グループホームにおける認知症高齢者への終末期ケアに期待される看護師の役割

グループホームにおける認知症高齢者への終末期ケアに期待される看護師の役割 Roles of Nurses Expected h End‐of‐

htt Care of he Elderly with Dem∝

da h

Group HoIYle

著者名

(不

口

文

):千

葉真弓

P,楠

本祐子

P,奥

野茂代め

,渡

辺みどリジ

げこ

文

):MttЩ

五

Chba,Yuko Kusumoto,Shgeyo Okuno,

Attidori Watanabe,

所属機関名

(和

文

l

:1)長

野県看護大学,

2)京

都橘大学

:1)Nagano Conege of呻

2)Kyoto Tachibana U五

甑 _け

( 央文)

グル ー プホ ー ム にお け る認 知 症 高 齢 者 へ の終 末期 ケ ア に期 待 され る看 護 師 の 役 割 グル ープホームでの認 知 症 高齢 者 へ の終 末 期 ケアの提 供 に際 し、看 護 師 に期 待 され る役 割 を明 らか にする目的で、

N県

内のグループホームを対 象 に半構 成 的 な面接 調 査 を行 つた。 面接 内容 の逐語 録 からグループホームでの終 末期 ケアに関する看 護 師 の役 割 についての語 り を取り出し、内容の類似性 に着 目して分類整理を行つた。結果 、【共 に居る】【健康 管理を行 う】 【日常生活を支える】【必要な医療を提供をする】【医療 と連携する】【インフォームドコンセントを 支 える】【医療の相談 に応 じる】【スタッフ教育を行う】の

8カ

テゴリーが抽 出され、更 にこれらは

<高

齢者 の安楽を支 える

><医

療の体制を支える

><ス

タッフの質を支 える

>の 3側

面 に整 理 された。以上の結果から、看護 師はグループホームでの終末期ケア提供 にあたり、

<高

齢者 の安楽を支える

>の

みならず 、

<医

療 の体制を支 える>と 同時 に

<ス

タッフの質を支 える>と いつた役割が期待されていた。 Key word 認 知 症 高齢 者 終 末期 ケア グル ープホーム

I。 は じめに わが国の高齢者人 日は年々増大 し、それ と共 に認知症高齢者数 も増加 している。わが国の認知 症 高齢者数は、

2004年

時点で 150万人を上回つてお り、厚 生労働省の予測 では

2015年

には、250 万人 に達す る と推計 されて いる1)。 このよ うな背景か ら認知症高齢者ケアの質の向上が ます ます 重要な課題 になると予測 され る。 近年、高齢者 の介護施設では少人数制のユニ ッ トケアの導入が注 目され、全国の介護施設で導入 され るよ うにな って きた。認知症高齢者 ケアの現場 において も、軽度認知症高齢者 を少人数で支 援す るグルー プホームが年 々増設 され 、2008年 9月 30日 の時点で9736施設が 開設 され て いる。 グルー プホームの本来 の 目的は、きめ細やかなケアを提供す ることで認知症の進行 を遅 らせ ると 共 に、残存機能 を生か して社会生活 を維持す る ことにあるとされて いる。 しか し、認知症高齢者 を在宅で看 ることの困難 さや、入退所居 に伴 う生活環境の変化が与える高齢者への影響や介護度 の高さが、入居期間の長期化 を招き、他 の介護保険施設 と同様「終 の棲家」とな る傾向にあるの も 現状である か。 このよ うな現状の中で、人生の終末期 をグルー プホームで迎えたいと希望す る利用高齢者や家 族 は今後 も増 えて くる と予想 され る。 これ までの終末期 ケアの対象のほ とん どは、医療現場 にお いて終末期医療を受 ける患者 を中心 に考え られてきた。 しか しなが ら、高齢者はそ の ライ フサイ クルか らみれ ば、まさに人生の終末期 にあるとも考え られ る。したがって高齢者ひ と りひ とりが、 そ の人生の終わ りまでよ りよ く生きるための支援 は、老年看護の重要な課題である。認知症高齢 者であって も、「死」の訪れ るそ の時 までそ の人 らしい尊厳 に満 ちた「生」を生きるための権利は 充分保証 され るべ きであ り、認知機能 の障害 によ り日常生活 を他者 に頼 らざるを得な くなった認 知症 高齢者 にとって重要なテーマである 働4)。 介護保険施設 にお いて認知症 高齢者へ の終末期 ケアは今後 ます ます取 り組む ことが求め られ る と考える。 しか し、介護保険施設 にお ける認知症高齢者への終末期 ケアにつ いては、身体 的、精 神的ケアのみな らず倫理的 に もまだ まだ課題 を多 く抱えているのが現状である。 また、グルエプ ホーム には看護師の配置が義務づけ られて いないため、施設 によっては医療職が いな い ことで、 終末期 ケアに必要な体 制 を とる ことが 困難であるとの報告 も見 られている の①つ。 筆者 らは、認知症 高齢者へ の

QOLの

向上 を 目指 した終末期 ケアのため には、 どのよ うな課題 をグルー プホームは抱えて いるかをイ ンタビューによ り明 らか にした め。そのなかでは、終末期 ケアに必要な医療の提供 に関す る内容が大 きな課題 として語 られて いた。 したがって、 グループホームで認知症高齢者への終末期ケアを提供す るには、 これ ら明 らか と なった課題 を解決 して いくことが求め られ ると考え られ る。グルー プホームでは医療 の専門家で ある看護師が配置 されているとは限 らない。医療提供 に関す る課題 を解決す るために期待 されて いる看護師の役割 は どのよ うな ものか を明 らかにす る ことは、認知症高齢者への質の高い終末期 ケア提供のために必要であると考 え研究 に取 り組んだ。 Ⅱ

.研

究 目的 本研究 は、 グルー プホームでの認知症高齢者への終末期 ケアの提供 にあた り、看護師 に期待 さ れて いる役割 は どのよ うな ものかを明 らか にす ることである。 研 究方 法

N県

内 の グル ー プホー ム の うち、 開設 よ り

5年

以 上が経過 し、 医療 法 人 を設 置 主体 と しな Ⅲ

い施設で、面接 に同意の得 られた施設 に研究者が出向いて半構成的な質問紙 による面接調査 を行 った。

1.調

査期間 平成 17年 12月 1日 か ら 平成 18年 1月 30日 とした。

2.対

象

N県

内のグループホームの うち、開所

5年

以上が経過 し、かつ医療法人が設置主体 とな って い な い13施設で、終末期 ケアを提供 した経験 を有す るかあるいは現在終末期 ケアを提供 して いるグ ルー プホームの介護の責任者および看護師 とした。医療法人を設置主体 とした施設は、併設の医 療機 関か らの医療対応や看護援助が期待 できる と考 え られたため今 回は対象か らはず した。また、 終末期 ケア提供 にあた り、看護師 に期待す る役割 につ いては、実際 にケアの状況 を把握 して いる 職員 か らの情報提供が必要 と考 え、施設での介護責任者 を面接対象 とした。併せて、看護有資格 者が居た場合 、実 際に期待 されて いる役割 、あるいは提供 して いる役割 につ いて情報 を得 るため に面接対象 とした。 しか しなが ら、グループホームの職員の配置基準 には看護師の配置が義務付 け られて いな い。 したが って、施設 によ り看護師のいない施設 もあるため、今回の面接の対象は 看護師の配置 して いる施設 にお いては介護 の責任者および看護師 を、看護師のいな い施設で は介 護 の責任者 を面接対象 とした。

3.面

接 内容 と方法 面接 内容 は、半構成的な質 問紙 を用 いて、 グルー プホームで終 末期 ケアを提供す る際 に看護師 に期待す る役割、 また施設で実際 に終末期 ケア提供 に際 して看護師が行 って いる役割 につ いてを 尋ね た。 面接 は、 グルー プホームの看護有資格者、介護責任者 に対 しそれぞれ個別 に行 った。面接時間 はお よそ30分か ら1時間程度で、面接 内容 は研究参加者 の了解 を得てテー プ録音 を行 った

4.分

析方法

1)面

接 で得 られ た語 りを逐話録 に起 こし、認知症 高齢者へ の終 末期 ケアに求 め られ る看護師 の役割 について語 られて いる内容 を取 り出 し、文脈 のなかか ら内容 を整理 し、分類 した。

2)内

容 の類似 した もので整理 した。

3)分

析 にあた っては、老年看護 の研 究者2名の確認 を得てお こなった。 Ⅳ

.倫

理 的配慮 研 究 を遂行す るにあた り、以下 の点 につ いて倫理的配慮 をお こな った。 研 究 の依頼 は、研 究の主 旨 と協 力の依頼 につ いて記載 した文書 を送付 し、同意 を得た施設 の対 象者 に対 しあ らためて 日程調整 を行 い面接依頼 を行 った。面接 に際 して は、再度文書 と日頭 にて 研 究 の主 旨を説明 し、研究参加へ の同意 を書面 をもって確認 した。 研 究参加 は任意であ り、参加 を断 って も一切そ の ことで不利益 を こうむ らな い ことを明確 に し、 研 究参加 の中断 もいつで も可能で あ り自由である ことを説明 した。 また、面接 内容 は匿名性 を守 り個 人は特定 されな い こと、語 りた くないことは語 らな くてよい こと、得 られたデータの取 り扱 いには充分注意 を し、研究以外の 目的では使用 しないことを説明 し同意 を得た。 研 究結果 は、学会、雑誌等で公表す る場合が ある ことを説明 した。

V。 結果

1.対

象施設 の概 要 今 回の条件 を満た し、かつ研 究 に協力の得 られた施設は

7施

設であった (表 1)。 単独 の施設2施設。社会福祉法人 による複合施設の併設施設 として設置 されていた施設4施設。 宗教法人が設置主体 で あった施設1施設で あった。施設 の利用定員 と施設職員数は表1のとお り で ある。介護職員 のなかで看護の有資格者 を雇用 して いる施設 は

4施

設であった。 あ との

1施

設 は、保健師の資格 を持 った人を雇用 していたが、現在欠員。残 りの

2施

設 は看護有資格者 の雇用 はなかった。看護 の有資格者 を雇用 している施設の うち、看護師 として雇用 されているものは 1 施設のみで あつた。

1)施

設 の看 取 りの経験 につ いて 協 力の得 られた

7施

設 の うち、施設で入居者 を看取 った経験 のある施設 は

4施

設。施設での看 取 りは行わなかったが、最期の

2週

間ほ どまで施設で ケアを提供 し、在宅へ移行 して最期 を迎 え た という経験 を持つ施設が

1施

設、残 りの

2施

設は看取 りの経験がなか った。

2)施

設 の今後 の看取 りへ の方針 につ いて 事前のア ンケー トでの回答では、

7施

設 の うち

6施

設が今後 家族や本人か らの希望が あれ ば、 終 末期 ケアを提供 した いとい う回答が あ り、

1施

設 は未 回答で あった。 しか し、面接 のなかで、 いずれの施設 も、本人や家族が希望す るな らば、今後看取 りの希望 を受 けて いく必要があると思 うと回答 して いた。

2.面

接対象者 の背景 面接対象者 は、介護±6名、看護師4名であった。介護士 はいずれ も介護福祉士 の資格 を有 し て いた。対象者の属性 は表

2の

とお りで ある。

3.終

末期ケアにおける看護師の役割 グループホームにおける終末期ケアヘの看護師の役割について、対象者の語 りか ら内容の類似 性に着 目して分類整理 したところ91コー ドよ り、【共に居る】、【健康管理を行 う】、【日常生活を 支える】、【必要な医療を提供する】、【医療 と連携する】、【インフォーム ドコンセ ン トを支える】、 【医療の相談 に応 じる】、【スタッフ教育を行 う】、の8カテゴリーが抽出され、さらにこれ らは

<

高齢者の安楽を支える>、

<医

療の体制を支える>、

<ス

タッフの質を支える

>と

いう

3側

面に 分類された (表 3)。 以下にカテゴリーを 【 】

,サ

ブカテゴリーを

_[],と

して

,カ

テゴリー毎にその内容を説明す る。また,「 」は対象者の話 りの内容で

( )内

の番号は

ID番

号をあらわす。

1)【

共に居る】 看護師がいるだけで、安心感がある。看護師は施設の職員や入居者、家族に対 して医療の専門 家という点において、共に存在することで安心感を提供するため、そ こに共にいるという役割を 期待するという内容であった。 これ らは、[看取 りの場に居る]、 [スタッフや家族 と共に居る]、 の

2サ

ブカテゴリーで構成された。

[看取 りの場 に居 る〕では 「看護師 さん も一緒 にいて、お家の人 も一緒 に居て最期 を看 取れた と い うのは安心なんで しょうね。私たちやお家の人の安心なんですね。そ ういう部分での看護師 さ んの力は大きいかな と思 います。 い らないとい うことは絶対ないです。 (NO.7)」 といった語 り がみ られた。 [スタ ッフや家族 と共 に居 る

]で

は、 「介護職 の皆さんって、看護師が施設 にいる とい うことだ けで安心できるようなんですよね。看護が何 をす るということで もな いのに、家族 もそ うで、そ ばに居て くれ るだけで安心できるという (NO。 4)」 という語 りがみ られた。

2)【

健康管理 を行 う】 日常生活 の中で看護職者 と しての能 力を発揮 し高齢者 の健康管理 を して い く役割 が期待 されて いるというものである。このカテゴ リーは、[日常生活 の中で高齢者 の体調 を把握す る]、 [高齢者 の疾患や治療 につ いて把握す る]、 [疾患管理 に必要な医療処置 を行 う]、 [高齢者 の体調変化 に対 す るスタ ッフの対応 をモニ タ リングす る

]の

4サ

ブカテゴ リーか ら構成 された。 [日常生活 の中で高齢者 の体調 を把握す る

]で

は、生活 の中で入居者の体調 を把握 し、変化 を 介護職へ伝 えるとい う役割 を期待 した ものであった。「日常生活 の中で、顔色が悪 い とか、食欲 が な さそ うとか、動きが普段 と違 うな ど健康管理の始点か ら利用者 を観察 して介護職 に伝 えて もら いた い (比7)。」 とい う語 りがみ られた。 [高齢者 の疾患や治療 を把握す る

]と

は、入居者 は高齢であ り既往歴 に応 じては疾患管理が必 要で、そ のための高齢者 の状態把握や 治療 に伴 う変化 を把握す るといった ことが看護師 の役割 と して期待 されているというものである。 これ には 「糖尿病 とか、酸素が必要 になった人 とか、今 後 、 ここに空きが あれ ばター ミナル は受 けざるを得な い と思 いますか らね。病気 の管理 は看護師 さん にサポー トして もらいたいです (血8)。」、「薬 とかが出れ ば、そ の効果や影響 を見 て いきま す (No.10)」 という語 りがみ られた。 [疾患管理 に必 要な医療処 置 を行 う

]疾

患管理 のために必要な医療処置 を行 うとい うもので、 「糖尿病 の方の採血な どを しています (m4)」 とい う語 りがみ られた。 [高齢者 の体調変化 に対す るスタ ッフの対応 をモニ タ リングす る

]は

体調変化 に応 じてスタ ッ フが さまざま対応 して いる内容 を専門家の立場か ら確認 し高齢者の健康状態 と共 にモニタ リング を行 うというもので、「熱の出た ときの対応は一応聞いてあるのです けれ ど、座薬を使 って熱 を下 げて しま うと何 の熱なんだか分か らな いって い うか ら、そ ういう対応 を して いるけれ ど、みて も らえな い とそれで いいのかな って思 って しまうので確認 して もらいたいです (血10)。」 とい う語 りがみ られた。

2)【

日常生活 を支 える】

、 日常生活 を円滑 に行 うために、生活 の視点を持ちなが ら専門的な判断をもって可能な支援 を行 うことを期待す るというものである。 [生活者 の視点 を持 って看護判断 を示す]、 [苦痛緩和や安楽な 日常生活のための工夫 を検 討す る]、 [医療処置 による身体 的負担 を軽減す る

][そ

の人 にあった医療処置の方法 を示す]というサ ブカテゴ リーよ り構成 された。 [生活者 の視点 をもって看護判断 を示す

]は

入居者 の状態変化 を捉 えた際 に、医療の原則 か ら す ぐに対応す るのではな く生活 を重視 した うえで看護判断 を示 して もらいた いとい うもので ある。 「お年寄 りが食べ られな くなってきたな と感 じた ときに、なぜおかゆや刻み食 に して しまうの か?さ らに量が減 って くると点滴、胃凄へ とす ぐに対処 して しまう。そ うではない、一人の生活

者 として捉 える視点 を持 って、そ の上で専門家 としての見方 を示 して も らいた いのです (h7)。」 とい う語 りがみ られた。 [苦痛緩和や安楽な 日常生活 のための工夫 を検 討す る

]は

、終末期 になるに したが って生 じる さまざまな症状の緩和のために日常生活での工夫を検討す る役割が期待 されて いた というもので ある。「ただ、なんとして も長生き して もらわな くてはとか、命を助 けな くちゃとか、そ うなると、 お年寄 りが本 当に疲れて しまうし、そんなに無理 を しな くて ももっとター ミナル を苦痛な く過 ご せ るとか、そ ういう方面 を考えて もらえる看護師が必要なのではな いか と感 じます (h5)。」 と い う語 りがみ られた。 [医療処置 による身体 的な負担 を軽減す る

]終

末期 に提供 され る医療 によって身体 的な負担が 大 き くな らな いよ う、対応 を行 うことが期待 されて いた というものである。「

90歳

にな るお年寄 りに点滴 を単味だか らといって

40分

で落 として しまうのは、いろいろと身体 に負担がかか ると 思 うんです。点滴 を抜かないよう見守 る労力を考えて早 くす るほ うがいいと、訪間の看護師 さん は言 うけれ ど、その労力はスタッフは大丈夫だ というんですよ。だか ら少 しで も負担のかか らな いようにしたほうがいい (配6)」 とい う語 りがみ られた。 [その人にあった医療処置の方法 を示す

]終

末期 に必要 とな る医療処置を個別 に提供す るため の役割 を期待 されていた。「体交 の仕方 とか、どうした らいいか という指示の出 し方 とか、その辺 で看護師 さんの配置が欲 しくなると思 います (配3)」 とい う語 りがみ られた。

｀ 3)【必要な医療 を提供す る】 終末期 に必要 とな って くる医療 を提供す る役割 を担 うとい うものであ り、[医療 の必要性 を見極 める]、 [必要な医療処置 を行 う]、 [高齢者 のち ょっ とした状態変化への対応 を行 う]、 [高齢者 の 急変時の対応 を行 う

]と

い う

4サ

ブカテゴ リーよ り構成 された。 [医療 の必要性 を見極 め る

]は

入居者 の状態か ら医療的な対応 の必要性 を見極 め るとい うもの で、「いざ とい うときに。や っぱ り最期 の、ほんとうにもうこの ぐらいになったか ら点滴が必要 じ ゃな いか しらという、そ の見極 めみた いな のが必要 … (hl)」 という語 りがみ られた。 [必要な医療処置 を行 う

]は

、 日常生活で必要 となる吸引や浣腸 といった医療 を提供す るという 役割 である。「排便 コン トロールが本 当に難 しい。便が全然 出な けれ ば、浣腸 の必要 もある し。で も、 ここには看護師さんが いないのでできない領域 になる じゃないですか。そ ういう日常生活の 中で必 要な医療処置へ の対応 に看護師 さんが いて くれ る と助 か る (hl)。」 とい う内容 が語 られ て いた。また、「痛みがあるよ うな らば、そ の痛みの緩和や、褥盾ができた とした られそ の処置が 必要だ と考 えて います (h4)」 とい う語 りがみ られた。 [高齢者 のち ょっとした状態変化への対応 をす る

]こ

れ は、医師や医療機関への受診 をす るほ ど ではな いが高齢者の体調変化や状態変化 に対 して、対応 を期待するものである。「ち ょっと熱が出 て こんな様子だか ら見てほ しいとか 。・・。先生に言 うほ どではないけれ ど、ち ょっとした こと を (配2)」、「ち ょっ と鼻血が出た とか、たい した ことはな いけれ ど転んで しまったので どうした らいいか とか、そ うい うときには対応 して います (配9)」 といった語 りがみ られた。 [高齢者 の急変時 の対応 を行 う

]で

は、「急 に熱が出た とか、具合が悪 くなった とかがあ ります の で、そ の対応が必要だ と思 います (h4)」 といった語 りがみ られた。

4)【

医療と連携する】 医療に関する専門的な知識・技術を持っているので医療職のなかで専門的な立場か ら入居者に とって適切な医療を提供できるように連携する役割を担って もらいたいというものである。 [医

師 との連携の窓 日にな る]、 [他の医療機関 との連絡調整 を行 う

]と

い うサ ブカテ ゴ リーで構成 さ れた。 [医師 との連携の窓 日にな る

]で

は、「医療 に関す る知識 とか技術 とか経験 を持 って いるので、 医療職 の中で もっ とも ドクター と話 しができる職種 だ と思 う。素人が ドクター と話 しを して も何 も分か らないで しょうが、医療 に関す る知識があれば、質問をす ることもできるか ら 。・(血5)」 とい う語 りがみ られた。また、[他の医療機 関 との連絡調整を行 う

]は

、施設外の医療機 関 とうま く連絡調整をつけるといった役割 を期待す るものであ り、「外部の看護師 とか ドクター と、いかに チームを組むか ということが うちの看護師 には求め られて います。外 とのつなが りをつ けて いく の も看護師の力が大きいかなって思 います。(配5)」 という語 りがみ られた。 5)【イ ンフォーム ドコンセ ン トを支 える】 意思 の表現や伝達が困難な認知症高齢者で ある入居者 に代わ り、医療 にお けるイ ンフォーム ド コンセ ン トをサポー トす るというもので、[高齢者 の状態 を家族 に説明す る]、 [高齢者 に代わ り医 療 に関す る説明を医師 に求 める]、 [高齢者や家族 の意向を医療機 関へ伝 える]、 [高齢者や家族 の 意向 を確認す るよ うに医療機 関へ働 きかける

]の

4つ

のサ ブカテゴ リーで構成 された。 [高齢者 の状態 を家族 に説明す る

]は

、高齢者 の状態 を 日頃か ら家族 に対 して説明を してお くと い う役割 を期待 されているものであった。「急変 した ときもそ うですが、そ の途 中途 中でちゃん と お うちの人 に伝えて いくことが大事です (h8)」 といった語 りがみ られた。 [高齢者 に代わ り医療 に関す る説明を医師 に求 める

]で

は、「検査 に異常がな いのになぜ、薬が 出 たのか

?何

の薬が出て、 どんな飲み方 をすればいいのか

?そ

うい うところをぜ んぜ ん聞 いて こな いんです。それではだめだ と話 しをしたのですが、薬で も検査で も、なぜそれが必要で どのよ う にすれ ばいいのか 自分の こととして考 えて対応 して ください、って言 ってある (m7)」 という語 りがみ られた。 また、[高齢者や家族 の意 向 を医療機 関へ伝 える]、 [高齢者や家族 の意向を確認す るよ うに医療 機 関へ働 きか ける

]で

は、「検査 をす るといわれた ら、どうしてす るのか ということをきちん と聞 いて、家族 に伝えて了解 を得 るよ うに して、そ の上で診療所 に家族の意向を伝えるとい うことを しな くて はな らな い し、そ ういう問題提起 を こち らか らしなけれ ばいけないと (血7)」 といった 語 りがみ られた。

6)【

医療 の相談 に応 じる】 医療 に関す る疑 問や不安 、判断 に迷 う場合 にスタ ッフの相談 に応 じる とい う役割 である。 [高 齢者 の医療 に関す る相談 に応 じる]、 [高齢者 の状態変化 に対す る相談 に応 じる

]の

2サブカテ ゴ リーで構成 された。 [高齢者 の医療 に関す る相談 に応 じる]では、 「特 に夜間ですが、発熱な どして時々判断に困る よ うな ときにスタ ッフか らの電話 を受 ける ことがあ ります。そ ういうときは状況 を聞いて、緊急 性か あるか どうか をまず確 認 しま しょうと話 しを します (h6)」 とい う語 りがみ られた。[高齢 者 の状態変化 に対す る相談 に応 じる]では、「具合が悪 くなった ら病院に行 けばいいのか もしれな いけれ ど、病院ではな くて、ち ょっと心配な ことを相談できる人が必要 (h2)。 」 という語 りが み られた。

7)【

スタッフ教育を行う】

ケアの質 を向上 とスタッフの不安 を軽減するためにも、終末期の状態や ケアに必要な医療 につ いての知識 を介護スタ ッフにも伝え、教育する役割が期待 されているというもの。入居者 に対 し て医療的な対応が必要な場面はいつで もあることか ら、医療 に関す る教育が必要であ り、そ の役 割 を担 って いるというもので ある。 [医療 に関す る資料や情報 を提供す る]、 [医療 に関す る知 識・技術 を教 える]、 [医療 の根拠 を説明す る]、 「終末期 ケアに必要な知識・情報 を提供す る」、 「倫理的な配慮についてスタ ッフに教育す る」、 「高齢者の体調変化 に対す るスタッフの対応 を モニタ リングす る」 とい6サブカテゴ リーか ら構成 された。 [医療 に関す る資料や情報 を提供す る]では 「看護の経験のある人は医療 につ いての資料 とか コ ピー して出 して くれた りして 。・ 。(陥0。 」 という語 りがみ られた。 また[医療 に関す る知識・ 技術 を教 える〕では、「や っぱ り医療 の ことを知 って いるのは看護師だ と思 います。知識 とか技術 とか介護職 の知 らない ことはや っぱ り看護師に教えて もらっている (h5)。 」といった語 りがみ られた。 [医療 の根拠 を説明す る

]は

、医療の根拠 を示す ことでスタッフが 日々の業務の中で安 心 してケアを提供できるよ うにす るというもので、 「や っぱ りち ょっ と熱が あるとスタ ッフはび くび くして何 もできな くなって しまうんですよね。そ うではない、 この人は この程度な ら大丈夫 とい う根拠 を示す ことで、スタッフも安心 して関われ る (h2)」 とい う語 りがみ られた。 また、 [倫理的な配慮 につ いてスタ ッフに教育す る

]で

は、 「そ の検査がなぜ必要か、ただや るか らは いわか りました というのではな い、 自分の ことに置き換 えて対応 して くださいと話 して います。 (m6)」 といった語 りがみ られ、 [終末期 ケアに必要な知識・情報 を提供す る

]で

は、 「亡 くな るときには、血圧が測れな くなって くるし、脈がわか らな くなって くるとか、そんな話 しをいろ いろとして いる (m6)」 という語 りがみ られた。 [高齢者 の体 調変化 に対す るスタ ッフの対応 を モニ タ リングす る

]こ

とで、スタ ッフの高齢者 の体調変化 に対す る対応が適切か どうか を専門家 の立場でモニタ リング し、そ の都度 フィー ドバ ックす るというものであった。 「熱の出た ときの 対応 は一応 聞 いて あるのです けれ ど、・・・ 中略・ 。そ ういう対応 を しているけれ ど、みて もらえ な い とそれで いいのかな って思 って しまうので、確認 して もらいた いです (h10)。」 とい う語 り がみ られた。 Ⅵ

.考

察

1.終

末期 ケアに求め られ る看護師の役割 につ いて グルー プホーム にお ける終末期 ケアヘの看護師の役割 として、抽 出された8カテ ゴ リー は、 さ らに

<高

齢者 の安楽 を支 える>、

<医

療の体 制を支 える>、

<ス

タ ッフの質 を支える

>の

3つ

の 側面で構成 され る と考 え られ た。 また、 これ ら役割 には全て終 末期 に必要な医療提供 に関連す る 内容が含 まれて いた。

1)<高

齢者 の安楽 を支 える

>

この側面は、 【共 に居 る】、 【健康管理 を行 う】、 【日常生活 を支 え る】、 【必要な医療 を提供す る】 の3カテ ゴ リーで構成 された。看取 りの経験 のな いグルー プホームのスタ ッフにとって、看護師 が看取 りの場 に居 るということ自体が安心 を感 じられ るという語 りが多 くみ られた。看護師がそ こに共 にいるということが、高齢者 にとっての安心安楽 につなが ると考 え られ る。終末期 にな る に従 い、安楽な 日常生活 にお いて も健康管理 と医療は必要 にな り、それが医療の専門家である看 護師 のいな いグルー プホームでの終末期 ケアの大きな課題 とな って いた り。安楽な 日常生活 のた めの医療提供は、高齢者の終末期の生活 にとつて重要であ り看護師 に期待 され る大きな役割 と考 え られ る。認知症 高齢者 の場合、体調変化が見落 とされがちである。永 田 9は 「生活 を共 にす る

中で医療的な アセス メン ト技術 を駆使 し、見落 とされやす い認知症 の人の体調変化や余病 の発症 を早期 に発見す る こと」が看護師 に求め られ る役割 のひ とつ と述べている。 また、それ と同時 に 医療一辺倒で はな く、 日常生活 の中での変化 を捉え、それがそ の人の 日常生活 に どう影響 して い くか をふ まえて の医療的判断が必要 とされ る場 といえる。[生活者 の視 点 を持 って看 護判 断 を示 す

]に

あるよ うに、熱が出たか ら入浴は中止 といった原則 にとらわれ る ことな く、入居者の状況 と生活全体 とを見渡 した上で判断をし、ケア提供す るための工夫を期待 されて いた。 これ ら看護 の視点を活用 した 日常生活支援 は、医療の必要性 を最小限にし、できるだけグルー プホームでの 生活 を継続す ることで、環境の変化 による入居者への影響 を軽減す ることに貢献す ると考え られ る。 畠山 lυ _{も医療処置が必要 になった段階か らではな く、できるだけ入院を回避 して認知症 の} 人 にとって深刻な “リロケー ションダメージを少な くす るためにも

"看

護職 の配置 は有効で ある と述べている。 これ は医療現場 とは異なる、生活支援 の場であるグルー プホーム といった施設で 求 め られ る看護師 の役割 の特徴 といえよ う。

2)<医

療の体制を支える

>

この領域は 【医療 と連携する】、【インフォーム ドコンセ ン トを支える】で構成された。 グループホームでの終末期ケアを提供する際に求め られる看護師の役割 として、健康管理や医 療を提供することで

<高

齢者の安楽を支える

>と

いう役割 と同時に 【医療 と連携する】【インフォ ーム ドコンセ ン トを支える】といった、高齢者一人ひとりに応 じた医療の体制をサポー トする役 割 も期待されていたと考え られる。 このことか ら、グループホームでの終末期ケアに関わる看護職者には、医療の専門家として他 の医療機関やケア提供者 と連携を図 り、調整者 としての役割を発揮できる能力が求め られると考 え られる。特に 【インフォーム ドコンセ ン トを支える】役割は、認知症によ り意思確認が困難に なっているグループホーム入居者にとって重要な課題である。高齢者の意思を尊重 したケアの重 要性は問われるようになってきている。しか しなが らその意思確認が認知症のために困難であ り、 多 くは家族が代理決定を行っている現状にある1つ_{。認知症であるがゆえに意思確認が難 しい入居} 者に代わ リインフォーム ドコンセ ン トを支援する役割は看護職 という医療の専門家であるか らこ そ果たせる役割であり、今後 ますます求め られる役割であると考えられる。

3)<ス

タ ッフの質 を支える

>

医療 の専門家 として グルー プホームのスタ ッフや入居者 の家族 に対 し、医療 に関す る教育や相 談 に応 じ、それ によってスタ ッフのケアの質の向上 をサポー トす る役割 が期待 されて いた。 特 に 【医療 の相談 に応 じる】では、日常 生活 をお くるため に必要な疾患管理 に関す る知識や技術 、 些細な健康上の問題 に対す る対応な ど医療機 関を受診す る必要はないまで も専門家でなけれ ば判 断 に困る といった状況への対応が期待 されて いた。 また、 【スタ ッフ教育 を行 う】なかで、[医療 に関す る知識・技術 を教える

]や

[医療 の根拠 を説明す る

]こ

とでスタ ッフが感 じている不安への 対応 を行 い、[高齢者 の体調変化 に対す る対応 をモニ タ リングす る]こ とで、スタ ッフは自身の対 応 に対 して確認す る ことが可能 にな り、実践へ の 自信 を得 る ことになる と考 え られ る。 このよ う な教育が、終末期 ケアを提供す る上でのスタ ッフの資質の向上につなが り、よ りよい併アの提供 が可能 になると考 え られ る。

2.看

護援 助 の あ り方 につ いて グル ー プホー ム で の終 末期 ケ ア提 供 には医療 の提 供 で き る環 境 を整 え る ことが課 題 で あ り、そ

のために看護職者は、単に施設の入居者への安楽を支 えるための医療 に関す る直接的なケアのみ な らず、医療 に関わ るさまざまな側面か ら終末期 を過 ごす入居者の生活 をサポー トす るという視 点 を持 ち、高齢者一人ひ と りに提供 され る医療体制を医療 との連携やイ ンフォーム ドコンセ ン ト のサポー トか ら支え、ケアの質向上のためにスタ ッフヘの医療相談、教育を行 う役割が求め られ る ということが明 らかになった。 このような役割 を遂行す るためにも看護師 には豊かな実践能 力と広 い視野 を持 ち、 さまざまな 領域 の職種 と連携 を図 り調整 を行 いなが ら、入居者やその家族の意思決定 を支 え質の高いケアの 提供 に貢献す るといった高度な能 力が求め られ ると考 え られ る。そ のためには、グルー プホーム を利用す る高齢者の 日常生活のあ り様 を知 り、その時々の状況 を把握できる立場 にあることが重 要 と考 え られ る。看護援助 のあ り方 と して、スタ ッフとして施設 の中に雇用 されて いる ことが望 ま しいのは言 うまで もないが、今後訪問看護や老年看護専門看護師等の活用な どが検 討 され る必 要が あると考 え られ る。 Ⅶ 。 まとめ グルー プホーム にお ける認知症高齢者への終末期 ケアに期待 され る看護師の役割 につ いて面接 調査 を行 った結果、看護師 には以下 の役割が求 め られて いた。

1.ケ

アの場に共に居ること、高齢者の健康管理 と日常生活の支援、必要な医療の提供によっ て

<高

齢者の安楽を支える

>役

割が期待されていた。

2.高

齢者への質の高い医療の提供を保証するために、医療 との連携 、インフォームドコンセント のサポートによって

<医

療の体制を支える

>役

割が期待されていた。

3.そ

_{して施設でのより質の高いケア提供のために、医療の相談に応 じ、スタッフ教育を行うことで}

<ス

タッフの質を支える

>役

割が期待されていた。

4.上

述の役割を遂行するためには看護 師はグループホームの入居者 の生活を把握できる立場 で看護援助を提供することが必要であり、施設での雇用 が得 られない場合 、訪 問看護 の活 用、老年看護 専門看護師の活用など検討 が必要であることが示唆された。 Ⅷ

.研

究 の限界 と課題 今回の調査では

7施

設 の介護職者 と看護職者か ら、終末期 ケア提供 に期待 され る看護師の役割 を聞き取 り'調査 し、語 りを分析 した ものである。 しか し、介護職 と看護職者で期待す る役割 に違 いがあるか といった観点での分析は してお らず、今後介護職者が期待す る役割 と看護職者が認識 して いる役割 との違 いにつ いて も検討す る必要がある。 また、医療法人を開設主体 に持つ施設 は除外 した。終末期 と判断された時点で併設の医療機関 へ移行す るケースが多 いか らと考えたためであるが、今後 は このよ うな施設での終末期 ケアの実 態や課題か ら、看護師 の役割 を明 らか にしてい く必要があると考 え られ る。 また、介護保険法 の改正 によ リグループホームでの終末期 ケア提供 の体 制を整えて いる施設 も 今後増 えると考 え られ る。全国規模 で グルー プホーム にお ける終末メ胡ケアの提供の実態やそれぞ れ の施設での終末期ケアの体制の整備等の実態 も併せて調査 してい く必要が ある。 謝 辞 最後 に本研 究 の調査 に快 く協 力 して いた だ いた施 設 、な らび に豊 か な実 践 の 中で の貴 重 な事 例

を語ってくださった研究協力者の方々へ心からお礼を申し上げます。 本研 究は平成17年度笹川医学医療財団の研 究費助成 を得て行 った研究 の一部であ り、平成

18年

度 日本老年看護学会学術集会で発表 した ものに加筆修 正 した もので ある。 文 献

1)厚

生労働省

(2003),高

齢者介護研 究会報告書

.2015年

の高齢者介護 ∼高齢者の尊厳 を支 えるケアの確立 に向けて∼,72-73.

2)厚

生労働省ホームベージ

(2006),平

成

18年

度介護サ ー ビス施設事業所調査結 果 の概況,

httっ:〃

wwЧ

mhと‐go.ip,toukeVsaikin/hw/kaigo/ser宙 ce06′kekka4.htlm

3)岡田秋子 (2005),グ ルー プホーム にお ける認知症 の方の看取 り。緩和 ケア,15(5):442‐446.

4)大

谷 るみ子

(2005),認

知症 ケアの延長上で の死

.な

今ケ丞 15(10):48‐

52.´

5)畠

山怜子

,石

川みち子

,吉

田千鶴子他

(2005):岩

手県 内のグルー プホーム にお けるター ミナ ル ケアの現状 と課題

.岩

手県立大学看護学部紀要,7:73-80。

6)平

木 尚美、大町弥 生

(2008),認

知症高齢者 グルー プホームの終末期 ケアに対す る介護職員の 思 い, 日本看 護福祉学会誌

,13(2),H9131.

7)堀

内ふ き

(2006),高

齢者 の 「End‐ o手 life Care」

.老

年社会科学

,28(1),35‐

40.

8)千

葉真 弓、奥野茂代 、太 田規子

(2006),グ

ルー プホームで暮 らす認知症高齢者への終末期 ケ アの課題

,高

齢者 のケアと行動科学12(1),30‐34.

9)永田久 美子 (2004):グルー プホーム にお ける看護職の役割 とは,COMヽlUNITY CARE,6(10), 12-15,

10)前

掲書4) ■

)宮

田裕 章、 白石弘 日、甲斐一郎他

(2004),特

別養護老 人ホーム にお ける痴呆性 高齢者 の意 思決定 と医療の現状, 日本老年医学界雑誌

,41(5),528‐

533. 表 の挿入位置 表

l P2 1.対

象施設の概要

の後、

1)施

設 の看取 りの経験 につ いて の前 に挿入。 表

2 P3 2.対

象者 の背景 の後 に挿入。 表

3 P3 3.終

末期 ケアにお ける看護師 の役割 の後、

1)【

日常 生活 にお ける健康管理 】の 前 に挿入。

表

1.対

象施設の概 要 施 設

A施

設

B施

設

C施

設

D施

設

E施

設

F施

設

G施

設 法人種別 社会福祉法人 社会福祉法人 社会福祉法人 社会福祉法人

NPO法

人 宗教法人 社会福祉法人 利用者定員

6人

5人

9人

10人

6人

6人

9人

介護職員総数

7人

6人

6人

14人

11人

7人

9人

介護支援専 門員

1人

(兼務)

1人

(兼務)

1人

(兼務) 1人 (専任)

0人

1人 (兼務) 1人 (兼務) 看 護師有資格者

0人

0人

1人 (介護職 と し て雇 用) 准看 護師1人 (専任) 准看護師

1人

保健師

2人

(いずれ もボ ランティア) 看護師

1人

(兼任) 看護師1人 (介護職 として 雇用) 介護福祉士

2人

2人

1人

5人

3人

0人

4人

そ の他

4人

ヘルパー

2級

4人

0人

ヘルパ ー

1級

・2級

8人

0人

5人

ヘルパ ー

2級

1人

併設施設 高齢者総合福 祉施設 高齢者総合福 祉施設 有料老人ホー ム、デイサー ビスセ ンター 単独施設 単独施設 単独施設 高齢者総合福祉 施設 看 取 りの経験 の 有無 あ り な し な し あ り な し な し あ り 今後 の終 末期 ケ ア提供 につ いて 提 供 す る 提 供 す る 提供す る 提 供 す る 提供す る 未 回答 提供す る

表

2.対

象者 の背景 ID 年 齢 性 別 職 位 介護経験年数 資 格

50代

女 性 介護管理者

12年

(4年) 介護福祉士 。ケア・マネジャー、調理師 2

50代

女 性 介護管理者 ■ 年 (4年) 介護福祉士・ ケア・マネ ジャー 3

50代

女 性 介護主任

18年

(2年) 介護福祉士・ ケア・ マネジャー 4

30代

女 性 看護師

3年

(3年) 看護師 5

40代

女 性 介護主任

7年

(7年) 介護福祉士、社会福祉士、准看護師、 ケア・ マネジャー、 認知症 ケア専門士 、調理師 6

60代

女 性 看 護師

3年

(3年) 准看護師 7

60代

女 性 介護管理者

5年

(5年) 介護福祉士 8

40代

女 性 看護師、 ケアマネ ジャー、 介護士 を兼任 1.5年 (1.5年) 看護師、 ケア・マネジャー 9

50代

女 性 看護師、調理師

7年

(7年) 看護師、介護士 、調理師 10

40代

女 性 介護士

17年

(6年) 介護福祉士、 ケア・ マネジャー

*( )内

は現施設での経験年数

3 の

【

スタッフ教育を行う】

【

相談に応じる】

【

インフォームドコンセントを

支える】

【

医療と連携する】

【

必要な医療を提供する】

【日常生活を支える】

【

健康管理を行う】

【

共に居る】

カテゴリー [高齢者の体調変化に対するスタッフの対応をモニタリングする] [終末期ケアに必要な知識 口情報を提供する] [倫理的な配慮についてスタッフに教育する] [医療の根拠を説明する] [医療に関する知識・技術を教える] [医療 に関する資料や情報を提供する] [高齢者の状態変化に対する相談に応じる] [高齢者への医療に関する相談に応じる] [高齢者や家族の意 向を確認するよう医療機関に働きかける] [高齢者や家族の意 向を医療機関へ伝える] [高齢者に代わり医療に対する説明を医師に求める] [高齢者の状態を家族に説明する] [他の医療機関との連絡調整を行う] [医師との連携の窓 口になる] [高齢者の急変時の対応を行う] [高齢者のちょつとした状態変化への対応をする] [必要な医療処置を行う] [医療の必要性を見極める] [そ

の人にあった医療処置の方法を示す

] [医療処置 による身体的な負担を軽減する] [苦痛緩和や安楽な日常生活のための工夫を検討する] [生活者の視点を持って看護判断を示す] [高齢者の体調変化に対するスタッフの対応をモニタリングする] [疾患管理に必要な処置を行う] [高齢者の疾患や治療について把握する] [日常生活の中で高齢者の体調を把握する] [スタッフや家族と共に居る] [看取 りの場に居る] サブカテゴリー