公的医療保険の保険理論

公的医療保険の保険理論

伊 藤 豪

■アブストラクト

2008年４月より高齢者医療制度が創設された。この制度により，高齢者に も保険料支払いを求め，保険料負担と給付水準をリンクさせている点や高齢 者世代内での公平性等が確保された点は一定の評価ができる。しかし，社会 保険の特徴・公的医療保険の特徴やますます進展する少子高齢社会を考慮す ると，現行制度の維持存続可能性が危ぶまれる。その要因は，保険理論の見 地から明らかなものとなり，①ハイリスク集団を分離した制度，②保険者機 能の後退，③収支相等の原則をめぐる問題点などから，世代間扶養の限界を 生じさせている。

企業・現役世代・高齢者の３者による財源としてのリスクの分散をはかり，

保険者機能を強化させるとともに，収支相等の原則を保ち，さらに社会連帯 性を強く打ち出し，相互扶助意識を基盤とする公的医療保険制度を構築する ことが求められている。このような方策を採らなければ，医療保険制度は崩 壊してしまう恐れがあるといえる。

■キーワード

高齢者医療制度，収支相等の原則，相互扶助精神

１．問題意識

わが国の公的医療保険制度は，2000年に世界保健機構（WHO）から世界

最高の水準であると認定され，2005年には経済協力開発機構（OECD）から も総合評価でトップの称号を得るに至った。しかし，少子高齢社会・人口減 少社会を迎えた今，国民医療費は2007年度には33.4兆円となる見込みで，厚 生労働省の試算によれば，2015年には44兆円，2025年には56兆円に膨らむと 予測されている。中でも，70歳以上の医療費は，2007年度の14.5兆円から 2025年には30兆円に膨張するとも推計されている 。

2006年に医療保険制度改革が行われ，2008年４月から高齢者医療制度が創 設されたわけであるが，今後さらに進展する少子高齢社会においては，現行 制度で対応できるとは到底考えられず，高齢者医療制度への支援金・拠出金 を負担する健康保険組合等にも影響を及ぼすことにより，公的医療保険制度 そのものが危機に瀕しているといえる。

そこで，本稿では，社会保険の意義を再認識するとともに，皆保険である 公的医療保険制度とくに高齢者医療制度を，保険理論を通してどのように考 えるか，また，どうあるべきか，さらに保険としてどう扱うべきかについて 論究することとする。

２．社会保険としての公的医療保険

⑴ 社会保険の特徴

わが国が社会保険導入に際し，保険の原理・技術を用いた理由には次の５ つが挙げられる。１．資本主義的精神に合致，２．被保険者および雇い主の 保険料負担，３．給付に対する権利性，４．保険者機能の発揮による適正な 給付，５．主要先進国の社会保険方式の採用の５つである。保険の原理・技 術を用いているわけではあるが，一般の私的保険とはその性格が異なり，集 団主義・社会責任・弱者救済・強制・非営利的な性格を有している 。

1) 安倍崇 日本の 医療崩壊 の現実 エコノミスト 2008.8.26，pp24‑27 参照。

2) より詳細な社会保険の導入の歴史的背景および私的保険での限界については 吉原・和田（1999)，庭田（1977）田畑（1995）西村（1977）などを参照された い。

そこで，社会保険の特徴を大きく捉えると次の２つを挙げることができる。

まず，１つ目は，弱者救済的扶養性・福祉性が確保されていることである。

個人が負担する保険料はもちろんのこと，私的保険とは異なり，社会保険で は保険性を一歩後退させ，雇い主も保険料負担するとともに，国庫負担も行 われ，社会全体でこれらを確保していることが挙げられる。

これは，私的保険における個人主義・自己責任・自己救済的な性格とは異 なり，社会保険は，集団主義・社会責任・弱者救済的性格を有している制度 であるといえる。

２つ目に，個々の危険率とは無関係な平均保険料方式で保険料が算出され たあと，所得比例方式を用いることにより，所得再分配機能が発揮され，過 度の不公平が是正されていることである。

これらを通して，本来，収支相等の原則が保たれるように仕組まれている のである。

⑵ 公的医療保険の特徴

公的医療保険の特徴についてまとめると次の４つが挙げられる。

まず，１つ目は，医療という人間の命に関わることを対象としていること である。これは，医療の本質をあらわしており，人の命に関わることに関し，

保険制度を用いているのである。例えば，増大していく医療費に対し，終末 期医療などにおいては，人の命の重要性と医療費との問題点が挙げられる。

言い換えれば，人の命と医療費との関係とも捉えることができる。

そして，２つ目は，社会保障として社会連帯性という理念のもとに扶養 性・扶助性という機能が発揮されていることが挙げられる。これは，社会保 険の特徴である，集団主義・社会責任・弱者救済的な側面を有し，これらを 通して，所得再分配機能が発揮されるのである。

さらに，３つ目は，社会保険としての保険性が挙げられる。これは，被保

医療費を適正化していくとともに，自立した運営が確保されることをあらわ している。保険者機能の強化はまさに保険性の強化ともいえる。

最後に４つ目の特徴として，医療を提供するという医療性が挙げられる。

これは，保険者・被保険者以外の第３者である医療供給機関（医療機器・医 薬品業界も含む）が存在することをあらわしており，医療技術・機器・医薬 品の発展・進歩により医療費が高騰すると，国民医療費の増大にもつながる ことをあらわしている。

これらの特徴を踏まえ，公的医療保険の医療システムとしての財源均衡を 考慮すれば，上記の４つの特徴はすべて財源バランスが崩れる原因であると 考えられる。

これらの均衡が崩れると，収支相等が保てなくなり，財政が困難な状態に 陥り，最終的には公的医療保険制度が危機に瀕することとなり，これらのあ り方が今まさに問題となっているのである。

⑶ 国民医療費の動向と健康保険法等一部改正法

一方，日本の国民医療費は世界的に見て，どのような位置づけ・評価がで きるのかをOECD  Health Data2008をもとに主 要 先 進 国 と 比 較 す る と

（図表１)，対GDPに占める日本の総医療費は，先進諸国中最も低く，さら にOECD加盟国30カ国中21位，平均8.9%を下回っている。

しかし，総医療費に占める公 的 医 療 費 の 割 合 は6.8%とOECD平 均 の 6.4%を上回っており，公的負担水準は必ずしも低いとは言えない。

このような位置づけ・評価ではあるが，次に日本の国民医療費の見通しを 厚生労働省の将来推計（図表２）をもとに考察すると，制度改正が行われな ければ，平成37年には国民医療費は65兆円まで膨れあがり，そのうち老人医 療費が30兆円まで膨張するとも予測されていた。

図表１ 総医療費と公的医療費の対 GDP 比

出所：OECD Health Date2008 より作成

(注)平成18年度の老人医療費は74歳以上の高齢者が対象，平成27年度，平成37年 度は75歳以上が対象。

出所：http://

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(医療制度改革ベース，平成18年１月)

今後ますます進行する少子高齢社会を考慮すれば，国際比較における今の ような低水準を維持することは困難なことと考えられる。そして，現行制度 の持続可能性も危ぶまれることとなる。

そこで，①高齢者医療制度の創設，②保険者の再編・統合，③診療報酬体 系の見直しを課題とする 医療保険制度体系および診療報酬体系に関する基 本方針 が策定され，2006年６月 健康保険等一部改正法 の成立により，

これらの施策が総合的に推し進められることとなったのである 。

この法改正の成立により，①においては，65歳から74歳までを前期高齢者 とし，このまま現行制度で適用し，75歳以上の後期高齢者を被保険者とする 制度を創設，②においては，都道府県単位を軸とした保険運営，③において は，診療行為別の評価としての出来高払いと入院医療の総合的な評価として の包括払いの評価基準の適正化が行われることとなったのである 。

3) より詳しくは石田（2007）pp.5‑7を参照されたい。

4) ③の診療報酬体系の見直しについては，公的医療保険の特徴である医療性と 絡む医療提供側の問題として別の分析が必要であるため，本稿では①と②，特 に①について論究することとする。

３．保険理論から見た高齢者医療制度

⑴ 高齢者医療制度の概要

2008年４月より新たな公的医療保険制度として高齢者医療制度が創設され た。その概要が図表３である。

図表３ 高齢者医療制度の概要

前期高齢者医療費に関する財政調整（平成20年度)

まず，前期高齢者医療制度であるが，65歳から74歳までの前期高齢者を国 民健康保険・被用者保険の従来の制度に加入したままのうえで，前期高齢者 の偏在による保険者間の負担の不均衡を，各保険者の加入者数に応じて調整 が行われる財政調整が仕組まれている制度である 。

つぎに，後期高齢者医療制度 についてであるが，75歳以上の後期高齢者 を被保険者とする独立した医療保険制度が創設され，その財源構成は，後期 高齢者の患者負担は除き，公費で約５割 ，現役世代からの支援金が約４割，

5) なお，政府管掌健康保険（政管健保）は2008年10月より全国健康保険協会

（協会けんぽ）となり，広域連合化がはかられた。本稿では旧政府管掌健康保 険（政管健保）と全国健康保険協会（協会けんぽ）を断りがない限り併用する こととする。

6) 創設後すぐにそのネーミングの問題で長寿医療制度と改名されたが，本稿で は資料等の関係から，創設当初の後期高齢者医療制度を使用することとする。

7) 現役並み所得者については，老人保健法と同様に公費負担５割がないため，

実質的な公費負担率は46

%，後期高齢者支援金の負担率は44 %となる。さらに，

国民健康保険・旧政府管掌健康保険の支援金については，各々50

%，16.4 %の

これらを含めた公費負担率は58

%となる。

後期高齢者医療制度の運営の仕組み（平成20年度)

出所：週刊社会保障

No

pp

そして後期高齢者から保険料１割が徴収されるという仕組みである。

⑵ 高齢者医療制度の評価と問題点

この制度の評価として，次の３つが機能しているかどうかという点に集約 することができる。

①負担と給付のバランスがとれる仕組みになっているかどうか。

②高齢者・現役世代間，高齢者世代内での負担が公平でわかりやすいもの なのかどうか。

③運営主体等が医療保険制度の保険性に沿っているかどうか。

制度的な評価（名目上の評価）として，①では，高齢者にも１割の保険料 負担を求め，保険料負担と給付水準とをリンクさせている点，②では，被用 者退職者・非被用者退職者を問わず，同じ年金受給者として同一基準のもと に保険料が算出されることによる，高齢者世代内の公平性 ，③においては，

運営主体を都道府県単位の広域連合が行うことにより，医療保険の財政運営 を都道府県単位で行う将来的な方向性が示されている点が一応評価すること ができる。

しかし，制度導入からこれまでにさまざまな問題が提起されてきた（図表 ４)。

これは，2008年４月１日以降の衆参両院の厚生労働委員会における質疑を，

時系列に並べたものである 。

制度施行前の問題，後期高齢者医療制度の骨格に関わる問題，診療報酬の 図表４ 高齢者医療制度の問われた問題点

４月１日以降の衆参両院の厚生労働委員会における質疑（時系列)

①後期高齢者医療制度導入に伴う保険料負担増減の状況把握

②後期高齢者医療制度を別建ての制度にしたこと

③後期高齢者医療制度と一般の医療制度との医療内容の差異

④年金天引き

⑤健保組合の保険料負担増

⑥高齢者支援金の負担方法

⑦ 姥捨て山 批判

⑧特定健診・特定保健指導へのペナルティ

⑨後期高齢者医療被保険者証の不到達 前期高齢者納付金による保険料負担増 患者負担の増加

終末期相談支援料

制度の周知・広報の不十分さ

地方単独事業における医療費助成の取扱い 高齢者の保険料負担増

高齢被扶養者の保険料負担増 資格証明書制度の導入 医療費抑制策への批判 国庫負担割合の減少 一元化との関連

9) 江口（2008）参照。国会国立図書館の 国会会議議事録検索システム を利 用し， 高齢者医療制度 をキーワードとして検索にかけたものである。

あり方に関する問題等計20項目，さらには，2008年10月からの年金からの天 引きが始まったことから，二重徴収など新たな問題も浮き彫りとなった。

では，保険理論の見地に絞り，その問題点を挙げるのであれば，次の３点 を挙げることができよう。

まずはじめに，75歳以上のハイリスク集団を分離した制度にしたことであ る。後期高齢者は若い人に比べ，病気になりやすく，医療費も多くかかるハ イリスク集団である。後期高齢者医療制度はこのハイリスク集団を分離した 制度であり，これでは，保険理論におけるリスクの分散をはかることはでき ない。これは社会保険本来の考え方を逸脱しているといえる。

保険性を一歩後退させているとはいえ，それ以外は国庫負担と拠出金であ り，社会保険として成り立たせるのであれば，病気にかかりやすい人と健康 な人も幅広く加入させ，リスクの分散をはかるべきである。それでも足りな いのであれば，国庫負担をと考えるべきであるといえる。

つぎに，納付金・支援金の問題が挙げられる。

広域連合による保険者機能の強化は一定の評価をすることができる。しか し，健康保険組合・旧政府管掌健康保険（全国健康保険協会：協会けんぽ）

からの納付金・支援金の増大は，当初の方針とは逆行し，後退していること がわかる。

具体的には，健康保険組合からの支援金・拠出金は２兆6200億円，前年度 に比べ，3900億円増（17%増）となり，2008年度は過去最大の約6300億円の 赤字に転落し，全体の約９割の組合が赤字に陥ると見込まれている。また，

旧政府管掌健康保険においても1700億円の赤字が見込まれている 。 このような支援金・拠出金の増大に伴い，健康保険組合においては，組合 健保独自の利点が享受できなくなり，半年間で13件の組合解散している 。 10) 日本経済新聞，2008年９月11日朝刊および週刊社会保障

No

３.24］参照。

11) 具体的に例を挙げるのであれば，西濃運輸や京樽などが挙げられる。西濃運

（図表５）これは，保険者機能の後退を意味し，まさに保険性の後退ともい える。

最後に，収支相等を保つのであれば，さらなる保険料の負担増は避けるこ とができないことは明白である。

現在，高齢者医療制度のために占める健康保険組合の支援金・拠出金の割 合は，全保険料収入の46.5%を占めており，解散したある健康保険組合では，

そのまま組合健康保険としてやっていくのであれば，保険料率を8.2%から 10%以上に引上げなければならない水準にも達していた。

また，政府による高齢者の保険料などの凍結により，それらにかかる費用 も4220億円にもおよび，これも最終的には国民負担となってしまう。

図表５ 健康保険組合数の推移

＊2008年の組合数は４月１日現在

解散組合数は，厚生労働省 健康保険組合及び政管健保の状況について 2008年９月12日社会保障審議会医療保険部会資料

出所：前田由美子 日本の医療・介護保険財政 日医総研ワーキングペーパー 2009，p.5

料率も10％以上に引き上げなければならなくなっていた。

これら３点の問題を踏まえ，制度の持続可能性を考慮すると，少子高齢社 会，人口減少社会がこのように進行するのであれば（図表６)，2055年には ４人に１人が75歳以上となり，若年世代1.3人に１人の割合で支えなければ ならなくなると推計されている。ここに主として年金も含め，世代間扶養の 限界が生じているということができよう。

そこで，各関係団体から独自のさらなる改革案が出されたのである。それ を纏めたのが図表７と制度改正後に舛添厚生労働大臣が公表した改正案（図 表８）である。

図表６ 日本の将来人口推計

出所：週刊社会保障

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日本医師会は，独立制度で保険料徴収を行ったうえで，その他は公的扶助 制度への移行案。健康保険組合連合会および日本経済団体連合会は，現行制 度を65歳まで引き下げた独立案。日本労働組合連合会は突き抜け方。国民健 康保険中央会は制度の一元化。舛添案は後期高齢者制度を県単位で国民健康 保険に統合し，75歳以上の働いている人を被用者保険に加入させる突き抜け

図表７ 高齢者医療に関する関係団体の意見

出所：週刊社会保障

No.2500［2008.10.6］p

出所：第２回高齢者医療制度に関する検討会（平成20年10月７日）舛添厚生労 働大臣提出資料

方とする案が示されたのである。

このような案が示されたわけではあるが，本稿では，つぎの３点を踏まえ，

公的医療保険としてはどうあるべきか，またどのようにすべきかを，保険理 論の見地から論究することとする。

４．まとめと課題

まずはじめに，現行制度では財政支援に限界が生じており，世代間扶養に も限界が生じていることから，企業・現役世代・高齢者の３者による財源と してのリスクの分散をはかり，保険の機能を発揮させるとともに，社会連帯 性を強く打ち出し，負担と給付の関係を明確化させる。

これにより，収支相等の原則が保たれる制度の再構築が必要であるといえ る。

つぎに，保険者機能を強化させることが考えられる。

保険者機能の強化は，保険性の強化にも繫がる。前期高齢者医療制度にお ける財政調整が続くのであれば，健康保険組合 を存続させるインセンティ ブ，企業努力としてのインセンティブが働くシステムは崩壊するであろう。

現行の健康保険組合のメリットは，健康維持・増進活動を通じた医療費削 減効果による保険料率の自立的低下，法定額より上乗せして支給する出産育 児一時金，人間ドックの利用補助，契約保養所の利用補助などさまざまなも のがあり，健康保険組合の福利厚生の充実にもつながると考えられる。現行 制度のままであれば，保険者機能の後退といわざるを得ない状況であるとい える。

最後に，世代間扶養という言葉は，現役世代から高齢者へと賦課的な意味 合いで捉えられている面が表に立っているが，逆もまた世代間扶養である。

図表９は世帯主の年齢階級別貯蓄・負債現残高を図表化したものである。

あくまでも平均的数値をもとに示されたものではある。しかし，現行公的 医療保険制度は賦課方式，高齢者医療制度においても，貯蓄高の少ない現役 世代が支援金・拠出金を負担しているのは明白である。

この現役世代も苦しい状況を高齢者の方々にも理解していただき，みんな でリスクの分散をはかり，収支相等を保つ制度を構築する必要があるといえ る。

相互扶助精神を基盤とする公的医療保険制度を構築するためには，保険の 原理・技術を用いている理由やその性格・特徴を改めて見直し，新たなる制 度を構築しなければならないと考えられる。

リスクの分散，保険者機能の強化，負担と給付の明確化という保険理論の 立場および社会保険としての精神を明確に取り込んだ新たなる制度改革が望 まれる。

（筆者は福岡大学専任講師) 図表９ 世帯主の年齢階級別貯蓄・負債現在高（全世帯)

出所：総務省統計局 全国消費実態調査 2004

（本稿は，財団法人損害保険事業総合研究所の損害保険研究助成金による成果の一 部である。）

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