様 （ 3条 式第１ 第 関係）
特
定
施
設
設
置
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用
、
変
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届
出
書
年 月 日( あ
)
て
先
枚
方
市
長
住 所 届 出者 氏 名 氏 名又は名称及び住所並びに法 人 にあつてはその代表者の氏名 5 条 1 項 2 項 6 条 1 項 2 項 7 水法止濁第防質汚 第 は第又 （第 第 又は第 、第 条 いすま出け届りおとの次、てつ）に設施定特、りよに定規の。 工 場又は事業場の名称 （ ※ 整 番理号 電 ）号番話 工 ※ 受 年 日月年理 月 日 場在所の場業事は又地 第 ５ 条 第 １ 項 関 係 特 ※ 施 設番号 定施設の種類 △特 別 ※ 審 結査果 造構の設施定 １のとおり紙 △特 別 ※ 備 考 定設施法方の用使の ２のとおり紙 △汚 別 の法方理処の等水 紙３のとおり △排 別 態量び及状染汚の水出 紙４のとおり △ 排 出 水 の 排 水系統別の汚染状態及び量 別 紙５のとおり △ 排 出 水 に係る用水及び排水の系統 別 紙６のとおり 第 ５ 条 有 害物質使用特定施設の種類 △ 有 害物質使用特定施設の構造 別 紙７のとおり第 ２ 項 関 係 △ 有 害 物 質 使用特定施設の使用の方法 別 紙８のとおり △汚 別 の法方理処の等水 紙９のとおり △ 特 定地下浸透水の浸透の方法 別 10 の 紙 とおり △ 特 定 地 下 浸 透 水 に係る用水及び排水の系統 別 11 の 紙 とおり 備 考 １ 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 及 び 有 害 物 質 使 用 特 て定地域特定施設にあつは（、名称）を記載すること指称定別施設の種類の欄には、令表名第一に掲げる号番号及び。 図かつ、できる限り、面し、表等を利用すること、と に ２ △印の欄の記載つといては、別紙によるこ。 、とこいなし載記は に欄の印※ ３ 。
４ 出工場又は事業場に係る届書内に限つて欄を設けることの域 染排出水の排水系統別の汚状地態及び量については、指定。
の、変更前及び変更後内い容を対照させることてつ 合 ５ 変更届出の場にには、変更のある部分。
別紙１ 特 定 施 設 の 構 造 {設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場に おける施設番号 特定施設番号及び名称 型 式 構 造 主 要 寸 法 別図 のとおり 別図 のとおり 能 力 別図 のとおり 別図 のとおり 配 置 別図 のとおり 別図 のとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他参考と なるべき事項 備考 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載するこ と。
別紙２ 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 {設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場に おける施設番号 特定施設番号及び名称 設 置 場 所 別図 のとおり 別図 のとおり 操業の系統 別図 のとおり 別図 のとおり 使用時間間隔 時 ～ 時まで 時 ～ 時まで 1日当たりの使用時間 連続（ 時間毎） 時間／日 連続（ 時間毎） 時間／日 使 用 の 季節的変動 原材料（消耗資 材を含む。）の 種類、使用方法 及び 1 日当たり の使用量 汚 水 等 の 汚 染 状 態 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 別表 のとおり 別表 のとおり 汚水等の量 （ｍ3／日） 通 常 最 大 通 常 最 大 別表 のとおり 別表 のとおり その他参考と なるべき事項 備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準で定められた事項につ いて記載すること。
別紙３ 汚 水 等 の 処 理 の 方 法 {設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場に おける施設番号 処理施設の設置場所 別図 のとおり 別図 のとおり 設置年月日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 種類及び型式 構 造 主 要 寸 法 能 力 処理の方式 処理の系統 別図 のとおり 別図 のとおり 集水及び導水の方法 別図 のとおり 別図 のとおり 使用時間間隔 時 ～ 時まで 時 ～ 時まで 1日当たりの使用時間 連続（ 時間毎） 時間／日 連続（ 時間毎） 時間／日 使用の季節変動 消耗資材 の 1日当たりの 用途別使用量 汚状 水態 等及 のび 汚量 染 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 別表 のとおり 別表 のとおり 量（ｍ3／日） 残さの種類、１月間の種 類別生成量及び処理方法 排出水の排出方法 排出口の位置 別図 のとおり 排 出 口 の 数 （ 雨 水 専 用 ） 本 （ 本） 排出先 排出口の位置 別図 のとおり 排 出 口 の 数 （ 雨 水 専 用 ） 本 （ 本） 排出先
その他参考と なるべき事項 備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に ついて記載すること。 ２ 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。 別紙４
排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量
{設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場に おける排水口番号 排 出 水 の 汚 染 状 態 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 別表 のとおり 別表 のとおり 排出水の量 （ｍ3／日） 通 常 最 大 通 常 最 大別表 のとおり 別表 のとおり 事業場からの 総排水量 （別表なしの時） 通 常 最 大 通 常 最 大 その他参考と なるべき事項 備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項につ いて記載すること。
別 紙５
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
出
統
系
水
排
の
水
量
｛ 指 設置・変更｝前 定項目の別 特 定 排 出 水 業 種 そ の他 の 区分 汚 染状態 （mg ／ L ） 水 量 （ m3／ 日） 汚 濁負荷量 （ kg ／ 日） ※ 通 最 通 最 Ｑ c0 Ｑci Ｑcj 通 最 常 大 常 大 常 大 合 計 特 以 定 外 排 の 出 排 水 出 水 種 類及 び 用途 汚 染状態 （mg ／ L ） 水 量 （ m3／ 日） 汚 濁負荷量 （ kg ／ 日） 通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大 合 計 そ と 事 の な 項 他 る 参 べ 考 き ｛ 設置・変更｝後 特 定 排 出 水 業 種 そ の他 の 区分 汚 染状態 （mg ／ L ） 水 量 （ m3／ 日） 汚 濁負荷量 （ kg ／ 日） ※ 通 最 通 最 Ｑ c0 Ｑci Ｑcj 通 最 常 大 常 大 常 大 合 計 特 以 定 外 排 の 種 類及 び 用途 汚 染状態 （mg ／ L ） 水 量 （ m3／ 日） 汚 濁負荷量 （ kg ／ 日） 通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大出 排 水 出 水 合 計 そ と 事 の な 項 他 る 参 べ 考 き 備 指とこるす成作にとご目項定、考はてったあに載記の紙本 １。 ２ に項には、指定項目つ量いて記載することの荷 、指定項目の別の項汚負染状態の項及び汚濁。 ３ co 」 no 」 ci」 ni」 cj は含 窒Ｑ「、素に合場るす載記有て量いつに 「Ｑを 「、とＱ を「Ｑ と読み替え、Ｑ の 項には記載しないこと。 ４ co 」 po 」 ci」 pi」 cj は含 りＱ「、んに合場るす載記有て量いつに 「Ｑを 「、とＱ を「Ｑ と読み替え、Ｑ の 項には記載しないこと。 ５ ※印の欄には記載しないこと。
別紙６ 用 水 及 び 排 水 の 系 統 用水及び排水の系統 {設置・変更 } 前 別図 のとおり {設置・変更 } 後 別図 のとおり 用 途 別 用水使用量 用 途 使 用 水 用水使用量（ｍ 3／日） 変更前 変更後
