「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

全文

(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. ２０１６年度（前期）指定公募「市民の集い開催への助成」完了報告書. 指定テーマ. 「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。. 申請者：榮永徳博所属機関：水俣芦北圏域在宅医療・介護連携支援センター提出年月日：平成２８年１１月１８日. 1.

(2) テーマ. 「在宅医療」を知っていますか？家で最期まで療養したい人に申請者名水俣芦北圏域在宅医療・介護連携支援センター所長榮永徳博助成対象年度２０１６年度（前期）提出期日平成２８年１１月１８日助成により行ったこと（１）在宅医療地域住民のつどい開催での在宅医療の理解と普及１部基調講演「在宅医療と時代背景の変化」２部討論会「在宅医療に取り組んで」（２）ポスター掲示やチラシ配布、新聞折り込みでのつどいの地域住民への周知（３）クリアケースを購入し、参加者（地域住民・医療介護関係者）へ配布（４）会議録作成による事業の記録保存結果（１）参加者は７７名（２）参加者の内訳は、津奈木町住民、水俣市住民、芦北町住民、在宅医療・介護関係者、行政職員など（３）宮島先生の基調講演では、時代の推移における生活の変化、家族形態の変化、核家族化、人口構造の変化、高齢少子化、医療及び在宅医療の変化、死因の変化、現在の在宅医療、死に場所の問題、人生の最終段階で過ごす場所、施設の増加、在宅医療の変化とチーム医療化について講演されました。（４）討論会では在宅医療の実例報告で従事された主治医、薬剤師、ケアマネージャー、訪問看護師、訪問入浴、福祉用具貸与の担当者がかかわった経過やその中での感想や不足に思った点など振り返り発表されました。また、介護者で家族の方の発表があり、看取りまでの苦悩、葛藤を言われましたが、「さよならを言えてよかった。」「また同じ状態であれば、再度、在宅医療を選択する」との感想を言われ、本音の討論会ができました。効果（１）第１部で時代の変化に伴い在宅医療が変化してきたこと、今後、チーム医療の在宅医療が必要であることを理解していただけたと思います。（２）第２部で在宅医療の実例の発表を聞かれて、チームの在宅医療のいい点を理解されたが、末期の患者さんの看取りの困難さや介護者の葛藤、不安なども感じられたと思います。しかし最後に介護者が「でも在宅医療でさよならが言えた。」「ま 2.

(3) た同じ状態にたってもたぶん在宅医療を選択する」と言われたことで参加者に在宅医療をすすめる効果があったと思います。（３）医療・介護関係者には事例発表を聞いて、素晴らしいチームの在宅医療を感じられたと思うし、このような在宅医療を目指したいと感じられたと思います。反省（１）住民に対する在宅医療の啓発のための講演会であったが、もっと多くの住民に講演や討論会を聞いていただけたらと思います。（２）医師の参加がなかったのが残念ですが、歯科医師や薬剤師、看護師、介護士などの職種の参加があり、今後のチームの在宅医療への発展が期待できると思います。感想（１）勇美記念財団の補助による在宅医療地域住民のつどいは今年で３年になりますが、水俣芦北地域の在宅医療の発展には非常に効果があり、このような講演会は続けていくべきであると思います。勇美記念財団様には本当に感謝しております。今後もさらにこの事業の継続を懇願するものです。（２）介護者の家族に出演依頼する時は、困難が予想されます。今回、介護者家族の杉本和宣さんに出演していただきました。平成２６年急きょお父さんを在宅で看ることになり、パソコンでネット情報を調べられ、たまたま水俣の「在宅医療地域住民のつどい」がヒットし、報告書を参考にされたそうです。そのため今度は自分の経験が役に立つならと申し出していただき出演の運びとなりました。今後もこの事業を続けていきたいと思います。. 3.

(4) ポスター・チラシ. 4.

(5) ～安心！この町に住んで良かった～平成２８年１１月６日 (日) 午後１時３０分～３時３０分. 日時. 会場津奈木町文化センター会議室参加料無料（８０名）プログラム第１部 13：30 主催者挨拶基調講演「在宅医療と時代背景の変化」（これからの在宅医療に必要なもの）演者宮島伸治 (宮島医院院長) 14：20 第２部 14：30. 休憩討論会「在宅医療に取り組んで」シンポジスト眞鍋一孝（まなべクリニック院長）德冨雅文（ケアマネージャー）. 座. 長. 森. 宮﨑信子（訪問看護師）吉富博樹（薬剤師）松田はるみ（訪問入浴）樋口大輔（福祉用具貸与）杉本和宣（介護者）健一郎（水俣市芦北郡医師会理事：竹本医院院長）. 主催水俣市芦北郡医師会主管水俣芦北圏域在宅医療・介護連携支援センター共. 催. 水俣・芦北郡市歯科医師会. 水俣芦北薬剤師会. 水俣市地域包括支援センター. 熊本県看護協会水俣・芦北支部. 芦北町地域包括支援センター. 津奈木町地域包括. 支援センター熊本県介護支援専門員協会水俣支部後. 援. 熊本県水俣保健所. 水俣市. 芦北町. 津奈木町. 水俣市社会福祉協議会. 芦北町. 社会福祉協議会津奈木町社会福祉協議会問合せ水俣芦北圏域在宅医療・介護連携支援センター（８４－９９９６）この住民のつどいは、公益財団法人. 在宅医療助成 5. 勇美記念財団の助成を受けています.

(6) 第１部基調講演「在宅医療と時代背景の変化」～これからの在宅医療に必要なもの～. 基調講演を行う宮島伸治先生. 基調講演の後、質問する参加者. 6.

(7) 第２部討論会. 「在宅医療に取組んで」. 在宅医療について討論を行う、左から杉本和宣（介護者家族）、德冨雅文（介護支援専門員）、吉富博樹（薬剤師）の各氏と座長の森健一郎先生. 左から眞鍋眞鍋一孝（医師）、宮﨑信子（訪問看護師）、樋口大輔（福祉用具貸与）、松田はるみ（訪問入浴）の各氏. 会場から質問する参加者 7.

(8) 第１部基調講演. 演者. 「在宅医療と時代背景の変化」～これからの在宅医療に必要なもの～宮島伸治先生（宮島医院院長、水俣市芦北郡医師会理事）. 8.

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(26) 第１部基調講演「在宅医療と時代背景の変化」～これからの在宅医療に必要なもの～ ○宮島伸治先生御紹介ありがとうございます。宮島医院の宮島です。本日はお招きいただきありがとうございます。水俣芦北圏域在宅医療・介護連携支援センターの栄永所長と栄永主任から、今年の在宅医療の会の基調講演を私にとのお話しがありまして、また、竹本医院の森先生からは、「自分は２年続けて講演をやったから、今年はぜひやってくれ。」との事で、なぜか私がここに立っているわけです。森先生には、日ごろから在宅医療の連携ということで、大変お世話になっておりますが、今年は１年お休みをいただいて、ネタを練って、ぜひともまた来年は基調講演をがんばっていただきたいと、ひそかに思っている次第です。私のところは、有床診療所と言われています。有床診療所とは、ベッド数が１９床以下の医療機関です。当院の医療サービスは外来・入院、そして訪問診療で成り立っております。私が在宅医療にかかわるようになって２１年ほどになります。私の父、当院の前院長が、在宅医療、当時は全部ひっくるめて「往診」と言っていましたが。往診の患者さんをたくさん抱えており、必然的に自分もかかわらないといけないという状況になりました。帰ってきた当初は、往診の場合も定期での往診だけではなく、結構、緊急の往診といいますか「具合が悪かけんが来てくれ。」というのが非常に多かったです。往診に行き、麻痺があって、自分が救急車を呼ぶとか、そんなような状態ですので、非常に効率が悪かったことが多かったというのが印象です。ポータブルのレントゲンの機械というのがありましたけども、写りも非常に悪いですし、ポータブルのエコーの機械なんていうのも当然そのころはありませんし、検査でできることも非常に限られてきたんですけれども、最近ではいろいろ在宅にもっていける医療の機械も変わってきてますし、それと何よりも在宅医療に対する考え方や、在宅医療のニーズというのも随分当時とは変わってきております。それで、きょうは、「在宅医療と時代背景の変化」というテーマで、戦後の日本の時代の変化と医療の変化、それと、これからの在宅医療に必要なものということを皆さんと一緒に考えていけたらなというふうに思っております。次、お願いします。まずは、時代背景の変化ということで、経済、家族、人口といったことをお話しします。 26.

(27) 高度成長期というのが、昭和３０年代から４０年代ですね。それに伴って就業構造の変化、第一次産業、農業とか漁業とか、そういうところから第二次産業、鉄鋼業とか製造業、それから第三次産業、サービス業ですとか、いろいろな物を売ったり買ったりする、そういう産業の方に就業構造というのは変化をしていきました。当然農業に従事する人たちが随分減ってきたということですよね。そして、日本独自の、終身雇用とか、年功序列賃金、要するに長くいればそれだけ給料が上がってきますよというふうな、そういう社会が生まれました。そして、当時は主婦というのは家にいて家を守るもんだというふうな時代だったんですけれども、共働きが多くなり、主婦の社会進出、主婦の方、女性の方が働き出す、そういう時代になってまいりました。その後現在は、バブル崩壊とか、経済のグローバル化というのを経まして、リストラ、非正規雇用の拡大といった問題が出てまいりました。次、お願いします。日本の古き農村の写真です。こうやって水とか飼料とかですね、糞尿が入ったのをこうやって、水や肥料を天秤で運び、畑の水まきも非常に重労働である。そういう時代です。次、お願いします。それからこういった鉄鋼業や製造業が非常に盛んになりました。次、お願いします。これは集団就職の写真でごす。上野駅ですね。「あゝ上野駅」という歌を御存じの方は非常に年配の方でございます。皆さん、知らない。若い方は知らない。そういった時代でございまして、こういうのがあって、農村から大都市の方に人口の流入があったと、流れていったと、そういう時代ですね。昭和３０年代から４０年代の初めぐらいにかけてが非常にこういう集団就職が多かったということです。次、お願いします。これは昭和３２年ごろです。向こうに見えますのが東京タワーですね。東京タワーを建設中の写真ですね。非常に車もたくさんふえてきております。次、お願いします。家族はどうなったでしょうか。大都市への人口集中で、昭和２０年、３０年代は３世代世帯が非常に多かったんですけれども、徐々に核家族化が進んでまいりました。核家族というのはですね、夫婦あるいは、親と子どもですね。片方の親御さんでもいいんですけども、御夫婦と子どもとか、一人親と子どもとか、子どもさんは結婚はしてない、そういったのが核家族と言うんですけれども、それが徐々に増えてまいりました。現在では、平均初婚年齢の上昇、晩婚化、生涯未婚率の上昇、離婚件数の上昇、単身世帯の増加、な 27.

(28) んかあんまり良い話じゃないのばっかりなんですけれども、今後はですね、また高齢化を迎えるということで、高齢者の単身世帯の増加というのが予測されております。次、お願いします。昔はこういうふうにちゃぶ台を囲んでですね、ごはんを食べるのが日常の風景でした。次、お願いします。これは映画の１シーンなんですけれども、大家族もおりましたよという話かなと思いきや、これは実は「東京物語」という、１９５３年、昭和２８年の映画なんですけれども、これは実は核家族のお話でして、お父さんとお母さんが、子どもたちは東京に住んでるんですね。東京に住んでて、お父さんとお母さんが上京して、子どもたちのところを回るんだけど、子どもたちは非常に忙しいと、美容室をしとったり、お医者さんをしとったり、なかなかかまってくれない。それで、戦争でなくなったお嫁さんが一人おられるんですけども、その方がお父さんとお母さんをいろいろ見物に連れていってくれると、そういうちょっと切ないお話なんですけれども。ただ、昭和２８年からのそういう核家族の問題というのは少しずつ、今聞いても決しておかしくない話ですし、何年か前にはリバイバルがありましたね。山田洋次監督でリバイバルがありました。次、お願いします。昭和のドラマはこういうのが非常に多かったですね。正面にお膳があって、こっち側には人は座らなくて、お父さんとお母さんとばあちゃんがおってですね、真ん中の人はお手伝いさんですね。ですけれども、こういったドラマが普通にあったと、そういう時代ですね。次、お願いします。家族の世帯数というか、家族の形態はどういうふうになっているかということなんですけど、一番左の方が１９５５年、昭和３０年ですね。世帯数も非常に少なかったんでけども、世帯数はどんどん多くなっていきまして、どこがふえているかというと、この上の紫の部分が単身ですね、単独世帯、単身世帯です。単身世帯が非常にふえてきて、それとこのここの部分までは核家族なんですけれども、核家族の中でも、この青い部分の夫婦のみの部分がふえてきています。夫婦のみの部分と単身の部分が最近では非常に多いと。次、お願いします。今のパーセント、割合で見ていくと、核家族の割合というのは６０％ぐらいであまり変わらないんですけども、さっき言ったような夫婦のみ部分がふえて、それと単身の部分はやっぱふえていると、こういった家族構成の変化 28.

(29) が見られております。次、お願いします。人口は、戦後２度のベビーブームというのがございます。昭和２２年から２４年ぐらいのベビーブームというのが１個ありまして、それと昭和４０年代に１回、そこの世代が子どもたちを産むような世代がありました。２回のベビーブームで、非常に人口がふえていきました。平均寿命の推移、１９４０年代の平均寿命は５０代です。２０１５年には、平均寿命はですね、女性が８７歳、男性が８０歳を超えました。女性は９０歳までいくんじゃないかというふうな話も出ております。それと、６５歳以上の高齢化率が非常にふえておりまして、１９７０年のころは７％だったのが、現在、２０１６年には２６％、４人に１人が高齢者、そういう時代になっております。それと、出生率の低下ですね。高齢化と出生率の低下で、「人口減少社会の到来」というふうなことが言われております。２０１５年の国勢調査では、初めて日本人口が減りました。調査を始めてからは人口が初めて減りましたというのが、この間も新聞で出てましたね。次、お願いします。平均寿命の推移です。４０年代、５０年代はまだ５０歳代だったのが、どんどん伸びていきまして、８７歳と８０歳というふうなことでございまして、確かにお元気な高齢の方が非常に多いです。自分が思いますけど、２０年前のころと比べますと、やっぱり平均１０歳ぐらいはお若いですよね。昔の８０歳が大体７０歳ぐらいの感覚、もっと若いかもしれないですね。非常にお若い方が非常に多いですよね。次、お願いします。これは高齢化率の変化、これは国別なんですね。ちょっとわかりづらいですけどね、黒い部分が日本です。日本は断トツで多いんですよ、ずっと。高齢化。非常に高齢化が、世界で類を見ないほど高齢化が進んでいるというふうに言われています。現在が２０１６年で２６％ですね。外国に比べましても、日本は突出して高齢化が進んでいますよということです。２０３０年ころには３割超えていますので、そうなると３人に１人が高齢者と。６５歳が３人に１人というふうな、そういう時代になってまいります。次、お願いします。人口の推移ですね。人口もだんだん減ってくることはもうわかっております。今ちょっと人口が減りましたが、これからどんどん減ってきます。今が２０１６年ですけども、もう２０５０年には１億人を切っております。それとともに高齢化はどんどん進んでいきますし、この６５歳以上が、紫の部分が非常に多 29.

(30) くなりますし、要するにこの産業にかかわるような生産年齢といいますか、ここの年代がだんだん少なくなってくるんですね。次、お願いします。そういった時代が来ているわけでございますけれども、日本の医療、在宅医療の歴史ということを、次、見ていきましょう。終戦直後の日本人の死因の非常に主なもので、一番多かったのは、感染症と言われております。結核ですとか、肺炎とか、あと衛生状態が非常に悪かったので胃腸炎ですね、そういうもので亡くなる方が非常に多かったそうです。それと大事なところは脳卒中ですね。塩分をたくさん摂っていましたので、脳卒中が多かったと。それが死因の非常に多くの部分だったということです。当時は、急性期の医療といっても非常に限られておりまして、まず、医療としては安静第一、具合が悪くなって倒れたりしたら、動かしちゃならんと、そのまま寝かせとかにゃいかんということで、安静第一。医師を自宅に呼ぶ往診が医療のスタンダードな形態でした。古典的医療ということで書いておりますけど、昔からの医療といいますと、外来の宅診、それと往診ですね。往診の部分は臨時往診と定期の往診と、この２つの部分で成り立っていましたが、当時は医療保険制度がございません。入院施設も非常に少なく、医療水準も今と比べるとかなり劣るということで、当然病院での医療というのはできるんですけれども、往診に行ってできる医療と、入院しての医療に、現代ほどの差がなかったんですね。そういうところが非常に往診が多かったという理由のひとつと考えられます。ただ、自宅で病人を診る場合は、どうしても共働きというふうなことではできません。当時は女性が家にいたので、そういう家族構成の問題もあって、自宅で診るというのが非常に多かったんだと思います。次、お願いします。在宅医療に限らず、日本の医療で大きな変化があったとのは、この１９６１年、昭和３６年の国民皆保険制度の始まりなんですね。これによりまして、非常に日本の医療の水準が、大きく変わってまいりました。今までお金がなくて治療を受けられなかった方も、皆さん保険に入って、医療が受けられるようになりました。それと、抗菌薬の進歩ですよね。抗生物質、抗菌薬が進歩したことで感染症で亡くなる方が非常に少なくなりました。それと急性期医療の発展、こういう医療機器ですよね。診断医療機器も、ＣＴや、ＭＲＩ、超音波、血管造影、そういうものが進んだことで急性期医療にも非常にスムーズに流れがいくようになったというのが、ひとつ大きな違いです。それと入院設備が非常に整うことで、自宅での死亡率が非常に少なくなったんですね。次、お願いします。 30.

(31) １９５０年当時、自宅で亡くなる方は、この上の部分なんですけれど、８０％。８０％の方がおうちで亡くなってたんですね。８０％の方が自宅で亡くなっとったんです。病院で亡くなる方が１０％未満だったんです。それがどんどん病院で亡くなる方がふえていき、自宅で亡くなる方はどんどん減っていきまして、これでちょうど、この割合が逆転したのが１９７６年だそうです。１９７６年には病院で亡くなる方が逆転して、ふえてきている。現在では、大体病院で亡くなる方が８割、自宅で亡くなる方が１０％ちょっとというふうになっております。次、お願いします。これは死因ですね。先ほどからちょっとお話しました、日本人の死因ですが、当時は肺炎とか、胃腸炎とか、そういうところが非常に多くて、また、脳血管疾患、脳卒中で亡くなる方が多く、１９５１年から１９８０年までは脳卒中が一番の死因だったそうです。ただ、ここから脳卒中はだんだん減ってきております。これはなぜかといいますと、やはり急性期医療の発展なんですね。脳血管障害で倒れたときに、脱水を防ぎましょうと、脳の浮腫を防ぎましょうと、そういう急性期医療ががらっと、脳卒中に対する医療が変わってきたので、非常に死亡率は低下してまいりました。ただし、これは皆さん御存知じのように、脳卒中というのは、後遺症を残すという問題がやっぱりあります。現在では早期に治療すればですね、血栓を溶かすとか、そういうふうなことで後遺症も少なく済むようなこともあるんですけれども、やはり脳卒中を起こすことで寝たきりになるとか、そういった問題が逆に出てまいりまして、そういったことはじゃどうなるかというとですね、やっぱり当時は、家で、後遺症が残った場合、家に帰るというのはなかなか難しくて、老人病院などで、寝たきりの方が増加した。そういう時代が長く続いたんですね。現在では悪性新生物、がんで亡くなる方がどんどんふえてきまして、心疾患も多く、肺炎で亡くなる方が第３位というふうに言われております。次、お願いします。現在の在宅医療と書いてますけども、基本的に在宅医療の場合ですね、定期的な訪問と２４時間対応するということがベースになっております。先ほど言いました、寝たきりの老人の方ですね、そういうふうな寝たきりの老人とか、寝たきりで脳卒中を起こして後遺症が出た方とかが非常に、この１９７０年代、１９８０年代ふえたわけなんですけれども、やはりそういう方も家に帰りたいと、そういったニーズが高まってきたというのが一つと、それとやはり病院の方でも老人の寝たきりを非常に多く抱え、今ほどリハビリというのもそんなに盛んな時代じゃないですから、もう寝かせっぱなしで、点滴だけすると、そういうふうなのが社会問題となりました。それで家で少しでも家に 31.

(32) 帰しましょうということで、この１９８６年に寝たきり老人訪問診療料というのができました。これによって現在の訪問診療の概念というのが、ここから始まったというふうに言われております。その後訪問看護ですとか、一番大きなのは２０００年の介護保険制度の施行ですね、これによりまして、在宅医療というのは非常に大きく変わってまいりました。次、お願いします。在宅医療は病気の方が家に帰りたいというので、進化していったという面もあるんですけれども、一つには、先ほど言った病院の方で寝たきりの方が非常にふえたと、そういうふうなことで医療費も高騰すると、そこで病院の機能を外に広げましょうと、今もそうなんですけれども、家を一つの病室とみなして、それを訪問して回診みたいな形で診ていきますと、そういうふうなことで病院の機能を少し補充をするということで現在の在宅医療は発展したという面もあるんですね。ですから、昔からの訪問診療が進化して今のになったということもありますが、それよりもむしろ病院側から在宅医療が広がったといいますかね、病院の機能をちょっと補充するような点から在宅医療が、今の現在の形になったというのが大きな流れです。これからの在宅医療ということですけれども… お願いします。このようにですね、非常に高齢化というのは進んできているわけでございます。次、お願いします。そこで、高齢化社会に求められる医療の変化ということなんですが、やはり少しずつ社会の方でもですね、医療に対するニーズというのがちょっとずつちょっとずつ変わってきております。急性期医療が大事なことは何も変わりはございません。最近では、終末期医療、天寿、総合医、緩和ケアというふうなことが求められるような、そういった時代になってきました。非常に高齢な方が多いですので、何でもかんでもがんがんやる治療じゃなくて、少し生活がしやすくなるような、そういう医療を考えていきましょうという、社会的機運は高まってきているのかなと思います。「治す医療から支える医療へ」ということですね。次、お願いします。今後の在宅医療のあり方というのを少し考えていきましょう。次、お願いします。日本人の現在の死亡の場所なんですね。病院の方が８割、自宅で亡くなる方が１割ちょいでございます。次、お願いします。 32.

(33) 人生の最終段階を過ごしたい場所ということで、普通の住民の方がどういうふうに考えているかと、家で亡くなりたいと思っておられる、家で過ごしたいですよね。過ごしたいと思っている方が、７割以上の方は家の方で過ごしたいなというふうに考えられています。やっぱりおれは病院がいいばいという人も中には２割ほどの方は思われていると。あとは介護施設ですよね。施設とかで９％の方はこちらで過ごしたいなというふうに考えているということです。ただ、自宅で亡くなられると、自宅で過ごしたいという方でも、決して苦しいのは嫌ですから、苦しむことは困りますので、少なくとも苦痛を伴わない状態であればというのが一つの大きな条件ではあるんですね。それと、これは２００６年の、厚生労働省が出しました、要するに死亡場所の今後の年次推移予測です。医療機関はもうふやす気はありませんよと、医療機関は変わりませんと、自宅で亡くなる方はちょっとふえていくんじゃないかなと、介護施設もちょっとふえますけど、介護施設も大きくふやす…、介護施設って、この場合はですね、老人保健施設と特別養護老人ホームのことなんですけども、そこはちょっとあんまりふえませんよと。その他の部分ですね、その他の部分はじゃ何ぞやということなんですけども、これも実は施設なんですね。高齢者施設です。有料老人ホームとか、あとはサービス付きの高齢者住宅、グループホームもこの中に入ります。そういった今いろいろふえている施設の多くの部分はこの部分ですよと。ただ、これですね、死亡の場所をここに持っていきましょうと、持っていきたいというのが、国の希望なんです。次、お願いします。じゃ実際のところ、一般の方がどんなふうに考えているかということなんですけれども、最後まで自宅で療養することは可能かと、実際難しいやろと思ってる方が、２００３年で６５％、２００８年にやったときも６６％。実際家で亡くなるというのは、過ごしたいけど無理かなと、実現困難というふうに思っとられる方が、６割以上の方は思っているということなんですね。次、お願いします。じゃ、最後まで自宅で療養することが困難なのは何ででしょうかということで聞いてみますと、やっぱり介護してくれる家族に負担がかかる、家族に迷惑かけたくないと思うんですね。それがやっぱ一番大きい。だから自分は施設に入ると、最後は病院でええばいとかというふうに思われるということです。それと、症状が急に悪くなったときに、対応に不安があるなと、ちょっと心配だからと、この辺が非常に大きい、最後まで家でいるのは難しいかなと考えられる大きなところみたいです。次、お願いします。訪問診療の患者数の推移なんですけれども、この灰色の部分、この部分がで 33.

(34) すね、おうちの方ですね。本当に自宅の方の、訪問診療の部分で、この赤の部分がですね、そういう施設ですね、有料老人ホームとか、そういったところの施設の訪問診療の部分になります。訪問診療の数はどんどんふえてるんですね。けどやっぱり大きくふえているところはこの施設に対しての訪問診療、この部分が多くなっています。当院では、きちんと数字を出してるわけじゃないんですけれども、個人の家へ訪問で行くのは、少なくともふえてはいないですね。むしろちょっとうちは減っているかなという気もするんですけれども。やっぱり大きくふえているのは、施設の方に行かせていただいている部分の訪問診療の方がふえております。次、お願いします。これはですね、最後の看取りというふうなことで書いております。看取りという言葉というのは、介護とか医療の方で働いておられる方にとっては非常にもう聞き慣れた言葉ではあるんですけども、一般の方にはなかなか看取りという言葉は馴染みがないことかもしれません。看取りというのは、要するに、本当の意味で言うと、最後の時期を見てあげる、世話をしてあげるというのが看取りなんですけれども、最近の看取りという言葉では、ただ単に亡くなるというか、最後の時を迎えるということを看取りと言ったり、そういう意味合いで使うことがほとんどです。場所別看取り数というふうなことなんですけれども、２０１０年と２０１４年では、少しこの赤の部分、赤の部分はですね、老人ホーム、要するに施設の部分ですね、そういうのがふえてはきているんですね。前に比べますと、少しそういった施設で亡くなられる方がちょっとふえています。次、お願いします。ただ、ここにあるんですけど、１年間の看取り実績がない介護施設と書いてあります。やっぱり施設の中ではですね、施設の方針として、うちは看取りはしませんよというふうなことでされているところも実際あると思います。それは何でかといいますと、一番は人員の問題、人手の問題ですね。やっぱりそこまで亡くなるということに対しては、非常に手厚くケアをしてあげないと、心の問題とか、体の問題とかありますので、なかなかそこまでは回らないと、今の人員で、今でさえも非常にきついのに、とてもとてもそんな、人が亡くなるのに、家族に対応する、本人に対応するというのは無理ですよとなります。一番それが問題なのかもしれません。それと、医療機器の問題や御家族のニーズも終末期のケアとなりますと、非常に神経質になられる部分もありますので、やっぱり看取りをされてないというところも多いと思います。この介護老人保健施設とか、特別養護老人ホームというのは、配置医がいた 34.

(35) りとか、当然老健施設だとドクターがいたりとかしますので、看取りも頑張ってされているというふうなことですけれども、有料老人ホームですとか、グループホームでの看取りというのはなかなかまだまだ難しい、そういった状況ですね。次、お願いします。当然この看取りの問題というのはですね、今から超高齢化がどんどん進みますので、我々が避けては通れない問題ではございます。国民全体で考えていかないといけないような問題だと思います。それに在宅医療、そういう看取りとか、そういったところを進めるためには、やはり医療ばかりじゃございません、当然介護の方との連携、あとは医療にしても、当然医療だけじゃなくて、何て言いますかね、訪問リハビリが入ったりとか、栄養士が入ったりとか、そういう多職種との連携というのは今後も強めていかないと、なかなかそういったところは進まないのかなというふうに思ってます。また、最近思うのが、例えばああいう施設とかでも、結構、ぼくがいいなと思うのは、やはり看護師さんとかがおられる。有料老人ホームとかでも看護師さんを配置されているので、結構そういったところですと、患者さんの状態が悪くなったときに連絡をいただくんですよね。いただくと、やはりその場で、電話連絡、あるいはその状態を聞いて、普段診てますんでね、状態を聞いて、看護師さんと連絡を密に取ることで来院しなくても、指示のみですむ場合があります。そういった点は、入所されている方の御家族もわざわざ呼ばれて、病院に連れていってくれと言われて、連れていくような、そういうところも省けますし、医療費の面でも、電話で済めば医療費がかかりませんので、そういったことからも施設との連携を蜜に取るというのは大事なことなのかなというふうに私は思います。まとめです。戦後の時代の移り変わりとともに、日本の医療・在宅医療も大きく変貌しました。現在は、超高齢化社会と、多死社会を迎えており、求められる医療の質にも変化が見られています。治す医療から支える医療へと。これからの在宅医療は、多職種との連携を深めることで今後さらに社会的ニーズが高まるものと考えます。非常にとりとめのない話で大変申しわけなかったんですけども、こういった機会がないと私もなかなか勉強することがありません。この講演のため勉強する機会を与えていただきまして、本当にありがとうございました。本日はどうもありがとうございました。（拍手） ○司会先生、どうもありがとうございました。 35.

(36) ここで質問をお受けしたいと思うんですけど。今の講演の中身も含めて、普段在宅医療に取り組んでみたいなとか、取り組んでいらっしゃる方、ここにいらっしゃるかと思うんですけど、何か御質問等ございませんでしょうか。簡単なことでもいいと思いますけど。じゃ、すみません、私の方から御指名させていただきます。芝原さん、何か、津奈木町の社協に、地域包括支援センターで今なさってて、何かございませんでしょうか。たくさん事例とかお持ちじゃないかなと思いますので。 ○芝原様特に質問ではないんですけど、宮島先生の方で、地域包括センターとか、そういうケアマネジャーさんとの連携というのはどんな感じでされているのかなと思いまして、ちょっと思いつきました。 ○宮島伸治先生そうですね、当然今の医療は特にケアマネさんを中心とした介護保健は切っても切り離せない状況でございます。うちの方でも、やはりベッドの問題がありまして、今、急性期病院とかでも、やはり非常に状態が、何といいますか、自宅で生活できないような状態でも、今は出なきゃいけないんですよね。ですから、例えばこちらから紹介をしたとしても、ああよかった、それで済んだじゃなくて、実際また帰ってこられるので、そういったところは非常に大きな問題です。有床診療所ですから、当然ベッド数が少ないので、少ないベッド数をじゃどうするかと、いきなり在宅というふうにはもっていくことは非常に難しいですから、やはりこちらもある程度の空きをつくっておかないと、また、大きい病院からも受け入れられないし、当然外来の患者さんが悪くなるという部分もありますし、ですから非常にいろんなところですね、入所のお願いですとか、あるいは退院調整の会議をしての、またうちの方にするかどうするかとか、そういったことでも、特にケアマネさんにはお世話になっておりますし、そういう地域包括ケアシステムということにしても、やはり今後大きい病院も含めて、いかに住民の方が、ここの生活が基準になるかということを考えると、もっと連携を蜜にしていかんといかんのかなというふうには思っております。 ○司会芝原さん、よろしゅうございますでしょうか。（「はい。」と言うものあり） ○司会ほかにはございませんでしょうか。すみません、津奈木町役場の山崎さん、介護保健を担当されてて、何かございませんか。 ○山崎様私、役場で働いているんですけれども、在宅医療という言葉を聞いてですね、研修会とかも出るんですけど、行政としても何から始めたらいいのかとか、国の方からはああしてくださいとか、こうしなさいという、モデ 36.

(37) ル地区とか、そういったのは事例は聞くんですけれども、なかなか取り組み自体どうしたらいいのか、迷っているところです。きょうの話、質問じゃないですけど、きょうの話を聞いてですね、これからまた第２部で討論会もありますので、そちらの話を聞いてですね、ちょっと行政としても何か取り組めることがあったら頑張っていこうと思っております。きょうはありがとうございました。 ○司会総括みたいな話をしていただきましてありがとうございます。宮島先生が一生懸命勉強されて、いろんな資料を出していただきました。本当に宮島先生には無理を言いまして、基調講演していただきましたけど、ためになりまして、ありがとうございました。皆さん、もう一度宮島先生に大きな拍手をお願いいたします。（拍手）（休憩・再開）第２部討論会. 「在宅医療に取組んで」. ○司会皆さん、お待たせいたしました。ただいまから、第２部、討論会、演題が「在宅医療に取り組んで」というテーマで行います。これからにつきましては、座長を森健一郎先生にお願いしたいと思います。先生、よろしくお願いいたします。 ○座長（森健一郎様）改めまして、こんにちは。今からの討論会の司会をさせていただきます、医師会の在宅担当の森と申します。どうぞよろしくお願いいたします。１部の講演で、宮島先生の方から在宅医療に関しての大まかというか、全体を見渡すようなお話を聞かれて、大体在宅医療に流れがいってるということは、皆さん理解していただけたんじゃないかと思います。これからは、在宅医療の実際ですね、そこら辺をちょっと今からいろんな職種の方にお話しをしていただきます。そういうことで、あとは座らせてもらいます。本日は、ここにも出席しておられます杉本さん、訪問医療を受けられた方ですね。息子さんですけども。杉本さんについての訪問医療について、いろんな職種の方からその内容を発表さしていただきたいと思っております。それではまず最初に、まなべクリニックの院長の眞鍋先生、よろしくお願いいたします。 ○まなべクリニック院長（眞鍋一孝様）こんにちは。眞鍋一孝と申します。 37.

(38) 在宅医療の地域住民のつどい、去年は芦北の方でありまして、去年も２部のパネルディスカッションを自分がしました。今年は津奈木であるというお話をいただいて、今年もパネルディスカッションの方をさせていただこうと思います。早速始めたいと思います。まなべクリニックは、水俣の古賀町に内科、泌尿器科で開業して、ちょうど２年ちょっとになります。午前中、午後の外来の間の昼休みを使って訪問診療をさしていただいています。在宅医療をまだ御存じでない方もおられますけれども、在宅医療はだれでも受け入れるのかというところもあると思います。在宅医療というのは、御自宅や施設で療養を行っていて、病気や心身の障害のために通院が困難な方ですね。訪問診療というのは、そういった通院困難な方に定期的に診察を、大体月に１回とか２回とか、日にちと時間を決めて診察に行きます。往診というのは、そういった中でも突発的な症状が悪くなったりとかされて、患者様とか御家族の要請を受けて、医師がその都度診察に行くと。在宅医療というのは、この訪問診療と往診、両方ともやっていきます。在宅医療はだれでも受けれるか、受けれます。年齢が関係があるとか、そういったわけでもないです。特殊な病気を持ってないとだめとか、そういったことも全くないです。かかりつけの先生、主治医の先生との相談で、その主治医の先生が御家族と話して決めていくということで、基本的にはだれでも受けれます。どういった方が来られるかというと、自力でとにかく近くの病院ですね、通院することができない方です。比較的訪問診療の方のほとんどは、こういった、どうしても自分で行くことはできない、定期的に受診をすることが。でも、比較的本人さんはお元気です。訪問診療の大半の方はこんな方が多いです。その中でも、先ほどお話もあった高齢化が進んできまして、年齢にはやっぱり勝つことはできないです。非常に御高齢のために通院ができない方ですね、そういった方。もう一つが、大きな病気をされて、治療が一段落して、その後長期療養が必要である方とか、悪性腫瘍の終末期、末期がんと言われる方ですね。今回話さしていただく杉本さんの訪問診療の話ですけど、この悪性腫瘍の終末期の方でした。７８歳男性ですね。妻と息子さんの３人暮らしです。近くの病院の方で定期的にずっとかかられていましたけども、倦怠感、それと、血液検査で肝臓、胆道系の数値が上がったということで、平成２６年７月に医療センターの消化器内科を紹介されました。PET、いろいろ画像の詳しい検査をすると、肺と肝門部胆管という、その２カ所にがんがあるんではないかということで、治療が始まりました。肝門部胆管、ちょっとわかりやすく 38.

(39) 言うと、肝臓で消化液をつくって胆のうにためる、胆のうから消化器の方に出す。つくってためて出す。この出すところですね。ここのところにできものがあるんじゃないかということで、出るところが詰まっているんで、そこの通りをよくするための管を入れて、通りをよくする処置。ものがあるんで、そこに放射線治療をすると、そういった治療を医療センターの方でされました。ただ、通りが悪いので、通りがよくする処置をしても、やっぱり完全に通りをよくすることはなかなか難しいです。詰まりかけたりすることで熱が出る、痛みが出る、おなかが痛くなる、吐き気が出てくる、そういった胆管炎を繰り返されるということで、全身状態はなかなか良いとは言えないので、積極的な治療、手術とか、化学治療、抗がん剤ですね、そういったのはせずに、御本人さん、御家族もいろいろ話されて、平成２７年４月７日に自宅へと帰られました。退院日、同じ日の帰りにクリニックに寄っていただいて、月２回の訪問診療で経過を診ていきましょうと計画さしていただきました。大体訪問診療を計画さしていただくときは、総合病院を退院されるその帰りに、そのままクリニックに寄って、お話をさせていただいて、計画を立てるというふうな感じにぼくはしております。訪問診療が始まったんですけども、がんの方で非常に多く見られるのが、昼夜逆転ですね。昼間もちょっとうとうとされるんですけど、やっぱり夜がなかなか眠ることができない。不安もありますので、時々起る呼吸苦であったり、しゃっくり、体を動かされるときの痛み、そういったのがたびたび見らます。すぐそういった痛みとか、呼吸苦に対して、痛みどめですね、麻薬を使います。麻薬の使い方としては、ベースの麻薬を使って、それでも痛い、もう苦しい、そういったときに、レスキューというんですけど、頓服で飲めるお薬を出します。ミリ数、種類を調節、大体２日、３日で薬剤師の先生と御家族、御本人さんと話しながら、そういった頻度で調節をしていきます。夜間の不穏もあり、ベッドから転倒が見られて、抗精神病薬、眠剤、安定剤、こういった量、種類もいろいろと数日ごとに調節をします。不穏が強い時は、麻薬の量も少なくとか、微調節もさしていただきました。また、黄疸ですね、白目の部分とか、皮膚が黄色くなるんですけども、黄色くなるだけならいいんですけども、こういった黄疸が皮膚のかゆみも出します。皮膚の乾燥を防ぐ外用剤、かゆみ止めのお薬、どういったぬり方とか、ぬる頻度をお話しさせていただいて、診ていきました。夜間不穏による転倒、昼夜逆転、そういったところがなかなかうまく落ち着かせることが難しく、奥様、御家族の方が寝ずに、疲れて、非常に体力的にも限界というふうに私も感じました。在宅で診ていくことは困難と判断して、５月１２日、在宅で１カ月ちょっとですね。病院に入院することを計画さしていただき、その後は入院、途中で医 39.

(40) 療センターであったり、白梅の里の方に上がられたりとかされて、入院から約２カ月、７月１０日に病院の方でお亡くなりになりました。問題点です。杉本さんの今回の問題としては、昼夜逆転の改善が非常に難しかったというところです。夜間、不穏による転倒もやっぱりたびたびありました。付き添われて御家族の負担を、軽減させることが難しかったのが問題点としてあります。今回の在宅医療を終えてですけれども、御家族の支えに勝るものはありません。在宅スタッフが御家族の代わりになり得ないということもあります。医師、看護師だけの対応では全人的苦痛を緩和することというのもやっぱりなかなか不可能な部分も多々あります。医師、看護師だけでは無理で、いろんな職業の方、薬局の先生、ヘルパーさん、訪問看護の方にも入っていただき、いろんな方が御自宅を訪れてもらって話していただき、そしていろんな情報を得て、自分も含めてその情報をやり取りして、チームアプローチが非常に必要となってきます。３人に１人はがんになる可能性があると言われています。今回、講演を聞きに来られた方自身、もしくはその関係の方がいつがんになるかもわかりません。がんになった、がんでの治療が一通り落ち着き、じゃ自宅に帰ろう、帰って、御自分のベッドの上で最期を迎えようと、現実的にはなかなかそう簡単なものではないということを知っていただきたいと思います。末期がんの方を介護する御家族の負担というのは、精神的にも体力的にも非常に大変なものです。自分は、最後の最期を御自宅で迎えることが在宅医療の目標ではないと思っております。今回、がんという病に御本人さん、御家族が一緒に闘って、御自宅で過ごされた１カ月という時間は決して無駄ではない貴重なものだったと、自分は信じています。エピソードとして、杉本さんの御自宅に訪問させていただいた、２回目か３回目ぐらいですかね。杉本さんが寝られているベッドのところから裏庭の花が咲いていて、ぼくが見てたら、杉本さんが、ふと「立てば芍薬、座れば牡丹、歩く姿はユリの花」ということをおっしゃって、帰りにぜひ裏庭に回って花を見てくださいと言われました。ぼくは、帰りに裏庭に回って、牡丹と芍薬の花が咲いてて、じっと見て帰りました。入院を予定した２日前ぐらいですかね、その日も夕方クリニックが終わって御自宅の方に行くと、本人さん、お刺身もすごく好きで、息子さんがちょうど夕方帰ってこられて、刺身を買ってこられていました。ベッドの前にじゅうたんのスペースがあって、ちゃぶ台を出されて、息子さんが、「お父さんの好きなお刺身買ってきたよ。」と言って、食べやすいサイズに切られて、温 40.

(41) かいごはんとお刺身を御自分でお箸で食べられてました。非常にぼくの中では印象に残っております。最後に、今回こういった場で話していただけることを快く受けてくださった杉本さんの息子さん、奥様、この場をかりてお礼を申し上げます。本当にありがとうございました。ぼくからは以上です。（拍手） ○座長（森健一郎様）眞鍋先生、ありがとうございます。御本人の経過ですね、それから医療的な処置、いろんな問題点、最後にはエピソードを交えられてお話をしていただきました。どうもありがとうございました。続きまして、この職種も非常に重要である訪問看護ですね。訪問看護でかかわられた宮﨑さん、よろしくお願いいたします。 ○訪問看護師（宮﨑信子様）皆さん、こんにちは。訪問看護ステーションみやざきの宮﨑と申します。どうぞよろしくお願いいたします。まず初めに、事業所の紹介をさせていただきます。訪問看護ステーションみやざきは、平成１９年に開設いたしました。現在は、月５０名程度の利用者の方を担当させていただいています。月訪問件数は３００件ほどです。在宅での看取りについても取り組んでおります。現在、看護師５名、私を除く４名は３０代で、ほとんど家庭を持ち、子育てもしながら、日々研鑽しながら２４時間体制を取り、皆様に安心を届けられるように、サービス提供を行っています。次に、在宅医療に取り組んでいる状況としまして、できるだけ住み慣れた在宅で、可能な限り暮らしたい、介護したい、家族との時間を過ごしたい、最期まで自分らしく生きたいと思われている方々の思いに、ともに寄り添い、主治医の先生を中心にケアマネジャーさん初め、他の職種の方々と連携を図りながら、在宅支援活動をサポートさせていただいています。訪問看護の内容として、療養生活の相談・支援、病状の観察や健康状態の管理と看護、医療処置・治療上の看護、ナースでできる範囲のリハビリテーション、認知症の方などへの看護、緩和ケア・終末期ケア、家族の相談と支援、在宅移行支援、地域の社会資源の活用等を行っています。次に、杉本さんとのかかわりについてお話しさせていただきます。杉本さんは、先ほど眞鍋先生からもお話しされたように、昼夜逆転で、不穏状態で、昼夜問わず介護が必要な状態の方でした。また、症状の変化もあり、入退院を繰り返しながら、在宅での生活を過ごしておられました。杉本さんは、奥様と息子さんと３人暮らしで、介護者の奥様を、息子さん 41.

(42) が仕事をしながらしっかりサポートしてくださっていました。昼夜不眠状態で介護をされている中で、週１から２回ほどの訪問看護を行いました。御家族も寝ていらっしゃらない中での訪問看護は、かえって迷惑にならないだろうかと心配しながらの訪問でしたが、奥様も訪問看護を受け入れてくださり、温かく迎えてくださいました。病状や状態の観察・御家族の介護状況の把握、健康状態、療養相談等受けました。そして訪問時には、杉本さんの状態把握とともに、奥様のお話をしっかり傾聴して、できるだけ精神面のケア・不安の軽減ができるように努めました。都度、状況に応じて、眞鍋先生、ケアマネジャーさん、薬剤師さん等への報告・相談・対応を行いました。眞鍋先生も御家族とも直接連絡を取られ、いち早く対応してくださいました。服薬の変更・ペインコントロール等にも調剤薬局の吉富さんと連絡を取り、速やかに対応していただきました。御家族の不安もいち早く解消されていったように感じました。また、眞鍋先生は、タイムリーに訪問してくださり、特に夕方等、杉本さんが起きておられるとき、病気以外でも、先ほどの話とか、趣味の釣りの話とかもしてくださったということで、杉本さんも喜ばれていたと、後で聞くことができました。厳しい状況での介護の中、奥様の介護疲労、体調不調があっても診察にも行けない状況もありました。そんなときも眞鍋先生が対応してくださっていたと、最近薬剤師の先生から聞いたときには、そこまでしていただいていたと驚きました。杉本さんのことを考えるとき、杉本さんは奥様、息子さんの介護を受けて、可能な限り住み慣れた我が家で過ごすことができました。これがずっと病院だったらと思いますと、我が家で杉本さんはありのままを受け入れてもらって、本当に今思えば幸せだったのではないかなと思っています。杉本さんの最期は病院での看取りになりましたが、奥様も息子さんも最後までしっかり向き合い頑張られました。自分たちの大切な人を看送るということは、どんなにつらく大変なことなのかと、さらに感じることになりました。でも、そこに自分たちも今後もできるだけ寄り添っていきたいと、思いを新たにすることができました。今回かかわらせていただいて、本当にありがとうございました。今回在宅医療チームとしてかかわる中で、主治医である眞鍋先生がしっかり舵取りをしてくださいました。私たちも安心して携わることができました。 42.

(43) 御家族も先生に直接連絡ができ、現状を伝え、その場で精神面のケアも受け、対応を伝えられ、どんなにか心強かったかと思います。また、調剤薬局の薬剤師さんと直結していることが、連携をより円滑にしていました。そんな中、今後訪問看護も陰になり日なたになり、微力ながら力を発揮し、家に訪問看護に来てもらってよかったとの声が多く聞けるようにしたいと思います。在宅医療で不安なこととしては、訪問看護では２４時間体制をとってはおりますが、どうしても御家族にかかる介護負担が大きいということです。老老介護で介護者の健康が頼りだったりします。サービスを利用してどこまでサポートできるかだと思います。今後、在宅医療に取り組みたい方へのアドバイスとして、できるだけ家で看たいと思われたら、病院の相談窓口だったり、病棟だったり、介護関係者だったり、相談していただいたら前に進みます。そして、必ずしも、最期まで家でできなくても、できる範囲で、介護できる範囲でも大丈夫だと思います。病院から在宅、また在宅から病院と、それぞれの御家族の状況に応じて方法はあります。自分たちの大切な人との最期の時間を少しでも在宅で過ごせる方法を探してみられたらと思います。できる限り在宅医療チームでサポートさせていただきたいと思います。すみません、読むだけの形になりましたけど、本当にこの機会を与えていただいて、ありがとうございました。感謝いたします。（拍手） ○座長（森健一郎様）宮﨑さん、ありがとうございました。やはり一番身近なかかわり、状況ですね。全体を見渡されたような話をされたと思います。どうもありがとうございました。続きまして、薬剤師の吉富先生。皆さん、薬剤師の先生が在宅までかかわられるということは、多分あまり聞かれたことないと思うんですね。そういうことで、きょうは新しい話を聞かれるんじゃないかと思います。どうぞよろしくお願いいたします。 ○薬剤師（吉富博樹様）皆さん、こんにちは。水俣市の陣内で吉富薬局をやっております吉富博樹と申します。妻のしほ子と２人の薬剤師で、病院の前の薬局という形じゃありませんので、比較的時間がとれる、あまりはやっていない薬局でございます。きょうは、在宅での薬剤師の仕事ということで、形にとらわれず、ちょっと話をしたいと思います。今回の事例を通して、在宅での患者さん、それから患者さんの家族に対する眞鍋先生のチームの中の薬剤師のかかわりをふりかえってみたいというふうに思います。ちょっと日にちが、先ほどの眞鍋先生のお話の日にちが違ってるんですけども、いつも眞鍋先生の方からお仕事の依頼がある場合は、事 43.

(44) 前に患者さんの情報をいただいております。今回も、退院の日に受診をされまして、その日の情報も携帯で直接お話をいただきました。その日に、退院時の処方もあるんですけども、院内処方箋が発行されまして、早速自宅に訪問いたしました。そのところに德冨ケアマネさんと、それからちょうど宮﨑さんがいらっしゃったと思いますけども、宮﨑さんと本人さん、奥様という形でお会いすることができるわけです。まず私たちが行うことは、まず、退院するときにお薬を持って帰られます。しかし、そのお薬が在宅の服薬に適している服薬方法であるとは限らないです。わかりやすく言いますと、病院のやりたいように一包化してあるというような形です。非常に難しい、わらないという場合がありますので、それをまずは訪問しまして、一緒になって服薬しやすい形、わかりやすい形に変えるということです。今回は特に病院からの退院時処方もありますし、眞鍋先生ところから処方箋が出ました。それを一緒にしないといけないということがありますので、それがまず私たちの最初の仕事になります。私たちの仕事というのは、在宅に行くというのは、医師の指示と、それから患者さんの同意書に対するサインが必要になります。あとは毎月の報告書、計画書というのがありますが、そういったのが必ず要るということです。医師からの指示というのは、口頭でも構わないようになっています。医療センターの入院中からすでに麻薬の貼付剤が処方されていらっしゃいました。退院のときに、ドクターからはレスキュー、さっき先生から話があってますけど、追加が提案されます。すぐに私は準備をするわけです。訪問している途中で右手の甲がかゆいという話がありました。私は写メを、この方だけじゃありませんけども、そこで写メを撮りまして、先生に写メを送ります。そしてすぐその場で処方の追加をいただくというようなことがあります。土、日、水俣にいますので、何かあったら電話くださいという形で、いつもこんな形で、写真でやったりということができますよということをお話ししております。麻薬での疼痛コントロール、副作用の便秘による排便、それから腹水による腹満感、いろんなことが起こってきます。これに対して敏速な薬剤の変更というのが必要になってきます。飲食だけでなく、服薬もこの方は困難になってまいります。服薬の困難、ここなんですけども、いわゆる出された薬は飲ませましょうということなんですけども、私たちの一つの職能なのかなと思うものは、優先順位の選択ですね、これは薬剤師の機能じゃないかなというふうにも思います。それから絶対に必要なお薬、飲んでいただきたいという形は、例えばすぐに粉砕をするとかという形で、すべてを粉砕して全部飲んでもらうんじゃなくて、優先順位というのが、こういう方々のときには大 44.

(45) 切になってまいります。もちろんそれは逐次主治医には報告しております。先ほどもありましたが、奥様が非常に疲れてまいりました。私の方法の一つとして、奥様への服薬の提案を先生にお願いして、漢方薬とビタミン剤を処方していただいたというのもこの方の一つの話でした。もともと飲食ができない方ですね。飲水が不能な方、これは非常に調子が悪くなってからのことなんですけども、意識レベルが低下して、不穏が出てきております。本人さんが朦朧として輸液を拒否されている場面に出くわしました。輸液をしているんですけども、できないという話を目の前で受けます。その場で私は眞鍋先生に電話をして、「先生、拒否です。もうできません。」、先生が輸液を中止してくださいと、それをすぐ目の前の訪問看護師さんに伝えます。この方は腹水がありましたんで、利尿剤が出てたんですけども、もう水も飲めない、輸液も拒否だということで、「先生、利尿剤はいかがでしょうか。」というふうに提案しましたら、ああそれもすぐにやめてくださいという形で指示をいただきました。白梅病院の入院が決定しました。救急車の搬送の輸液の準備が必要になりました。白梅病院の薬剤師への情報提供を行いました。それからおうちに残っている麻薬の回収というのも私たちの大切な仕事になります。居宅療養管理指導というのは、決して服薬の管理と指導をするだけではありません。いわゆる点数に載らないようないろんなさまざまな仕事があります。一番私も大切だなと思うのは、患者の目の前、患者さんの家族の目の前で今回もドクターに電話ができる、その報告や連絡や相談ができる、その報告をしたり、連絡をしたりすることを、その場で患者さんや家族に報告をするということがどれだけ患者さんや患者さんの家族の方に安心感を与えることができているなというふうに、これは痛感しております。駆け足で話しましたが、在宅で、先ほど森先生の方からも薬剤師がかかわるのはちょっとめずらしいケースだというふうな話もありましたが、この方ではなくてもですね、在宅で薬剤師に何ができるのというふうに聞かれれば、私も返答に困ります。特に私は高度な病院での治療ということの経験がない薬剤師です。ですから事前に何をするのか全く決まっていません。決まっていないので、私は何でもできます。といっても特別なことはできませんが、薬剤師として当たり前のことを熱心にすることはできるんじゃないかなというふうに思います。というところで、在宅における医療には、薬剤師も、医師プラス薬剤師でお願いできればなというふうに思います。以上ですが、私の話です。ありがとうございました。（拍手） 45.

(46) ○座長（森健一郎様）吉富先生、ありがとうございました。具体的な薬剤師の先生のかかわり方についてお話をしていただきました。多分、皆さん御理解されたんじゃないでしょうかね。続きましてですね、ケアマネジャー、この方は調整のキーパーソンなんですね。德冨さんによろしくお願いいたします。 ○ケアマネジャー（德冨雅文様）こんにちは。居宅介護支援事業所白梅（ほっと白梅）の德冨と申します。介護支援専門員・ケアマネジャーという仕事をしています。ケアマネジャーの仕事とは、簡単に説明しますと、要介護認定の申請・更新のお手伝い。要介護認定を受けられた方々への介護保険サービスの調整を行います。また、提供されているサービスが、その方に合っているのか、ほかに必要なサービスはないか、サービスを受けて、どう変化があったのかを評価し、次につなげていく調整が主な仕事となります。その方が要介護状態となっても、住み慣れた地域、御自宅で安心して生活を続けることができるよう支援することを基本とします。介護保険サービスには、デイサービス、デイケアなどの通うサービス、ヘルパーさんや看護師さん、リハビリの専門家に自宅に来てもらう訪問のサービス、ベッドや歩行器などの福祉用具、手すり設置などの住宅改修などの紹介、あと自宅で入浴が困難な方への訪問入浴サービスの提案、また、施設へのショートステイの調整などがあります。必要時には、お医者さんや薬剤師の方とも連携して、在宅でも必要な医療を受けることができるよう調整することもあります。今回の杉本さんに導入したサービスは、眞鍋先生、お医者さんによる訪問診療、薬剤師さんによる居宅療養管理指導、そして訪問看護、訪問入浴、福祉用具の利用を提案し、利用していただきました。利用に当たっては、杉本さん、入退院を繰り返しておられましたので、入院時の病院への情報提供、退院時は病院のソーシャルワーカーと連携し、退院後のサービスを検討することで、御本人様はもちろんのこと、御家族の介護負担、在宅介護の不安の軽減を考えながらかかわらせていただきました。今回、かかわらせていただいた中で感じたことは、一番大変なのは一緒に住んでいる、介護をされている御家族なのかなと、そこをチームケア、チームを組んで、少しでも負担を軽く、不安を軽くできるのかなと思いました。今回、こういう場をいただいて、振り返ることができたことはとてもありがたく思います。ありがとうございました。（拍手） ○座長（森健一郎様）どうもありがとうございました。 46.