び まん性 汎細気管 支 炎の病 態 に関 す る研究
第2編
び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 患 者 の 免 疫 能
岡 山大学 医学部 第二 内科 学教 室(指 導:木 村 郁郎教 授)
白
石
高
昌
(平成5年3月22日
受稿)
Key words:び
まん性 汎細 気 管支 炎,気 管支 肺 胞洗 浄
リンパ球 サ ブセ ッ ト 皮 内反応
リンパ球 幼若 化 反応
緒 言 び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎(diffuse panbron chiolitis: DPB)は 咳,大 量 の 喀 疾,労 作 時 息 切 れ を主 症 状 と し1),組織 学 的 に は 細 気 管 支 周 囲 の 単 核 球 浸 潤,リ ン パ 濾 胞 の 形 成,肉 芽 腫 形 成 が 認 め られ る2)わ が 国 特 有 の 慢 性 呼 吸 器 疾 患 で あ る.ま た 高 率 に 慢 性 副 鼻 腔 炎 を 伴 な う こ と も特 徴3)と され て い る.さ らに 寒 冷 凝 集 素 価 の 高 値4), 血 清IgA値 の 上 昇5)な ど血 清 免 疫 学 的 な 異 常 も 報 告 さ れ る な ど,宿 主 側 の 免 疫 異 常 を基 に 発 症 し,系 統 的 な 気 道 防 御 機 構 の 破 綻 とな る 病 像 形 成 が 推 定 さ れ て い る.近 年 エ リ ス ロ マ イ シ ン 長 期 少 量 投 与 の 有 効 性 が 報 告6)7)さ れ,そ の 作 用 機 序 が 本 来 の 抗 菌 作 用 に よ る もの で は な く免 疫 学 的 な 作 用8)に よ る可 能 性 が 考 え られ る な ど,再 びDPBの 発 症 機 序,病 態 に か か わ る免 疫 学 的 異 常 が 注 目 され は じめ て い る.そ こ で,DPB症 例 に お い て 気 管 支 肺 胞 洗 浄(bronchoalveolar lavage: BAL)に よ り肺 局 所 病 態 を検 討 す る と と もにTリ ン パ 球 サ ブ セ ッ トや リ ンパ 球 幼 若 化 反 応 等 の 免 疫 学 的 検 討 を行 な っ た の で 報 告 す る. 対 象 と 方 法 1. 対 象 症 例 岡 山 大 学 第2内 科 外 来 通 院 お よ び 入 院 患 者 の 中 か ら 厚 生 省 特 定 疾 患 間 質 性 肺 疾 患 調 査 研 究 班 の 「び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 診 断 の 手 引 」9)の診 断 基 準 を 満 た す11例 を選 びDPB群 と した.男 女 比 は5:6,年 齢 中 央 値 は53歳,平 均 罹 病 期 間 は7.2年 で全 例 に 副 鼻 腔 炎 の 合 併 を認め て い る(表 1).う ち9例 は 開 胸 肺 生 検 も し くは 経 気 管 支 肺 生 検(transbronchial lung biopsy: TBLB)に よ る 肺 組 織 標 本 に お い て 山 中 の 診 断 基 準10)Ⅲ 以 上 と判 定 し た.一 方 当 科 外 来 患 者 の 中 か ら数 年 に わ た る咳,疲 を 有 しな が ら呼 吸 困 難 が 明 ら か で な く,低 酸 素 血 症 が な く残 気 量 も著 しい 増 加 を認 め ず,レ ン トゲ ン 上 び ま ん性 粒 状 影 及 び過 膨 張が み られ ない10例 の慢 性 気 管 支 炎 群(CB群) を対 照 疾 患 群 と し た.CB群 の 男 女 比 は7:3で 年 齢 中 央 値 は71歳 で あ っ た.そ の うち4例 に 副 表1 DPB患 者 の 背景 因子 619620 白 石 高 昌 鼻 腔 炎 の 合 併 を 認 め た.ま た24歳 か ら34歳 ま で の 男 性 の 教 室 職 員14例 を 健 康 人 対 照(NC群) と した. 2. BAL実 施 方 法 と検 体 処 理 BAL11)は 第1編 に 述 べ て お り,以 下 に 略 述 す る.対 象 症 例 のCRPが 陰 性 ま た は偽 陽 性 で あ り末 梢 血 に て 好 中 球 増 多 の な い 時 期 に施 行 し た. 右 中 葉 区 域 気 管 支(B4ま た はB5)に 気 管 支 フ ァ イ バ ー(Olympus 1 T-10)を 挿 入 固 定 後,37℃ の 滅 菌 生 理 食 塩 水50ml×4回,合 計200mlに て 行 な い,気 管 支 肺 胞 洗 浄 液(bronchoalveolar lavage fluid: BALF)を 回 収 した .
回 収 され たBALFを 沈 渣 と上 清 に 分 離 し,総 細 胞 数 の 算 定 と細 胞 分 類 を行 な っ た.ま たDPB 群5例,CB群5例 及 びNC群 全 例 に お い て, BALFの 沈 渣 をPBSに て2回 洗 浄 後 リ ンパ 球 表 面 マ ー カ ー の 検 討 を行 な っ た.ま た 上 清 は 免 疫 グ ロブ リン並 び に ア ル ブ ミンの 測 定 まで-20℃ に 凍 結 保 存 し た. 3. 末 梢 血 単 核 球 分 離 法 BAL施 行 当 日,ヘ パ リン1ml加 静 脈 血10mlを 採 血 し,生 理 食 塩 水 で2倍 希 釈 し た 後, Histopa que 1077 (Sigma)に よ る 比 重 遠 沈 法(4℃, 450G,30分)に て 単 核 球 層 を分 離 し,PBSに て3回 洗 浄(4℃,250G,10分)後,PBS0.3 mlに 浮 遊 させ リ ン パ 球 サ ブ セ ッ トの 検 索 に 用 い た. 4. T cellサ ブ セ ッ トの 検 索 法 サ ブ セ ッ トの 検 索 方 法 は 田 村 の 方 法12)に 準 じ た.BALF中 細 胞 及 び 末 梢 血 単 核 球 浮 遊 液 を シ リ コ ン処 理 し た 目盛 り付 ス ピ ッ ツ 管 に マ イ ク ロ ピペ ッ トを用 い て50μlず つ 分 注 し,PBSに て 4倍 希 釈 し た モ ノ ク ロナ ー ル抗 体OKT4, 0KT 8 (Ortho Diagnostic Systems)を20μlず つ 加 え,4℃ に て30分 反 応 させ た 後,PBSに て2回 洗 浄(4℃,250G,10分)後,PBS0.1mlに 浮 遊 させ た.さ ら に40倍 に希 釈 し たfluorescein isothiocyanate (FITC)標 識 山 羊 抗 マ ウ ス免 疫 グ ロ ブ リン(EY社)を50μl加 え,4℃ に て30 分 間 反 応 後,再 度PBSに て2回 洗 浄 し,50% glycerin-PBS 20lに 浮 遊 させ,ス ラ イ ド グ ラ ス上 にmountし た. T cellサ ブ セ ッ トの 判 定 は 落 射 型 蛍 光 顕 微 鏡(Olympus)下 に 油 浸1000 倍 で リ ンパ 球100個 以 上 を鏡 検 し,膜 表 面 の 蛍 光 陽 性 リンパ 球 比 率 をT4(CD4)%, T8(CD8) %と して 表 わ し,CD4/CD8比 も求 め た. 5. 末 梢 血 リン パ 球subpopulationの 検 索 法 さ らに 末 梢 血 ではOKT3を 用 いて 同 様 の 手 技 に て,T3(CD3)%を 求 めT cell比 率 と した. ま た 同 様 にFITC標 識 山 羊 抗 ヒ ト免 疫 グ ロ ブ リ ン(Behring Institute)を 用 い て 膜 表 面 免 疫 グ ロ ブ リ ン陽 性 細 胞 の 比 率 を 求 めB cell%と して 表 わ し た. 6. BALF中 免 疫 グ ロ ブ リ ン及 び ア ル ブ ミン の 測 定 法 一 部 のDPB症 例 及 び 健 康 人 対 照 で はBALF 中 の 免 疫 グ ロ ブ リン及 び ア ル ブ ミン を測 定 し た. 免 疫 グ ロ ブ リ ン はLAS-RIgGテ ス ト, LAS-RlgAテ ス ト, LAS-RlgMテ ス ト(Hyland) の 各 キ ッ トを 用 い て レ ー ザ ー ネ フ ェ ロ メー タ ー に よ り測 定 を行 な っ た.濃 度 既 知 血 清(LAS-R 標 準 血 清 セ ッ ト1 (Hyland))(1-Ⅵ, IgG2308 -138mg/dl , IgA527-31.6mg/dl, IgM230-13.8mg/dl)の100倍 希 釈 液 を作 製 し,標 準 液 Ⅰ -Ⅵ と した 標 準 液25μl(IgMの み100μl)と100 倍 希 釈 した 抗 血 清1ml,及 び 各 標 準 液 Ⅰ-Ⅵ25 μl(IgMの み100μl)と ブ ラ ン ク液1mlを 室 温 で 1時 間 反 応 させ,そ の 後 レー ザ ー ネ フ ェ ロ メ ー タ ー ・PDG(Hyland)に よ り光 散 乱 強 度(%RLS) を 測 定 し,検 量 線 を 作 成 し て 各 免 疫 グ ロ ブ リ ン の 定 量 を行 な っ た .な お 健 康 人 対 照 で は 患 者 よ り もBALF上 清 中の 免 疫 グ ロブ リン 濃 度 が 低 い た め 標 準 液 Ⅳ の10倍 希 釈 液 を 作 製 し て 標 準 液 Ⅶ と し,同 様 に 測 定 し た.BALF上 清 で は100倍 希 釈 す る と検 量 線 に 乗 ら な い た め,原 液 に て 各 免 疫 グ ロ ブ リ ン に つ い て%RLSを 測 定 し,得 ら れ た 数 値 の100分 の1をBALF中 免 疫 グ ロ ブ リン 濃 度 と し た.ア ル ブ ミン(Alb)は レー ザ ー ネ フ ェ ロ メ ー タ ー 用 標 準 血 清(Alb濃 度43mg/ml, Boehringer社 製)を0.43mg/mlか ら0 .0043mg/ml の6段 階 にPBSに て 希 釈 し,標 準 液 を作 製 し た.抗 ヒ トAlbヤ ギ血 清(Boehringer社 製) に 標 準 液 及 びBALF上 清 を反 応 させ て 免 疫 グロ ブ リ ン と同 様 に レー ザ ー ネ フ ェ ロ メー ター に て %RLSを 測 定 し,標 準 液 で 作 製 した 標 準 曲 線 よ りBALF中 ア ル ブ ミン 濃 度 を求 め た.
7. 皮 内 反 応 の 実 施 方 法 DPB群,CB群,NC群 の 各 々 に,PPD及 びPHAの 皮 内 テ ス ト を 行 な っ た.PPDは 一 般 診 断 用 精 製 ツ ベ ル ク リ ン(日 本 ビ ー シ ー ジ ー 社)0.5μg/mlを 前 腕 皮 内 に0.1ml接 種 し48時 間 後 の 発 赤 を 観 察 し,そ の 長 径 が10mm以 上 を 陽 性 (+),5-9mmを 偽 陽 性(±),4mm以 下 を 陰 性(-)と 判 定 し た.ま たPHAはWellcome 社 製 のpurified PHA(栄 研 化 学)を 生 理 食 塩 水 で 希 釈 し て50μg/mlの 診 断 液 を 作 製 し,0.1ml を 前 腕 皮 内 に 注 射 し て24時 間 後 の 発 赤 を 観 察 し, 発 赤 の 長 径 が20ml以 上 を 陽 性(+),10-19mlを 偽 陽 性(±),9ml以 下 を 陰 性(-)と 判 定 し た. 8. リ ン パ 球 幼 若 化 反 応 ヘ パ リ ン 加 末 梢 血10mlよ りHistopaque (Sigma)に よ る 比 重 遠 沈 法 に て 単 核 球 層 を 分 離 し, RPMI1640に て3回 洗 浄 後,リ ン パ 球1× 106/mlと な る よ うFCS加RPMI1640に て 調 整 し た.こ の リ ン パ 球 浮 遊 液 を100μlず つ96 well flat bottom microculture plate (Nunk社 製)
に 分 注 し,PHA及 びPPDを 抗 原 と し て 各 々 50μ1加 え た.PHAは 予 備 実 験 に 基 づ き50μg/ml の 濃 度 を 用 い,PPDは 至 適 抗 原 濃 度 が 一 定 し な い た め3μg/mlの 溶 液 を22倍 か ら25倍 ま で 倍 数 希 釈 し て 抗 原 液 と し て 用 い,最 も 反 応 し た 値 を 用 い た.培 養 は37℃ でPHAは3日 間,PPDは 6日 間, triplicateに て 行 な い,培 養 終 了 の7時 間 前 に3H-Thymidine (Amersham社, specific activity 2.0Ci/mmol)を 最 終 濃 度 が1.0μCi/ml
と な る よ う 加 え た.培 養 終 了 後semi-automatic cell harvester (Labo science社)に て 細 胞 成
分 を 採 取 し,液 体 シ ン チ レ ー シ ョ ン カ ウ ン タ ー (Aloka社 製LSC-700)に て 放 射 活 性 を 測 定 し, 抗 原 添 加 群 のdpmと 非 添 加 群 のdpmの 比 を 求 め, stimulation index (SI)と し て 表 し た.
結 果 1. 肺 機 能 検 査 対 象 と し たDPB11例 の 肺 機 能 検 査 成 績 は% VC62.1±11.5%, FEV1.0%61.2±9.6%, %RV 126.9±33.0%, PaO258.4±6.3 Torrと 著 し い 混 合 性 換 気 障 害 と 低 酸 素 血 症 を 呈 し て い た. 表2 皮 内反 応 陽性 率 表3 BALF中 細 胞 数 と細 胞 分 類 2. 血 清 免 疫 学 的 反 応 RA反 応 は11例 中6例 が 陽 性 で あ り,寒 冷 凝 集 反 応 は64倍 以 上 の 高 値 が,11例 中9例 に 認 め ら れ た. 3. 皮 内 反 応 の 成 績 PHA皮 内 反 応 はDPB群 で 陽 性9例,偽 陽 性1例,陰 性1例 で 陽 性 率82%,CB群 で は 陽 性 8例,偽 陽 性2例 で 陽 性 率80%,NC群 で は 陽 性9例,偽 陽 性1例 で 陽 性 率90%と 三 群 間 で 明 ら か な差 は 認 め な か っ た(表2).ま たPPD皮 内 反 応 で はDPB群 で は 陽 性6例,偽 陽 性4例, 陰 性1例 で 陽 性 率54%,CB群 で は 陽 性5例,偽 陽 性2例,陰 性3例 で 陽 性 率50%,NC群 で は 陽 性8例,偽 陽 性1例,陰 性1例 で 陽 性 率80% とDPB群,CB群 で 明 らか に 低 率 で あ っ た. 4. BALF中 細 胞 成 分 BALF中 総 細 胞 数 はDPB患 者 群24.7± 18.4(×106),CB群16.2±4.0(×106)に 対 し, NC群13.6±8.0(×106)で あ り,DPB群 で は 他 の2群 に 比 べ て 著 し い 増 加 を認 め た.細 胞 分 類 で はDPB群 に お け る 好 中 球 の 増 加 は 著 し く 特 徴 的 で あ り,つ い でCB群 で も軽 度 の 好 中 球 増 加 が 見 ら れ た(表3).リ ン パ 球 比 率 に つ い て はDPB群,CB群 でNC群 に 比 べ や や 低 率 で あ っ た が,リ ン パ 球 実 数 で は 平 均 値 でDPB群 2.08×106,CB群1.64×106,NC群1.74×106 と三 群 間 で 差 を 認 め な か っ た.BALF中 リン パ
622 白 石 高 昌 球 密 度 は 平 均 値 でDPB群2.67×104/ml,CB群 1.98×104/ml,NC群1.36×104/mlとDPB群 で 著 増 し て お り,CB群 で も増 加 して い た. 5. BALF中 リ ン パ 球 のT cellサ ブ セ ッ ト BALF中 リン パ 球 に お い てCD4はDPB群 48.8±8.9%と,CB群 の59.3±10.7%,NC群 の55.9±9.7%に 比 べ て や や 減 少 し て い た.一 方 CD8はDPB群42.9±11.8%に 対 し,CB群 32.9±8.3%,NC群32.0±8.8%と,DPB群 で 増 加 傾 向 が 認 め られ た(図1).そ の 結 果CD4/ CD8比 はDPB群1.23±0.45とNC群 の1.89± 0.59に 比 べ て 有 意 に 減 少 し て い た.一 方CB群 のCD4/CD8比 は1.95±0.73でNC群 と差 は み られ な か っ た(図2).DPB群 とCB群 で は 共 に 例 数 が 少 な く有 意 で は な か っ た が,DPB群 で 明 ら か に低 下 し て い た. DPB群5例 に お い てRA反 応 陽 性 例2例 と 陰 性 例3例 とで 比 較 して み た が,CD4, CD8, CD4/CD8比 の い ず れ も両 群 間 で 差 を認 め なか っ た.ま たPPD皮 内 反 応 陽 性 例3例 と陰 性 例 2例 との 比 較 で はCD4で は 差 が 見 られ なか っ た が,CD8で は 陰 性 例 が 陽 性 例 に 比 較 して や や 低 値 で あ り,そ の 結 果CD4/CD8比 で 陰 性 例 が や や 高 値 で あ っ た.し か し症 例 数 が 少 な く有 意 な 差 は な か っ た. 6. 末 梢 血 に お け る リン パ 球subpopulationの 検 討 DPB群 の 末 梢 血 リン パ 球 比 率 及 び リンパ球 実 数 はCB群,NC群 の 各 々 と比 べ て 差 は 認 め ら れ な か っ た.DPB群 の 末 梢 血 リン パ 球 に お い て T cellは67.9±6.0%で あ り,CB群66.1±5.4 %,NC群69.0±6.9%と 比 較 し て 差 は な か っ た, 一 方B cellはDPB群27 .5±6.6%,CB群 31.6±4.8%で あ りNC群18.0±5.2%に 比 べ て そ れ ぞ れ 有 意(p<0.01)に 増 加 し て い た(図3). 図1 BALF中 リン パ 球 のT cellサ ブ セ ッ ト:DPB で は 他 の2群 に 比 べCD4が や や 減 少 し,逆 にCD8は 増 加 の 傾 向 が 認 め ら れ た. 7. 末 梢 血T cellサ ブ セ ッ ト: 末 梢 血CD4はDPB群47.8±4.9%と,NC 群42.1±8.8%に 比 べ 有 意(p<0.05)に 増 加 し て い た(図4).ま たCB群 も49.4±5.1%と 有 意 差 は 認 め な か っ た が,NC群 に 比 べ 増 加 傾 向 を示 し て い た.DPB群 とCB群 との 間 に 差 は 図2 BALF中 リンパ球 のCD4/CD8比:DPBの CD4/CD8比 は健 康 人 対照 に比 べ て有 意 に減 少 してい た.一 方 慢 性 気 管支 炎 では 健康 人対 照 と差 が み られ なか っ た.
図3 末 梢 血 中 リ ン パ 球 のT cellとB cell: T cell 比 率 は 三 群 間 で 差 が な か っ た が, B cell比 率 はDPB及 び 慢 性 気 管 支 炎 に お い て 健 康 人 対 照 に 比 べ 有 意 に 増 加 し て い た.
な か っ た.逆 にCD8に つ い て はDPB群21.6± 7.0%とNC群26.4±5.6%に 比 べ 低 値 で あ り, CB群 で は20.8±4.0%とNC群 と 比 べ 有 意(p< 0.05)に 低 下 し て い た が,DPB群 とCB群 と の 間 に は 差 を 認 め な か っ た .そ の 結 果CD4/CD 8比 はNC群1.57±0.29に 比 べ て,DPB群 2.42±0.82と 有 意(p<0.01)に 高 値 で あ り,ま たCB群 も2.48±0.65と 有 意(p<0.05)に 高 値 で あ った が,DPB群 との 間 に 差 は な か っ た(図 5). 図4 末 梢 血 中 リンパ球 のT cellサ ブ セ ッ ト:DPB 及 び慢 性 気 管 支 炎 で は健 康 人 対 照 に 比 べ て CD4が 増加 し,CD8が 減少 す る傾 向 がみ られ た. 図5 末 梢 血 中 リンパ球 のCD4/CD8比:DPB及 び慢 性 気 管 支 炎 のCD4/CD8比 は 健康 人 対 照 に 比 べ て そ れ ぞれ 有 意 に増 加 して い た. DPB群 をRA陽 性6例 と 陰 性5例 に 分 け て T cellサ ブ セ ッ ト を 比 較 し た.CD4とCD8は 各 々 両 群 間 で 差 は な く,CD4/CD8比 に つ い て も 陽 性 群2.59±0.79で あ り 陰 性 群2.10±0.62に 比 較 し て や や 高 値 で あ っ た が 有 意 差 は 認 め な か っ た.次 にPPD皮 内 反 応 陽 性6例 と 陰 性5例 で 同 様 の 比 較 を し た と こ ろ,CD4, CD8は 両 群 間 で 差 は な く,CD4/CD8比 も 陽 性 群2.50± 0.64,陰 性 群2.33±1.06と 差 は な か っ た.ま た 緑 膿 菌 感 染 群5例 と 非 感 染 群6例 の 比 較 で も CD4, CD8で 差 は な く,CD4/CD8比 は 感 染 群2.67±0.97と,非 感 染 群2.22±0.69に 比 較 し て や や 高 値 で あ っ た が 有 意 差 は 認 め な か っ た. 8. BALF中 ア ル ブ ミ ン と 免 疫 グ ロ ブ リ ン の 検 討 BALF中Alb濃 度 はNC群0.052±0.026mg/ mlに 対 し,DPB群0.062±0.024mg/mlと 差 は 認 め な か っ た.BALF中 免 疫 グ ロ ブ リ ン の う ちIgG はDPB群1.76±0.97mg/dlに 対 し,NC群 は 1.02±0.86mg/dlとDPB群 で 明 ら か に 高 値 で あ っ た.ま たIgAはDPB群1.11±0.42mg/dlに 対 し,NC群0.50±0.25mg/dlとDPB群 で 有 意 (p<0.05)に 高 値 で あ っ た.同 様 にIgMもDPB 群0.57±0.27mg/dlに 対 し,NC群0.26±0.13 mg/dlと 有 意(p<0.05)に 高 値 で あ っ た(図6). な おCB群 で は 測 定 で き た1例 に お い てIgG2.67 mg/ml, IgA2.47mg/ml, IgM0.13mg/mlで あ り, NC群 と 比 べIgG, IgAは 増 加 し て い た が,IgM
の 増 加 は 認 め な か っ た.BALF回 収 率 の 差,血 流 か ら の 移 行 な ど を 補 正 す る た め,BALF中Alb
と の 比 を 求 め た と こ ろ,IgG/Alb(mg/mg)比 は
図6 DPBと 健 康 人 対 照 のBALF中 免 疫 グ ロ ブ リ ン 値:IgG, IgA, IgMの い ず れ に お い て も DPBで は 健 康 人 対 照 に 比 べ て 増 加 し て い た.
624 白 石 高 昌 DPB群 で 有 意(p<0.05)に 増 加 し,IgA/Alb 比 は 有 意 差 は 認 め な か っ た もの の,DPB群 で 著 明 に 増 加 し て い た.ま たIgM/Alb比 もDPB群 で 有 意(p<0.05)に 増 加 して お り(表4),実 測 値 と ア ル ブ ミン 比 との 間 に は 明 らか な 差 は 見 られ な か っ た. 表4 DPBに お け るBALF中 各 種 免 疫 グ ロ ブ リ ン/ア ル ブ ミ ン 比(mg/mg) 9. リ ン パ 球 幼 若 化 反 応 PHAに よ る末 梢 血 リ ンパ 球 幼 若 化 反 応 で は NC群 のSI 101.1±53.3に 対 して,DPB群 の SIは49.4±19.2で 有 意(p<0.05)に 低 下 し て お り,CB群 で はSI 76.1±39.5でNC群 とDPB 群 の 中 間 の 値 を示 した(図7).PPDを 抗 原 と し た 幼 若 化 反 応 で はDPB患 者 群 でSI 2.05± 0.75,CB群2.14±0.95,NC群1.85±0.71と 3群 間 に 差 を認 め な か っ た. 次 にDPB群 を緑 膿 菌 感 染 群5例 と非 感 染 群 6例 に 分 け て 比 較 した.PHAに つ い て は 緑 膿 菌 感 染 群 のSI 40.4±13.5に 対 し非 感 染 群51.2± 20.2と,感 染 群 が や や 反 応 性 が 低 く,PPDで は 感 染 群2.64±0.73,非 感 染 群1.58±0.34と 感 染 群 で 有 意(p<0.05)に 高 値 で あ っ た.次 にRA 反 応 に つ い て も同 様 に 陽 性6例 と陰 性5例 に 分 け て 比 較 した.PHAで は 陽 性 群 のSI 49.0±21.1 に 対 し て 陰 性 群51.2±20.2, PPD抗 原 に お い て も陽 性 群2.04±0.52,陰 性 群2.06±1.08と 差 は 認 め ら れ な か っ た. 考 察 DPBの 免 疫 学 的 異 常 に つ い て は,こ れ ま で 細 胞 性 免 疫 異 常 と し て ツ ベ ル ク リン 反 応 の 陰 性 率 増 加 な ど が,液 性 免 疫 異 常 と し て 血 中IgAの 高 値,寒 冷 凝 集 素 価 の 上 昇,RA陽 性 率 の 増 加 な ど が 報 告13)さ れ て い る.今 回 対 象 とな っ たDPB 症 例 に お い て も同 様 にRA反 応 陽 性 率 の 増 加, 寒 冷 凝 集 素 価 の 上 昇 が 認 め ら れ た.ま た 家 族 内 発 生 の 報 告14)や, HLA-Class I抗 原 の 検 討 で Bw54の 保 有 が 多 い15)な ど の 報 告 か ら も,免 疫 遺 伝 学 的 な 異 常 に よ る発 症 の 可 能 性 も考 え られ る よ うに な っ て い る.一 方 木 村 ら16)はDPBお よ び 特 発 性 間 質 性 肺 炎 に お い てATLを 併 発 な い し抗HTLV-1抗 体 陽 性 の 症 例 を 見 い だ し, HTLV-1関 連 細 気 管 支 ・肺 胞 異 常
症(HTLV-1 associated blonchiolo-alveolar disorder: HABA)の 概 念 を提 唱 し,原 因 不 明 と され るDPB の 成 因 の1つ と し てHTLV-1が 深 くか か わ っ て い る 可 能 性 を 指 摘 し て い る. 図7 PHAとPPDに 対 す る末 梢 血 リンパ 球 幼 若 化 反 応:DPBで は健 康 人対 照 に 比 べPHA は有 意 に 低 下 して い たが,PPDで は差 を認 め な か っ た. DPBの 治 療 に 関 して,近 年 エ リス ロマ イ シ ン の 少 量 持 続 投 与 に よ っ て 症 状 の 改 善 す る 症 例 が 増 え て き た7).緑膿 菌 の 持 続 感 染 を 伴 な う症 例 で もエ リ ス ロ マ イ シ ン が 奏 功 し,か つ 緑 膿 菌 が 消 失 し て い な い 症 例 も見 られ る こ と,ま た 有 効 例 で は 寒 冷 凝 集 素 価 が 正 常 化 あ る い は 低 下 して い る こ と,エ リス ロ マ イ シ ン の 使 用 量 が 常 用 量 の 半 分 以 下 で あ る こ と な どか ら,現 在 で は エ リス ロ マ イ シ ン の 抗 菌 作 用 で は な く 免 疫 学 的 な 作 用 に よ る有 効 性 が 考 え られ て い る8).DPBの 病 理 学 的 特 徴 と して 細 気 管 支 周 囲 の 単 核 球 浸 潤, 濾 胞 形 成 も認 め ら れ て お り,DPBの 基 本 病 態 に リ ンパ 球 ・マ ク ロ フ ァー ジ 系 の 関 与 す る 免 疫 異 常 が あ る と考 え,肺 局 所 及 び 末 梢 血 の リ ンパ 球 機 能 の 検 討 を行 な っ た. 第1編 で 述 べ た よ う にDPBのBALF中 細 胞 数 が 著 明 に 増 加 す る と共 に そ の 増 加 した 大 部
分 を好 中球 が 占め て お り,そ の 原 因 と し て は 慢 性 的 に 存 在 して 憎 悪 を 繰 り返 す 気 道 感 染 症 以 外 に,局 所 に 集 簇 し た リ ン パ 球 が 好 中球 増 加 に 関 与 して い る こ とが 推 察 さ れ る.一 方,DPBの BALF中 リ ンパ 球 実 数 は 健 康 人 及 び 漫 性 気 管 支 炎 患 者 の そ れ と あ ま り差 は な か っ た が,リ ン パ 球 密 度 は 高 値 を 呈 して い た. DPBの 末 梢 血 リ ンパ 球subpopulationの 検 討 で はT cellの 増 減 は な か っ た が, B cellは 健 康 人 対 照 に 比 較 して 増 加 し て い た.ま た 慢 性 気 管 支 炎 患 者 に つ い て もDPBと 同 様 の 成 績 で あ っ た.さ らに 末 梢 血 リ ンパ 球T cellサ ブ セ ッ トの 検 討 で はDPBのCD4/CD8比 が 健 康 人 対 照 に 比 較 して 高 値 で あ り,ま た 慢 性 気 管 支 炎 患 者 で も同 様 の 傾 向 で あ っ た.吉 村 ら17)はDPB の 末 梢 血 中CD4が 健 康 人 と比 較 して 増 加 し,CD 8は 減 少 し,そ の た め にCD4/CD8比 が 健 康 人 と比 較 して 高 値 と な る と述 べ て お り,今 回 検 討 し た 成 績 も 同 様 で あ っ た.ま た 杉 山 ら18)はDPB 及 び 副 鼻 腔 気 管 支 症 候 群 を対 象 に 末 梢 血 リ ン パ 球T cellサ ブ セ ッ トの 検 討 を行 な い,両 群 と も 健 康 人 対 照 と比 較 してCD4/CD8比 が 上 昇 し, 両 群 間 で は 差 が な か っ た と報 告 し て い る.今 回 の 検 討 で も 同 様 で あ り,副 鼻 腔 気 管 支 症 候 群 と 一 部 重 複 す る と思 わ れ る慢 性 気 管 支 炎 症 例 の 末 梢 血 で もCD4/CD8比 は 健 康 人 と比べ て増 加 し て い た. しか し末 梢 血 の 検 討 よ り得 ら れ た 成 績 が 肺 局 所 の 病 態 を 直 接 反 映 し て い る とは 限 ら な い.そ こ でBALF中 の リ ンパ 球T cellサ ブ セ ッ トを 検 討 して み た と こ ろ,末 梢 血 と は 異 な りDPBの CD4/CD8比 は健 康 人対 照 と比 べ て低 下 して い た.一 方 慢 性 気 管 支 炎 のBALF中 リ ンパ 球 に お い て は 健 康 人 対 照 と差 が み られ な か っ た.こ の こ とはDPBのBALのCD4/CD8比 の 低 下 が 単 に 繰 り返 し生 じて い る 気 道 感 染 に 基 づ く二 次 的 な もの で は な く,肺 局 所 免 疫 に 関 す る本 質 的 な 異 常 を 反 映 し て い る と思 わ れ た.BALF中 リン パ 球T cellサ ブ セ ッ トと 末 梢 血T cellサ ブ セ ッ トが 必 ず し も一 致 しな い こ とは サ ル コ イ ドー シ ス や 過 敏 性 肺 臓 炎 で も認 め ら れ て い る. DPBで 見 られ る細 気 管 支 周 囲 に 集 簇 して い るT リンパ 球 はCD4細 胞 がCD8細 胞 に 比 べ て有 意 に 増 加 す る こ とが 報 告19)さ れ て い る.こ の こ と は 末 梢 血 リンパ 球 のCD4/CD8比 の増 加 と一 致 して い るが,BALに よ り肺 局 所 よ り採 取 した リ ン パ 球T cellサ ブ セ ッ トの 成 績 とは 異 な っ て い た.し か しな が ら,症 状 が 安 定 して い る時 期 の DPBの 下 気 道 領 域 に お い てCD8細 胞 の 浸 潤 が 粘 膜 固有 層 の み な ら ず 粘 膜 上 皮 層 内 に も見 られ た と い う報 告20)も あ り,組 織 中 の 変 化 を反 映 し て い る の か も しれ な い.さ らに 末 梢 血 中 よ りCD 8細 胞 が 肺 局 所 に 集 め ら れ,そ の た め に 末 梢 血 で はCD4/CD8比 が 上 昇 し,肺 局 所 で はCD4/ CD8比 が 低 下 し た 可 能 性 が 考 え られ た.
DPBのBALF中 免 疫 グロ ブ リンはIgG, IgA, IgMの す べ て が 増 加 して い た.流 血 中 よ りの 移 行 の 影 響 を 除 外 す る 目的 で ア ル ブ ミン 比 を 求 め て検 討 し た が や は り増 加 し て お り,肺 局 所 で の 免 疫 グ ロ ブ リン の 産 生 亢 進 が 推 察 され た.慢 性 気 道 感 染 の 影 響 の 他 に,特 発 性 間 質 性 肺 炎 や 過 敏 性 肺 臓 炎 な ど 感 染 を伴 わ な い 間 質 性 肺 炎 の 増 加 も知 られ て お り21),肺局 所 に お け る免 疫 異 常 を 裏 付 け る成 績 と思 わ れ た. DPBに お け る免 疫 異 常 の 所 見 と して,ツ ベ ル ク リン 反 応 陽 性 率 の低 下 が 以 前 よ り指 摘5)さ れ て き た.そ の 機 序 は 依 然 不 明 で あ るが,今 回 の 検 討 で も健 康 人 対 照 と 比 較 してDPB患 者 の 陽 性 率 は 低 下 し て い た.ス テ ロ イ ドホ ル モ ン の 影 響 と す る報 告17)も あ るが,今 回 検 討 した 症 例 で は ス テ ロ イ ド投 与 例 は 一 例 の み で あ っ た.本 田 に よ る報 告22)で も健 康 人 と比 較 して 陰 性 の 症 例 が 多 く,や は リ ツベ ル ク リン 反 応 の 陽 性 率 低 下 はDPBの 免 疫 異 常 を 反 映 し て い る と思 わ れ た. また 太 田 は 同 時 に 各 種 の 呼 吸 器 疾 患 に お け る ツ ベ ル ク リ ン反 応 の 陰 性 頻 度 は 膠 原 病 性 間 質 性 肺 炎 が 最 も 高 く,つ い で サ ル コ イ ドー シ ス とDPB で あ っ た と報 告 して い る.膠 原 病 性 間 質 性 肺 炎 とサ ル コ イ ドー シ ス は 活 動 期 末 梢 血 リ ンパ 球 の 減 少 を認 め る こ とが 多 く,DPBに お い て も 同 様 の 変 化 を 認 め た 報 告5)が あ り,全 身性 の 免 疫 異 常 と し て と らえ る こ とが で き る.一 方PHAに よ る 皮 内 反 応 の 成 績 で はDPBが 健 康 人 及 び 慢 性 気 管 支 炎 患 者 と陽 性 率 で 差 が み られ ず,ツ ベ ル ク リン 反 応 の みDPBと 慢 性 気 管 支 炎 に お い て 陽 性 率 の 低 下 が 見 られ た こ とは,慢 性 的 な 気
626 白 石 高 昌 道 感 染 の 宿 主 に 及 ぼ す 影 響 も加 わ っ て い る か も し れ な い. PHA刺 激 リンパ球 幼 若 化 反 応 はT細 胞 の 機 能 を 反 映 し て い る と され る.こ の 反 応 がDPBに お い て 著 明 に 低 下 し て い た こ と はDPBの 末 梢 血Tリ ン パ 球 機 能 に 異 常 が 生 じ て い る こ とが 推 察 さ れ る.特 に 病 態 が 進 行 して い る症 例 に 多 く み ら れ る 緑 膿 菌 感 染 群 に お い て は,非 感 染 群 に 比 べ よ り低 下 して お り,BAL及 び 末 梢 血 のT cellサ ブ セ ッ トの 異常 と も考 え合 わ せ て,DPB の 病 態 にTリ ン パ 球 機 能 異 常 が 深 く関 わ っ て い る こ とが 推 察 さ れ た. 以 上,発 症 に 関 す る機 序 は不 明 で あ るが,DPB の 肺 局 所 で は 細 気 管 支 周 囲 に 集 簇 し活 性 化 さ れ たCD4細 胞 がB cellを 活 性 化 し て 免 疫 グ ロ ブ リン の 産 生 を増 加 させ る と と もに 好 中 球 を肺 局 所 に 集 積 さ せ,慢 性 炎 症 と組 織 破 壊 が 進 行 し, 引 き続 い てCD8細 胞 も活 性 化 さ れ,粘 膜 や 気 道 に 遊 走 し た 好 中 球 やCD8細 胞 がBALに よ り 回収 さ れ る病 態 が 考 え られ た. 結 語 DPBの 気 管 支 肺 胞 領 域 の 免 疫 学 的 異 常 を 解 析 す る た め にBALを 施 行 し,末 梢 血 と共 に 比 較 検 討 し以 下 の 結 果 が 得 ら れ た. 1. BALF中 リン パ 球 数 の 差 は なか っ た が, T cellサ ブ セ ッ トで はDPBのCD4/CD8比 が 健 康 人 対 照 に 比 べ 有 意 に 低 下 し,慢 性 気 管 支 炎 で は 健 康 人 対 照 と差 が み ら れ な か っ た. 2. 末 梢 血 リン パ 球 のB cellはDPB及 び慢 性 気 管 支 炎 で健 康 人 対 照 に 比 べ 増 加 して いた が, T cellに は 差 が な か っ た.一 方, T cellサ ブ セ ッ トで はCD4/CD8比 がDPBと 共 に 慢 性 気 管 支 炎 に お い て 健 康 人 対 照 に 比 べ 有 意 に 高 値 で あ っ た. 3. BALF中 免 疫 グ ロ ブ リン は 健 康 人 対 照 に 比 べ てDPBに お い てIgG, IgA, IgMの い ず れ も著 明 に 増 加 して い た. 4. PHA皮 内 反 応 で は差 は な か っ た が,PPD 皮 内 反 応 で はDPB及 び 慢 性 気 管 支 炎 で 陽 性 率 が 低 下 して い た. 5. DPBのPHAに よ る末 梢 血 リン パ 球 幼 若 化 反 応 は 健 康 人 対 照 に 比 べ て 有 意 に 低 下 して い た. 以 上 よ り,DPBに お い て は リ ンパ 球 を 中 心 と し た種 々 の 免 疫 異 常 が み ら れ た が,そ の 詳 細 に つ い て は今 後 検 討 す る 必 要 が あ る と思 わ れ た. 最 後 に 本研 究 に 際 し,御 指 導,御 校 閲 を賜 りま し た恩 師 木 村郁 郎 教 授 に深 謝 致 し ます と共 に,終 始懇 切 な御 指 導,御 助 言 を頂 きま した 多 田慎 也 講 師 に深 謝致 します.な お本 論文 要 旨 は第37回 日本 ア レル ギ ー学 会 総 会 第27回 日本胸 部 疾 患 学会 に お いて 発 表 した. 文 献 1) 泉 孝英, 土 井 修, 野辺 地 篤郎, 本 間行 彦, 木 野稔 也, 中 田紘 一 郎, 稲 冨 恵 子, 本 間 日臣:び まん性 汎細 気 管 支 炎全 国症例 調査 報 告. 厚 生 省 特定 疾 患,間 質 性 肺疾 患調 査 研 究班,昭 和57年 度研 究 報 告 書 (1983) pp 3-37. 2) 山 中 晃, 斎 木 茂樹, 田村 静夫, 斎 藤 建:慢 性 気管 支 閉 塞性 疾 患 の 問題 点. 内科 (1969) 23, 442-451. 3) 本 間 日臣:び まん性 汎 細 気 管支 炎(び まん性 呼 吸 細 気管 支 炎). 日内 会 誌 (1976) 65, 645-659. 4) 泉 孝 英:び まん性 汎 細 気 管支 炎 に お け る寒 冷 凝 集素 価 の 動 態 に関 す る研 究.厚 生 省特 定 疾 患,間 質 性肺 疾 患 調査 研 究 班,昭 和55年 度 研 究報 告 書 (1981) pp 80-82. 5) 木村 稔 也:び まん性 細 気 管 支炎 全 国 症例 調 査 報 告. 6. 臨 床検 査 所 見,病 態生 理. 厚 生 省特 定 疾 患,間 質性 肺 疾 患調 査 研 究班,昭 和57年 度 研 究 報 告 書 (1983) pp 23-32. 6) 千 治 松 洋 一, 田 村 尚亮, 前 野 秀夫, 稲 冨 恵子:エ リス ロマ イ シン(EM)に よ るび まん 性汎 細 気 管 支 炎(DPB) 治 療 の 臨 床 的検 討. 日胸 (1986) 45, 299-305. 7) 工 藤 翔 二, 植 竹 健 司, 萩 原 弘一, 平 山雅 清, 許 栄宏, 木 村 仁, 杉 山幸 比 古:び まん 性 汎細 気 管 支 炎 に た いす るエ リスロマ イ シン少 量長 期 投 与 の臨床 効 果 に対 す る研 究-4年 間の 治療 成 績. 日胸疾 会 誌 (1987) 25,
632-642. 8) 杉 山 幸 比 古, 菅 間 康 夫, 武 内 浩 一 郎, 工 藤 翔 二, 北 村 諭:び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 患 者 に お け る 末 梢 血 活 性 化 リ ン パ 球 と エ リ ス ロ マ イ シ ン 治 療 に よ る 変 化. 日胸 疾 会 誌 (1990) 28, 1574-1580. 9) 泉 孝 英:び ま ん 性 細 気 管 支 炎 全 国 症 例 調 査 報 告-第 一 次(昭 和55年 度)調 査 報 告-. 厚 生 省 特 定 疾 患, 間 質 性 肺 疾 患 調 査 研 究 班,昭 和55年 度 研 究 報 告 書 (1981) pp 11-22. 10) 山 中 晃, 横 山 武:び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 の 形 態 学 的 診 断 基 準. 厚 生 省 特 定 疾 患,間 質 性 肺 疾 患 調 査 研 究 班,昭 和57年 度 研 究 報 告 書 (1983) pp 42-43. 11) 竹 山 博 泰:気 道 細 胞 反 応 か ら み た 呼 吸 器 疾 患 の 研 究. 気 管 支 肺 胞 洗 浄 法 に よ る 気 管 支 喘 息 の 病 態 に 関 す る研 究. 岡 山 医 誌 (1981) 93, 667-683. 12) 田 村 尚 彦:気 管 支 喘 息 の リ ン パ 球 に 関 す る研 究. 気 管 支 肺 胞 洗 浄 中 リ ン パ 球 表 面 形 質 に つ い て. 岡 山 医 誌 (1985) 97, 65-77. 13) 泉 孝 英:び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 症 例 に お け る 免 疫 機 能. 医 学 の あ ゆ み (1988) 147, 24-26. 14) 檀 原 高, 松 岡 緑 郎, 貫 和 敏 博, 名 取 博, 荒 井 達 夫, 吉 良 枝 郎:父 娘3人 に み ら れ,寒 冷 凝 集 素 価 の 異 常 高 値 を 伴 な っ た び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 症 例. 日胸 疾 会 誌 (1982) 20, 597-603. 15) 州 崎 春 海, 工 藤 翔 二, 杉 山 幸 比 古, 前 田 平 生:副 鼻 腔 気 管 支 症 候 群 に お け るHLA抗 原 の 検 討. 日気 食 会 報 (1983) 34, 270-277. 16) 木 村 郁 郎, 坪 田 輝 彦, 上 田 暢 夫, 多 田 慎 也, 吉 本 静 雄, 十 川 重 次 郎, 白石 高 昌, 玉 木 俊 雄, 植 野 克 巳, 藤 田 豊 明, 今 城 健 二, 入 江 正 一 郎, 難 波 次 郎, 福 田 俊 一: HTLV-1関 連 細 気 管 支 ・肺 胞 異 常 症(HABA)の6 症 例. 日胸 疾 会 誌 (1989) 27, 1074-1081. 17) 吉 村 邦 彦, 内 田 好 彦, 中 谷 龍 王, 蝶 名 林 直 彦, 中 森 祥 隆, 中 田 紘 一 郎, 谷 本 普 一:び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 の 免 疫 学 的 研 究-と くに 本 症 に お け るTリ ン パ 球 サ ブ セ ッ トの 解 析-. 日胸 疾 会 誌 (1984) 22, 992-999. 18) 杉 山 幸 比 古, 工 藤 翔 二, 浦 部 晶 夫, 北 村 諭, 高 久 史 麿:び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 患 者 に お け る 末 梢 血 リ ン パ 球subsetの 検 討. 日胸 疾 会 誌 (1984) 22, 1116-1121. 19) 杉 山 圭 作, 松 岡 健, 高 谷 治:細 気 管 支 炎 の 免 疫 組 織 化 学 的 検 討. 日胸 疾 会 誌 (1987) 25, 1273-1277. 20) 濱 田 薫, 国 松 幹 和, 堅 田 均, 三 笠 桂 一, 澤 木 政 好, 成 田 亘 啓, 今 井 照 彦, 三 上 理 一 郎:慢 性 下 気 道 感 染 症 に お け るHaemophilus influenzaeの 局 在 と,白 血 球,Tリ ン パ 球 サ ブ セ ッ トの 関 連 に つ い て-び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 を 中 心 と して-. 日胸 疾 会 誌 (1988) 26, 1154-1160. 21) 安 岡 召力, 中 山 正, 石 見 寿 康, 尾 崎 敏 夫, 螺 良 英 郎, 越 智 規 夫:気 管 支-肺 胞 洗 滌 液 の 蛋 白 成 分,と く に ア ル ブ ミ ン とIgGの 測 定. 日胸 疾 会 誌 (1981) 19, 230-238. 22) 本 田 和 徳:各 種 呼 吸 器 疾 患 に お け る ツ ベ ル ク リ ン 反 応 陰 性 化 現 象 と そ の 機 序 に 関 す る検 討.京 大 胸 部 研 紀 要 (1986) 19, 100-112,
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