年度 申請年月日
年 月 日
（児童・生徒との続柄 ）
児 童 学部 年 組 氏名
生 徒 生年月日 平成・令和 年 (西暦 年) 月 日生
在 学 （小 ・ 中）学部 年 月 日 (入学・
期 間 （小 ・ 中）学部 年 月 日 (卒業・
証明書 ・卒業証明書 ( 部) ・卒業見込み証明書 ( 部) 〇で囲み部数
・教育費納入確認書 ( 部) ・体験入学依頼書 ( 部) を( )内に、又
・在籍証明書 ( ) 年次に在籍した証明書を ( 部) 複数年の内容
・成績証明書(和文、英文） ( ) 年次に在籍した証明書を ( 部) 等を希望する
種 別 ( 部) 場合は左の※
※ 欄に詳細をお
書きください。
提出先 提出
事由
受 領 ・済
年 月 日 ( )
希望日 ・未
手数料 本学退学後に個人が依頼する各種証明書発行の手数料につきましては、1通につき について ＄10（日本郵便切手￥1000）並びに実費送料をいただきます。
受付 学級担任 係 教頭
年 月 日
申請者受領サイン 年 月 日
金 ＄ 也
但し、証明書 通 × ＄10= $
年 月 日 シカゴ双葉会事務局長 岸本 まゆみ 領 収 書
証明書発行申請書
証明書作成日 証明事項記載責任者
・来校
・郵便
・その他（ ）
送料
切り取り線
・その他( ） 申請者
年生へ編入学）から 年生で転退学）まで
