骨関節理学療法学．医学書院，東京，2013，pp. 45‒46． 2）田中康，堀口康伸：下骨骨折の病態と整形外科的治. 377. 療．理学療法．2008; 25(1): 193‒200． 3）唐澤俊一，児玉雄二，他：下骨骨折に対する的確・迅速な臨床推論のポイント．理学療法．2011; 28(1): 236‒242． 4）笹原潤，高尾昌人：エコーで足部・足関節の痛みを診る．映像情報メディカル．2014; 46: 961‒967. 5）杉本勝正：スポーツ障害における超音波診断の応用．関節外科．2014; 33: 22‒27． 6）福元喜啓，池添冬芽，他：超音波画像診断装置を用いた骨格筋の量的・質的評価．理学療法学．2015; 42: 65‒71. 7）末松典明，菅原修：超音波検査が有用であった筋損傷の 3 例修復．北整・外傷研誌．1997; 13: 109‒112． 8）池野晋：下肢における「肉ばなれ」の病態と診断について．臨床スポーツ医学．1994; 11: 430‒436． 9）斎藤明義，金沢伸彦，他：大部挫傷．臨床スポーツ医学． 1991; 8: 93‒97． 10）瀬本喜啓，岸本郁男：特集：達人はこう見る四肢関節画像診断超音波：下肢．MB Orthop．2013; 26: 19‒26． 11）瀬本喜啓：軟部の外傷─外来診療に必要な超音波診断マニュアル．MB Orthop．2006; 19: 85‒92． 12）澤田規，中村辰三，他：ラットにおける筋損傷度の数値化の試み．日本超音波骨軟組織学術研究．2009; 8: 5‒8． 13）川村茂，小田原良誠，他：ヒト筋・軟部組織損傷治癒過程の定量評価─超音波画像解析による検討─．日本超音波骨軟組織学術研究．2009; 9: 31‒33． 14）澤田規，川畑浩久，他：超音波画像装置を用いた筋損傷の数値評価法．日本超音波骨軟組織学術研究．2010; 10: 19‒21． 15）澤田規，綾田剣一，他：フラクタル次元解析法を用いた筋損傷に対する評価法の検討．日本超音波骨軟組織学術研究．2011; 11: 35‒36．.

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