1. らせんＣＴ検診による微小肺癌の診断

40西 井 研 治:他4名

1.ら

せ んCT検

診 に よ る 微 小 肺 癌 の 診 断

西 井

研 治1),玄

馬

顕一2),瓦

家

正志1),岸

野

大 蔵1),小 谷

剛士1)

キ ー ワ ー ド;ら せ んCT.肺 癌 検 診,微 小 肺 癌 は じ め に 近 年,本 邦 にお け る肺 癌 の罹 患 率 と死 亡 者 数 の増 加 は著 し く,そ の対 策 と して,禁 煙 に よる肺 癌 の一 時 予 防 の 推 進 と と もに,肺 癌 の よ り効 率 的 な早 期 発 見 法 の確 立 が 求 め られ て い る.肺 癌 の発 見 に は,胸 部X線 が 最 も普 及 した基 本 とな る画 像 診 断 法 で あ る が,現 在 の と ころ,肺 癌 死 亡 率 の改 善 に及 ぼす 明 ら か な 効 果 は確 認 され て い な い1-3).わ が 国 にお い て は,岡 山県 を含 め全 国4地 区 で 実施 され た症 例 対 照 研 究 に よ り,胸 部 間接X線 に よ る肺 癌 検 診 の肺 癌 死 亡 率 減 少 効 果 が証 明 され た4-5)が,他 の癌 検 診 に 比 べ,リ ス ク軽 減 効 果 が小 さい こ とが 問題 で あ り6), た とえ ば 岡 山 県 の 成 績 をみ る と,検 診 非 受 診者 の肺 癌 死 亡 リス ク を1と した場 合,12ヶ 月 以 内 の検 診 受 診 者 の 肺 癌 死 亡 リス ク(オ ッズ 比)は0.59(95% CI:0.46∼0.74)で あ った. こ の よ う な状 況 にお い て,難 治 癌 で あ る肺 癌 を, 治癒 が 望 め る微 小 肺 癌 の 段 階 で 早 期 に発 見 し,死 亡 率 を改 善 す る こ とを 目的 と して,現 在 一 般 医 療 と し て 広 く普 及 して い るCT撮 影 装 置 を利 用 した 「低 線 量 らせ んCT検 診 」 が 考 案 され た7). 微 小 肺 癌 の 発 見 をめ ざ した胸 部CT検 診 図1で 明 らか な よ うに,す で に胸 部CTの 導 入段 階 か ら,CT画 像 が 胸 部X線 や 断 層 写 真 に比 べ,高 い肺 癌 検 出 力 を 有 す る こ と が 報 告 さ れ て い る8)が,処 理 能 力 や 放 射 線 被 爆 な ど の 問 題 で 検 診 へ の 応 用 は 行 わ れ て い な か っ た.し か し,1990年 代 に入 り,低 線 量 高 速 らせ んCTの 開 発 に よ り,被 爆 量 の 軽 減 と短 時 間 で の 全 肺 野 の 撮 影 が 可 能 と な り,検 診 へ の 導 入 が 検 討 さ れ る よ う に な っ た.日 本 で 最 も早 くCT検 診 を 導 入 し た の は,国 立 癌 セ ン タ ー を 中 心 と した 「東 京 か ら肺 癌 を な くす 会 」 で あ っ た.金 子 ら の 報 告9)に よ る と,1993年 か ら1995年 ま で に 延 べ3,457人 にCT検 診 が 行 わ れ,15例 の 肺 癌 が 発 見 さ れ た が(肺 癌 発 見 率0.43%),全 例 切 除 が 可 能 で あ り,術 後 病 期 はIA 期 が93%と い う驚 異 的 な 成 績 で あ っ た.ま た,曽 根 ら10)に よ り住 民 を 対 象 と して,車 搭 載 型CTを 用 い たCT検 診 が,1996年 か ら3年 間 に わ た っ て 初 め て 長 野 県 で 行 わ れ た が,こ の 報 告 で も,受 診 者5,483人 の う ち,19例 に肺 癌 が 発 見 さ れ(発 見 率0.48%),そ の う ち16例 が 術 後 病 期I期 で,組 織 型 は15例 が 腺 癌 で,平 均 腫 瘍 径 が17mmで あ っ た.す な わ ち い ず れ の 報 告 に お い て も,従 来 の 胸 部X線 検 診 に く ら べ, 肺 癌 発 見 率 は 数 倍,術 後 病 期1期 の 割 合 も2倍 以 上 とい う極 め て 良 好 な 成 績 が 得 られ て い る. 米 国 で は,1992年 よ りNew Yorkを 中 心 に,重 喫 煙 者 を 対 象 と し たCT検 診 がEarly Lung Cancer Action Program(ELCAP)と し て 開 始 さ れ た. Henschke11)ら に よ る と,1,000人 の 受 診 者 に 胸 部X 線 と 低 線 量 ら せ んCTが 施 行 さ れ,27例 の 肺 癌 が 発 見 さ れ た が(発 見 率2.7%),そ の う ち20例 はCTの み で 肺 癌 の 指 摘 が 可 能 で あ っ た と 報 告 さ れ て い る. こ の 報 告 で は,臨 床 病 期1期 の 割 合 は85%で あ っ た が,切 除 施 行 例 は16例 に と ど ま り,発 見 時 す で に 進 行 例(病 期IIIA,IIIB)で あ っ た 症 例 が3例 認 め ら れ て お り,CT検 診 に よ る 極 め て 高 い 肺 癌 検 出 力 が 1)岡 山 県 健 康 づ く り財 団 附 属 病 院 〒700-0952岡 山 市 平 田408-1 電 話:086-241-0880 2)岡 山 労 災 病 院 呼 吸 器 科 〒702-8055岡 山 市 築 港 緑 町1-10-25 電 話:086-262-0131

らせ んCT検 診 に よる微 小肺 癌 の診 断 41 図1胸 部 単 純X線 と胸 部CTの 肺 癌 検 出 力 の 比 較 症 例 は胸 部CT検 診 で 発 見 さ れ た75歳 男 性.左 の胸 部 単 純X線 で は 陰 影 は指 摘 で き な い が,右 の 高 分 解 能CT で は 指 摘 可 能 で あ る.左S10の 径10mmの 腺 癌 で,p-stageIA(TINOMO),野 口分 類Bで あ っ た. 示 され て い る が,わ が 国 の 報 告 と異 な り,進 行 癌 の 比 率 が あ ま り低 くな って い ない.こ の 原 因 と して は, 通 常 の胸 部X線 検 診 が ま っ た く行 わ れ てい な い米 国 と,肺 癌 検 診 が発 達 し,胸 部X線 を受 け る機 会 の多 い わ が 国 との環 境 の違 い に よ るの で は な い か と推 察 され る. 岡 山 県 で の胸 部CT検 診 の 成 績 この よ う な背 景 の も とに,著 者 ら は,間 接X線 に よる肺 癌 検 診 受 診 率 が つ ね に60%を 超 え て い る 岡 山 県 にお い て,住 民 を対 象 と して らせ んCT検 診 を 実 施 し,胸 部X線 検 診 にCT検 診 を追 加 す る こ と に よ る肺 癌 発 見 率 の上 乗 せ 効 果 を検 討 した. 対 象 は,岡 山県 健 康 づ く り財 団が 通 常 の胸 部 間接 X線 検 診 を行 っ て い る市 町村 住 民 の うち,40歳 以 上 の 喫煙 者(過 去 喫煙 者 も含 む)で,通 常 の胸 部 検 診 (胸部 間接X線 また は 直接X線 と喀疾 細 胞 診)が 実 施 され,精 密 検 査 の必 要 が ない と判 定 され た人 よ り無 作 為 に抽 出 され た1711人 の う ち,CT検 診 の 追加 を 希 望 した625人 で あ る(図2).受 診 者 の 臨 床 的 特 徴 図2住 民対 象 のCT検 診 の結果

42 西井 研 治:他4名 表1ら せ んCT検 診受 診者 の背 景 受 診 者 数625 年 齢:平 均65.8 範 囲40-75 性 別:男 性594 女 性31 喫 煙 歴:現 喫 煙 者302 過 去 喫 煙 者323 を 表1に 示 す. 胸 部CT検 診 は,平 成12年10月 か ら12月 の 間 に, CT検 診 車 を 使 用 し て 低 線 量 ら せ んCTを 撮 影 し た. ら せ んCTの 撮 影 条 件 は,深 吸 気 に よ る1回 の 呼 吸 停 止 中 に 連 続 的 に撮 影 す る こ と を 原 則 と し,撮 影 範 囲 は 肺 尖 部 か ら横 隔 膜 下 ま で 肺 野 の す べ て が 入 る よ う に 設 定 した.X線 管 回 転 速 度 は1回 転1.9秒 以 下 と し,X線 ビ ー ム 幅 は1cm,テ ー ブ ル 移 動 速 度 はX線 管1回 転 あ た り2cmで,撮 影 条 件 は120kV,X線 管 電 流 は50mA/sec1回 転 と し た.胸 部CTは2枚 の フ ィ ル ム に 焼 き 付 け,条 件 はWL;-600∼-700 WW;1500∼2000と し,2名 の 読 影 専 門 医 が 独 立 し て 読 影 し た(一 次 判 定).一 次 読 影 で 要 精 検 と さ れ た 症 例 は 症 例 検 討 委 員 会 で 最 終 判 定(二 次 判 定)さ れ,二 次 判 定 要 精 検 と な っ た 症 例 に は,高 分 解 能 CT(HRCT)を 施 行 し た.症 例 検 討 委 員 会 は 肺 癌 診 断 専 門 の 放 射 線 科 医 ・内 科 医 ・外 科 医 で 構 成 さ れ,判 定 と指 導 区 分 に つ い て は 原 則 と し て 日本 肺 癌 学 会 集 団 検 診 委 員 会 で 定 め た 区 分 を用 い た12) 対 象 者 の 間 接X線 に よ る胸 部 検 診 の 経 年 受 診 率 は 96.5%と 高 率 で,健 康 意 識 の 高 い 集 団 で あ る こ とが う か が わ れ る.625人 の う ち,異 常 所 見 無 しが318人 (50.9%),有 所 見 だ が 放 置 可 能 が235人(37.6%), 有 所 見 で 要 観 察 が14人(2.2%)で,58人(9.3%) が 要 精 査(HRCTに よ る精 検 が 必 要)と 判 定 さ れ た. 要 精 査 の 全 例 が 精 密 検 査 を 受 診 し,HRCT後 に,確 定 診 断 の た め12例 に 気 管 支 鏡 検 査,5例 にCTガ イ ド下 肺 生 検,2例 にVATSに よ る 組 織 診 断 が 施 行 さ れ た.最 終 的 に5例 が 肺 癌 と診 断 さ れ,発 見 率 は10 万 対803.9(0.8%)と 極 め て 高 率 で あ っ た.CT検 診 の 対 象 と な っ た625人 を 抽 出 し た 母 集 団 の 間 接X線 に よ る 肺 癌 発 見 率 は10万 対47.5で,胸 部X線 検 診 と して は 平 均 的 な 発 見 率 で あ っ た.す な わ ち,今 回 の CT検 診 で は,当 該 年 度 の 胸 部X線 検 診 で 異 常 を 指 摘 さ れ て い な い 集 団 で あ っ た に も か か わ ら ず,肺 癌 が0.8%と 高 率 に 発 見 さ れ て お り,間 接X線 に 比 べ, CTに よ る肺 癌 検 出 力 の 高 さ が 示 さ れ た(図2).今 回 の 結 果 は 金 子 や 曽 根 ら の 成 績 に比 べ て も優 れ て お り,極 め て 高 い 肺 癌 発 見 率 が 示 さ れ た が,一 方 で, 要 精 検 率 も胸 部X線 検 診 の1.5∼2.5%に 比 べ て 数 倍 高 くな っ て お り,CTに よ り小 結 節 影 が 多 数 描 出 さ れ る た め,肺 癌 が 否 定 で き ず 要 精 検 と な る 例,す な わ ち 偽 陽 性 例(false positive case)が 多 い とい う 問 題 点 が 認 め ら れ た.こ の 点 に 関 し て は,経 年 でCT 検 診 を 続 け て い れ ば,前 年 フ ィ ル ム との 比 較 な ど に よ り,要 精 検 率 は 低 下 し,あ る 程 度 改 善 で き る と期 図3症 例5の 画 像所 見. 左S3の 空洞 を伴 う結 節 影 は,左 の胸 部X線 で は指 摘 困難iであ るが,中 央 の らせ んCTで は検 出可 能 であ り,右 の高 分解 能 CTで は特徴 的所見 が認 め られ てい る.

らせ んCT検 診 に よる微小 肺 癌 の診 断 43

待 してい る.

表2に 今 回 のCT検 診 で発 見 さ れ た 肺 癌 症 例 を示 す.組 織 型 は腺 癌4例,細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌1例 で, 全 例 に治 癒 切 除 が 行 わ れ た.す べ て術 後 病 期IA期 で あ り,Henschkeら のELCAP study10)で はIIIAや

IIIBな どの進 行 例 が 含 まれ て い た の に比 べ て,非 常 に良 好 な成 績 で あ っ た.し か しなが ら,検 診 施 行 前 に は,通 常 の胸 部X線 検 診 施 行 後 にCT検 診 を追 加 で行 うの だ か ら,発 見 さ れ る肺 癌 例 の腫 瘍 径 は10か ら15mm程 度 で,組 織 型 も野 口分 類13)のAやBで あ ろ う と考 えて い たが,実 際 に は腫 瘍 径20mm以 上 で, 野 口分 類 でA,B以 外 の 症 例 が3例 発 見 さ れ た.ま た,た と え大 きい腫 瘍 が 発 見 され て も,症 例4(図

1)の よ う にGGO(ground glass opacity)(野 口分 類B)で あ ろ う と考 え て い た が,症 例1(図3)の よ うに 空洞 を伴 う比 較 的 濃 度 の 高 い 結 節 影(野 口分 類F)が 発 見 さ れ た の は予 想 外 で あ り,腫 瘍 が大 動 脈 弓 に重 な って い るた め に,通 常検 診 フ ィル ム で は 指 摘 で きな か った と考 え られ た.す なわ ち,腫 瘍 径 が 大 き くて も,発 生 部 位 に よ って は胸 部X線 で の発 見 が 困 難 で あ る こ とが 再 認 識 され る と と もに,CT 検 診 で発 見 され た肺 癌 症 例 の 画像 を注 意深 く観 察 す る こ とで,通 常 の胸 部X線 の読 影 力 向 上 に も有 益 で あ る と考 え られ た. また 今 回 のCT検 診 で は,腎 癌,肺 非 定 型 抗 酸 菌 症(肺 非 結 核 性 抗 酸 菌 症),肺 炎 な どが新 た に発 見 さ れ て お り,肺 癌 検 診 以 外 の 目 的 に も低 線 量 ら線 CTが 有 用 で あ る こ とが 示 唆 さ れ た. CT検 診 を施 行 した625例 につ い て は,CT検 診 施 行 後2年 間経 過 を観 察 して い る が,こ れ ま で の と こ ろ,新 た な肺 癌 は1例 も発 見 され てお らず,適 切 な CT検 診 施 行 間隔 設 定 の 参 考 に な る と考 えて い る. CT検 診 の 問題 点 と今 後 現 在 わ が 国 で 施 行 され て い る胸 部X線(胸 部 間接 写 真 を 含 む)と 喀 痰 細 胞 診 に よ る 肺 癌 検 診14)は, 早 期 肺 癌 を無 症 状 の う ち に発 見 で きる有 益 な方 法 で あ る と考 え ら れ て きた が,厚 生 省 久 道 班 の報 告6) に お い て,「 現 行 の 方 法 に よ る肺 癌 検 診 の効 果 は, あ っ て も小 さ く,個 別 検 診 の 一 般 化 と集 団検 診 へ の X線CTの 導 入 な ど,い っ そ う の 早 期 発 見 の研 究 が 必 要 で あ る」 と勧 告 が な さ れ て か ら,CT検 診 の 有 効 性 が 盛 ん に 議 論 され て い る.し か し,CTで は 微 小 結 節 が 多 く見 つ か るが,こ の よ う な微 小 結節 影 は 透 視 下 に陰 影 を確 認 す る こ とが 困 難 で あ るた め,従 来 の よ う に気 管 支 鏡 検 査 で 確 定 診 断 が で きず,CT ガ イ ド下 生 検 やVATSな どの侵 襲 的 処 置 を受 け る症 例 が 著 し く増 加 して きて い る.す な わ ち,肺 癌 以外 の検 診 受 診者 に無用 の 身体 的 ・精 神 的苦 痛 を与 え る 可 能性 が あ る と危 惧 され て お り,今 後 の検 討 課 題 と な って い る. 癌 の発 生 か ら発 見,治 療 まで の期 間 が短 け れ ば 短 い ほ ど予 後 が 良 い と仮 定 す れ ば,CT検 診 発 見肺 癌 の 生 存 率 は,従 来 の胸 部X線 検 診 に比 べ,き わ め て 良 好 で あ ろ う と推 定 で き る.し か し,一 方 で祖 父 江15) やPatzら16)が 指 摘 して い る よ う に,length bias, lead time bias,over-diagnosis biasな ど を考 慮 す る と, 発 見 率 や発 見 肺 癌 の病 期 お よび5年 生 存 率 を も とに CT検 診 を従 来 の検 診 に代 わ りうる検 診 方 法 と判 断す る に は 問題 が あ る か も しれ な い.今 後,行 政 的 施 策 と して広 く胸 部CT検 診 を奨 励 す る前 に,CT検 診 に よる微 小 肺 癌 の発 見 が 肺 癌 死 亡 率 減 少 につ なが る こ 表2CT検 診発 見悪 性腫 瘍 BAC:細 気管 支肺 胞上 皮癌 VATS:胸 腔胸 下肺 切 除

44 西 井 研 治:他4名 と を証 明 す る必 要 が あ る.現 在,厚 生 科 学研 究 の研 究班 にお い て,著 者 ら も参 加 して コホ ー ト研 究17)を 行 ってお り,そ の結 果 が期 待 され てい る. ま と め 低 線 量 らせ んCT検 診 を行 うこ とで,胸 部X線 で は指摘 で きない 微 小 肺 癌 が 高 率 に発 見 さ れ,CT検 診 の高 い 肺 癌 検 出力 が 確 認 され た.ま たCT検 診 に よ り発 見 され た肺 癌 症 例 を検 討 す る こ とで,逆 に胸 部X線 で発 見 しに くい肺 癌 の 特 徴 も明 らか にす る こ とが で き た.今 後 は,CT検 診 で 肺 癌 死 亡 率 を減 少 させ う る こ とを コ ホ ー ト研 究 で証 明す る こ とが 必 要 で あ る. 文 献

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5) 佐 川 元 保, 中 山 富 雄, 西 井 研 治, 他: 肺 が ん 検 診 の 有 効 性 評 価: 厚 生 省 藤 村 班 で の4つ の 症 例 対 照 研 究. 肺 癌 (2001) 41 (6), 637-642. 6) 久 道 茂: 癌 検 診 の 有 効 性 に 関 す る 研 究 班 報 告 書. 東 京: 日本 公 衆 衛 生 協 会 (1998). 7) 西 山 祥 行, 柿 沼 龍 太 郎, 松 井 英 介, 他: CT導 入 前 と導 入 後 の 検 診 発 見 肺 癌 の相 違-「 東 京 か ら肺 癌 を な くす 会 」 発 見 肺 癌 例 を 中 心 に-.日 本 胸 部 臨 床 (1999) 58, 95-100.

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14) 厚 生 省 老 人 保 健 福 祉 部 老 人 保 健 課 監 修: 肺 が ん 検 診 マ ニ ュ ア ル. 日本 医 事 新 報 社, 東 京 (1992).

15) 祖 父 江 友 孝: 肺 が んCT検 診-今 後 の 展 開 に 必 要 な こ と-.胸 部CT検 診 (2000) 7(3), 156-158.

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