第８号の２様式 第12条関係 表 面
県障 療費助成申請書 入院時生活療養費用
年 月 日 先 越市長
申請者 所 越市
氏 ○印
記 療費 助成を申請しま
受給者番号 保険者名
受給者氏名
記号・番号
被保険者氏名
受診 医療機関名
受診年月 年 月
振込指定
金融機関
銀行・信組
金庫・農協
支 店
出張所
口座番号 普・当
フリガナ
口座名義人
注 署 をも 記 押印 代え ま
本紙 受診し 月 枚必要 療機関 枚必要
市確認欄 県障助成額単価×食事回数
県障助成決 額 円
--- 以 療機関等 記入し も う ---
年 月診療分
所得 分等 標準負担額 県障助成額単価 食事回数(回) 金額(円)
適用 分オ・ 所得者 210円／食 (160円／食)
所得者 130円／食 (100円／食)
所得者 (老齢福祉年金
受給者)・境界層該当者 100円／食 (100円／食)
入院 療 必要性 高い者 210円 ・ 160円 ・ 100円／食
様(受給者氏 )
記 食事回数分 入院時生活療養費一部負担金を領収しまし
年 月 日
所在地
療機関等 称 ○印
氏
※ 入院 療 必要性 高い者 療 分 又 等 患者 入院時食事療養費標準負担額
額 負担 者 該当 単価 ○ を け く い
※ 所得 分等(例：低所得Ⅱ)及び所得 分等に応 た食事回数等 明記さ お 上記表の内容
第８号の２様式 第12条関係
裏 面
注意事項
助成額 い
(1) 入院時 生活療養 係 標準負担額 い 保険者等 減額認 証 交付を
受け い 方 助成対象 ま
(2) 申請額 入院時生活療養費標準負担額 う 入院時食事療養標準負担額 額 食
材料費相当分 金額 ま
入院時生活療養費標準負担額 食材料費相当額
所得者 160円／食
所得者 100円／食
所得者 (老齢福祉年金受給者)
100円／食
境界層該当者 100円／食
し 入院 療 必要性 高い者 い
所得者 210円／食
所得者 90日を超え 場合
160円／食
所得者 100円／食
境界層該当者 100円／食
