印 紙 10,000 円 □ 小 規 模 個 人 再 生 □ 給 与 所 得 者 等 再 生
再生手続開始申立書
［ ※ 該 当 す る □ にを 付 す る か ， ■ の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ し て く だ さ い 。 ］ 鹿 児 島 地 方 裁 判 所 支 部 御 中 平 成 年 月 日 申 立 人 氏 名 ふりがな ： 生 年 月 日 ： □ 昭 和 □ 平 成 年 月 日 年 齢 ： 歳 住 民 票 上 の 住 所 ： 現 住 所 〒 連 絡 先 電 話 番 号 ： （ ） □ 自 宅 □ 勤 務 先 □ そ の 他 ( ) Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： （ ） □ 電 話 共 用 申 立 人 代 理 人 氏 名 ： 弁 護 士 印 事 務 所 住 所 〒 (送 達 場 所 ) ： 電 話 番 号 ： （ ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： （ ） 申 立 書 作 成 者 氏 名 (送 達 受 取 人 )： 司 法 書 士 印 事 務 所 住 所 〒 (送 達 場 所 )： 電 話 番 号 ： （ ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： （ ） 印 紙 10,000 円 貼 付 郵 券 円 添 付申 立 て の 趣 旨 等
１ 申 立 人 に つ い て ， □ 給 与 所 得 者 等 □ 小 規 模 個 人 再 生 に よ る 再 生 手 続 を 開 始 す る と の 決 定 を 求 め る 。 ２ □ （ １ ） (給 与 所 得 者 等 再 生 を 行 う こ と を 求 め る 場 合 の み ） 給 与 所 得 者 等 再 生 を 行 う こ と が 相 当 と 認 め ら れ な い 場 合 に は 小 規 模 個 人 再 生 に よ る 再 生 手 続 の 開 始 を 求 め る 。 □ （ ２ ） 小 規 模 個 人 再 生 を 行 う こ と が 相 当 と 認 め ら れ な い 場 合 に は ， 通 常 の 再 生 手 続 の 開 始 を 求 め る 。申 立 て の 理 由 等
１ 申 立 人 の 負 担 す る 債 務 は ， 添 付 の 債 権 者 一 覧 表 に 記 載 し た と お り で あ り ， 申 立 人 の 財 産 の 状 況 及 び 収 入 の 額 等 は ， 添 付 の 陳 述 書 に 記 載 し た と お り で あ る 。 申 立 人 に は ， 破 産 の 原 因 と な る 事 実 の 生 ず る お そ れ が あ る 。 ２ 申 立 人 は ， 申 立 て の 趣 旨 等 記 載 の 再 生 手 続 を 行 う こ と を 求 め る 要 件 を 満 た し て お り ， こ れ を 妨 げ る 事 由 は な い 。 ３ 再 生 計 画 案 の 作 成 の 方 針 に つ い て の 意 見 添 付 の 再 生 計 画 （ 原 ） 案 の と お り で あ る 。 □ 住 宅 資 金 特 別 条 項 （ ※ 住 宅 ロ ー ン 債 務 に つ い て の 特 別 な 条 項 ） 申 立 人 所 有 の 住 宅 （ 財 産 目 録 「 １ ２ 不 動 産 」 記 載 の 土 地 ， 建 物 等 ） に 関 す る 住 宅 資 金 貸 付 債 権 に つ い て は ， 債 権 者 と 協 議 の 上 ， 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る 予 定 で あ る 。添 付 書
類 別 添 の 「 提 出 書 類 及 び 添 付 書 類 一 覧 表 」 の と お り
陳 述 書
（ 報 告 書 ） 平 成 年 月 日 申 立 人 氏 名 印 こ の 陳 述 書 の 書 き 方 こ の 陳 述 書 は ， 該 当 す る 事 項 を ○ で 囲 ん だ り ， □ に印 を 付 し （ ま た は■ の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ す ）， 空 白 の と こ ろ に 必 要 事 項 を 記 入 す る こ と に よ っ て 作 成 す る こ と が で き る よ う に な っ て い ま す 。 必 要 事 項 を 記 入 す る よ う に な っ て い る 欄 が 不 足 す る 場 合 に は ， こ の 陳 述 書 の 用 紙 と 同 じ 大 き さ （ Ａ ４ 判 ） の 紙 に 記 入 し ， そ の こ と が わ か る よ う に し て ， 陳 述 書 の 末 尾 に 付 け 足 し て く だ さ い 。第 １ 職 業 ， 収 入 の 額 及 び 内 容 等 過 去 ５ 年 間 の 職 業 及 び 収 入 （ 過 去 ５ 年 間 に 現 在 と 異 な る 職 業 に つ い て い た 人 は 下 表 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） 期 間 勤 務 先 （ 自 営 ・ 役 員 は 注 記 ） 平 均 月 収 （ 手 取 ） 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月 約 万 円 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月 約 万 円 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月 約 万 円 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月 約 万 円 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月 約 万 円 １ 職 業 現 在 の 職 業 □ 自 営 業 （ 具 体 的 に ： ） □ 会 社 員 □ 公 務 員 □ 団 体 職 員 □ そ の 他 （ 具 体 的 に ： ） 現 在 の 職 業 に つ い た 時 期 ： 昭 和 ・ 平 成 年 月 自 営 業 の 営 業 場 所 ： 自 営 業 者 以 外 の人 は次 を記 入 してください。 地 位 （ 役 職 名 ） ： 仕 事 の 具 体 的 な 内 容 ： 勤 務 先 名 ： 勤 務 先 の 住 所 ： ２ 収 入 あ な た の 得 て い る 収 入 に つ い て ， 以 下 に 当 て は ま る も の が あ れ ば ， そ の 全 部 に つ い て 記 入 を し て く だ さ い 。 ＊ 各 欄 の 金 額 は ， 税 金 及 び 社 会 保 険 料 を 控 除 し た 後 の 「 手 取 額 」 を 記 入 し て く だ さ い 。 □ 事 業 所 得 月 額 平 均 万 円 ＊ 過 去 ２ 年 分 の 確 定 申 告 書 そ の 他 再 生 債 務 者 の 収 入 の 額 が 分 か る も の を コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い 。
□ 給 与 所 得 （ １ ） 月 収 ： 万 円 （ ２ ） 賞 与 （ ボ ー ナ ス ） □ な し □ あ り（ 最 近 １ 年 間 に 受 け 取 っ た 額 及 び そ の 時 期 ） 万 円 年 月 万 円 年 月 万 円 年 月 ＊ 最 近 ３ か 月 の 給 与 明 細 書 及 び 過 去 ２ 年 間 の 源 泉 徴 収 票 又 は 所 得 証 明 書 （ 総 所 得 金 額 に 加 え ， 所 得 税 や 市 町 村 ・ 県 民 税 の 額 や 社 会 保 険 料 等 の 額 が 分 か る も の ） を そ れ ぞ れ コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い 。 □ 年 金 ， 各 種 扶 助 等 の 受 給 （ 下 表 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） 種 類 金 額 （ 月 額 ） 受 給 開 始 の 時 期 円 昭 和 ･平 成 年 月 頃 円 昭 和 ･平 成 年 月 頃 円 昭 和 ･平 成 年 月 頃 円 昭 和 ･平 成 年 月 頃 円 昭 和 ･平 成 年 月 頃 ＊ 年 金 や 各 種 扶 助 の 受 給 証 明 書 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。 □ そ の 他 （ 具 体 的 に ： ） （ １ ） １ か 月 当 た り の 収 入 の 額 ： 万 円 （ ２ ） 収 入 を 得 る 時 期 や 額 に つ い て の 説 明 ＊ 上 記 の 収 入 に つ い て ， 支 払 を 受 け る 時 期 や 額 を 明 ら か に す る 書 類 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。
３ 過 去 の 職 業 ， 収 入 等 （ 給 与 所 得 者 等 再 生 による再 生 手 続 を行 うことを求 める人 のみ記 入 してください。） （ １ ） 過 去 ２ 年 間 に ， 就 業 先 の 変 更 な ど の 理 由 に よ り ， 年 収 の 額 が そ れ ま で の 額 に 比 べ て ５ 分 の １ 以 上 の 変 動 が □ な い □ あ る ア 直 近 の 変 動 の 時 期 ： 平 成 年 月 日 イ 変 動 前 の 年 収 額 ： 万 円 ウ 変 動 後 の 年 収 額 ： 万 円 （変 動 の 前 後 の 期 間 が 年 に 満 た な い 場 合 に は ， 年 収 額 に 換 算 ） エ 年 収 の 額 が 変 動 す る こ と に な っ た 経 緯 を 具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い 。 （ 説 明 ） ＊ 上 記 の 経 緯 が 説 明 で き る 資 料 （ 以 前 の 就 業 先 で の 給 与 証 明 書 等 ） を 添 付 し て く だ さ い 。 （ ２ ） 過 去 ２ 年 間 に ， 給 与 所 得 者 や 年 金 受 給 者 等 （ 給 与 所 得 者 等 ） に な っ た と い う 事 情 が □ な い □ あ る ア 収 入 が 安 定 し た 時 期 ： 平 成 年 月 日 イ 以 前 の 月 収 額 （ 平 均 ） ： 万 円 ウ 現 在 の 月 収 額 ： 万 円 エ 収 入 の 額 が 安 定 す る こ と に な っ た 経 緯 を 具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い 。 （ 説 明 ） ＊ 上 記 の 経 緯 が 説 明 で き る 資 料 （ 以 前 の 就 業 先 で の 給 与 証 明 書 等 ） を 添 付 し て く だ さ い 。
第 ２ 生 活 の 状 況 １ 家 族 関 係 氏 名 申立人との続柄 生 年 月 日 職 業 月 収 同居の有無 妻 ・ 夫 年 月 日 円 □同居□別居 子 年 月 日 円 □同居□別居 子 年 月 日 円 □同居□別居 年 月 日 円 □同居□別居 年 月 日 円 □同居□別居 年 月 日 円 □同居□別居 年 月 日 円 □同居□別居 ＊ 同 居 者 に 収 入 が あ る 場 合 は ， そ れ が 分 か る も の （ 給 与 明 細 書 ３ か 月 分 ， 過 去 ２ 年 間 の 源 泉 徴 収 票 や 所 得 証 明 書 な ど の コ ピ ー ） を 添 付 し て く だ さ い 。 ＊ 家族（配偶 者や子ど もなど）の収 入に関す る記載は，あ なたが扶 養すべき家族 の範囲を 確 定す るとともに， あなたが この手続の中 で作成す る再生計画の とおり返 済を続けて行 くこと に無 理がないかを 判断する ために必要で すので， 必ず記入して ください 。 ２ 過 去 ２ 年 以 内 の 離 婚 の 有 無 □ な い □ あ る（ 年 月 ， 養 育 費 ， 慰 謝 料 等 の 支 払 状 況 を 下 記 に 記 入 し て く だ さ い 。 ） 平 成 年 月 離 婚 ３ 住 居 の 状 況 （ １ ） 現 在 の 住 居 の 状 況 □ 申 立 人 所 有 の 家 屋 □ 親 族 所 有 の 家 屋 （ 無 償 ） □ 借 家 ・ 賃 貸 マ ン シ ョ ン ・ ア パ ー ト □ 社 宅 ・ 寮 □ 公 営 ， 公 団 の 賃 貸 住 宅 □ そ の 他 ： 現 在 の 住 居 に つ い て 申 立 人 が 家 賃 又 は 住 宅 ロ ー ン を 払 っ て い る 場 合 は ， 次 に 記 入 し て く だ さ い 。 １ 年 間 に 支 払 う 家 賃 （ 管 理 費 込 み ） 又 は 住 宅 ロ ー ン の 額 万 円 ＊ 家 賃 を 支 払 っ て い る 場 合 に は ， 賃 貸 借 契 約 書 や 住 宅 使 用 許 可 書 の コ ピ ー を ， 住 宅 ロ ー ン を 支 払 っ て い る 場 合 に は ， 住 宅 ロ ー ン の 契 約 書 や 返 済 予 定 表 な ど を 添 付 し て く だ さ い 。
（ ２ ） 別 居 し て い る 被 扶 養 者 の 住 居 の 状 況 ＊ 家 族 に 別 居 者 が い て ， あ な た 自 身 が そ の 別 居 者 を 扶 養 し て い る と き は 次 の 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。 別 居 先 の 住 所 ： 上 記 住 所 に 居 住 す る 家 族 の 氏 名 ： 別 居 先 の 住 居 の 状 況 □ 申 立 人 所 有 の 家 屋 □ 親 族 所 有 の 家 屋 （ 無 償 ） □ 借 家 ･賃 貸 マ ン シ ョ ン ・ ア パ ー ト □ 社 宅 ･寮 □ 公 営 ,公 団 の 賃 貸 住 宅 □ そ の 他 ： 上 記 の 住 居 に つ い て ， 申 立 人 が 家 賃 又 は 住 宅 ロ ー ン を 支 払 っ て い る 場 合 は 次 に 記 入 し て く だ さ い 。 １ 年 間 に 支 払 う 家 賃 （ 管 理 費 込 み ） 又 は 住 宅 ロ ー ン の 額 万 円 ＊ 家 賃 を 支 払 っ て い る 場 合 に は ， 賃 貸 借 契 約 書 や 住 宅 使 用 許 可 書 の コ ピ ー を ， 住 宅 ロ ー ン を 支 払 っ て い る 場 合 に は ， 住 宅 ロ ー ン の 契 約 書 や 返 済 予 定 表 な ど を 添 付 し て く だ さ い 。 ４ 家 計 の 状 況 別 紙 「 家 計 表 」 記 載 の と お り 第 ３ 財 産 の 状 況 別 紙 「 財 産 目 録 」 記 載 の と お り
第 ４ 負 債 １ 負 債 の 状 況 申 立 書 添 付 の 「 債 権 者 一 覧 表 」 記 載 の と お り ２ 公 租 公 課 （ 税 金 な ど ） ， 罰 金 等 の 滞 納 の 状 況 納 付 す べ き 税 金 ， 社 会 保 険 料 ， 罰 金 （ 反 則 金 ） ， 刑 事 訴 訟 費 用 ， 過 料 等 の 滞 納 を し て い る 事 実 が □ な い □ あ る （ 下 表 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） 種 類 納 付 す べ き 金 額 納 付 時 期 円 平 成 ・ 昭 和 年 月 日 円 平 成 ・ 昭 和 年 月 日 円 平 成 ・ 昭 和 年 月 日 円 平 成 ・ 昭 和 年 月 日 ３ 再 生 手 続 開 始 の 申 立 て を す る に 至 っ た 事 情 ＊ 債 権 者 一 覧 表 に 記 載 し た 債 務 を 負 う こ と に な っ た 原 因 に つ い て ， 次 の ① か ら ⑦ の 中 か ら 当 て は ま る も の （ 複 数 の 原 因 が あ る 場 合 は そ の す べ て ） を 選 ん で ， そ の 事 項 の 前 に あ る □ にを 付 す る か ， ■ の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ し て く だ さ い 。 □ ① 申 立 人 の 病 気 ， 勤 務 先 の 倒 産 ・ リ ス ト ラ 等 に よ る 収 入 の 減 少 □ ② 自 動 車 ， 家 具 等 の 高 額 商 品 の 購 入 に よ る 支 出 の 増 大 □ ③ 住 宅 の 購 入 に よ る 支 出 の 増 大 □ ④ 仕 事 上 の 接 待 費 の 立 替 払 い ， 契 約 金 の 立 替 払 い ， 営 業 の 穴 埋 め な ど に よ る 借 金 に よ る 支 出 の 増 大 □ ⑤ 事 業 の 失 敗 に よ る 負 債 の 発 生 □ ⑥ 他 人 の 借 金 を 保 証 し ， 保 証 人 と し て 義 務 の 履 行 を 求 め ら れ て い る 。 □ ⑦ そ の 他 の 原 因 （ 下 欄 に 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。 ） 具 体 的 な 事 情
４ 債 権 者 と の 訴 訟 等 の 状 況 債 権 者 と の 間 で 「 調 停 」 や 「 訴 訟 」 中 で あ っ た り ， あ な た の 財 産 （ 給 与 や 不 動 産 等 ） に つ い て 裁 判 所 に よ る 「 差 押 え 」 ， 「 仮 差 押 え 」 ， 「 仮 処 分 」 等 の 処 分 が さ れ て い る 場 合 に は ， あ な た が 知 っ て い る 限 り の 全 部 を 下 表 に 記 入 し て く だ さ い 。 手 続 の 種 類 裁 判 所 名 事 件 番 号 相 手 方 ＊ 「 調 停 申 立 書 」 や 「 訴 状 」 及 び 「 差 押 え ， 仮 差 押 え ， 仮 処 分 等 の 決 定 正 本 」 な ど の 書 類 が あ る 場 合 に は ， そ の 書 類 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。 第 ５ 過 去 の 免 責 等 に 関 す る 状 況 （給 与 所 得 者 等 再 生 による再 生 手 続 を行 うことを求 める人 のみ記 入 してください。） １ 今 回 と 同 様 に ， 給 与 所 得 者 等 再 生 に よ る 再 生 手 続 を 利 用 し て 再 生 計 画 が 認 め ら れ ， そ の 再 生 計 画 に 定 め ら れ た 弁 済 を 終 了 し た こ と が □ な い □ あ る 平 成 年 月 日 再 生 計 画 認 可 決 定 裁 判 所 名 ： 地 方 裁 判 所 支 部 事 件 番 号 ： 平 成 年 （ 再 ） 第 号 再 生 計 画 に 定 め た 弁 済 の 終 了 ： 平 成 年 月 日 ２ 再 生 手 続 を 利 用 し て 再 生 計 画 が 認 め ら れ た が ， そ の 再 生 計 画 に よ る 弁 済 を 行 っ て い る 途 中 で ， 弁 済 を 続 け る こ と が 極 め て 困 難 と な り ， 再 生 手 続 に よ る 免 責 （ ハ ー ド シ ッ プ 免 責 ） の 決 定 を 受 け た こ と が □ な い □ あ る 平 成 年 月 日 再 生 計 画 認 可 決 定 裁 判 所 名 ： 地 方 裁 判 所 支 部 再 生 事 件 の 事 件 番 号 ： 平 成 年 （ 再 ） 第 号 免 責 事 件 の 事 件 番 号 ： 平 成 年 （ モ ） 第 号
３ 破 産 免 責 手 続 を 利 用 し て ， 免 責 の 決 定 を 受 け た こ と が □ な い □ あ る 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 免 責 決 定 裁 判 所 名 ： 地 方 裁 判 所 支 部 破 産 事 件 の 事 件 番 号 ： 平 成 年 （ フ ） 第 号 免 責 事 件 の 事 件 番 号 ： 平 成 年 （ モ ） 第 号 第 ６ 事 前 協 議 等 （ 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め た 再 生 計 画 案 を 提 出 す る 予 定 の あ る 人 の み 記 入 し て く だ さ い 。 ） １ 事 前 協 議 本 申 立 前 に ， 住 宅 資 金 特 別 条 項 に よ っ て 権 利 の 変 更 を 受 け る 者 （ 住 宅 ロ ー ン 債 権 者 ） と 協 議 を し た こ と が ， □ な い （ そ の 理 由 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） □ あ る （ 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 内 容 及 び 必 要 書 類 の 検 討 な ど ， 協 議 内 容 ， 進 捗 状 況 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） ＊ 早 期 に 住 宅 ロ ー ン 債 権 者 と 十 分 に 事 前 協 議 を し ， で き る 限 り ， 本 申 立 て ま で に 遂 行 可 能 な 住 宅 資 金 特 別 条 項 案 を 作 成 し て く だ さ い 。 ２ 支 払 状 況 （ １ ） 住 宅 ロ ー ン を 遅 滞 な く 返 済 し て □ い る □ い な い （ 遅 滞 状 況 等 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） （ ２ ） 保 証 会 社 に よ る 代 位 弁 済 が な さ れ て （ 上 記 （ １ ） で 「 い な い 」 と 答 え た 人 の み 記 入 し て く だ さ い 。 ） □ い な い □ い る （ 代 位 弁 済 日 ： 平 成 年 月 日 ）
（ ３ ） マ ン シ ョ ン の 滞 納 管 理 費 が （ 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 対 象 が マ ン シ ョ ン の 人 の み 記 入 し て く だ さ い 。 ） □ な い □ あ る （ 滞 納 状 況 等 を 記 入 し て く だ さ い 。 ）
家 計 表 （ 平 成 年 月 分 ）
＊ こ の 表 は 申 立 前 ２ か 月 分 の 状 況 に つ い て ， １ か 月 ご と に 作 成 し て ， 添 付 し て く だ さい 。 収 入 支 出 費 目 金 額 費 目 金 額 給 与 （ 申 立 人 ） 円 家 賃（ 管 理 費 を 含 む 。 ） 円 給 与 （ 配 偶 者 ） 円 地 代 円 給 与 （ ） 円 駐 車 場 料 金 円 自 営 収 入 （ 申 立 人 ） 円 食 費 円 自 営 収 入 （ 配 偶 者 ） 円 電 気 料 金 円 自 営 収 入 （ ） 円 ガ ス 料 金 円 年 金 （ 申 立 人 ） 円 水 道 料 金 円 年 金 （ 配 偶 者 ） 円 新 聞 料 金 円 年 金 （ ） 円 電 話 料 金 円 児 童 手 当 円 ガ ソ リ ン 代 円 そ の 他 の 扶 助 円 医 療 費 円 他 か ら の 援 助 円 教 育 費 円 （ 援 助 者 の 名 前 ） 交 通 費 円 借 入 円 被 服 費 円 そ の 他 （ 具 体 的 に ） 円 冷 暖 房 燃 料 費 円 円 交 際 費 （ ） 円 円 娯 楽 費 （ ） 円 円 各 種 保 険 料 ・ 掛 金 円 円 返 済（ 住 宅 ロ ー ン 分 ） 円 円 返 済（ そ の 他 ） 円 円 そ の 他 （ 具 体 的 に ） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 前 月 か ら の 繰 り 越 し 円 翌 月 へ の 繰 り 越 し 円 収 入 合 計 円 支 出 合 計 円 ＊ 支 出 に 関 す る 記 載 に つ い て ， 陳 述 書 や 財 産 目 録 等 と の 矛 盾 が 指 摘 さ れ る お そ れ が あ る 場 合 に は ， 説 明 事 項 を 表 の 中 に 適 宜 記 入 し て く だ さ い 。家 計 表 （ 平 成 年 月 分 ）
＊ こ の 表 は 申 立 前 ２ か 月 分 の 状 況 に つ い て ， １ か 月 ご と に 作 成 し て ， 添 付 し て く だ さい 。 収 入 支 出 費 目 金 額 費 目 金 額 給 与 （ 申 立 人 ） 円 家 賃（ 管 理 費 を 含 む 。 ） 円 給 与 （ 配 偶 者 ） 円 地 代 円 給 与 （ ） 円 駐 車 場 料 金 円 自 営 収 入 （ 申 立 人 ） 円 食 費 円 自 営 収 入 （ 配 偶 者 ） 円 電 気 料 金 円 自 営 収 入 （ ） 円 ガ ス 料 金 円 年 金 （ 申 立 人 ） 円 水 道 料 金 円 年 金 （ 配 偶 者 ） 円 新 聞 料 金 円 年 金 （ ） 円 電 話 料 金 円 児 童 手 当 円 ガ ソ リ ン 代 円 そ の 他 の 扶 助 円 医 療 費 円 他 か ら の 援 助 円 教 育 費 円 （ 援 助 者 の 名 前 ） 交 通 費 円 借 入 円 被 服 費 円 そ の 他 （ 具 体 的 に ） 円 冷 暖 房 燃 料 費 円 円 交 際 費 円 円 娯 楽 費 円 円 各 種 保 険 料 ・ 掛 金 円 円 返 済（ 住 宅 ロ ー ン 分 ） 円 円 返 済（ そ の 他 ） 円 円 そ の 他 （ 具 体 的 に ） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 前 月 か ら の 繰 り 越 し 円 翌 月 へ の 繰 り 越 し 円 収 入 合 計 円 支 出 合 計 円 ＊ 支 出 に 関 す る 記 載 に つ い て ， 陳 述 書 や 財 産 目 録 等 と の 矛 盾 が 指 摘 さ れ る お そ れ が あ る 場 合 に は ， 説 明 事 項 を 表 の 中 に 適 宜 記 入 し て く だ さ い 。予 測 家 計 表
＊ こ の 表 は ， 再 生 計 画 認 可 決 定 確 定 後 の 再 生 計 画 履 行 中 に お け る 家 計 状 況 を 予 想 し て 記 載 す る も の で ， 各 費 目 に つ い て ， １ か 月 分 に 引 き 直 し て 記 載 し て く だ さ い。 賞 与 等 で 毎 月 の 収 入 を 補 て ん す る 場 合 ， 車 検 等 そ の 年 限 り の 多 額 の 支 出 が 予 定 さ れ る 場 合 な ど ， こ の 表 の 記 載 事 項 以 外 に 特 別 な 収 入 や 支 出 が あ る と き は ， そ の 詳 細 を 別 途 書 面 に て 報 告 し て く だ さ い 。 収 入 支 出 費 目 金 額 費 目 金 額 給 与 （ 申 立 人 ） 円 家 賃（ 管 理 費 を 含 む 。 ） 円 給 与 （ 配 偶 者 ） 円 地 代 円 給 与 （ ） 円 駐 車 場 料 金 円 自 営 収 入 （ 申 立 人 ） 円 固 定 資 産 税 円 自 営 収 入 （ 配 偶 者 ） 円 食 費 円 自 営 収 入 （ ） 円 電 気 料 金 円 年 金 （ 申 立 人 ） 円 ガ ス 料 金 円 年 金 （ 配 偶 者 ） 円 水 道 料 金 円 年 金 （ ） 円 新 聞 料 金 円 児 童 手 当 円 電 話 料 金 円 そ の 他 の 扶 助 円 ガ ソ リ ン 代 円 他 か ら の 援 助 円 医 療 費 円 （ 援 助 者 の 名 前 ） 教 育 費 円 借 入 円 交 通 費 円 そ の 他 （ 具 体 的 に ） 円 被 服 費 円 円 冷 暖 房 燃 料 費 円 円 交 際 費 （ ） 円 円 娯 楽 費 （ ） 円 円 各 種 保 険 料 ・ 掛 金 円 円 返 済（ 住 宅 ロ ー ン 分 ） 円 円 返 済（ 再 生 債 権 ） 円 円 そ の 他 （ 具 体 的 に ） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 前 月 か ら の 繰 り 越 し 円 翌 月 へ の 繰 り 越 し 円 収 入 合 計 円 支 出 合 計 円 ＊ 支 出 に 関 す る 記 載 に つ い て ， 陳 述 書 や 財 産 目 録 等 と の 矛 盾 が 指 摘 さ れ る お そ れ が あ る 場 合 に は ， 説 明 事 項 を 表 の 中 に 適 宜 記 入 し て く だ さ い 。財 産 目 録
１ 現 金 円 （ 申 立 日 現 在 の 額 ） ２ 預 貯 金 □ 無 □ 有 番 号 金 融 機 関 (支 店 名 )・ 郵 便 局 の 名 称 口 座 種 別 口 座 番 号 預 貯 金 残 高 （ 現 在 額 ） 借 入 れ の 有 無 １ 円 □ 有 ２ 円 □ 有 ３ 円 □ 有 ４ 円 □ 有 ５ 円 □ 有 ６ 円 □ 有 ７ 円 □ 有 ８ 円 □ 有 ＊ 預 貯 金 の 通 帳 に つ い て ， 表 紙 及 び 過 去 ２ 年 間 の 取 引 (出 入 金 )内 容 を 明 ら か に す る 部 分 を コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い 。 通 帳 を 紛 失 し て い る 場 合 は ， 金 融 機 関 等 か ら 残 高 証 明 書 を 取 得 し て 添 付 し て く だ さ い 。 ３ 貸 付 金 ， 名 義 貸 し ， 求 償 金 又 は 売 掛 金 等 □ 無 □ 有 ＊ 貸 付 等 に つ い て の 契 約 書 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。 番 号 相 手 方 発 現 生 在 金 額 発 生 時 期 回 収 の 見 込 み 回 収 不 能 の 理 由 １ 円 円 昭 ・ 平 年 月 □ 有 □ 無 □ 不 明 ２ 円 円 昭 ・ 平 年 月 □ 有 □ 無 □ 不 明 ３ 円 円 昭 ・ 平 年 月 □ 有 □ 無 □ 不 明４ 積 立 金 （ 互 助 会 等 の 積 立 ， 社 内 積 立 ， 財 形 貯 蓄 等 ） □ 無 □ 有 番 号 種 類 現 在 額 積 立 開 始 時 期 １ 円 昭 和 ・ 平 成 年 月 ２ 円 昭 和 ・ 平 成 年 月 ３ 円 昭 和 ・ 平 成 年 月 ＊ 金 額 は ， 申 立 時 点 で の 積 立 総 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 ５ 退 職 金 制 度 □ 無 □ 有 仮 に ， 今 ， 退 職 し た と し た ら 支 払 わ れ る で あ ろ う 退 職 金 の 見 込 額 万 円 ＊ 退 職 金 の見 込 額 を証 明 する書 面 を 添 付 し て く だ さ い 。 6－ 1 加 入 し て い る 保 険 （ 生 命 保 険 ， 損 害 保 険 ， 火 災 保 険 ， 自 動 車 保 険 等 ） □ 無 □ 有 番 号 保 険 会 社 名 保 険 の 種 類 証 券 番 号 解 約 返 戻 金 の 額 １ 円 ２ 円 ３ 円 ４ 円 ５ 円 ＊ 保 険 証 券 (表 裏 両 面 )の コ ピ ー 及 び こ の 申 立 て を す る 時 点 で の 予 定 解 約 返 戻 金 額 に 関 す る 証 明 書 を 添 付 し て く だ さ い 。 6－ 2 過 去 １ 年 内 に 解 約 し ， 又 は 失 効 さ せ た 保 険 契 約 □ 無 □ 有 保 険 会 社 名 保 険 の 種 類 受 領 し た 返 戻 金 額 使 途 円 円 円 ＊ 受 領 し た 返 戻 金 額 に 関 す る 証 明 書 を 添 付 し て く だ さ い 。
７ 有 価 証 券 （ 出 資 金 ， 手 形 ， 株 券 ， 転 換 社 債 ， ゴ ル フ 会 員 権 等 ） □ 無 □ 有 番 号 種 類 取 得 時 期 時 価 １ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ２ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ３ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ＊ 証 券 （ 表 裏 両 面 ） の コ ピ ー と そ の 証 券 の 申 立 時 の 時 価 が 分 か る 資 料 を 添 付 し て く だ さ い 。 ８ 自 動 車 ， 二 輪 車 等 □ 無 □ 有 番 号 車 名 初 年 度 登 録 購 入 時 期 購 入 価 額 現 在 の 価 額 所 有 権 留 保 の 有 無 １ 年 式 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 □ 有 ２ 年 式 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 □ 有 ３ 年 式 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 □ 有 ＊ 車 検 証 ま た は 登 録 事 項 証 明 書 の コ ピ ー と そ の 車 両 の 申 立 時 の 時 価 が 分 か る 資 料 を 添 付 し て く だ さ い 。 ９ 高 価 品 （ 貴 金 属 ， 絵 画 等 ） □ 無 □ 有 番 号 種 類 個 数 購 入 時 期 購 入 価 額 現 在 の 価 額 １ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 ２ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 ３ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 ＊ 現 在 の 価 額 が 分 か る よ う な 資 料 が あ れ ば ， 添 付 し て く だ さ い （ 生 活 必 需 品 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 ） 。
10 事 業 用 動 産 (事 業 設 備 ， 在 庫 商 品 ， 什 器 備 品 等 ) □ 無 □ 有 番 号 種 類 個 数 購 入 時 期 現 在 の 価 額 １ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ２ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ３ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ４ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ５ 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 ＊ 現 在 の 価 額 が 分 か る よ う な 資 料 が あ れ ば ， 添 付 し て く だ さ い 。 11 本 人 が 所 有 す る 不 動 産 （ 土 地 ， 建 物 ， マ ン シ ョ ン 等 ） □ 無 □ 有 番 号 所 在 地 番 ／ 家 屋 番 号 地 目 ／ 種 類 地 積 ／ 床 面 積 現 在 の 価 額 １ ㎡ 円 ２ ㎡ 円 ３ ㎡ 円 ４ ㎡ 円 ＊ 登 記 簿 謄 本 （ 不 動 産 が 土 地 で あ る 場 合 で ， そ の 上 に 建 物 が 存 す る と き は 当 該 建 物 の ， 不 動 産 が 建 物 で あ る と き は そ の 敷 地 の 分 も 必 要 で す 。 ） 及 び 固 定 資 産 評 価 額 証 明 書 （ 所 有 す る 不 動 産 が な い 場 合 は ， 固 定 資 産 な き こ と の 証 明 書 ） を 添 付 し て く だ さ い 。 12 敷 金 □ 無 □ 有 現 在 預 け て い る 敷 金 の 額 ： 万 円 ＊ 陳 述 書 の 「 住 居 の 状 況 」 (第 ２ の ３ )で コ ピ ー を 添 付 す る 賃 貸 借 契 約 書 や 住 宅 使 用 許 可 書 に 敷 金 に 関 す る 記 載 が あ る 場 合 に は 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。
13 相 続 （ 遺 産 分 割 未 了 の 財 産 も 含 む 。 ） □ 無 □ 有 被 相 続 人 の 氏 名 関 係 相 続 の 時 期 相 続 し た 財 産 昭 和 ・ 平 成 年 月 昭 和 ・ 平 成 年 月 昭 和 ・ 平 成 年 月 14 過 去 １ 年 内 に 処 分 し た ， 処 分 時 に お け る 価 額 が ２ ０ 万 円 を 超 え る 財 産 (有 償 ， 無 償 を 問 い ま せ ん 。 ) □ 無 □ 有 相 手 方 財 産 の 種 類 処 分 の 時 期 処 分 時 の 価 額 処 分 価 額 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 昭 和 ・ 平 成 年 月 円 円 ＊ 処 分 に 関 す る 契 約 書 等 の 資 料 が あ れ ば そ の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。 15 そ の 他 の 財 産 こ れ ま で に 記 載 し た 以 外 に も 財 産 が あ る 場 合 に は ， そ の 内 容 ， 現 在 の 価 額 を 記 入 し ， 現 在 の 価 額 が 分 か る よ う な 資 料 が あ れ ば ， 添 付 し て く だ さ い 。
再 生 手 続 開 始 申 立 書 の 提 出 書 類 及 び 添 付 書 類 一 覧 表 ＊ 申 立 書 に 添 付 し て 裁 判 所 に 提 出 す る 書 類 は ， 原 本 を コ ピ ー し た も の で も 結 構 で す 。 な お ， 裁 判 所 で コ ピ ー と 原 本 を 照 合 す る こ と が あ り ま す の で ， 裁 判 所 に 出 頭 す る 際 に は ， 必 ず 添 付 書 類 の 原 本 を 持 参 し て く だ さ い 。 申 立 て に 当 た っ て 添 付 す べ き 書 類 ＊ 提 出 す る も の は □ にを 付 す る か ， ■ の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ し て く だ さ い 。 裁 判 所 記 入 欄 ＊ こ の 欄 は 裁 判 所 で 記 入 し ま す 。 「 申 立 書 」 １ 部 添 付 書 類 の 確 認 等 結 果 □ 債 権 者 一 覧 表 ＊ 債 権 者 数 ＋ ２ 部 □ 戸 籍 謄 本 □ 住 民 票 の 写 し □ 委 任 状 □ 宛 先 記 載 済 ラ ベ ル シ ー ル ＊２ 組 □ 部 数 確 認 □ 確 認 □ 補 充 □ 補 充 済 □ 提 出 済 「 陳 述 書 」 正 本 副 本 各 １ 部 収 入 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 申 立 人 の 確 定 申 告 書 （ ２ 年 分 ） 上 記 書 類 は 小 規 模 個 人 再 生 に つ い て の み 必 要 な 書 類 で す 。 □ 申 立 人 の 給 与 明 細 書 （ ３ か 月 分 ） □ 申 立 人 の 源 泉 徴 収 票 （ ２ 年 分 ） □ 申 立 人 の 所 得 証 明 書 （ ２ 年 分 ） □ 受 給 証 明 書 （ 年 金 分 ） □ 受 給 証 明 書 （ 分 ） □ 受 給 証 明 書 （ 分 ） □ そ の 他 （ ） □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） 住 居 の 状 況 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 賃 貸 借 契 約 書 ， 住 宅 使 用 許 可 書 □ そ の 他 （ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 生 活 の 状 況 □ 添 付 書 類 な し □ 同 居 人 （ ） の 給 与 明 細 書 （ ３ か 月 分 ）
□ 同 居 人 （ ） の 源 泉 徴 収 票 （ ２ 年 分 ） □ □ □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） □ 部 数 確 認 □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 債 権 者 と の 訴 訟 等 の 状 況 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 支 払 督 促 （ 支 払 命 令 ） 正 本 □ 調 停 （ 和 解 ） 調 書 正 本 □ 判 決 正 本 □ 差 押 命 令 正 本 □ 仮 差 押 命 令 正 本 □ 仮 処 分 命 令 正 本 □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 家 計 表 □ 申 立 前 直 近 ２ か 月 分 の 家 計 表 □ 予 測 家 計 表 □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） 「 財 産 目 録 」 正 本 副 本 各 １ 部 預 貯 金 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 通 帳 （ 冊 ） □ 残 高 証 明 書 （ 通 ） □ そ の 他 （ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 貸 付 金 等 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 契 約 書 （ 通 ） □ そ の 他 （ ） □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ）
退 職 金 制 度 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 退 職 金 見 込 額 証 明 書 □ 勤 務 先 の 就 業 規 則 □ そ の 他 （ ） □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 保 険 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 保 険 証 券 内 訳 生 命 保 険 （ 通 ） 損 害 保 険 （ 通 ） そ の 他 （ 通 ） □ 解 約 返 戻 金 に 関 す る 証 明 書 （ 通 ） □ そ の 他 （ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 有 価 証 券 等 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 証 券 （ 通 ） □ 証 券 の 時 価 が 分 か る 資 料 （ ） □ そ の 他 （ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 自 動 車 ， 二 輪 車 等 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 車 検 証 （ 通 ） □ 登 録 事 項 証 明 書 （ 通 ） □ 車 両 の 時 価 が 分 か る 資 料 （ ） □ そ の 他 （ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 高 価 品 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 □ 補 充 済 □ 高 価 品 の 時 価 が 分 か る 資 料
（ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） （ 内 容 ） □ 提 出 済 事 業 用 動 産 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 事 業 用 動 産 の 時 価 が 分 か る 資 料 （ ） □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 不 動 産 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □土地登記簿謄本(登記事項証明書)（ 物 件 分 ） □建物登記簿謄本(登記事項証明書)（ 物 件 分 ） □ 固 定 資 産 評 価 額 証 明 書 （ 物 件 分 ） □ 資 産 証 明 書 又 は 無 資 産 証 明 書 □ そ の 他 （ ） 登 記 事 項 証 明 書 に つ い て は ， 不 動 産 が 土 地 で あ る 場 合 で ， そ の 上 に 建 物 が 存 す る と き は 当 該 建 物 の ， 不 動 産 が 建 物 で あ る と き は ， そ の 敷 地 の 分 も 必 要 で す 。 □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） 処 分 し た 財 産 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ 処 分 に 関 す る 資 料 □ □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） そ の 他 の 財 産 □ 添 付 書 類 な し □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 □ そ の 時 価 が 分 か る 資 料 （ ） □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） （ ） □ 部 数 確 認
そ の 他 □ 清 算 価 値 チ ェ ッ ク シ ー ト □ （ 給 与 所 得 者 等 再 生 申 立 て の 場 合 ） 可 処 分 所 得 額 算 出 シ ー ト □ 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 （ ） □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済 再 生 計 画 （ 原 ） 案 正 本 １ 部 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る と き □ 住 宅 資 金 貸 付 契 約 証 書 の 写 し □ （ 住 宅 ロ ー ン の 変 更 契 約 を し て い る 場 合 ） 住 宅 資 金 貸 付 変 更 契 約 証 書 の 写 し □ （ 住 宅 ロ ー ン の 借 換 を し て い る 場 合 ） 借 換 前 の 住 宅 資 金 貸 付 契 約 証 書 の 写 し □ 住 宅 資 金 貸 付 契 約 に 定 め る 各 弁 済 期 に お け る 弁 済 す べ き 額 を 明 ら か に す る 書 面 □ 再 生 債 務 者 の 居 住 の 用 に 供 さ れ る 部 分 及 び 当 該 部 分 の 床 面 積 を 明 ら か に す る 書 面 □ 保 証 会 社 の 保 証 債 務 の 履 行 に よ り 当 該 保 証 債 務 が 消 滅 し た 日 を 明 ら か に す る 書 面 □ そ の 他 （ ） □ 部 数 確 認 □ 確 認 □ 補 充 （ 内 容 ） □ 補 充 済 □ 提 出 済
鹿 児 島 地 方 裁 判 所 支 部 平 成 年 （ 再 ） 第 号
再 生 計 画 案
平 成 年 月 日 再 生 債 務 者 再 生 債 務 者 代 理 人 弁 護 士 第 １ 再 生 債 権 に 対 す る 権 利 の 変 更 １ 一 般 条 項 （ １ ） 対 象 と な る 再 生 債 権 ２ の 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 対 象 と な る 再 生 債 権 を 除 く ， す べ て の 再 生 債 権 （ ２ ） 権 利 の 変 更 再 生 債 務 者 は ， 各 再 生 債 権 者 か ら そ れ ぞ れ が 有 す る 再 生 債 権 に つ い て , 次 の と お り 免 除 を 受 け る 。 ア 再 生 債 権 の 元 本 及 び 再 生 手 続 開 始 決 定 の 日 の 前 日 ま で の 利 息 ・ 損 害 金 の 合 計 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 額 イ 再 生 手 続 開 始 決 定 の 日 以 降 の 利 息 ・ 損 害 金 は 全 額 （ ３ ） 弁 済 方 法 再 生 債 務 者 は ， 各 再 生 債 権 者 に 対 し ， の 権 利 の 変 更 後 の 再 生 債 権 に つ い て ， 次 の と お り 分 割 弁 済 を す る 。 （ 分 割 弁 済 の 方 法 ） 再 生 計 画 認 可 決 定 の 確 定 し た 日 の 属 す る 月 の 翌 月 か ら □ 年 か 月 間 は ， 毎 月 日 限 り ， パ ー セ ン ト の 割 合 に よ る 金 員 （ 毎 月 の 支 払 分 ・ 合 計 回 ） □ 年 か 月 間 は ， 毎 年 月 及 び 月 の 日 限 り ， パ ー セ ン ト の 割 合 に よ る 金 員 （ ボ ー ナ ス 時 の 支 払 分 ・ 合 計 回 ） □ 毎 年 の 日 限 り ， パ ー セ ン ト の 割 合 に よ る 金 員 （ 合 計 回 ） ２ 住 宅 資 金 特 別 条 項 □ なし □ あり □ 別 紙 のとおり □ （ ）第 ２ 共 益 債 権 及 び 一 般 優 先 債 権 の 弁 済 方 法 共 益 債 権 及 び 一 般 優 先 債 権 は ， □ 随 時 支 払 う 。 □ 平 成 年 月 日 ま で に 一 括 し て 支 払 う 。 □ 下 記 の と お り 支 払 う 。 支 払 方 法 （ 具 体 的 に ） 以 上
（ 別 紙 ） 住 宅 資 金 特 別 条 項 （ １ ） 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 内 容 別 紙 物 件 目 録 記 載 の 住 宅 及 び 住 宅 の 敷 地 に 設 定 さ れ て い る 別 紙 抵 当 権 目 録 記 載 の 抵 当 権 の 被 担 保 債 権 で あ る 住 宅 資 金 貸 付 債 権 に つ い て ， 以 下 の と お り 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る 。 氏 名 又 は 名 称 住 宅 資 金 特 別 条 項 住 宅 及 び 敷 地 抵 当 権 １ 別 紙 〔 〕 記 載 の と お り 別 紙 物 件 目 録 〔 〕 記 載 の と お り 別 紙 抵 当 権 目 録 番 ２ 別 紙 〔 〕 記 載 の と お り 別 紙 物 件 目 録 〔 〕 記 載 の と お り 別 紙 抵 当 権 目 録 番 ３ 別 紙 〔 〕 記 載 の と お り 別 紙 物 件 目 録 〔 〕 記 載 の と お り 別 紙 抵 当 権 目 録 番 （ ２ ） 住 宅 資 金 特 別 条 項 に よ っ て 権 利 の 変 更 を 受 け る 者 の 同 意 □ 上 記 の 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る こ と に つ い て ， こ れ ら の 条 項 に よ り 権 利 の 変 更 を 受 け る こ と と な る 各 債 権 者 は 同 意 し て い る （ 同 意 書 添 付 ） 。
（ 別 紙 ） 物 件 目 録 （ １ 戸 建 て パ タ ー ン ） １ 住 宅 所 在 ○ ○ 市 ○ ○ 町 〇 〇 〇 番 地 〇 家 屋 番 号 〇 〇 〇 番 ○ 種 類 居 宅 構 造 木 造 瓦 葺 平 家 建 床 面 積 ○ ○ ． ○ ○ 平 方 メ ー ト ル （ 所 有 者 甲 【 再 生 債 務 者 】 ） ２ 住 宅 の 敷 地 所 在 ○ ○ 市 ○ ○ 町 地 番 〇 〇 〇 番 〇 地 目 宅 地 地 積 〇 〇 〇 ． 〇 〇 平 方 メ ー ト ル （ 所 有 者 乙 【 物 上 保 証 人 】 ）
（ 別 紙 ） 物 件 目 録 （ マ ン シ ョ ン パ タ ー ン ） 一 棟 の 建 物 の 表 示 所 在 鹿 児 島 市 ○ ○ 町 ○ ○ 丁 目 ２ 番 １ 号 建 物 の 名 称 ○ ○ ○ ○ 専 有 部 分 の 建 物 の 表 示 家 屋 番 号 ○ ○ 町 １ 丁 目 ２ 番 １ 号 建 物 の 名 称 ２ ０ １ 号 種 類 居 宅 構 造 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 １ 階 建 床 面 積 ３ 階 部 分 ６ ５ ． ０ ０ 平 方 メ ー ト ル 敷 地 件 の 表 示 土 地 の 符 号 １ 所 在 及 び 地 番 鹿 児 島 市 ○ ○ 町 ○ ○ 丁 目 ２ 番 １ 号 地 目 宅 地 地 積 ９ ０ ０ ０ ． １ 平 方 メ ー ト ル 敷 地 権 の 種 類 所 有 権 敷 地 権 の 割 合 １ ２ ３ ４ ５ 分 の ４ ５ ６ （ 所 有 者 ○ ○ ○ ○ ）
（ 別 紙 ） 抵 当 権 目 録 （ 直 接 貸 付 型 ） １ 債 権 者 株 式 会 社 〇 〇 〇 〇 〇 が 有 す る 抵 当 権 平 成 〇 〇 月 〇 〇 日 付 け 金 銭 消 費 貸 借 契 約 に よ り 同 日 設 定 し た 抵 当 権 登 記 簿 上 の 債 権 額 〇 〇 〇 〇 万 円 利 息 年 〇 ． 〇 〇 パ ー セ ン ト （ た だ し ・ ・ ・ ・ ・ ・ に よ る 。 ） 損 害 金 年 〇 〇 ． 〇 パ ー セ ン ト （ 年 ３ ６ ５ 日 日 割 計 算 に よ る 。 ） 債 務 者 ○ ○ ○ ○ 登 記 ○ ○ 地 方 法 務 局 ○ ○ 出 張 所 平 成 〇 年 〇 月 〇 〇 日 受 付 第 〇 〇 〇 〇 号 （ 巻 戻 し 型 （ 法 ２ ０ ４ 条 ） ） ２ 株 式 会 社 ○ ○ 銀 行 の 有 す る こ と と な る 抵 当 権 平 成 〇 年 〇 〇 月 〇 〇 日 付 け 金 銭 消 費 貸 借 契 約 に よ り 同 日 設 定 し た 抵 当 権 登 記 簿 上 の 債 権 額 〇 〇 〇 〇 万 円 利 息 年 〇 ． 〇 〇 パ ー セ ン ト （ 年 ３ ６ ５ 日 の 日 割 計 算 に よ る 。 ） 損 害 金 年 〇 〇 ． 〇 パ ー セ ン ト （ 年 ３ ６ ５ 日 の 日 割 計 算 に よ る 。 ） 債 務 者 ○ ○ ○ ○ 登 記 ○ ○ 地 方 法 務 局 ○ ○ 出 張 所 平 成 〇 年 〇 月 〇 〇 日 受 付 第 〇 〇 〇 〇 号 （ 現 在 の 抵 当 権 者 ○ ○ 信 用 保 証 株 式 会 社 ） （ 求 償 権 担 保 型 ） ３ 保 証 会 社 株 式 会 社 ○ ○ 保 証 サ ー ビ ス （ 登 記 簿 上 の 表 示 △ △ 株 式 会 社 ） が 有 す る 抵 当 権 平 成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 け 保 証 委 託 契 約 に よ り 同 日 設 定 し た 抵 当 権 登 記 簿 上 の 債 権 額 ２ ５ ０ ０ 万 円 損 害 金 年 １ ４ パ ー セ ン ト （ 年 ３ ６ ５ 日 の 日 割 計 算 に よ る ） 債 務 者 ○ ○ ○ ○ 登 記 鹿 児 島 地 方 法 務 局 平 成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 受 付 第 ○ ○ ○ 号
別 紙 ○ （ 民 事 再 生 法 199 条 ○ 項 ） 債 権 者 （ 氏 名 又 は 名 称 ） ○ ○ 銀 行 に つ い て の 住 宅 資 金 特 別 条 項 １ 対 象 と な る 住 宅 資 金 貸 付 債 権 年 月 日 付 約 定 書 （ 以 下 原 契 約 書 と い う 。 ） に 基 づ き ， 上 記 債 権 者 が 再 生 債 務 者 に 対 し て 有 す る 貸 金 債 権 □ 上 記 債 権 者 は ， こ の 再 生 計 画 を 認 可 す る 決 定 が 確 定 し た 場 合 に は ， こ れ ま で に あ っ た 保 証 会 社 の 保 証 債 務 の 履 行 が な か っ た も の と み な さ れ ， 上 記 の 住 宅 資 金 貸 付 債 権 を 有 す る こ と と な る 。 ２ 条 項 の 内 容 上 記 １ の 住 宅 資 金 貸 付 債 権 の 弁 済 に つ い て は ， 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 し た 日 か ら ， 以 下 の 通 り と す る 。 （ １ ） 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 の 時 ま で に 弁 済 期 が 到 来 す る 元 本 に 関 す る 条 項 □ 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り 元 本 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 （ 月 賦 分 ・ 合 計 回 ） □ に 約 定 利 率 に よ る 利 息 を 付 し た 金 額 を 弁 済 す る 。 □ 上 記 に 加 え ， 毎 月 日 及 び 月 日 限 り 元 本 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 （ 半 年 賦 分 ・ 合 計 回 ） を 弁 済 す る 。 □ 下 記 に 加 算 し ， に 従 っ て 弁 済 す る 。 （ ２ ） 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 の 時 ま で に 生 ず る 利 息 ・ 損 害 金 に 関 す る 条 項 □ 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 （ 月 賦 分 ・ 合 計 回 ） を 弁 済 す る 。 □ 上 記 に 加 え ， 毎 月 日 及 び 月 日 限 り 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 （ 半 年 賦 分 ・ 合 計 回 ） を 弁 済 す る 。 （ ３ ） 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 の 時 ま で に 弁 済 期 が 到 来 し な い 元 本 及 び こ れ に 対 す る 約 定 利 率 に よ る 利 息 に 関 す る 条 項 （ 199 条 1 項 当 初 の 約 定 ど お り 返 済 す る パ タ ー ン ） □ 住 宅 資 金 貸 付 契 約 に お け る 債 務 の 不 履 行 が な い 場 合 に つ い て の 弁 済 の 時 期 及 び 額 に 関 す る 約 定 に 従 っ て 弁 済 す る 。 （ 199 条 2 項 元 本 一 部 猶 予 が な い 通 常 パ タ ー ン ） □ 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り ， 元 本 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に ， 約 定 利 率 に よ る 利 息 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 （ 月 賦 分 ・ 計 回 ） を 弁 済 す る 。 □ 上 記 に 加 え ， 毎 月 日 及 び 月 日 限 り ， 元 本 総 額
の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に ， 約 定 利 率 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 （ 半 年 賦 分 ・ 合 計 回 ） を 弁 済 す る 。 （ 199 条 3 項 元 本 一 部 返 済 猶 予 パ タ ー ン ） □ 年 月 の 期 間 （ 元 本 返 済 猶 予 期 間 と い う ） は 毎 月 日 限 り □ 元 本 円 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 ・ □ 元 本 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 の 合 計 額 円 （ 月 賦 分 ・ 計 回 ） を 弁 済 す る 。 元 本 猶 予 期 間 満 了 後 の 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り ， 元 本 猶 予 期 間 満 了 時 点 の 元 本 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に ， 約 定 利 率 に よ る 利 息 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 （ 月 賦 分 ・ 計 回 ） を 弁 済 す る 。 □ 上 記 に 加 え ， 元 本 返 済 猶 予 期 間 は 毎 月 日 及 び 月 日 限 り □ 元 本 円 （ 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 ） ・ □ 元 本 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 の 合 計 額 円 （ 半 年 賦 分 ・ 計 回 ） を 弁 済 す る 。 元 本 猶 予 期 間 満 了 後 の 年 月 の 期 間 は ， 毎 月 日 及 び 月 日 限 り ， 元 本 猶 予 期 間 満 了 時 点 の 元 本 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に ， 約 定 利 率 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 （ 半 年 賦 分 ・ 合 計 回 ） を 弁 済 す る 。 （ ４ ） 弁 済 額 の 算 定 に あ た り 端 数 等 の 調 整 の 必 要 が 生 じ た 場 合 に は □ 初 回 弁 済 額 □ 最 終 弁 済 額 □ に て 調 整 す る も の と す る 。 （ ５ ） □ 融 資 期 間 □ 下 記 の 変 更 条 項 □ 別 紙 の 変 更 条 項 を 除 く 他 は 原 契 約 書 の 各 条 項 に 従 う も の と す る 。 な お ， 年 月 日 現 在 で 仮 に 算 出 し た 本 計 画 案 に 基 づ く 返 済 計 画 案 は 別 添 の 通 り で あ る 。 記 （ 例 ） １ 追 加 保 証 料 と し て 本 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 に よ り 原 契 約 書 所 定 の 契 約 期 間 が 延 長 さ れ た 期 間 に パ ー セ ン ト の 保 証 料 率 に て 計 算 し た 保 証
料 を 株 式 会 社 ○ ○ 保 証 会 社 に 本 計 画 認 可 決 定 確 定 後 ○ 日 以 内 に 支 払 う も の と す る 。 な お ， 年 月 日 現 在 で 仮 に 算 出 し た 本 計 画 案 に 基 づ く 追 加 保 証 料 は 円 で あ る 。 ２ 再 生 計 画 に よ る 変 更 の 実 施 日 は ， 認 可 決 定 の 確 定 後 ， 最 初 に 到 来 す る １ ５ 日 （ 銀 行 が 休 日 の 場 合 は 次 の 営 業 日 ） と す る 。 計 画 認 可 後 の 約 定 利 率 は ， す べ て 変 動 利 率 に よ る も の と し ， 当 初 約 定 利 率 は 変 更 実 施 日 の 所 定 の 変 動 利 率 と す る 。 以 上
債 権 者 一 覧 表
（再生債務者の氏名 ） 事件番号 作成年月日 平成 年 月 日 債 権 者 番 号 債権者の氏名又は名称，住所， 電話番号，ファクシミリ番号 債 権 番 号 現 在 額 （円） （当初の契約年月日，契約の種別，元金額を記入）発 生 原 因 異 議 の 留 保 債 務 名 義 等 その他の記載 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） 鹿児島地方裁判所 支部 平成 年（再 ）第 号 (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 （〒 住所） 平成 年 月 日 □貸金 □立替金 □求償金 □売掛金 □ □ □ 表－ のとおり□ 下記のとおり (氏名） ＴＥＬ： ＦＡＸ： □電話料金 □住宅ローン □ 元金 円 有 有 債権者一覧表記載の再生債権の合計額 （Ａ） 円住宅資金特別条項を定めた再生計画案提出の予定 □ 有 住 宅 資 金 貸 付 債 権 債 権 額 （円） 1 債権者番号 番の債権者の有する ＊ 注 意 ＊ 債権番号 番の債権 住宅資金特別条項を定めた再生計画案提出の予定 ２ 債権者番号 番の債権者の有する がある場合における住宅資金貸付債権については， 債権番号 番の債権 表－２（別除権付債権）に記載する必要はありません。 ３ 債権者番号 番の債権者の有する 債権番号 番の債権 住宅資金貸付債権の額の合計 （Ｂ） 円 表－２ 別 除 権 付 債 権 別除権の行使により弁済が見込まれる額（円） 担 保 不 足 見 込 額 （円） 1 債権者番号 番の債権者の有する 債権番号 番の債権 ２ 債権者番号 番の債権者の有する 債権番号 番の債権 ３ 債権者番号 番の債権者の有する 債権番号 番の債権 別 除 権 の 目 的 合 計 額 （Ｃ） 円 円 ※ 前提となる不動産価額の算定は最新の固定資産評価額に基づき行ってください。 再 生 債 権 の 総 額 円 計算方法 ： 再生債権の総額 ＝ 債権者一覧表記載の再生債権の合計額（Ａ） － 住宅資金貸付債権の額の合計（Ｂ） － 別除権の行使により弁済が見込まれる額（Ｃ）
