市民講座＆フォーラム「第8回在宅ケアについて考えよう〜in 福岡 〜安心して暮らし穏やかな最期をむかえるために〜」
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(2) 【 開催までのスケジュール 】 ２０１２年 １１月中旬～１２月上旬 岡部千春氏に介護経験談の依頼を行う。 ２０１２年 １２月上旬 東京大学死生学 応用倫理センター 上廣講座准教授 会田薫子氏に講演依頼を行う。 ２０１３年 ２月１２日（火）会場 アクロス福岡予約を行う。 ２０１３年 ３月２４（日）「訪問看護ステーションはな」 平野頼子氏にディスカッ ション指定発言依頼を行う。 ２０１３年 ３月下旬 「七七舎」にチラシの構成及び作成を依頼する。 ３月下旬より、会場の下見など開催における細事の準備を始める。 ２０１３年 ４月２７日（土） 一部講演 ： 岡部千春氏と講演内容の打合せ ２０１３年 ５月１０日（金） 一部講演 ： 東京大学研究室にて、清水哲朗教授 会田薫子准教授と講演内容打合せ ２０１３年 ５月 チラシ出来上がる。配布開始。 ２０１３年 ５月１７日（金） 準備スタッフとの打合せ ２０１３年 ６月１２日（水） 記者室取材要請 ２０１３年 ６月２１日（金） 司会者との連絡打合せ ２０１３年 ６月下旬～開催日 物品や当日のスケジュール、出席者などの最終確 認を行う。.
(3) 【 市民講座＆フォーラムを終えての考察及び感想 】 講演者の方々には、企画内容を理解して頂くと同時に、素晴らしい講演をして頂いた ことに本当に感謝致します。ただ、何分初めての企画、主催だったので多くの方々の 助言、助力というか主力に近いお力を頂いたことで、この市民講座＆フォーラムは、 なんとか盛況に終えることができたと思っています。 定員５０名だったところ５６名の方々に参加して頂きました。年齢も２０才代～８０ 才代までと幅広くお集まり頂き、様々なお立場、視点から、今回の市民講座＆フォーラ ムを聴かれて感じて頂けたのではないかと思います。 お願いしたアンケートでは、長文の回答を下さった方も予想以上に多くいらして、内 容とともに考えさせられ、また感動しました。 アンケートや直接の感想などから、市民講座を通して、終末期に対する価値観や認識を 新たにすることができたということや、長年高齢者支援に携わる方からは、自分のやっ てきたことが間違ってなかったや、今後の支援の指針として活かしていきたい。最期の 意志決定においては、やはり本人と家族の価値観や気持ちに立ち返りながら、様々な事 を考えるということの大事さと現状の難しさとがあり、今後もこのことを考えて行けた らという反響がありました。 私自身、今回の各講師陣の先生や指定発言をしてくださった先生の話を、自分の人生 を最期まで自分のものとして生き、家族と地域の中で幸せを感じながら生活していくに は何が必要か？という問いを抱きつつ聴かせて頂き、いく筋かの光が見えたようでした。 それに伴い理想の地域つくり社会づくりまでの遠い道のりが見えたような見えないよ うな、また介護職として、人生の最期を迎えられる方に、本当の意味で寄り添いご本人 の、またはご家族の納得の行く最期や看取りが出来るように、お手伝いできるようにな るには、今回受けた講座内容を活かしつつ、まだまだ実践と勉強が必要だと感じました。 また、今回は、７／６（土）７／７（日）のシンポジウムと続いて開催されましたが、 ７／６（土）は、自宅での看取りの話、７／７（日）は宅老所での看取りの話を講演し て頂ました。現在、私たちは多様な家族形態で生活し環境も変わって行く中、そのとき の取り巻く環境の中で、本人らしく生きるにはどうしたら良いのか、新たな視点でこれ からの時代に合ったものを創造できるように、まだまだ考えることは、あるのかなと思 いました。 今回、勇美記念財団の助成を受けることで、この市民講座＆フォーラムを開催 できたことを深く感謝申し上げます。 在宅ケアについた考える会 井上 りか 財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成による.
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(5) 市民講座＆フォーラム . 第８回 在宅ケアについて考えよう～ｉｎ福岡. ～安心して暮らし穏やかな最期をむかえるために ～ ２０１３年７月６日（土）. . 土曜日の午後の貴重な時間に、私共の企画した市民講座＆フォーラムに ご参加頂きまして感謝申し上げます。本日は、以下のように開催致します。 ご参加の皆様から、多くのご意見やお考えを賜りたいと願っております。 どうぞ宜しくお願い申し上げます。 「 在宅ケアについて考える会 」. １３：３０ 開始 清水哲郎さんの講演 『 最期まで本人らしく 』 . １４：００ 会田薫子さんの講演 『 穏やかな最期ために 』 副題『 食べられなくなったらどうしますか? 』. １４：４０ 岡部千春さんの講演 『大切な母を見送って』実母の看取り経験談 １５：２０頃 ～ 休憩 （ １０分間 ） １５：３０頃 ～ 質疑応答 １５：４５頃 ～ フォーラム ・ 全員参加型ディスカッション 指定発言 平野頼子さん １６：３０ 閉会 この市民講座＆フォーラムは「在宅医療助成勇美記念財団」の助成をうけ.
(6) 開催されます。.
(7) シンポジウム「これからの在宅ケアについて考えよう」 6/Jun/2013 . 食べられなくなったら 人生＞生命 ＆ 意思決定の共同性 東京大学大学院人文社会系研究科 死生学・応用倫理センター 上廣講座. 清水 哲郎.
(8) 日本老年医学会のガイドライン 共同の意思決定. 【構 成】 第一部 医療・介護における 意思決定プロセス 第二部 いのちについてどう 考えるか . 人生＞生命. 第三部 AHN導入に関する意 思決定プロセスにおける留 意点 • 全文ダウンロード＞学会HP • 書籍：医学と看護社.
(9) ☆本人・家族の選択を サポート ☆ガイドラインが提示 する意思決定プロセ スを本人側から見る ☆人生にとっての最善 ＞ 生命の延長. ・6月刊行 医学と看護社 3.
(10) 友人Kの場合 • 母親が誤嚥性肺炎を繰り返すようになる • 主治医の説明： 胃ろうにすれば、まだしばらくはもちます （例えば2年くらいとか）。点滴だと、1月半くらいで終わりにな るでしょう 医師の説明が不十分. • Kが考えたこと . – 胃ろうはよくないらしい/やめておこう 目的と手段を混同 – でも、このまま終わらせるには忍びない 本人の人生＜家族の情 経鼻経管栄養法を選ぼう 以来8か月・・・ 栄養補給をするなら胃ろうがベター. • 結果として、最悪の選択になってしまった 何故？ .
(11) 44頁 .
(12) 44頁 .
(13) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス ステップ 1＆2. 22-27頁 . 自分（本人）の人生全体を眺めましょう – 現在の自分の状況を把握しましょう。 – 今後の大まかな見通しは？ 自分（本人）の生き方・価値観を確認しましょう – 来し方：こう生きて来た／生き方・大事にしてきたこと・ 人生のハイライト – 現 在：居心地／一緒にいたい人たち／大事なこと・ 気懸り – 行く末：こう生きたい こうして欲しい .
(14) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス. ステップ 3-1. 28-29頁 . 本当に食べられないのでしょうか？ • 食べ物の工夫、食べ方の工夫で解決することもあります 例えば・・・ – 好物だと、食べたいという気になって向かうので、食 べられることがあります – とろみをつける等々の工夫で、喉を通りやすくなること があります – 現在の口に合った入れ歯にするとよいこともありま す・・・ • 専門家に調べていただきましょう その結果、口からは食べられないとなったら 人工的水分・栄養補給の検討に進みます.
(15) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス. ステップ 3-2. 30-31頁 . 医学的情報を収集しましょう • 栄養補給をすれば、生命をしばらく維持することができる でしょうか？ • できる見込み ⇔ できない見込み 生命維持ができる見込みの場合、どういう生活になるで しょうか？ – どういうことができる・できない – 本人に考えたり・感じたりする力があったとしたら、満足するで しょうか？ . • 満足するだろう ⇔ 満足しないだろう .
(16) 人のいのちの二重の見方 物語られるいのちbiographical life. 人生 て人 身 いが 体 る生 が 生 き き る . 生命 生物学的生命 biological life ＊人生の展開のために、医療は土台である 生命を整える 10.
(17) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス. ステップ 4. 32-34頁 . ケアの目的を選びましょう • 《よい人生》：本人が「生きててよかった」と満足できる （本人の人生に注目して、最善を考える） 人生を全うする 快適な生活＝目的② a. 苦痛がなく、楽に過ごせる b. 残っている能力を発揮する機会がある ＋ よい人生をより長くできれば、それに越したことはありま せん 人生をより長く＝目的① • 目的①＋②にしますか それとも 目的②だけ？ .
(18) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス. ステップ 4(続) • 目的の候補：〔②快適な日々を、①より長く〕 〔②快適な日々を、最期まで〕 • 医学的情報は参考になります。しかしこれだけでは 決まりません。 • 本人の人生にとって、どうするのが最善でしょうか • 関係者皆で話し合って、合意を目指す • 本人の意向と本人にとっての最善を併せ考える • 本人の最善の実現のために、家族の負担にも配慮 する .
(19) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス. ステップ 5 どの方法にしましょうか―それとも？ 〔より長く＋快適に〕人工的栄養補給 35-37頁 胃ろう？それとも 38-40頁 〔快適に〕 人工的栄養補給はしない . 水分補給は、快適のために必要ならす る ？ 何もしないというのはどうも・・・ 水分くらいは補給（＝点滴）しなければ 本人にとってよりよいのはどちら？.
(20) 口から食べられなくなった時：考えるプロセス. 選択後も考え続けます. 42-43頁 . 「一度選んだら、それで終わり」ではありません。 〔長生き＋快適〕 人工的栄養補給 胃ろう となった場合でも ・口から食べられるようになった、ということがあるかも ・衰えが進んで、もう栄養補給はしないほうが、本人の人生に とってよりよい、という時期がくるかも 胃ろう・人工的栄養補給の終了： ○ 本人にとってそのほうが快適だからやめる ×「もう死なせよう」としてやめる . 本人の人生にとって最善になるように 《人生を全うする》を支える.
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(22) おわりに：《人生を全うする》 の実現のために • 今から、人生の終わりの時期について考えておきましょう – 家族で話し合う – 自分はどう生きたいのかをはっきりさせる • 少なくとも〔快適に〕を目指す／ 〔より長く〕は上乗せできればラッキー • 「皆一緒」かつ「人それぞれ」のバランスが鍵 .
(23) 第8回在宅ケアについて考えよう～in福岡 2013年7月6日. 穏やかな最期のために 食べられなくなったら、どうしますか？. 会田薫子 東京大学 死生学・応用倫理センター 上廣講座.
(24) アポロ計画 .
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(26) 日本老年医学会の 終末期医療とケアのガイドライン 2001年 学会「立場表明」 経管栄養ガイドラインは今後の課題 （栄養チューブを使う方法：胃ろうや経鼻経管） . 2012年 学会「立場表明2012」 経管栄養の差し控えと撤退（中止）も 選択肢 4.
(27) 胃ろう 家族の後悔 胃ろう造設後の早期に死亡した場合 痛い思いをさせただけだった・・・ 胃ろう造設後の生き方が肯定できない場合 本人はこんなの嫌だろう・・ 無理やり生かされている・・ 介護が大変、いつ終わるのか・・ わかっていれば、胃ろう造設しなかった・・ 終末期医療・延命医療問題が 広く市民レベルの問題として認識 .
(28) 胃ろうって？ 良いもの？ . 是? . 悪いもの？ . 非? .
(29) 胃ろうって？ 良いもの？ . 是? . 悪いもの？ . 非? .
(30) 胃ろうとは • 口から十分に食べたり飲んだりできない ときに、水分や栄養や補給するために胃 にあけた穴。薬剤も投与できる つまり、道具！ だから、道具そのものの是非ではない！ 要は、道具の使い方の問題！ 使い方が適切ならば高い効果を発揮！.
(31) 「胃ろうはダメ」？？ • ポートを埋め込んで中心静脈栄養・・・ 人工栄養の選択として不適切！ • 経鼻経管で長期間の栄養投与、 手足をベッドの柵に抑制して これは虐待！本質的に間違い！ .
(32) PEGの開発者 口から食べること. ができない子どもた ちに、長期間にわ たって経鼻経管栄養 法をするのはかわい そう・・。なんとかなら ないものか・・・・。 そうだ、胃カメラを 使おう！ Dr. Michael Gauderer 米サウスカロライナ州、グリーンビル .
(33) PEG（経皮内視鏡的胃ろう造設術） . Boston Scientific社HPより • 腹部の切開部位 : 5 ～ 6ｍｍ • 処置の所要時間 : 10分程度 11.
(34) 胃ろうが良い方法になり得る場合 ・頭や首や顔、口腔、のど、食道のがんや外傷 ・ALSなどの神経変性疾患 . 生活の質 ・クローン病という腸の病気 （QOL)の 改善、 ・脳卒中後に飲み込めなくなった 経口との ・経口摂取のみでは栄養が不十分 併用 ・栄養をつけて回復を目指す. 12.
(35) 胃ろうが良い方法になるかどうかは 本人と家族の価値観・死生観による場合 ・重度の意識障害の場合 （例えば、脳卒中や事故で頭部の損傷が 非常に重く、意識がないとき） . 胃ろう栄養法によって生存期間 は延ばすことは可能 しかし、それは、意思疎通できず、 寝たきりの期間 13.
(36) 胃ろうが良い方法になりにくい場合 ・アルツハイマー病などの終末期. ・老衰の末期 胃ろう造設後、短期間で死亡す る恐れあり 肺炎等で死亡する原因にもなる 生存期間の延長可能性はゼロ ではない 14.
(37) オーストラリアの 認知症緩和ケアプログラム 「経管栄養法や輸液は害が大きい」 . 「死が迫った高齢者に胃ろう造設しないように」. 高齢者介護施設における緩和医療ガイドライン （オーストラリア政府、2005）. 15.
(38) 日本老年医学会医師会員対象調査２０１０ . 「アルツ末期患者における人工栄養の差し 控えは、餓死させることと同じと思いま すか？」. 4% 12% 28% . 27% . 29% (n=789) . 16.
(39) 「餓死」という医師の認識 「あなた（会田を指して）、認知症 で食えなくなってるじいさんばあさ んは、そのまま飢え死にさせてもい いと思ってるの？」 (40代男性、消化 器外科医). （会田の面接調査).
(40) 「餓死」という医師の認識 「水分と栄養を補給しないこと はね、アフリカの子どもを餓死さ せるのと同じだから、絶対できま せんよ、人間として。人工栄養は 、基本的にはやめられないです。 僕の考えでは、それは虐待だと 思う。経管栄養をしないとか、そ れはある意味、死に直結すること ですよね。」 (40代男性 、脳外科医).
(41) 「餓死」という医師の認識 「とにかく餓死は、ウチでは餓死さ せろと言われても病院ですから、で きません」 （50代男性、療養 病床医）. （会田の面接調査).
(42) 終末期の人工栄養の差し控えは 餓死？ 医学文献によると、苦痛の少ない最期のためには . 「人工栄養は不要」 「差し控え・中止は医学的にも 倫理的にも適切」 （Printz 1988, Sullivan 1993, Ahronheim 1996, 植村 2000 ). 20.
(43) 終末期の人工栄養の差し控えは. 緩和ケア ・脳内麻薬（βエンドルフィン）やケトン体の増加 . ⇒ 鎮痛鎮静作用 ・気道内分泌減⇒気道閉塞のリスク低下 . 吸引回数減 . 21.
(44) (2012) .
(45) 「自然死」の実体 「死に際は、何らの医療措置も行わな. ければ、夢うつつの、気持ちのいい、穏 やかな状態になるということです。これ が自然のしくみです。私達のご先祖は みんなこうして無事に死んでいったの です」 （中村、『大往生したけりゃ医療とかかわるな』p49) .
(46) (会田） .
(47) (石飛) .
(48) 人工栄養に関して最期のケアは • 適切な口腔ケアを行い、小さな氷のかけ らを与えて水分補給する程度が望ましい。 氷に味をつけるのもよい • 人工的な栄養投与はほとんどの症例に おいて患者のためにならない 米国老年医学会.
(49) 難しい問題 生存期間が延長可の場合？ ・例えば、胃ろう栄養法を行うと、生存期間 を年単位で延長できると思われるが、本人 の人生の集大成という意味で、その実施に 疑問がある。生存期間を延ばしても本人の つらさを増し、本人らしさが損なわれる場合 。どうするか？ 生存期間の延長. ＜. 本人らしい人生の集大成.
(50) 本人らしさをどのように理解するか 本人の生き方、価値観・死生観 人生にとって大事なこと、考え方、 最期の期間の過ごし方の希望 生活の質（QOL）の視点から 本人の視点で、 過剰でも過少でもない医療を.
(51) この二人について考えてください 脳卒中後、持続的植物状態になって１年の AさんとBさん、ともに85歳女性、胃ろう栄養、 生命予後は年単位、意識は戻らないとの診断 Aさん：60歳の時に尊厳死協会に加盟し、リビ ング・ウィルを書き、折々、内容を確認して いた。延命医療は不要と繰り返し語っていた。 Bさん：何を決めるときも家族に任せてきた。以 前にがんの手術をするかどうかというときも、 夫と息子に決めてもらって、そのとおりにして 、満足していた。 .
(52) 本人らしい人生の集大成を 本人らしさ・生活の質を重視すれば ・ 身体の状態が同じでも、生存期間は違うこ とがある 異なる価値観を持ち、異なる人生を生き ているから ・ 生存期間が違うから問題、なのではない. 重要なのは、人生の充実 ・死は敗北？ 身体だけに注目すると常に敗北 ・人生の充実に貢献できれば、常勝！.
(53) ある事例 85歳男性：脳梗塞を繰り返し、寝たきり、 摂食嚥下困難、意思疎通困難、経鼻栄養 生命予後：年単位 ・経鼻チューブを頻繁に抜く ・本人・家族は胃ろうに反対「身体観に反する」 問：今後の人工栄養をどうすべきか？ 選択肢 ①経鼻栄養の継続 ②家族を説得して胃ろう造設へ どう説得するか、説明を工夫 ③終末期なら終末期の対応 .
(54) ある事例 85歳男性：脳梗塞を繰り返し、寝たきり、 摂食嚥下困難、意思疎通困難、経鼻栄養 生命予後：年単位 問：今後の人工栄養をどうすべきか？ 本人の最善を探る ⇒人生のエピソードを探索する 選択肢 ①経鼻栄養の継続 ②家族を説得して胃ろう造設へ ③終末期なら終末期の対応 ④好きなコーヒーで氷のかけら.
(55) その人らしい生き方を肯定する しなやかな考え方 「まだ生きられる。がんばれ、がんばれ!」と 言い続けない 「こんな状態なんだから、もう死んだほうが いいんじゃないの」と言わない.
(56) 末期・寝たきり・意思疎通困難・摂食困難 になった後の人工栄養の要望 . 胃ろう 経鼻経管 点滴 何もしない 34.
(57) 末期・寝たきり・意思疎通困難・摂食困難 になった後の人工栄養の要望 . 東京都健康長寿医療センターの外来高齢患者 n=562 (1999) 胃ろう 経鼻経管 点滴 何もしない . 2.7% 6.0% 38.8% 39.7% . 調査班 . 松下、稲松ら 35.
(58) 末期・寝たきり・意思疎通困難・摂食困難 になった後の人工栄養の要望 . 東京都健康長寿医療センターの外来高齢患者 n=562 (1999) n=973 (2012) 人生の最終段階における 胃ろう 経鼻経管 点滴 何もしない . 人工栄養の希望 2.7% 2.4% ⇒ 生き終わり方の希望 6.0% 2.7% 死生観の表れ 38.8% 40.9% 39.7% 47.2% . 調査班 . 松下、稲松ら . 島田、高橋ら 36.
(59) 死の時を想う 西行法師 (1118-1190) 「願わくは 花のもとにて春死なん その如月の望月の頃」.
(60) 不老不死を求めて 秦の始皇帝 (前259-前210） 中国を統一 最初の皇帝に 不老不死への欲求 仙薬⇒死期を早めた?.
(61) 日本老年医学会「立場表明2012」 終末期医療とケアのガイドライン 「本人の満足を物差しに」 高齢者の医療およびケアにおいては、. 苦痛の緩和とQOLの維持・向上に 最大限の配慮がなされるべきである。.
(62) 何が「良い」意思決定か わからないとき 家族ら＆スタッフのコミュニ ケーションのプロセスにお いて、本人にとっての最善を めぐって 一緒に考え悩むことが 決定の倫理的妥当性を担保 .
(63) 日本老年医学会 . 人工栄養の意思決定プロセス ガイドライン 本人の人生をより豊かにする、少なくともよ り悪くしないことを目指す 人工栄養の導入・差し控え・導入後の減量・ 中止について、本人の人生にとっての益と 害の観点で評価 患者/家族らとスタッフが 納得できる合意形成/共同の意思決定 41.
(64) 人工栄養の差し控えと中止に 関する法的懸念？？？ 日本老年医学会と朝日新聞の共同調査 回答した会員医師1000人中、 「２割が人工栄養の中止を過去１年以内に経験」 「中止について、４割が法的な責任を問われる との不安は残る」 朝日新聞2012年6月28日 42.
(65) 人工栄養の差し控えと中止に 関する法的懸念は杞憂 「ガイドラインに沿えばOK」と表明する 法律家が多数 「各現場で複数の医療者・患者家族間で、 どうすることが患者のためなのか話し合 って合意形成すれば、法的問題にならない」 （樋口） 厚労省「終末期医療の決定プロセスに関す るガイドライン 」(2007)の趣旨 43.
(66) 死にゆく人のケア 本人のケア 苦痛の緩和とQOLの維持・向上 「本人の満足」を物差しに （日本老年医学会の「立場表明」改定案2011） 本人らしい人生の集大成のために 見送る人のケア 家族らにできるだけ後悔がないように 本人らしさの実現の実感 ⇒ 良い看取り 医療・介護スタッフの心のケア.
(67) まとめ • 医療技術が進展している現代、天 寿はそれぞれ、延命の是非もそれ ぞれ。本人の人生の集大成の支 援を！ • 自分の死生観（どう生きて・生き終わ りたいと考えているか）を見つめて 考えましょう！.
(68) 大切な母を看送って ーすべて母が与えてくれたー 岡部 千春. 2013年７月６日 在宅ケアについて考えようin福岡.
(69) ５歳年下の父と結婚した母.
(70) 長崎・飽の浦教会 母と姉妹.
(71) デイサービスで 母88歳.
(72) 今日はお祝い！母89歳.
(73) 福岡市内の施設に入所 91歳.
(74) 長男と孫が面会に 母92歳.
(75) おあばちゃんと散歩 うれしい.
(76) 在宅での介護開始 92歳夏.
(77) ３人と一匹のたのしい生活.
(78) デイサービスで保育園を訪問.
(79) 「お風呂気持ちよか」（訪問入浴）.
(80) クリスマスを入浴スタッフと.
(81) 介護ヘルパーが清拭.
(82) 優しく 丁寧な介護.
(83) 大事な口腔ケア でもキライ.
(84) 孫のような介護スタッフ.
(85) イケメンな訪問マッサージさん お母さんにっこり.
(86) 在宅８ヶ月 桜満開.
(87) おだやかな大切な日々.
(88) 孫 かわいい 笑顔.
(89) おかあさんが家族のきづな.
(90) 熱が出た.
(91) 入院の日々.
(92) 家にかえりたか.
(93) もどったバイ.
(94) 娘「このまま一緒に自宅でいいの？」. 母「そうしておくれ」（想）.
(95) 長崎の姉もよく来てくれた.
(96) 点滴がつづくようになった.
(97) がんばって 2012.10.24.
(98) もうすこし 2012.11.15.
(99) ひ孫がお見舞い 2012.11.25.
(100) ゆっくりと 2012.11.26.
(101) 2012.11.30 午前3時 血圧計れず.
(102) 2012.11.30 午後８時 神父さまにお祈りを あげていただいた.
(103) ゆっくりと みんなに 囲まれ天に召された.
(104) お化粧.
(105) さよならお母さん ありがとう.
(106)
(107) 看送っておもうこと 自分の仕事の経験は母を看取るため にあったのではないかと思う 母を介護できて幸せだった 達成感 でも母の介護が無くなった 母の看取り体験が次の目標になった すべて母が与えてくれた.
(108) ご清聴ありがとうございました 母に みなさんに 感謝します.
(109)
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