精神障害患者

(1)

富山医科薬科大学看護学会誌第1 号 19 9 8

精神障害患者

^{のセル} ^フ ^{ケア}

領域

^の

問題

^に

対

する

看護診断

^と

診断指標

^に

関す

^る

研究

神郡博, 田中^いずみ富山医科薬科大学医学部看護学科

要約

本研究^では, F ehring のモデルを使^って, 精神障害者^の食事^, 排他, 洗面, 入浴^のセルフケア領域^の能力低下に対する診断指標^の適否^に^{つい} ^て検討した^. この検討では, 全国^の精神病院ある^いは総合病院^の精神科病棟^で働^いて^いる看護者2 4 5名^から集^{めら}れた記述項目を用い _, それらをF ebring の D C V 法によ ^って検討し, それを更に C D V 法によ ^って検討する方法を用^いた^. そ

の結果次^の点が妥当なも^のとして確認された^.

1) 食事^で^は^, ｢食事^を^こ^{ぼした}り, 落ち着^いて食^べられない｣｢箸^や^コ ^ッ^プ^の管理ができな^い｣

｢後始末ができない｣ ^の 3 項目

2) 排港^では, ｢自分^でできるが後始末^できな^い｣｢衣類を汚す｣｢失禁をする｣｢不潔行為をする, トイレを汚す｣｢便通^に関心がな^い｣ ^の5 項目

3) 洗面では, ｢洗面しようとしな^い｣｢きちんと洗面できな^い, 洗い方が雑｣ ^{｢洗面し}^た^{りし} なか ^ったりする｣｢ ^一人で洗面できない｣ ^の4 項目

4) 入浴では, ｢自分で入るがよく身体を洗わない｣｢入浴後着替えな^い｣｢^{スム} ^ー ^スに入浴できな^い｣ ^の³ 項目

これらは, 抑う^つ , 不安, 感覚 ^･知覚, 認知領域^の障害をも^つ精神障害患者のセルフケア領域

の診断指標を表すも^{ので}^, ^{N A N D A} そのものよりは, むしろ, T o w n s e nd や Ca rp^{e n}ito ,

N A N D A が1 9 9 4年^に承認したアメリカ看護協会精神保健グル ^ープの診断指標に近^い^.

キ ^ーワ ^ード

セルフケア能力^の低下, 看護診断, F ehring モデル, 診断指標

はじめに

看護診断とは, 看護過程^の ^一部をなす重要な要素^で, 実際^の健康問題または潜在的な健康問題に対する個人, 家族, 地域社会^の反応に^つ ^いての臨床的な判断と定義されて ^いる¹⁾^.

しかし, 実際^の健康問題ま^{たは}潜在的な健康問題に対す^る反応には, それぞれの国や地域の社会的文化的要素が様^々な形^で反映している^. このため_, 看護診断^の過程には, これら^の健康間違に対する反応をどう判断するかと^いう間蓮と同時に,

それにどんな看護診断用語を適用するかという重要な課題が含まれている^.

N A N D A (^N ^{o r}^t^h ^A ^m ^{e r}ⁱ^{c a n} ^N ^{u r s}ⁱⁿg D iag ^‑

n o sis A s s o ciatio n) ^は人間^の反応を9 ^つのカテゴリ ^ーにわけ^て, 共通し^て使える看護診断用語を開発する作業^の過程^で, 既に^{この}点に気付き, 香護診断用語^の使用と合わせてそ^の妥当性^の検討を勧めてきた^.

N A N D A のこうした意図^の背景には, N A N D A が開発した看護診断用語を精選し^て世界^の看護に共通して使用^できる用語に発展させた ^いと^いう期

(2)

待が^こめられている²⁾^.

本研究では, こうした観点から, 精神障害患者にみられるセルフケア領域^の看護問題に焦点をあ

て

, 食事, 排壮, 洗面, 入浴に関する問題を中心に, 患者^のもつ看護問題^の特徴と診断指標との関係, 及び診断用語適用^の妥当性について検討した^.

研究^の対象及び方法 1 . 対象

本研究では入院中の精神障害患者にみられる食辛^, 排壮, 洗面, 入浴^のセルフケア領域^の問題を対象とし, それらを実際に働^いて^いる全国^の看護者^の観察を通して抽出した^. 患者^の問題^の見方には看護者^の臨床経験^が影響することを考慮し^て^,

観察者として, 本研究^の趣旨に賛同^の得られた精神科看護経験1 ^‑ 3 年^{4 5}名^, ⁴ ^‑ ⁵ 年^{4 2}名^, ⁶ ^‑

1 0年^{4 9}名^, ^{1 1}年^以^{上1 0 9} 名^の2 4 5 名が選ばれた^. 捕出^の方法は, 看護者が看護^の過程^で実際に観察したも^の, ある^いは経験したものに限り^, それを

｢ ^一人で洗面^できな^い｣｢ ^一人^で食^べられない｣等具体的に記述して表現する方式を取^った.

研究^の対象にな^った記載例は_, 食事に関するも

の5 8 7, 排壮に関するも^の2 8 1, 洗面に関するもの 3 0 9 , 入浴に関するもの3 6 0 の1 5 3 7例であった^. さらに, この疾病別内訳は, 精神分裂病患者に関するもの1 9 5 , 操う^つ病患者に関するも^の2 2 3, 神経症患者に関するも^の8 8, 摂食障害患者^に関するも

の1 8 4 , 登校拒否患者に関するも^の3 6^, ^てんかん患者に関するも^の1 1 6 , 老人精神障害患者に関するもの3 2 9, 器質性精神障害患者に関するも^の1 2 5,

アルコ ^ール依存患者に関するもの6 4, 精神遅滞患者に関するもの1 7 7 であ^った^.

2 ^. 方法

これらの記載例をカテゴリ ^ー別内容別に分類集約し, それらをさらに1 0 0 名の看護者に依頼し,

F eh ring の診断内容妥当性^モデル (^{D C V} 法) ^に

よって診断指標とし^{ての}妥当性を検討した^. ^{この} 結果を次に実際^の事例に適用し^て ^, F ehring の

臨床診断妥当性^モデ^ル (C D V 法) による信頼比を求め, この二つを合わせて診断指標としての適否を検討した^.

D C V 法^の検討は, アメリカ^では看護^の大学を

卒業したそ^の領域^の熟達者が当たるのが通例にな^って ^いるが, 本研究では我が国^の看護^の実情を考^え^,

Sⁿyde r 3)

の示唆に基^づいて精神科看護経験5 年以上の看護者1 0 0 名に依頼し, 7 7 名( ⁵ ^‑ ⁷ 年16 名, 8 ^‑ 10 年⁸ 名^, ^{1 1}年以上5 3名) から回答を得た^.

C D V 法^{では}^, ^T 大学, G 大学付属病院及び A 病院精神科病棟に入院中^のそれぞれ食事^, 排他,

洗面, 入浴^のセルフケア領域に障害があると考えられる患者10 名を対象に, いずれも精神科看護経験1 0年^以^上^の熟達した看護者2 人が相前後し^て観察^し^, そ^の結果を検討した^.

検討^の方法は_, 最初に食事, 排壮, 洗面, 入浴

のそれぞれ^{のセル} ^フケア領域の障害(能力低下)

に関する記述項目に^つ ^いて_, それぞれ^の看護者が診断指標としてど^の程度関連していると思^ったかを, 1 ^‑ 全く関連がな^い , 2 ^‑ ほとんど関連がな

い_, 3 ^‑ 少し関連がある, 4 ^‑ かなり関連がある,

5 ^‑ 非常に関連がある, の基準に従^ってマ ^ークし,

それらに 1 ^‑ 0^.0 0 , 2 ^‑ 0 ^.2 5 , 3 ^‑ 0^.5 0 , 4 ^‑ o ^.7 5, 5 ^‑ 1^.0 0の秤量値を付加して0 ^.5 1 ^‑ 0^.7 9を

小項目, 0 ^.8 0以上を大項目とする. 次にこれら^の指標を食事^, 排壮, 洗面, 入浴^{のセルフ}ケア領域

のいずれかに障害があると考えられる実際^の患者に適用して, 二人^の熟達した看護者が観察し, そ

の結果を図1 に示す数式に当^てはめて評価者間信頼比を求め, 診断指標としての妥当性を決めるも

のである^.

R ^‑

#

^D ^X⁽^F;^‑ ⁺ ^F;^‑ ⁾ ^×

i

R ^‑ 評価者間信頼比 A ^‑ ^一致^ノ数 D ^‑ 不 ^一致^ノ数

F l ^‑ 最初^ノ評価者ガ観察^シタ特徴^ノ数 F 2 ^‑ 二番目^ノ評価者ガ観察^シタ特徴^ノ数 N ^‑ 観察サレタ対象^ノ数

図1 評価者間信頼比算出式

(3)

富山医科薬科大学看護学会誌第¹ 号 ^{1 9 98}

結果

1 . 看護診断指標^の基礎^となる特徴^の観^{察結果} 全国^の2 4 5名^の看護者が実際に患者を観察して得られた食事^, 排壮, 洗面, 入浴^{のセルフ}ケ^ア領域^の問題^の特徴はそれぞれ2 2 項目, 1 2項目, 9 項目, 1 0項目^で, そ^の内容は表¹ ^, ² ^, ³ ^, ^{4 に}示す通りであ^った^.

表¹ 観察さ^{れたセ}^{ルフ}^{ケア}(食事) 領域^の特徴から取り出された記述項目

1. 食事を^こぼしたり, 落ち着いて食べられない 2. ^{食事を食}^べ^よう^とし^な^い

3. ^{調味料を使}^い^{すぎる}

4. ^{間食}^が^多^い

5. ^{噛まな}^{いで}^食^べ^る^. ^{誤壊する}

6. ^{偏食}^, ^む^ら^{がある}

7. ^{美食行為}^が^ある

8. ^{食事を楽}^{しんで}^食^べ^{られ}^な^い^. ^{機械}^{的に}^食^べ^る

9. ^{多飲}^. ^{多食する}

1 0. ^{盗食}

1 1. ^座^る^{位置}^が^{決ま}^っ^{ていてトラ}^ブ^ル^を起^こ^す

1 2二食事に時間がかかる 1 3. ^礁^{下が上}^手^くで^きな^い

1 4 箸や^コップの管理ができない 1 5. ^あ^{るだけ}^食^べ^{てし}^まう^, ^{抑制}^で^きな^い

1 6. ^{介助さ}^れ^る^の^{を嫌う}

1 7 . 後始末ができない 1 8. ^儀^式^{行為をする}

1 9. ^{制限食}^の^{意味}が分からない 2 0.^t^蛋^れ^食^い

2 1. ^{無理に}^{晦吐す}^る

2 2. ^残^飯^漁^リ

表² 観察^{されたセ}^{ルフ}^{ケア} (排他) 領域^の特徴から取り出^{された}記述項目

1. ^{自分}^{でで}^きる^が^{後始末}^で^きな^い

2. 衣類を汚す

3. ^{失業する}^.

4. ^不^{潔行為をする}^. ^トイレ^{を汚す}

5. ^{介助}^し^な^い^{と落ち着}^{いてで}^きな^い

6. 政見放便をする

7. 生理の手当ができない 8. ^{便透}^に^{関心がな}^い^. ^分^{から}^な^い

9. 弄便. 弄尿

1 0. パンツを便蕃に詰める

1 1. ^{トイレ}^ッ^ト^ペ ^ー ^パ

ーを多量に使う

1 2. 儀式的行為をする

表³ 観察された^セ^{ルフ}ケア(洗面) 領域^の特徴から取り出さ^れた記述項目

1. 気が散れてよく洗面できない 2. 洗面しようとしない

3. ^洗^面^{用具を散}^{らかして}^{片付け}^よ^うと^し^な^い

4. ^きち^{んと}^{洗面}^で^きな^い^. ^洗^い^方^が^雑

5 ^. 頻回に手を洗う

6. 洗面がスム ^ースにできない 7. ^洗^{面したり}^. ^し^な^か^っ^{たり}^する

8.

一人で洗面できない

9. 偉式的行為をする

表⁴ 観察さ^{れたセ}^{ルフ}^{ケア} (入浴) 領域の特徴^{から} 取り出^され^た記述項目

1. ^{自分}^{で入}^るが^よく^{身体を洗わな}^い

2. 風呂に入らない^. 入浴を嫌がる

3. ^入^{浴後着替}^え^な^い

4. 洗髪を何回も繰り返す 5. ^入^浴^に^{時間が}^{かか}^る

6. スム ^ースに入浴できない 7. 気まま. 不規則

8, 介助を嫌がる^. 怒る^. 苛立つ 9. 儀式的行為をする

1 0. ^{身体を頻回}^に^洗う

即ち, 食事^{では} ｢食事^を^こぼしたり, 落ち着^い

て食^べられな^い｣｢噛まな^い^で食^べる, 誤隣する｣等^の^マナ ^ーや食^べ方に関するも^の, 排壮では｢自分^でするが, 後始末ができな^い｣｢衣類を汚す｣

｢放尿, 放便｣等排壮習慣や行動に関するも^の,

洗面, 入浴^では｢ ^一人で洗面できない｣｢洗面しようとしない｣｢風呂に入りたがらない _, 人浴を嫌がる｣｢入浴後着替えな^い｣等清潔に対する行為や関心に関するも^のが大部分を占めていた^.

2 ^. F ehri□g モデ^ルによる検討^の結果

これらを食事^, 排壮^, 洗面, 入浴^{のセルフ}ケ^ア領域^の診断指標記述項目^の候補として, 前述した 1 0 0 名^の看護者に依頼し, F ehring の D C V 法によってチ ^ェックしてもら^ったと^ころ, 表⁵ ^, ⁶ ^,

7 , 8 のような結果を得た^. 即ち食事^{では} ^{｢食}事を^こぼしたり, 落ち着^いて食^べられな^い｣等^の^{1 0} 項目に, 排壮^では｢自分^{でで}きるが後始末^できな

い｣等^の9 項目に, 洗面^では｢洗面しようとしな

精 神障 害患 者