Title
医療領域のソーシャルワーカーの実践能力に関する研究
Author(s)
富樫, 八郎
Citation
沖縄大学人文学部紀要 = Journal of the Faculty of
Humanities and Social Sciences(4): 85-90
Issue Date
2003-03-31
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/6075
＜研究ノート＞
医療領域のソーシャルワーカーの実践能力に関する研究
樫八郎
富
要約 本研究の目的は、２つの研究課題を検討することにある。第１の目的は、ソーシャル ワーカーの実践能力の構成要素である価値･態度、知識、技術の下位項目の検討である。 第２の目的は、ソーシャルワーカーと医師との関係性について医師の認知を検討するこ とである。その結果、価値・態度の下位項目では「人への細やかな配慮｣、知識の下位 項目では「社会資源」などの知識、技術の下位項目では「調整」「アセスメント」「人間 関係」などの技術であることが示唆された。またソーシャルワーカーの業務性格につい て、医師はソーシャルワーカーと診療補助職とを同一視していないことが示唆された。 キーワード：病院、ソーシャルワーカー、実践能力 1．問題の所在 日本の医療は、医療制度改革（厚生労働省、 2002)')のもとで大きな変化をみせてきてい る。その基本方向を「良質で効率的な医療を 国民が享受していけるようにするためには、 保険医療システム、診療報酬体系、医療保険 制度といった医療制度を構成する各システム を大きく転換していかなければならない」と している。それは、急性期型病院や慢性期型 病院といった病院機能の分類化､診療報酬(診 療・治療などに対する報酬で病院収益の中心） の引き下げ、入院料での入院期間の縛り（入 院１ヶ月を超過した場合に収益が減少する 等)、健康保険・被保険本人の３割負担の導入 （負担増)､７０歳以上の高齢者医療費の１割負 担の導入（負担増）などとなって具体化され てきている。患者･家族の視点に立てば､｢治っ ていない傷病」がありながらも短期入院で転・ 退院をせがまれ、医療費の負担も大きいとい うことになる。また視点を転じて病院管理の 側面でみれば、短期入院を前提に、高度の治 療を行い、収益をあげるといった病院経営に 徹しない限り病院存続が難しい時代になって きている｡近年の診療報酬点数の誘導で､１９８９ 年の一般病院（一般病床）の平均在院日数が ３８７日だったものが、１９９５年には３３．７日、 2001年には３０．１日に短縮化が図られてい る2)。短期入院､専門分化された高度医療のも とで医師をはじめとする医療スタッフは多忙 をきわめている。そしてこの多忙は、患者・ 家族に対する一律的・機械的な対応に転ずる ことにもなる。 このような病院医療の下で、客観的思考よ り感‘情的思考（CasseL1976)3)、問題解決中 心より清動中心の対処（Lazarus＆Folk-man,1984)4)をとるといわれる患者.家族は、 短期の入院・治療期間の中で新たな生活の再 構成を余儀なくされる。傷病が重篤な場合、 患者・家族の生活課題は多岐で、それに対す る対処能力（問題解決能力）はより落ちるの が通常である。Ｃａplan（1961)5)は、心理的． 社会的問題の発生予防の立場から重篤な傷病 を負った患者・家族に対する専門的援助の必 要性を強調している。 医療領域のソーシャルワーカー（以下ｓｗと 略記）は、患者を生活者としてみない医療す なわち傷病の診断・治療中心の当時のアメリ カ医療の中に、個別患者の生活課題解決の援 助者として誕生した。約１００年前の１９０５年 「ＳＷの一番大切な仕事はＳＷがいなければ 見失われてしまう個人的欲求を発見し､それを 満たすことである（Cabot,１９１９)6)という基本的 －８５－沖縄大学人文学部紀要第４号２００３ 業務の範囲だからである。このことについて 医療領域のＳＷをはじめて導入したCabotは 「ＳＷ自身の質によってこの仕事は築かれ、 拡大され、あるいは破壊される'０)」とＳＷの 実践能力の重要性を指摘している。またＳＷ の業務の性格（固有の業務、事務補助的業務、 診療補助的業務など）を医師がどのように捉 えているかも、ＳＷの業務内容や機関内の位 置づけに影響を与える。患者・家族の生活課 題とそれに対する対処能力に焦点を当てて ソーシャルワークを実施するＳＷの業務が、 事務補助的業務なのか、診療補助的業務なの か、それとも固有な業務なのか、この論議は 長年専門職団体の関心事であった。このこと から本研究では医師のＳＷ認知についても検 討してみたい。 な役割をもって、ＭＧＨ（MassachusettsGen‐ eralHospital）に配置された。わが国におい ても１９２６年に済生会本部病院（現.東京都済 生会中央病院）に、1929年に聖ルカ病院（現． 聖路加国際病院)にＳＷの誕生をみた7)。その 後ＳＷの種は、全国の保健医療機関にまかれ 現在９１１７名（厚生労働省、2001）のＳＷが 存在するようになってきている8)。 しかし､全国９２３９病院(厚生労働省､2001） との関連でみた場合、－病院あたりのＳＷ配 置は約１人でしかない｡これを裏付けるように 広井良典（2001)9)は「患者に対する心理的． 社会的サポート」に関する調査報告で次のよ うなことを指摘している。病院において患者 に対する心理的・社会的サポートは、ほとん ど行われていないこと。そして患者．家族が 望むサポートの主な内容は、不安に対する心 理的援助、医師などと患者の調整役、退院（社 会復帰）援助、医療福祉制度の,情報提供援助 などとしている。またこの心理的・社会的サ ポートに当たる専門職の中心は、ｓｗである としている。 しかしながら、前述の－病院当たりのｓｗ 配置でも示されているとおり、ＳＷの配置さ れている病院は未だ少ないのである。またｓ Ｗが配置されていても、ＳＷに対する認識や 位置づけには、大きなバラツキがある。 このＳＷ配置の低さや機関内での定着．発 展の遅延要因は、病院管理職のＳｗ認知の不 足やＳＷ自身の実践能力の未成熟、診療報酬 対象外のＳＷ援助、無資格など、その複合に あると考えられる。その中でもｓｗの実践能 力とＳＷに対する医師の認知の如何は、ｓｗ 配置、定着・発展に大きな影響を与えるもの と考える。換言すれば、ｓｗの未配置やｓｗ の不安定な位置づけなどは、ｓｗに対する医 師の認知の低さやＳＷ自身の実践能力の未熟 さの上に生まれるのである。このことは長年 医療領域でＳＷとして働いてきた筆者の体験 的実感でもある。後発・少数職種としてのｓ ｗは自らがもつ実践能力で、医療スタッフの 無理解を理解に転ずるよう働きかけることも 2．研究目的 本研究では､２つの研究課題について明らか にする。第１の目的は、ＳＷの実践能力の構 成要素である態度・価値、知識、技術の下位 項目の検討にある。換言すれば医療領域のＳ Ｗには、具体的にどのような態度・価値、知 識、技術が求められているかを検討すること にある。第２の目的は、ＳＷ業務の性格に対 する医師の認知を検討することである。この ＳＷ業務の』性格に対する認知は、医師とｓｗ との関係性にも影響を与えることになる。 本研究と関連する先行研究を概観しても、 本研究のような手法（ＳＷの態度・価値、知 識、技術に対する医師の認知．期待度からｓ Ｗの実践能力の構成要素をみようとする研 究）で明らかにした研究はみられていない。 なお、本研究で用いる実践能力とは「態度． 価値、知識、技術の各下位項目の総体」と定 義しておく。 ａ研究方法 ＳＷの実践能力の構成要素の把握をするた めに、調査対象施設はｓｗの配置病院に限定 し、かつ調査対象者はＳＷと日常的に協働し ている医師に限定し、その上ｓｗの業務に理 －８６－
②有効回答数は１４５であった。 2）統計処理
①選択肢に対する反応をみるために、平
均値を求めた。 ②平均値からのバラツキをみるために標 準偏差を求めた。 解と協力を示す医師に限定した。このように して抽出された医師は、日常的にＳＷがみせ る態度・価値、知識、技術の具現化されたも の（下位項目）を目前に「そのとおり」と肯 定的に認知したり、「こうあってほしい」と期 待したりする。そこでの肯定的認知や期待度 の反応から態度・価値、知識、技術の下位項 目を検討することにした。 1）調査対象 調査対象は、全国３７病院（一般病院･精神 病院・リハビリテーション病院）の医師２４８ 名とした。 2）調査期間 ２００２年２月１日～２月１５日までとした。 3）手続き ①調査者が知っている全国３７病院のＳ Ｗに電話で研究のねらいを事前に説明 し、アンケート調査の協力を要請した。②記入する医師達に配慮し質問紙はハガ
キ一枚とした。このハガキ・質問紙を３７ 病院のＳＷに送付し、各病院のＳＷから 直接医師に質問紙を手渡してもらった。 ③各医師から記入後、直接調査者に返信 してもらった。 4）質問紙の構成①質問項目
内的妥当性を保証するために、研究者 ３名と現任ＳＷ３人で協議し’８質問項目 （下位項目）を設けた。（tablel） ②選択肢 ３件法（1．不可欠、２．あるのが望まし い、３．なくてもよい）を採用した。 ５）データ処理①処理手段
統計用ソフトＳＰＳＳを活用した。 ②データ解析 平均値から検討した。 2）記述統計量 tablel 4．結果 1）回収数①148名の医師（回収率60％）から回答
がみられた。 －８７－ 下位項目 度数 平均値 標準偏差 態度・価値 人への細やかな配盧ができる 人権意識がある 優しさがある 広い社会的関心を 持っている 新しい医療への関 心を持っている 1４５ 1４５ 1４５ 1４５ 1４５ 1.26 1４４ 1．５１ ３ 2.17 ､５１ ､5９ ､9７ ､５１ ､5６ 知識 社会資源について の知識がある 傷病による生活障 害の知識がある 看護職と同程度の 医学知識がある 医学検査項目に関 する知識がある 1４５ 1４５ 1４５ 1４５ 1.37 １．５０ 2.17 2.18 ､5７ ､6０ ､5６ ４９ 技術 関係者（機関）との 調整能力がある 正しく相手を理解す る力がある 人間関係をつくる能 力がある 説明力がある 的確に問題を把握 する力がある 面接技術を身につ けている 企画力がある 集団を指導する力 がある 介護技術を身につ けている 1４５ 1４５ 1４５ 1４５ １４５ 1４５ 1４５ 1４５ 1４５ 1.22 1.24 1.28 1.33 1.34 1.37 1．７１ 2.02 2.26 .5２ ､5２ ､5４ ､5４ ､5５ ､6０ ６２ ､６１ ６１沖縄大学人文学部紀要第４号２００３ しさ｣、また人間と社会との関係性の理解 のためにも「広い社会的関心」を持つこ と必要である。 ②知識の下位項目とｓｗの課題 実践能力のあるｓｗになるためには、 医療･福祉制度、フォーマル、インフォー マルな「社会資源についての知識」がも とめられ、かつ傷病によって引き起こさ れる心理的、家族的、経済的、社会的問 題などの「傷病による生活障害の知識」 をもつことが求められる。 ③技術の下位項目とｓｗの課題 実践能力のあるｓｗになるためには、 患者・家族との関わりが可能となるよう な「面接技術｣、面接場面でのアセスメン ト能力すなわち「正しく相手を理解する 力」や「的確に問題を把握する力」が求 められる。また院内外の関係者との「人 間関係をつくる能力」や「関係者（機関） との調整能力」も求められる。そしてまた 医療･福祉サービスの｢企画力｣や関係者を 納得させる｢説明力｣も必要となる。 なお、「集団を指導する力」について平 均値２．０２となっているが、これは一般病 院のＳＷの実践実態の反映である。多忙 をきわめ個別援助もままならない実態が 現場にはある。グループワークまで手が 届いていない現実の評価と考察できる。 2）ＳＷ業務の性格に対する医師の認知 ＳＷと協働し､ＳＷの機能や役割を知る多く の医師たちは、ＳＷと診療補助職（看護師． 薬剤師・理学療法士等）を同一視していない。 このことは、態度・価値、知識、技術の下位 項目のデータが示している。逆説的に医師が 診療補助職とｓｗを同一視しているならば 「新しい医療への関心」「看護職と同程度の医 学知識」「医学検査項目に関する理解」「介護 技術」などについては、必要不可欠（平均値 l）に近い反応をみせることになる。しかし、 データでは否である。 このことについて管理職の医師で複数ｓｗ の配置を経験した増子忠道（1997)ＩＤは、医 3）下位項目への反応
①反応の解釈
平均値が１に近づくほど「肯定的認知． 期待する＝不可欠」を意味し、平均値が ３に近づくほど「否定的認知．期待しな い＝なくてもよい」を意味する。②ＳＷの態度．価値
「人への細やかな配慮」「人権意識」「優 しさ」「広い社会的関心」には肯定的認知 や期待が示され、「新しい医療への関心」 には､､､あるのが望ましい”の反応である。 ③ＳＷの知識 「社会資源についての知識」「傷病によ る生活障害の知識」には肯定的認知や期 待が示され、「看護職と同程度の医学知 識」「医学検査項目に関する知識｣は､いある のが望ましい”の反応である。④ＳＷの技術
「関係者（機関）との調整能力」「正し く相手を理解する力」「人間関係をつくる 力」「説明力」「的確に問題を把握する力」 「面接技術」「企画力」には肯定的認知や 期待が示され、「集団を指導する力」「介 護技術」は、、､あるのが望ましい〃の反応 である。 5．考察・結論 ＤＳＷの実践能力の構成要素 本研究は、研究目的でも述べたとおり、医 療領域のＳＷの実践能力の構成要素すなわち ＳＷの態度．価値、知識、技術の具体的な下 位項目の検討にあった。この下位項目は、ｓ ｗと協働している医師から検出できると考え た。具体的には、ｓｗに理解と協力を示す医 師のＳＷ評価一下位項目への肯定的認知や期 待度を測定することで検出できると推測し た。①態度・価値の下位項目とｓｗの課題
実践能力のあるｓｗとなるためには、 患者・家族や医療スタッフなどに「細や かな配慮」ができ、かつ差別や偏見など を許さない「人権意識」と人間的な「優 －８８－るだけでも大きな進歩といえる。卒後の 新人ＳＷは、医療現場で態度．価値、知 識、技術をゼロからはじめている実態が あるからである。そのためにも教育機関 とフィールドのＳＷとの連携．協力が課 題となる。 療知識とＳＷと医師の関係を次のように述べ ている。まず医療知識については「細かい医 療知識ではなく、予後の知識（回復の可能性、 再発の可能性）や障害レベルとつらさ（困難 のレベル）の理解、日常生活上注意すべき事 柄（食事、家屋、ストレス、生活習`慣の改善） 等の知識」とし、次に医師とＳＷの関係につ いては「医師が（ＳＷを）指導したり指示し たりすることはない。むしろ医師はＳＷに ケースを依頼する関係になる」と述べている。 増子氏の記述は、医療現場でＳＷにもとめら れる医療知識の程度と内容、医師とＳＷとの 関係性を的確に表現している。 [引用文献］ !)厚生労働省保険局総務課「医療制度改革試 案』2001 2)厚生労働省『平成１３年（2001）医療施設 （動態）調査・病院報告の概況』ぎようせ い２００２ ３)Ｊ・キャッセル箸／大橋秀夫訳「医者と患 者新曜社』1981,p２６－２９． ４）リチャードｓ・ラザルス＆スーザン・フォ ルクマン箸／本明寛・春木豊・織田正美監 訳『ストレスの心理学』実務教育出版 １９９１，ｐ１５４－１６０． ５)Ｇキャプラン箸／山本和郎訳『地域精神衛 生の理論と実際」医学書院1968 6)ＲＣ・キャボット箸森野郁子訳『医療ソー シャルワーク」岩崎学術出版1977 7)中島さっき『医療ソーシャルワーク』誠信 書房1979 8)厚生労働省『前掲書』2002 9)広井良典「患者に対する心理的・社会的サ ポートーアンケート集計結果概要のお知ら せ」『ＣＯＭＬ』ＮＱ１２８ささえあい医療 人権センター2001 ,0)浅賀ふさ「私と医療社会事業の出会い」『２５ 年のあゆみ－日本医療社会事業協会史』日 本医療社会事業協会1978,pl45-152より 引用 山増子忠道「医療専門職からみた医療ソー シャルワーカーの役割･位置づけ」『社会福 祉研究』ＮＣ､6９（財）鉄道弘済会1977,p63. ６．本研究の限界 本研究でのＳＷの態度・価値、知識、技術 に関する質問項目（下位項目）は３人の研究 者と３人の現任ＳＷで協議し作成したもので あるが、プリテストの実施はしていない。ま た調査対象は３７病院２４８名の医師でしかな い。質問項目（下位項目）の内的妥当性すな わち質問紙の精度およびサンプル数などの点 で本研究には限界がある。 7．実践と教育へのサゼッション
