20 日本プライマリ・ケア連合学会誌 2021, vol. 44, no. 1 日本プライマリ・ケア連合学会誌 2021, vol. 44, no. 1, p. 20-22
活動報告
ビデオレビューを積極的に取り入れたカナダでの家庭
医療専門研修∼家庭医療先進国研修ツアー報告∼
Reflections on Canadian Family Doctor Training: Observation of Postgraduate Family Medicine Education with a Focus on Digital Review for Trainee Development
中澤祐太朗
1,2）Maham Stanyon
1,3）菅 家 智 史
1）井 伊 雅 子
4）西 龍 樹
1）Yutaro Nakazawa1,2）, Maham Stanyon1,3）, Satoshi Kanke1）, Masako Ii4）, Ryuki Kassai1）
要 旨 2019 年度，福島県立医科大学地域・家庭医療学講座の家庭医療先進国研修ツアーはカナダのトロントで行われ た．トロント大学地域・家庭医療学講座とその関連病院へ訪問し，ビデオレビューを積極的に取り入れた家庭 医療専門研修現場を見学した．また，リーガルクリニックを併設した家庭医療クリニックを訪問し，プライマ リ・ケアを重視した医療制度について学ぶことができた． Abstract
In 2019, a team composed of medical and health economics educators and a family medicine trainee from the Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University, and the School of Interna-tional and Public Policy, Hitotsubashi University, Japan, embarked on a study tour to Toronto, Canada, a lead-ing country in family medicine education and trainlead-ing. Durlead-ing this tour, the team visited the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto and affiliated hospitals to observe family medi-cine training in practice, which included video review and feedback for trainee development. In addition, they visited a practice attached to a legal clinic, with subsequent learning about the medico-legal interface and re-sponsibilities of Canadian family doctors. The team gained first-hand insight into family medicine training along with an understanding of a healthcare system that values primary care.
Keywords ：カナダ（Canada），家庭医療（Family Medicine），プライマリ・ケア（Primary Care），研修（Training）， ビデオレビュー（Video Review） 福島県立医科大学地域・家庭医療学講座では，新専 攻医を対象に家庭医療先進国研修ツアーが毎年実施さ れている．2019 年度，カナダのトロントをツアー地と した．1968 年英国から Ian McWhinney 教授を招聘し， ウェスタン・オンタリオ大学（現在はウェスタン大学 へ改名）に家庭医療学講座を設置した時から，カナダ の家庭医療学は発展してきた１） ．医師の半数近くが家庭 医であるカナダで，本邦とは異なる家庭医療専門研修 と医療制度について学ぶことが目的となった．2019 年 11 月，トロント大学地域・家庭医療学講座（Depart-ment of Family and Community Medicine ； 以下 DFCM と略す）とその関連病院，そして家庭医療クリ ニックを訪問したため報告する． 家庭医療専門研修 カナダには 17 の州立医学校があり，1 学年 90∼250 1）福島県立医科大学地域・家庭医療学講座 2）大原綜合病院総合診療科 3）福島県立医科大学医療人育成・支援センター 4）一橋大学国際・公共政策大学院（千代田キャンパス） 著者連絡先：中澤祐太朗 大原綜合病院総合診療科［〒960-8611 福島県福島市上町 6-1］ email: [email protected] （受付日：2020 年 10 月 28 日，採用日：2020 年 12 月 8 日） Ⓒ2021 日本プライマリ・ケア連合学会
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図 1 Keele-Rogers にて（Bill Pegg 氏（左から 5 人 目）と筆者ら（左から中澤，Stanyon，菅家，井伊， 西）） 人である．多くは 4 年制で，学士入学制度を取る．医 学生の約半数は女性で，女性医師の割合も 28%（2008 年）から 41%（2018 年）と増加している２） ．医学校卒業 時に決定する専門研修先には定員枠があり，診療科偏 在の解消が図られている３） ．2019 年度のトロント大学 関連研修プログラムの研修医 337 人のうち家庭医療科 で採用された研修医は 137 人と家庭医の定員枠は多 い．そのうち 9 割以上が第 1 希望であり，家庭医療が 特に人気の専門領域である． DFCM は 1970 年に設置され，現在は計 14 の関連研 修病院での 2 年間の研修プログラムがある．そのうち の 1 つ，Mount Sinai Hospital での研修ローテートを述 べる．1 年次は内科，救急，小児，産婦人科をそれぞれ 2 ヶ月，老年医学，緩和ケア，ウィメンズヘルス，整形 外科をそれぞれ 1 ヶ月の研修が必修となる．2 年次は 循環器，内分泌，救急，産婦人科をそれぞれ 1 ヶ月の 研修と 2 ヶ月の地域研修が必修となり，残り 6 ヶ月は 選択研修となる．研修中は週 3 回，半日間の関連病院 内での家庭医療外来研修が行われる．また臨床医学に 関する勉強会が週 1 回開催されている． 現地研修医に家庭医の志望理由を聞くと，「年齢問わ ず診たい」「余分な検査を減らす役割を果たしたい」「地 域のクリニックで働きたい」という返答だった．また， 家庭医は患者を振り分けるだけで，各専門医の下働き と考える医学生や医師もいるという話を聞いた．本邦 と同様に家庭医先進国であるカナダでも，家庭医を選 択する際に周囲から否定的な発言を受けた経験がある 人がいることは印象的だった． ビデオレビューを用いた外来研修 ビデオレビューとは，診察風景をビデオカメラで撮 影し，研修医のプレゼンテーションに対して指導医が フィードバックを行う外来研修手法である．DFCM の家庭医療外来研修では全症例で行われている．
筆者は DFCM 関連病院で あ る Mount Sinai Hospi-tal と Toronto Western HospiHospi-tal を訪問し，ビデオレ ビューを用いた外来研修を見学した．半日間の外来患 者数は，1 年次は 4∼5 人，2 年次は 7∼10 人である． 複数の研修医に対して 1 人の指導医がモニターで診療 を観察し，毎症例 15 分程度のディスカッションが行わ れた．研修医は患者への傾聴と生物心理社会的な情報 収集を心掛けていた．医学生も研修医と共に診療を行 い，本邦の初期研修医が行う内容まで担当する．研修 医のプレゼンテーション能力は高く，表情や身振り， アイコンタクト等堂々とした態度は印象的だった．指 導医のフィードバックには Windows Method４） 等定式 的手法はなかったが，年次とローテートによる経験の 差への考慮と，研修医が萎縮しないよう肯定的態度が 示されていた．指導医は答えを教えるのでなく，問題 解決を助ける立場でいる．研修医の評価は診療現場に おける指導医との対話が重要視されているが，頻繁な コミュニケーションを取るため電子的なフィードバッ クも行われていた．本邦での評価方法の 1 つである ポートフォリオ等レポート提出は必要とされない． リーガルクリニックを併設した家庭医療クリニッ クを訪れて
筆 者 ら は，Unison Health ＆ Community Services というプライマリ・ケアを行うグループに属する， Keele-Rogers を訪問した．家庭医，看護師，ナース・ プラクティショナー，栄養士等が在籍し，年齢や文化， 背景を問わず，無料で医療サービスと健康増進に関す るプログラムを提供している．カナダには Medicare という国民皆保険制度があり，歯科治療，処方薬剤， リハビリテーション等は除き，医療費は全て税財源で 公的負担されている５） ． カナダでは，患者は原則，最初に家庭医もしくは ウォークインクリニックへ受診し，他科専門医受診に は家庭医の紹介が必要となる．家庭医不足から患者の 長期間の診療待ちという問題点５） が指摘されている．同 クリニックでは，患者の 20∼30% は他科専門医への紹 介を行う．新患の待機期間は数ヶ月で，急患には臨時 もしくは電話対応を行っている．また，クリニックの 医師は原則個人事業主であり，患者数や診療内容に応
22 日本プライマリ・ケア連合学会誌 2021, vol. 44, no. 1 じて所得が決まる fee for service となる．技術料の高 い他科専門医に優位なシステムで，家庭医と他科専門 医で約 2∼3 倍以上の収入格差が生じている．
同クリニックは Legal Aid Ontario という法律扶助 運営団体が設立したリーガルクリニックを併設してい る．同様な併設は稀で，オンタリオ州内で 3 つのうち 1 つである．貧困者固有のニーズに焦点を当てており， 州政府から資金を受け，低収入の依頼人向けに無料で 法的サービスを提供している．移民国家であるカナダ の社会的背景を踏まえて，医師と弁護士・社会福祉士 が頻繁に直接対話を行う事でケアの連携を図っている ことに感銘を受けた． 研修ツアーを終えて カナダでの整備された専門研修プログラムとプライ マリ・ケアを重視した医療制度，医療と法律の両面で 連携を図る地域医療を学べたことは，貴重な経験で あった．特に外来研修においてビデオレビューは本邦 でも取り入れられつつあるが，研修者のプレゼンテー ションとコミュニケーション能力の向上，指導医の教 育的接し方の面で参考とすべき点は多い． 本邦における家庭医療専攻医にとって，家庭医療の 長い歴史を持つ国々で，家庭医 が 医 療 に お い て メ ジャーな存在であることを現地で認識できる経験は有 意義である．本邦の医療制度と文化的背景を考慮しな がら，家庭医療先進国と国際交流を積極的に深め，そ こからの学びを日々の診療と教育へ還元していきた い． 謝 辞 DFCM 主任の Michael Kidd 教授を始め，関係者の 皆様に心より感謝申し上げます． 利益相反 筆頭著者および共同著者において，開示すべき利益 相反はない． 文 献 1） 西龍樹．家庭医とは何か―諸外国の最新事情．日本内科 学会雑誌．2016；105（4）：736-746.
2）Wendy G. Medicine changing as women make up more of physician workforce. CMAJ. 2018; 190(13): E404-E405. 3）浜田久之．カナダのプライマリケア∼カナダの家庭医学
の歴史と現状分析∼．家庭医療．2006；12（2）：6-13. 4）Roger N, Jan-Helge L. The windows method: a fresh
ap-proach to video case discussion. Education for Primary Care. 2017; 28(2): 111-114.
5）外務省．世界の医療事情 カナダ．東京：外務省．[not revised; cited 1 October 2018]. Available from: https://w ww.mofa.go.jp/mofaj/toko/medi/n_ame/canada.html
