高等学校の保健体育で展開できる

看護学研究科博士後期課程

高等学校の保健体育で展開できる

女子高校生の子宮頸がん予防行動意図を高める

教育プログラムの開発

The Development of an Educational Program to Increase Female High School Students’

Behavioral Intention to Prevent Cervical Cancer 2014 年度

生涯健康支援看護学分野 21054003

志田 淳子

高等学校（以下，高校）の保健体育（以下，保健）で展開できる，女子高校生の子宮頸 がん予防行動意図を高めることを目標にした教育プログラム（以下，プログラム）を開発 し，その有効性を検証することを本研究の目的とした．

Ⅱ．方法

本研究は，１）東北地方Ａ県内の全

高校に勤務する

名の保健体育を担当する教諭

（以下，教諭）を対象とした保健の授業における子宮頸がん予防教育の実態と教諭の意識 を明らかにするための自記式質問紙調査，２）Ａ県内

高校に在籍する女子高校生（以下，

高校生）2,158 名（１年生

名，２年生

名）を対象とした子宮頸がん予防行動に おける行動意図と関連要因の検討を目的とした自記式質問紙調査，３）プログラムの開発，

４）１校の県立高校に在籍する１年生女子

名を対象とした，開発したプログラムの有効 性の検討を目的とした準実験研究の４つで構成した．

本研究は，宮城大学看護学部・看護学研究科倫理委員会の承認を受けて実施した．

Ⅲ．結果

保健の授業における子宮頸がん予防教育の実態と教諭の意識に関する調査から，子宮頸 がんの授業を実施している教諭は

と高く，開発する教育プログラムに対する教諭のニーズが高いことを確認した．

高校生の子宮頸がん予防行動における行動意図と関連要因の検討を目的とした調査の概 念枠組みは，保健信念モデルと合理的行動理論を用いて作成した．その結果，高校生の行 動意図の得点（以下，行動意図）は低く，関連要因として「子宮頸がん検診の重要性と効 果の認識」「子宮頸がん予防行動の障害となるもの」 「子宮頸がん予防行動をとることにつ いての主観的規範」 「子宮頸がん予防行動を促す身近な人の行動」が明らかになった．共分 散構造分析の結果，最も適合度の高いモデルをプログラムにおける概念枠組みとした（GFI

＝.901，AGFI＝.926，CFI＝.926，RMSEA＝.046） ．

上述の２つの調査結果，高等学校学習指導要領保健体育編，教諭との意見交換などを踏

まえ， 「高校生が子宮頸がん予防に関する知識を獲得し，プログラムに主体的に参加するこ

開発したプログラムの有効性の検討を目的とした準実験研究では，１年生女子

名にプ ログラムを実施し（実施群） ，ワークシートの活用率，プログラムや教材の満足等は高かっ た（プロセス評価） ．影響評価を検討するためにプログラム前・直後・３か月後に質問紙調 査を行った結果，直後の行動意図が統計学上有意に高まり，３か月後も維持できていた．

プログラム実施後３か月の時点での効果を検討するために，開発したプログラムを受講し ていない同高校の２年生女子

名（未実施群）と比較を行った結果，実施群の行動意図 は，未実施群よりも統計学上有意に高かった．

プログラムが年間の保健の指導計画に無理なく位置づけられることを確認した．

Ⅳ．結論

女子高校生の子宮頸がん予防行動意図を高める上で有効である教育プログラムを開発し た．さらに，本プログラムは，今後，保健の授業で保健体育の教諭による適用可能性につ いての示唆を得た．

キーワード：女子高校生，子宮頸がん予防，行動意図，教育プログラム

increase female high school students’ behavioral intention to prevent cervical cancer (hereafter

“the program”) which can be implemented in high school health and physical education classes (hereafter “PE”), and (2) to examine the effectiveness of this program.

II. Method

The study consisted of four parts: (a) a self-administered questionnaire, given to 206 teachers of PE (hereafter, “teachers”) at 63 high schools—all the high schools located—in Prefecture A in the Tohoku region, to investigate the current situation of cervical cancer prevention education in PE classes and the teaching staff’s awareness of the issue; (b) a self-administered questionnaire, administered to 2,158 female high school students (hereafter “high school students”; 1,123 first-year and 1,035 second-year students) at 16 high schools in Prefecture A, to examine the behavioral intention to prevent cervical cancer and its related factors; (c) the development of the program; and (d) a quasi-experiment to study the effectiveness of the program that targeted 95 first-year high school students at a prefectural high school in Prefecture A.

The study was approved by the Ethics Committee of Miyagi University Graduate School of Nursing and School of Nursing.

III. Results

The data from the questionnaire survey to examine the implementation of cervical cancer prevention education in PE lessons and the teachers’ awareness of the issue indicated that while only 33.3 percent of the teachers actually provided lessons on cervical cancer, 89.6 percent of the teachers surveyed thought that such lessons were necessary. This suggested a sizable need for a program to educate the students.

The conceptual framework of the questionnaire to examine high school students’ awareness

of cervical cancer preventative behavior and its related factors was based on the health belief

model and the theory of reasoned action. The participants in the high school students

“subjective norms for adopting cervical cancer preventative behavior,” and “the behavior of

someone close that encourages cervical cancer preventative behavior.” Based on the results of a covariance structure analysis, the model that had the best fit was adopted as the conceptual framework of the program (GFI = .901, AGFI = .926, CFI = .926, RMSEA = .046).

Drawing on the results of the above-mentioned two surveys, and based on the high school curriculum guidelines concerning PE and discussions with teachers, the program was developed with the educational objective of “increasing high school students’ awareness of cervical cancer, and the intention to act ‘to prevent cervical cancer,’ by providing knowledge concerning cervical cancer prevention and by encouraging active participation in the program.” The standard program contained five 50-minute PE lessons, made up of lectures and workshops.

The quasi-experimental study on the effectiveness of the program was carried out with 95 first-year female high school students (the experimental group). The students were able to successfully use the worksheet and were highly satisfied with the program and its materials (process evaluation). In order to evaluate the program’s effectiveness, a questionnaire was administered before, immediately after, and three months after participating in the program. The results showed that the subjects’ behavioral intent immediately after completing the program was statistically significantly higher, and the same level of intent existed three months later. In order to examine the program’s effectiveness three months after its implementation, a comparison was made of the experimental subjects with 105 second-year high school students at the same high school who did not participate in the program (the non-experimental group). The results indicated that the behavioral intent of the experimental group was statistically significantly higher than that of the non-experimental group.

Thus it was demonstrated that the program could be beneficially incorporated in the annual

PE curriculum.

students.

Key words: female high school students, cervical cancer prevention, behavioral intention,

educational program

１． はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２． 本研究の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

３． 本研究の特色および意義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

４． 本研究のプロセス・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

第Ⅱ章 文献検討

１． 子宮頸がんの臨床と予防の現状・・・・・・・・・・・・・・・・６

２． 国内外の子宮頸がん予防と教育の実態・・・・・・・・・・・・・８

３． 健康行動理論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14

４． プログラムの有効性の評価方法・・・・・・・・・・・・・・・・27

５． 文献検討により得られた示唆・・・・・・・・・・・・・・・・・34

第Ⅲ章 高校の保健の授業における子宮頸がん予防教育の実態と保健体育を 担当する教諭の意識を明らかにするための自記式質問紙調査

１． 目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・36

２． 研究の意義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・36

３． 方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・36

４． 結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40

５． 考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・41

６． 研究の限界・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44

７． まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44

１． 目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45

２． 研究の意義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45

３． 方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45

４． 結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57

５． 考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・66

６． まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・70

第Ⅴ章 教育プログラムの開発

１． 教育プログラムの開発プロセス・・・・・・・・・・・・・・・・71

２． 開発した教育プログラムの概要・・・・・・・・・・・・・・・・79

３． 教育プログラムにおける教師用副読本，教材の開発プロセス・・・81

４． まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・82

第Ⅵ章 開発した教育プログラムの有効性の検討を目的とした準実験研究

１． 目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・84

２． 用語の操作的定義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・84

３． 方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・84

４． 結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・93

５． 考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・97

６． 研究の限界と今後の課題・・・・・・・・・・・・・・・・・・・101

７． まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・104

２． 教育プログラムの適用性・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 107

３． 本研究における課題・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 108

第Ⅷ章 結論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 114

謝 辞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 116

引用文献・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 117

図 目 次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 127

表 目 次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 163

図２ 合理的行動理論の構成要素と関係・・・・・・・・・・・・・・・・・・・128 図３ 保健の授業における子宮頸がんに関する教授内容・・・・・・・・・・・・129 図４ 子宮頸がんに関する授業に対して教諭が感じること・・・・・・・・・・・130 図５ 教育プログラムの活用への意識・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・131 図６ 質問紙調査における概念枠組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・132 図７ 教育プログラムにおける概念枠組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・133 図８ 子宮頸がん予防行動における「自己決定」と「検診受診」の関係・・・・・134 図９ プロジェクト・ベース学習における基本プロセス・・・・・・・・・・・・135

図 10 プロジェクト学習におけるプロジェクト（基本フェーズ）の流れ・・・・・136 図 11 教育プログラムの概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 137 図 12 保健の授業における教育プログラムの展開時期と評価のためのデザイン・・ 138 図 13 実施校におけるモデルの検証結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 139 図 14 プログラム直後の調査におけるプロセス評価（授業時間について）・・・・・ 140 図 15 「子宮頸がん予防行動意図」の合計得点の変化・・・・・・・・・・・・ 141 図 16 子宮頸がん予防行動意図：「私は定期的に，子宮頸がん検診を受診する」

の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 142 図 17 子宮頸がん予防行動意図：「私は必要に応じて，自分の判断で婦人科を

受診する」の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 143 図 18 子宮頸がん予防行動意図：「子宮頸がん検診を受けるかどうかは，

自分で決める」の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 144 図 19 子宮頸がん予防行動意図：「子宮頸がん検診の日は，私は他の予定

よりも優先して検診を受ける」の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 145

図 20 「子宮頸がん予防行動意図」の合計得点の比較・・・・・・・・・・・・・ 146

婦人科を受診する」の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 148 図 23 子宮頸がん予防行動意図：「子宮頸がん検診の日は，私は他の予定

よりも優先して検診を受ける」の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 149 図 24 子宮頸がん予防行動意図：「子宮頸がん検診を受けるかどうかは，

自分で決める」の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 150

図 25 子宮頸がん予防行動意図における「自己決定」と「検診受診」の関係・・・ 151 図 26 子宮頸がん予防行動意図における「自己決定」と「検診受診」の関係

の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 152

図 27 「子宮頸がん検診の重要性の効果の認識」の合計得点の変化・・・・・・・ 153 図 28 「子宮頸がん予防行動の障害となるもの」の合計得点の変化・・・・・・・ 154 図 29 「子宮頸がん予防行動をとることについての主観的規範」の合計得点

の変化・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・155

図 30 「子宮頸がん予防行動を促す身近な人の行動」の合計得点の変化・・・・・ 156 図 31 「知識」の合計得点の変化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・157 図 32 「子宮頸がん検診の重要性と効果の認識」の合計得点の比較・・・・・・・158 図 33 「子宮頸がん予防行動の障害となるもの」の合計得点の比較・・・・・・・159 図 34 「子宮頸がん予防行動を促す身近な人の行動」の合計得点の比較・・・・・160 図 35 「知識」の合計得点の比較・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 161 図 36 「子宮頸がん予防行動をとることについての主観的規範」の合計得点

の比較・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 162

表２ 介入のレベルに応じた有用な健康行動理論・・ ・・・・・・・・・・・・・ 164 表３ 保健信念モデルの構成要素と定義・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 165 表４ 合理的行動理論の構成要素と定義・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 166

表５ 高校の保健の授業における子宮頸がん予防教育実施の割合・・・・・・・・・ 167 表６ 子宮頸がんに予防に関する授業への意識と性別の関連・・・・・・・・・・・ 168 表７ 子宮頸がん予防に関する授業の有無と意識の関連・・・・・・・・・・・・ 169

表８ 保健信念モデルと合理的行動理論の構成要素の関係・・・・・・・・・・・・ 170 表９-１ 当初の概念枠組みにおける構成要素と質問項目・・ ・・・・・・・・・・ 171 表９-２ 構成要素に影響する要因の質問項目・・ ・・・・・・・・・・・・・・・ 172

表 10-１ 当初の概念枠組みにおける質問項目の記述統計・・ ・・・・・・・・・173

表 10-２ 当初の概念枠組みにおける質問項目の記述統計・・ ・・・・・・・・・174

表 10-３ 当初の概念枠組みにおける質問項目の記述統計・・ ・・・・・・・・・175

表 10-４ 当初の概念枠組みにおける質問項目の記述統計・・ ・・・・・・・・・176

表 10-５ 当初の概念枠組みにおける質問項目の記述統計・・ ・・・・・・・・・177

表 11 知識と学年の関連・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 178 表 12 当初の概念枠組みにおける子宮頸がん予防行動意図の関連要因・・・・・ 179

表 13-１ 因子分析の結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 180

表 13-２ 因子間の関連・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 181

表 14-１ 共分散構造分析前の因子分析結果・・・・・・・・・・・・・・・・・ 182

表 14-２ 共分散構造分析前の因子間の関連・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 183

表 15 共分散構造分析後の子宮頸がん予防行動意図と関連要因：

学年とワクチン接種有無による比較・・・・・・・・・・・・・・ 184

表 16 共分散構造分析後の子宮頸がん予防行動意図と関連要因・・・・・・・・ 185

表 17 教育プログラムにおける学習目標と授業展開・・・・・・・・・・・・・ 186

表 20 プログラム前の調査，プログラム後の調査，３か月後の調査における

影響評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 189 表 21 実施校におけるこれまでの保健指導計画例とプログラム実施年度の

年間指導計画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 190

表 22 企画の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 191

表 23 プログラム直後の調査におけるプロセス評価・・・・・・・・・・・・・・・ 192

表 24 プログラム直後の調査における影響評価（記述統計）・・・・・・・・・・・ 193

表 25 高校の保健（１年生）の年間指導計画案・・・・・・・・・・・・・・・・ 194

第Ⅰ章 序論 １．はじめに

現在日本では，がんの罹患者数は年間

万人に上り（国立がん研究センターがん対策情 報センター，2014） ，がんによる死亡者数は

万人を超えている（厚生労働省，2013e） ． これは，国民の２人に１人ががんになり，３人に１人ががんで命を落としていることを示 すデータである．

の突然変異の積み重ねによって体内で毎日発生するがん細胞は，年齢 とともに増えるが，通常は免疫監視機構（免疫力）の働きによって破壊されている．しか し，免疫力は年齢と共に衰えることから，一般に高齢になるほどがんの発生のリスクが高 まるとされ（中川，2013） ，高齢化が進む日本のがんの罹患者数や死亡者数は今後も増加し ていくことが見込まれる（厚生労働省，2012） ．

一方，若くして発生するがんもあり，その１つに子宮頸がんが挙げられる．日本では，

子宮頸がんは

歳から

歳代の女性に増えており，発症のピークは

歳代にある（国立 がん研究センター統計情報センター，2014） ．子宮頸がんは進行した場合，生命を落とすこ ともある深刻な疾患であるが，子宮頸がん検診によって前がん病変や早期のがんを発見で きれば，生命を守ることはもちろん，将来の妊娠や出産も可能である．そのため，子宮頸 がんは定期的な検診の受診による早期発見・早期治療が極めて重要であるが，日本では子 宮 頸 が ん 検 診 の 受 診 率 の 平 均 は ， 長 年 約

％ と 低 い 値 で 推 移 し て き た

（Organisation for Economic Co-operation and Development ; OECD，2014） ．

子宮頸がん検診の受診率が低い要因として，疾患の重大性や検診の重要性の理解不足を はじめとする国民の認識の低さがあり，学校という教育の場で若いうちから正しい知識を 教え，子宮頸がん予防への自覚をもたせるような環境を早急に整えることの必要性が指摘 されている（今野，2009） ．しかし，学校における保健学習の基準を示す中学校および高等 学校学習指導要領保健体育編（文部科学省，2011a；文部科学省，2011b）には， 「子宮頸が ん」に特化した記述は見られず，現在学校では，体系的，系統的な子宮頸がん予防教育は 実施されていない．したがって，日本では，子宮頸がんに関する情報は自治体やマスメデ ィア，啓発活動等によって提供されてきた．このような情報の発信は，多くの人々に同一 の情報を提供できるというメリットがあるものの，一般に一方向性であり，情報提供者が 受け手の情報の獲得状況や理解度を把握することは難しい．そのため，受け手が情報を誤 って認識した場合でも，直ちに修正することが困難であるほか，一般的にマスメディアか ら発信される情報は断片的であるため，がんに関する客観的で正しい知識を得ることは難

1

しいという課題がある（河村・助友・片野田，2010） ．

そのため，子宮頸がん予防に関する内容の教授は，リプロダクティブヘルスに関わる重 要な項目として，欧米ではすでに保健科目のカリキュラムに位置づけられているように（面 澤，2010；面澤，2012；Centers for Disease Control and Prevention，CDC，2013），学 校教育がその役割を担っていくことが求められる．リプロダクティブヘルスとは，人間の 生殖システムおよびその機能と活動過程のすべての側面において，単に疾病，障害がない というばかりでなく，身体的，精神的，社会的に良好な状態である．リプロダクティブヘ ルスは，生殖可能な年齢層の女性の健康だけではなく，生涯に渡る健康を指し，女性は子 どもを産む期間のみ健康に留意していればよいというのではではなく，生涯に渡って健康 を管理する重要性を指摘するものである．そのため，性に関する健康として性行為感染症 の問題，女性への暴行といった問題も含めて包括的なアプローチをめざし，男性の役割と 責任についても言及している（カイロ国際人口・開発会議，1994；国際協力機構，JICA，

2004）

．

前述の通り，子宮頸がんは発症者が若年化し，女性の生命と生活の質を脅かす深刻な疾 患である．ただし，子宮頸がんの原因となるヒトパピローマウィルス（Human papillomavirus,

好発年齢にある女性のみの問題ではない．リプロダクティブヘルスの観点からも，男女共 に子宮頸がん予防についての理解が求められる．

以上のように，現在日本では，子宮頸がん検診の受診や学校における子宮頸がん予防教 育について課題に直面している状態である．健康の保持増進と疾病予防の観点から，悪性 新生物に関する内容を適宜取り上げることを推奨している（文部科学省，2011a）高校の保 健の授業において子宮頸がん予防教育が実施できれば，多くの女子高校生が子宮頸がん予 防の知識を獲得し，将来の子宮頸がん検診受診率の向上や，さらには

歳から

歳代の 子宮頸がん患者の減少に寄与できる可能性がある．また，男子高校生についても，がん予 防やリプロダクティブヘルスの理解につながることから，生涯に渡る健康の基盤を形成す るうえで有用であると考えられる．このように，子宮頸がんに関する知識を有し，検診受 診に対する意識の高い高校生が男女共に増加することによって，家族のみならず友人との 関係性が拡大する時期にある高校生が，周りの人たちにがんの正しい情報の伝達や検診受 診行動の勧奨を行うなど，様々な波及効果を生むことも期待されるのではないだろうか．

以上のことから，本研究では高校の保健体育で展開できる，子宮頸がん予防教育につい

2

て検討した．具体的には，高校生の子宮頸がん予防行動意図に着目し，実態調査によって 子宮頸がん予防行動意図に関連する要因を明らかにし，高校生に教育すべき要素を特定し た．教育プログラムは，これらの結果を踏まえて開発し，高校生を対象に保健の授業の中 で教育プログラムを展開したうえで，有効性を検証した．

本研究において，高校生の子宮頸がん予防行動そのものではなく，行動意図に着目した 理由は，子宮頸がん予防行動の核となる子宮頸がん検診の受診は

歳から開始されること から，将来の行動を予測することが求められるためである．行動意図と数年後の実際の行 動との関係を明確にした文献を見出すことはできなかったものの，先行研究では行動意図 が１年先の行動を予測し得ることが明らかにされているように (Adler, et al., 1990)，

行動意図は実際の行動を予測する重要な因子である．子宮頸がん予防教育によって行動意 図が高まった場合，子宮頸がん検診の受診までの期間は，可能な限り短い方が行動に結び つく割合がより高くなると考えられるため，この点からも高校生の時期に子宮頸がん予防 教育を実施することの意義は大きいと考えた．

２．本研究の目的

高校の保健体育で展開できる，女子高校生の子宮頸がん予防行動意図を高めることを目 標にした教育プログラムを開発し，その有効性を検証する．

３．本研究の特色および意義

がん対策推進基本計画（厚生労働省，2012）では，今後５年間のがん教育・普及啓発に 関する個別目標として，学校での教育のあり方を含め，健康教育全体の中で「がん」教育 をどのようにするべきか検討し，検討結果に基づく教育活動の実施を掲げている．この目 標の達成のために，がん医療の専門家，教育委員会をはじめとする教育関係者，国，地方 公共団体等が協力して，指導内容・方法を工夫した「がん」教育の試行的取り組みや副読 本の作成を進めていくとともに，国は民間団体等によって実施されている教育活動を支援 することを取り組むべき施策として明記している．このように，がんに関する教育，学校 でのがん教育の実施は，国を挙げた喫緊の課題となっている．

これらの社会的背景や，はじめに問題提起した子宮頸がん検診をめぐる現状，子宮頸が ん予防教育の課題から，本研究の意義として以下の４点が挙げられる．

3

１

本研究は，若年者の子宮頸がん増加と低い子宮頸がん検診受診率，がんに対する知 識不足という日本が抱えている課題に対して，学校を基盤として取り組む新たな子 宮頸がん予防教育であり，日本のがん予防やがん教育の現状と課題に対応している．

２

がん予防とリプロダクティブヘルスの視点を含んだ包括的な教育である子宮頸がん 予防教育を受けることによって，高校生は子宮頸がん予防に必要な知識と態度を獲 得し，生涯に渡って子宮頸がんを予防していく基盤を形成することが期待される．

３

教育プログラムは，看護職者である研究者と保健体育を担当する教諭をはじめとし た学校関係者が，保健科目における適用性を考慮し，協議を重ねて開発する．教育 プログラムの開発を通して，看護分野と教育分野の連携がさらに進むと共に，学校 において看護職者が専門性を活かした健康教育を展開するうえでの示唆が得られる．

４

教育プログラムを受けた高校生や，教育に関わる教諭らの子宮頸がん予防に対する 意識が向上し，周囲の人々への知識の提供や，検診受診の勧奨などの波及効果が期 待できる．これにより，子宮頸がん予防に対する地域社会の関心が高まることが期 待される．

これらの意義は，対象者がよりよい健康状態で生活していくことを目指して，対象や環 境に働きかけるという看護学の視点を踏まえたものである．さらに，本研究は高校生とい うライフコースのある一時点のみならず，高校生が生涯に渡って子宮頸がんを予防できる 基盤を育成するための新たな支援方法の構築に位置づけられ，看護学の発展に寄与するこ とが期待できる．

４．本研究のプロセス

本研究は，教育プログラムを開発し，その有効性を検証するために以下の４つで構成し た．

１

高校の保健の授業における子宮頸がん予防教育の実態と保健体育を担当する教諭の 意識を明らかにするための自記式質問紙調査

２

女子高校生の子宮頸がん予防行動における行動意図と関連要因の検討を目的とした 自記式質問紙調査

３

教育プログラムの開発

４

開発した教育プログラムの有効性の検討を目的とした準実験研究

教諭を対象にした質問紙調査では，高校の保健の授業における子宮頸がん予防教育の実 態と教諭の意識を明らかにし，子宮頸がん予防教育のニーズと課題を明確にした．これら の内容は第Ⅲ章で述べる．

女子高校生を対象にした質問紙調査では，健康行動理論や先行研究を踏まえて概念枠組 みおよび質問紙を作成し，調査によって女子高校生の子宮頸がん予防行動における行動意 図とその関連要因を明らかにした．さらに，統計的な手法を用いてモデルの修正を行った．

これらの内容は第Ⅳ章で述べる．

教育プログラムは，女子高校生を対象にした質問紙調査より得られた概念枠組みや高等 学校学習指導要領保健体育編，小学校から中学校までの保健の学習内容，効果的な学習方 法を踏まえて開発した．また，教育プログラムの保健の授業への適用性や導入の実現可能 性を高めるため，教諭をはじめとする学校関係者と協議を重ね，教育プログラムを開発し た．これらの内容は第Ⅴ章で述べる．

開発した教育プログラムの有効性の検討を目的とした準実験研究では，県立高校１年生 女子を対象に教育プログラムを展開し（実施群） ，プロセス評価および影響評価を行った．

また，プログラム実施後３か月の時点での効果を検討するために，教育プログラムを受講 していない同高校の２年生女子（未実施群）と比較した．これらについては第Ⅵ章で述べ る．

5

第Ⅱ章 文献検討

本研究では，高校の保健の授業において展開できる教育プログラムを，健康行動理論を 基盤として開発し，実施を経てその有効性を検証した．本章では，子宮頸がんの臨床と予 防の現状，国内外の子宮頸がん予防と教育の実態，健康行動理論，およびプログラムの有 効性の評価方法について述べる．

１．子宮頸がんの臨床と予防の現状

子宮頸がんは，HPV の持続感染によって子宮の入り口である子宮頸部に発生する女性特 有のがんであり，日本では上皮内がんを含むと年間約

名が新たに罹患し，約

名が子宮頸がんによって命を落としている状況である．近年は

歳から

歳の罹患者の 増加が目立ち，この

年間で約４倍に増加している（国立がん研究センター統計情報セン

ター，

．子宮頸がんが若年者に増加している背景には，性交開始年齢の低年齢化があ

ると指摘され（小澤ら，2011） ，特に高校生女子の初交経験率は，1993 年に

て

年は

年には

年は

に低下したものの，

年以前の年代と比較すると高い値で推移している（片瀬，

． 子宮頸部に感染した

は，多くは一過性の感染であり，発熱，発赤，疼痛，腫脹とい った感染兆候もなく，本人の気づかぬうちに体内から消失する（平井，

． ところが，HPV 感染者の約

年を経て異形成，さらには子宮頸がんに進行することが明らかにされている（平井，

今野，2010） ．

初期の子宮頸がんでは，全く症状がないのが普通であるが，進行すると性器出血が起こ り，性交時の出血やおりものに血が混じる程度から，進行度によっては常に出血が起こる ようにもなる（中川，2006） ．ただし，血が混じる程度であっても，自覚症状が現れた段階 では，がんがすでに進行している場合が少なくない．がんがかなり進行している場合でも，

出血のほか，悪臭を伴う分泌物の出現といった症状に乏しいことも少なくなく，下腹痛，

貧血などの明確な自覚症状が現れた頃には，子宮の摘出が必要なまでにがんが進行してい る場合が多い（中川，

．そのため，全く症状のない異型成や初期の子宮頸がんの段階 で疾患を発見することが重要である．

子宮頸がんの早期発見に最も有効な方法は，定期的な子宮頸がん検診の受診である．

子宮頸がんは検診で行われる細胞診によって，浸潤がん（クラスⅤ）や上皮内がん（クラ

6

スⅣ）の他，高度異型成（クラスⅢb）や軽度～中等度異型成（クラスⅢa）のように，前 がん病変を診断することも可能であるため，１年から２年に一度の定期的な検診の受診に

より約

増進法に基づく健康増進事業として，市町村が

歳以上の女性を対象に２年に１回の子宮 頸がん検診を実施している（厚生労働省，2008）．高度異型成や子宮頸部にがんが限局し，

拡大がみられないステージⅠの早期がんの場合には，子宮頸部円錐切除術が行われ，完治 が十分期待できることはもちろん，子宮が温存されるため，その後の妊娠，出産が可能で ある（木村・中野・松岡，2013；川越・蜂須賀，2013） ．

がんが子宮頸部を超えて拡大するステージⅡからステージⅢの場合には，手術療法が基 本となり，病変の拡がり，深度に応じて化学療法，放射線療法を組み合わせて行われるこ とも多い．がんが小骨盤腔を超えて拡大するか，膀胱・直腸の粘膜にも拡大した状態であ るステージⅣの場合には，手術療法の適応ではなく，化学療法や放射線療法が行われる（小 西，2013；奥川・小林，2013；田部・斉藤・岡本，2013；宇野，2013） ．

このように，子宮頸がんは定期的な検診の受診による早期発見，早期治療が重要である が，近年は

ワクチンによる一次予防が加わった．HPV ワクチンは子宮頸がんを高頻度 で発生させる高リスク型

のうち，最も検出頻度が高い「HPV16 型」 「HPV18 型」の感染 を予防する効果がある．アメリカをはじめとする海外では

年から

ワクチンの接種 が始まり，本邦では

年より思春期前期の女子を中心に公費助成による任意接種が開始 となった（今野，2010） ．さらに，2013 年４月には予防接種法の改正により，HPV ワクチン は定期接種に指定されている（厚生労働省，2013a）．HPV ワクチンの接種年齢が思春期前 期の女子であることは，性行為を初めて経験する前の女子に接種することで最大の子宮頸 がん予防効果（約

いる．

HPV

ワクチンが単独で子宮頸がんを予防する効果が

よって感染を予防できるのは「HPV16 型」 「HPV18 型」であり，これら以外の高リスク型

の感染予防効果は十分得られないためである．つまり，HPV ワクチンを接種しても他の高 リスク型

に感染し，将来子宮頸がんに移行する可能性は否定できず，ワクチンの接種 後も

歳以降は定期的に検診を受診することが必要である．一次予防である

ワクチン の接種と二次予防である定期的な子宮頸がん検診によって，子宮頸がんの

ると考えられている（今野，2010） ．

7

HPV

ワクチンによる子宮頸がんの予防効果が期待される中で，現在は副反応にも注目が 集まっている状況である．HPV ワクチンの副反応は，他の一般的なワクチンと同様に，接 種部位の疼痛，腫脹，発赤が

2013c）．この他，HPV

ワクチン接種後の全身の疼痛，持続性の疼痛，ギラン・バレー症候

群，急性散在性脳脊髄炎の報告もあり，2013 年６月に厚生労働省は，HPV ワクチンと副反 応の因果関係の究明が行われるまでの期間「HPV ワクチンの接種を積極的に勧めない」と する通知を出した（厚生労働省，2013c） ．2009 年から

年に公費助成の対象となった 女子の

ワクチン接種率の平均は約

年

月末現在も厚生労働省は接種勧奨を控えており，今後の対応によっては，接種率は減少 する可能性がある．そのため，子宮頸がんの予防には検診の受診がより一層重要性を増す と考えられる．

子宮頸がん検診については，近年は細胞診に加えて

検査を併用する動きも出てきて いる（鈴木ら，2011） ．HPV 検査は細胞診用に採取した細胞の残りを使用して行うことが可 能であり，そのメリットは，より精度の高い検査の実施が可能であること，検査結果によ っては次回の検診時期を延長できることである．具体的には，細胞診の検査に異常がなく，

かつ

検査で

が陰性の場合には，次回の検査時期は３年後とされ，必要のない検査 を受けなくてもよいことは，検査を受ける女性の負担を軽減するのはもちろん，検診の実 施主体である市町村の費用負担軽減につながることが報告されている（鈴木ら，

．

検査は

年５月より保険適用（厚生労働省，2013b）となっており，子宮頸がん検診に おける細胞診と

検査の併用は，今後増加することが見込まれる．

２．国内外の子宮頸がん予防と教育の実態 １) 海外における子宮頸がん予防と教育の現状

OECD（2014）によると，子宮頸がん検診の受診率が報告されている24

か国のうち，約

20

か国は

国では

ワクチンが加わ

ったことにより，子宮頸がんは征圧できるがんと言われるようになった．オーストラリア では

ワクチンの接種率が約９割に上っているように（中川，

，海外では子宮頸が んの征圧に向けて着実な歩みをみせている国もある．このような現状をもたらしている要 因として，検診やワクチンの受けやすさといった環境が整備されてきたことが挙げられる

8

が，この他にも教育の影響が指摘されている．子宮頸がん予防教育の現状を把握するため に

を活用し，

年から

年までの過去

年間の文献について

and “education”を条件に検索としたところ1,590

文献が該当した．文献を絞り込むため

に，

文献， “cervical cancer”and“education program”and“prevention”の場合には

文献が得られた．まず，これらすべてのタイトルを確認したところ，59 文献すべてが

文献に包含されたため，93 文献の抄録を確認した．その結果，子宮頸がん検診の受診率向 上を目指したプログラムに関する報告が多く，検診に関わるスタッフの人材育成や子宮頸 がんの病理診断に関する教育が中心であった．また，近年は

ワクチンの導入により，

HPV

ワクチン接種プログラムの報告が多くなっている傾向があった．子宮頸がん予防を目 的にした教育プログラムは３件抽出され，高校生や

歳～54 歳を対象にした教育プログ ラムの効果，高校の教諭を対象にした子宮頸がん予防教育の教育方法に関する報告であっ た．

Kwan, et. al.(2011)は，香港の４つの高校において，953

名の女子高校生を対象に約１

時間の子宮頸がん予防教育を実施し，有効性を検証した．教育は婦人科専門医がスライド を用いて，子宮頸がんのリスクや

の特徴，子宮頸がん検診の重要性，HPV ワクチンの 接種の有効性についての講義を行うものであり，HPV の感染予防を重視した内容となって いる．講義前後に自記式質問紙調査を行ったところ，講義後に子宮頸がん予防に関する知 識，

ワクチン接種に対する態度や社会的規範の認識，

ワクチン接種意図が有意に高 まっていることが報告された．

Shojaeizadeh, et. al. (2011)は，イランにおいて子宮頸がん検診の受診歴がない16

歳

～54 歳の女性

名を対象に，子宮頸がん検診の受診率を向上させることを目的とした教 育プログラムを実施し，その有効性を検証した．教育プログラムは１グループ７名ごとに 約２時間の研修を２回実施した後，２か月後にフォローアップ研修が開催された．研修は 保健信念モデルを基盤とし，スライドを用いた講義や質疑応答，グループ討議によって構 成されたが，その具体的内容についての記載は本文にはみられなかった．教育プログラム の効果については，プログラム前とフォローアップ研修から２か月後に，自記式質問紙調 査によって検証した．その結果，重大性や脆弱性，利益，障害の認識，知識の得点が２か 月後に有意な改善がみられ，保健信念モデルに基づく健康教育が女性の子宮頸がんに関す る知識や信念を改善させることに有効であると結論づけた．

9

Rezaei, Seydi, & Alizadeh (2004)は，イランにおける高校の女性教諭129

名を対象に 子宮頸がん予防に関する教育を２つの方法で実施し，その効果を検証した．１つ目の方法 はパンフレットの配布による教育，２つ目は講義やカード式の教材による教育であり，教 育を行わない群を対照群として位置付けた．３群ともに，教育前の時期，教育終了から

日目の時期，さらに２か月後に質問紙による調査を行った．その結果，２つの方法による 教育はいずれも教諭の知識や子宮頸がん予防に対する態度，子宮頸がん予防教育の実践に 有効であることが示された．ただし，プログラム後に対象となった教諭がどのような子宮 頸がん予防教育を実施したかについての具体的な記載はみられなかった．教育方法の違い による検討では，講義やカード式の教材による教育がパンフレットの配布よりも効果が高 かったことを報告した．

このように，文献検索の結果，国外では子宮頸がん予防教育に関する数多くの文献が抽 出されたものの，それらの内容を確認したところ，学校を基盤にした教育プログラムの展 開に関する文献は限られた．この背景には，欧米諸国を中心に，子宮頸がんや

につい ての教育はすでに学校教育の中で行われている（Hanley, 2010；CDC, 2013）ことがあると 考えられる．例えばアメリカでは，日本の学習指導要領に相当する

（HECAT）において，子宮頸がんや

について明記されている．

一例として，日本の高校生に相当する

年生終了時の保健の学習目標には「予防接種，健 診，リプロダクティブヘルスを維持するために必要となる乳がんや精巣の自己検診，子宮 頸がん検診の重要性について説明できる」ことが挙げられている（CDC, 2013） ．

イギリスにおいても，子宮頸がん検診を受ける重要性が学校の授業で教授されている．

注目すべき点は，子宮頸がんの予防教育を実施するために，政府がホームページを整備し，

教員が授業計画や資料を共有できる仕組みが整えられていることである（Hanley，2010）．

実際の授業計画や資料を入手することはできなかったが，イギリスでは政府が中心となり，

パンフレットや動画，音声といった様々な媒体を通して，国民が子宮頸がん検診や

ワ クチンに関する情報を獲得できる環境を整えていた（NHS, 2013; NHS Health Scotland,

2013）

．これらの媒体は，英語のみならず複数の外国語に翻訳されている他，音声や点字が

用いられているものもある．さらに，イラストを多用し説明を簡潔にしたパンフレットも あり，英語以外を母国語とする人や，障害をもつ人も子宮頸がん予防について理解できる よう配慮されている．

アメリカやイギリスの例は，特定の学校のみが子宮頸がんの予防教育を実施しているの

10

ではなく，国全体がその必要性を理解し，各学校が教育できるよう対策を講じていること を示す．また，子どものみならず，保護者を含めた多くの人たちが，正しい情報にアクセ スし，子宮頸がん予防について理解できる仕組みが整えられている．欧米諸国では，学校 を含む地域社会における教育や啓発により，児童・生徒が子宮頸がん予防に関する知識と 態度を獲得し，子宮頸がん検診の高い受診率につながっているものと考えらえる．これら は

らの健康をコントロールし，改善することができるようにするプロセス」の活動の成果と いえる．

２) 日本における子宮頸がん予防と教育の現状

日本では子宮頸がん検診の受診率や子宮頸がん予防教育の現状が海外と大きく異なる．

まず，子宮頸がん検診の受診率であるが，本邦では長年約

歳 から

歳の子宮頸がん検診の受診率は

年

年

年は

低い水準である（厚生労働省，2013d）．先行研究では，子宮頸がん検診を受診しない理由 として， 「なんとなく行きづらい」 「内診に抵抗がある」 （波﨑ら，2007） ， 「受けようと思う が機会がない」 「面倒」 「周囲の人が受けていない」 （野口・杉浦，2011）などが明らかにさ れている他，教育の影響も指摘されている．

医学中央雑誌

（以下，医中誌）において， 「子宮軟部腫瘍（TH）

」

and 「教育（TH） or 教育（AL）」を条件に，2011

年までの会議録を除く文献を検索した

ところ，108 件が抽出された．一方，

を活用し，

年までの文献を「子宮頸がん」

and

「教育」を条件に検索したところ

件が抽出され，このうち

件は医中誌と同じ文献 であった．抽出されたすべての文献のタイトルまたは抄録を確認すると，医中誌では子宮 頸がん検診における細胞診や子宮頸がん治療，手術後の後遺症に対するケアに関する内容 が多かった．また，近年は

ワクチンの普及に向けた内容が増えていることも特徴であ った．子宮頸がん予防の課題や教育の必要性に言及したものは併せて

件あり，このうち 子宮頸がん予防教育の実際について述べた文献は，高校における

視聴に関する報告（中 木・小川，2010）と大学における講義の報告（河野，2011；吉田・福田，2011；安藤ら，

2011）に限られた．

中木・小川（2010）は，高校の保健体育教育の中で行った，検診啓発用

の視聴結果 を報告した．DVD は産婦人科医師が監修したもので，正常な細胞が

に感染し，がんに

11

至るまでのメカニズム，子宮頸がん予防のための手段である「検診」についての解説が

分間にまとめられている．DVD の視聴は４つの高校で行われ，そのうち２つの高校におい て視聴後にアンケートを実施した．アンケートでは，生徒の子宮頸がん検診への高い関心 が示された一方で，検診を躊躇したり，検診の場所，時間などについて詳しく知りたいと いう意見が寄せられたことを報告している．

河野（2011）は，大学の一般教養科目における子宮頸がんや

に関する授業として，

製薬会社が作成した子宮頸がん検診に関するスライドの他，子宮頸がんで子宮を摘出した 患者や，早期発見・治療後に出産した患者のインタビューで構成された

を活用して講 義を展開した．授業後，学生からは「体験者の話を聞いて，早期発見の大切さがわかった」

「検診を受けようと思った」等の感想があったと述べている．

吉田・福田（2011）は，若年者の子宮頸がん検診受診率の向上という目標を達成するた めに，「HPV」「子宮頸がん検診の必要性」「HPV ワクチン」「自己採取法」に関する啓蒙を，

医療系大学の学生

名（男性

名，女性

名）に実施した．教育方法として，ピアエ デュケーション手法を用い，講義，演習，動画の上映等を行った．ピアエデュケーターは 学生と同年代の大学院生であり，演習の進行などを担ったが，養成方法や具体的な介入に ついての記載はみられなかった．授業終了後に実施した質問紙調査では，学生は

や子 宮頸がんについて高い理解度を示し，女性の

また，検診については，信頼性の問題から

いた．授業前後の学生の変化に関する記述がないことが研究の限界ではあるが，ピアエデ ュケーションを用いた教育は，普段の授業では得られない効果があると結論づけている．

安藤ら（2011）は，女子大学生

名を対象に子宮頸がん予防に関する講義を実施し，

受講後に自記式質問紙調査を実施した他，HPV ワクチンや子宮頸がん検診に関する保健管 理センターでの相談者数と婦人科受診者数をモニタリングした．その結果，子宮頸がんに 関する知識，検診受診の重要性や検診受診への意識が受講後に上昇した．また，授業後３ か月時点での相談件数が，前年度１年間の相談件数を上回り，相談者の中には実際に

ワクチンの接種を行なっていた．これらのことから，大学における子宮頸がん予防教育に 有用性があったと結論づけた．

このように，近年は日本においても，学校を基盤にした有効性のある子宮頸がん予防教 育の実践報告が増加している傾向にあるが，その多くは大学における報告であり，高校で は子宮頸がん予防教育の実践が少ない状況であることが明らかになった．厚生労働省（2011）

12

が，学校を基盤にしたがん教育は十分行われていないという課題をまとめているように，

文献検討においてもこの課題が浮き彫りとなった．

そこで，学校におけるがん教育の現状を把握するために，各学校のカリキュラムを編成 する際の基準である学習指導要領の中から高等学校学習指導要領保健体育編（以下，学習 指導要領）を参照した．保健は「現代社会と健康」 「生涯を通じる健康」 「社会生活と健康」

という３つの柱からなる． 「現代社会と健康」を例にとると， 「健康の考え方」 「健康の保持 増進と疾病の予防」 「精神の健康」 「交通安全」 「応急手当」という５つの項目に分かれ，さ らに

の小項目により構成されている． 「健康の保持増進と疾病の予防」を構成する小項 目には， 「喫煙，飲酒と健康」 「薬物乱用と健康」 「感染症とその予防」などがあり（文部科 学省，2011a） ，これらの項目が授業内容として重視されていることが伺える．

がんについての内容は， 「現代社会と健康」に含まれる「国民の健康水準と疾病構造の変 化」「生活習慣病と日常の生活行動」「喫煙，飲酒と健康」に関連して授業が展開されるこ とが多い．これは，学習指導要領には悪性新生物の記載があっても，学習項目として独立 して位置づけられていないことによるものであり，がんは虚血性心疾患や脂質異常症など と並列で授業が行われている．特に子宮頸がんについては，女性特有のがんであるため，

男子生徒に対しては子宮頸がんに関する教育が不要であるという誤った考えが影響し，学 校を基盤とした子宮頸がん予防教育の展開に至っていない可能性がある．しかし，子宮頸 がんの原因となる

は性行為によって男性も感染し，様々な疾患を引き起こすことから，

将来，次世代を産み育てていく存在である生徒は，子宮頸がん予防に関する知識および態 度について，性別を問わず獲得することが望まれる．

文献検討を通して，子宮頸がん予防をはじめとするがん教育は，学校を基盤に十分行わ れていない実態が示されたが，近年はがん教育の実践例として，教材開発と課外授業の実 践（中川，2006； 2008） ，学童向けがん教育教材の開発（河村・助友・片野田，2010）も 報告されている．これらの教育は，DVD の制作やイラストの多用，キャラクターががんに 関する内容を語りかけるように説明するといった，発達段階に応じて理解できることを意 図して様々な工夫がなされている．これらは，日本におけるがん教育の先駆的な取り組み として評価が高く，本研究とは対象者は異なるものの，教育プログラムを開発するうえで，

有用な知見である．一方で，大野（2011）は中川の実践は医療者の視点，河村らの実践は 教育現場の視点から行ったアプローチであり，学校におけるがん教育は「 （がん＝医療領域）

+（教育＝教育領域）」という構図が示すように，教育領域から医療領域まで裾野を拡げた

13

アプローチが必要であるとする課題も指摘している．これらのことから，教育プログラム の開発にあたっては，学校における適用性を高めるために，開発段階から教育関係者と医 療関係者の連携・協働が求められる．

３．健康行動理論

健康行動の理解や介入において，理論は重要な役割を果たす．理論とは，事象あるいは 状況を説明し，予測するために変数間の関連性を明らかにすることで，事象や状況の系統 的な見方を示す相互に関連をもつ一連の概念，定義，命題である（Kerlinger, 1986） ．す なわち，理論によって行動は説明され，行動の変化を達成する道筋が示されため，理論を 活用して立案されたプログラムは，前例や伝統，直感，一般原則に従い，理論なしに開発 されるプログラムよりも成功する高い可能性をもつ（National cancer Institute, NCI,

．

理論を図によって示したものをモデルといい（Walker, & Avant, 2008)，概念枠組みや 理論的枠組みとも呼ばれている（NCI, 2005）．健康行動は１つの理論のみでは十分説明で きない場合が少なからずあるため，複数の理論を合理的に組み合わせたり，経験上得られ た知見を踏まえてモデルが構築されることも多い（Earp, & Ennett, 1992） ．

１) 介入のレベルに応じた代表的な健康行動理論

理論は健康行動を説明したり，介入を行ううえで重要なツールとなるが，公表されてい る理論の数は決して少なくない．これは，すべての健康行動を説明したり，すべての場合 に応用できる優れた理論がないためであり，効果的な実践には，適切で有用な複数の理論 と戦略を用いたり，ある特定の問題に対して，理論やモデルを修正し，適合させていくこ とが重要である（NCI, 2005） ．

有用な健康行動理論とは，よく理論構築され，厳密に評価されたものであること，理論 の内容が普段の健康行動の観察に一致し，矛盾がないこと，現在も事例の介入に使用され ている理論であることが挙げられる（NCI, 2005） ．また，理論は個人，グループ，組織と いうように，介入のレベルが異なれば，適合する理論が異なるため，効果的な介入を行う ためには，与えられた状況下でいかに最適な理論と実施戦略を選択するかが鍵となる（NCI,

．McLeroy, et al.（1988）は，健康関連行動の５つの影響要因として，(１)個人内，

または個人的要因，

14

地域的要因，(５)公共政策的要因を含む，を明らかにしていることから，本項では要因ご とに代表的な理論を整理する．

個人内，個人的要因が該当する個人的レベルは，ヘルスプロモーションの最も基本的な レベルとなるため，個人の行動を説明し，個人の行動に影響を与えるものでなくてはなら ない．個人の行動は，集団の行動の基本的な単位であるため，個人的レベルの行動変容理 論は，集団，組織，コミュニティ・地域，そして国のようなより広いレベルに適用性をも つ（NCI, 2005）．さらに，個人的レベルの理論は，個人内要因として自身や心の中に存在 したり生じるものにも注目し，知識，態度，信念，動機，自己概念，成育歴，過去の経験，

技術，スキルを含む（表１） ．個人的レベルの理論として代表的なものは，トランスセオレ ティカルモデル（Transtheoretical Model），予防行動採用プロセスモデル（Precaution

，保健信念モデル（Health Belief Model） ，合理的行動理論（Theory

．各理論の概要については表１に示した．

個人間要因が該当する個人間レベルでは，健康行動の理論は，個人が社会環境の中に存 在し，そこから影響を受けると仮定している．社会環境は，家族，職場の同僚，友人，健 康専門職などを含み，こうした周りの人の意見や考え，行動，助言，支援が人の感情や行 動に影響を与え，逆にこれらの人々にも影響を及ぼすと考える．個人間レベルに焦点を当 てた代表的な理論は社会的認知理論（Social Cognitive Theory）があり，使用頻度も高い

（NCI, 2005） （表１） ．

制度的要因，コミュニティ・地域的要因，公共政策的要因が該当するコミュニティ・地 域レベルでは，疾病予防と疾病管理の公衆衛生的アプローチの中心であり，社会システム がどのように機能し，変化し，またコミュニティのメンバーと組織を動かす方法を明らか にする．コミュニティ・地域レベルのモデルは，個人，グループ，組織，コミュニティの 健康問題を扱い，代表的な理論として，コミュニティの組織化と他の参加モデル（Community

，イノベーション普及理論（Diffusion of

，コミュニケーション理論（Communication Theory）がある（NCI, 2005）

（表１） ．

２) 個人的レベルおよび個人間レベルへの介入に有効な代表的な理論と理論の選択 本研究は，高校の保健体育において展開できる教育プログラムの開発を目的としており，

プログラムに基づく介入，有効性の評価という健康教育の実践と研究の側面を持つ．健康

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教育とは，健康行動を理解し，行動に関する知見を健康増進のために有効な戦略に生かし ていく仕事である（Rosenstock, 1990） ．一貫性のある効果的な健康教育を実施するために は，理論の活用が重要であることから，本項では本研究における対象を鑑み，個人的レベ ルおよび個人間レベルへの介入に有効な代表的理論であるトランスセオレティカルモデル，

予防行動採用プロセスモデル，社会的認知理論，保健信念モデル，および合理的行動理論 に焦点を当てて文献を検討したうえで理論を選択することとした．

トランスセオレティカルモデル，予防行動採用プロセスモデルは，行動変容のプロセス をステージに分けていることに特徴があり（Prochaska, 1979；Weinstein, 1988） ，対象が 現在位置しているステージに応じた介入方法を開発し，介入，評価することに有用な理論 である．トランスセオレティカルモデルは，日本では特定健診・特定保健指導において活 用され，広く知られるようになった．予防行動採用プロセスモデルは，国内では活用頻度 は低いものの，積極的に意思決定を行う段階に注目した介入戦略を開発する際に有用であ ることが明らかにされている（NCI, 2005）．このように，２つの理論は有用性が確認され ている代表的な健康行動理論である一方で，理論の特色である「対象が現在いるステージ を明らかにし，それに応じた戦略的な介入方法を開発する」という点が，本研究への適用 性を考慮するうえでの課題となった．

トランスセオレティカルモデルを採用して子宮頸がん予防教育を行う場合には，各生徒 が無関心期，関心期，準備期のどのステージに位置しているかを授業前に明らかにし，ス テージに対応した方法で教育を行うことが想定される．この方法は，基本的に１名の教諭 が数十名の生徒を対象に授業を展開する高校においては，実現可能性が非常に低いものと 考えられた．

予防行動採用プロセスモデルを採用した場合には，多くの生徒は知識の欠如の段階であ る「問題の無認識」のステージにいることが想定される．この点は，トランスセオレティ カルモデルよりも対象が位置しているステージが限定されるため，１名の教諭であっても 集団に対する授業展開は可能であると考えられた．ただし，予防行動採用プロセスモデル には「問題の無認識」以降， 「実行」に至るまで４つのステージを進んでいくことになる（表 １） ．そのため，トランスセオレティカルモデル同様に，ステージごとに教育を実施するこ とが求められ，限られた時間の中で集団を対象に授業を展開する高校の保健の授業では適 用が困難であると考えらえた．以上のことから，本研究においてはステージ毎の個別介入 が現実的とはいえず，両理論の採用は適さないと判断した．

16