第１号様式（第５条関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
建替事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建替事業計画事前協議 書
寝屋川市木造賃貸住宅等建替事業に係る建替事業計画の事前協議を下記のとおり申 出ます。
記
１ 事業計画の名称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画
２ 所在 地
第２号様式（第７条第
1
項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
建替事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建替事業補助金交付申請 書
寝屋川市木造賃貸住宅等建替事業補助金の交付を下記のとおり申請します。
記
１ 事業計画の名称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画 ２ 事前協議年月日 年 月 日
３ 事業区域の所在地
４ 事業の完了期日 年 月 日 ５ 交付申請額 千円 ６ 添付書類
( １ ) 建替事業計画書 別紙１のとおり ( ２ ) 資金計画書 別紙２のとおり ( ３ ) 実施計画書 別紙３のとおり
( ４ ) 交付申請額の算出方法等 別紙４及び別紙５のとおり
別紙１
建替事業計画 書
図面上の番 号
建設会社 名 住
所 建替えの種
類
敷地面 積
建替え前の 状 況
棟数 棟 住宅戸数 戸 世帯数 世 帯
階数 構 造 建物の用
途 延床面
積
（賃貸住宅部分 その他 ）
建方形 式
敷地の所有関 係 建替計画 棟
数
棟 住宅戸数 戸 世 帯
数
世帯
階 数
構 造 建物の用
途 延床面
積
（賃貸住宅部分 分譲住宅部分 その他 ）
建方形 式
タイプ別 住宅戸数 等
住 宅 タイプ
戸 数 (
戸)
戸当たり 専用床面 積（㎡）
戸当たり 予定家賃 ( 円 )
設備の 状 況
その他
計
事業費 千円 内訳（除却費 千円）（建設費 千円） （建築設計費 千円）（その他 千円） 公 的 融 資 の 利 用 計
画 従前居住者
移転計画
公営住 宅
公社住 宅
建替後再入 居 公団住
宅
自力建 設
別紙２
資 金 計 画 書
収
入
費 用 金 額（千円）
支
出
費 用 金 額（千円）
自己資金 除却等 費
補助 金 建築設計費
公的融資 建築工事費
銀行借入 内共同施設整備
費
別紙３
実 施 計 画 書
月
項 目
４
５
６
７
８
９
1
0
11
1
2
１
２
３
除却 等
建築設 計
別紙４
交付申請額の算出方法
区 分
事業量 ( )
事業費 ( 千円 )
限度額 ( 千円 )
補助対 象 事業 費 ( 千 円 )
補助率 交 付 申請額 ( 千円 )
備 考
除却等 費 ２／３
建築設計 費 ２／３
共同施 設 整備 費
２／３
別紙５
交 付 申 請 額 の 算 出 方 法 の 内 訳
１ 除却等費
（１）除却・整地費
図面上 の 番 号
除 却 整 地 事業費
合 計
構 造 棟 数 延面積 単 価 事業費 面 積 単 価 事業費
（戸数） 千円 / ㎡ 千円 千円 / ㎡ 千円 千円
（２）補償費
ア 補 償 費
項 目 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要
移転補償費 件 千円 / 件 千円
合 計
イ 補償費内訳
図面上の 番 号
氏 名 建 物 動 産 雑 費 合 計 摘 要
構 造 階 数 用 途
経過年数 延面積 金 額 金 額
合 計
注 単価・事業費 上段には市の定める基準額、下段には見積額を記載してください。
動産移転料と移転雑費の合算ではなく、国補助要領に
定められる限度額を一式として補助することから、こ
の書類については
ウ 入居者調書
建 物 番 号
建物所有者 氏 名
所 在 地 家屋番 号
町 番
住 戸 番 号
氏 名 上：入居者 下：契約者
居住者 人 数 （人）
住戸専有 面 積 （㎡）
入居 年月日
住民票 の有無
保証金 家 賃
公的住宅の あっせんの
有無
補償費補 助対象額
２ 建築設計費
建築敷地 面 積 ㎡
建築面積 ㎡
建 築 延面積
㎡
建 築 単 価 建 築 費 設計料率
％
事 業 費
基 準 額 千円 / ㎡
見 積 額 千円 / ㎡
基 準 額
千円
見 積 額
千円
基 準 額
千円
見 積 額
３．共同施設整備費
（１）総 括 表 （ 地区木造賃貸住宅等 建替事業）
施 設 名 数 量 金額（千円） 備 考
①空地等 ㋐通 路
㋑駐車施設
㋒児童遊園 ㋓緑 地
㋔広 場
小 計
②供給処理
施 設 ㋐給水施設
※
㋑排水施設
※
㋒電気施設
※
㋓ガス供給施設
※
㋔電話施設
※
㋕ごみ処理施設
※
㋖熱供給施設
※
小 計
③その他の
施 設 ㋐共用通路部分
㋑防災性能強化工事
㋒防音・防震等工事
㋓社会福祉施設等との一体的整備
㋔立体的遊歩道及び人工地盤施設
㋕駐車場
㋖機械室（電気室を含む）
㋗集会所及び管理事務所
※
㋘子育て支援施設
※
㋙避雷設備
㋚消火設備及び警報設備
※
㋛監視装置
※
㋜避雷施設
※
㋝電波障害防除設備
㋞耐火等構造
小 計
包 括 積 算 施 設 合 計
（注）１ 添付図、位置、区域、形態、施設の種類、ルート等を明示する図面（色分けで表示） ２ ※は包括積算対象施設
（２） 共同施設整備費内訳表
別紙６
年 月 日
代 表 者 選 任 届
（あて先） 寝屋川市長
寝屋川市 における木造賃貸住宅等 建替事業全体設計承認申請に関する代表者を次のとおり選任しましたので届け出ます。
代表者 住 所 氏 名
（申請者）
氏 名 住 所
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
建替事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業
全 体
設 計
承 認
申 請 書
寝屋川市木造賃貸住宅等建替事業に係る全体設計の承認を下記のとおり申請します。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業 ２ 事業区域の所在地
３ 事 業 の 完 了 期 日 年 月 日 ４ 添 付 書 類
(１) 建替事業計画書 別紙１のとおり
(２) 全体設計表 別紙２のとおり
別紙１
建 替 事 業 計 画 書
図面上の番号 建設会社名
住 所
建替えの種類 敷地面積
建替え前の 状 況
棟数 棟 住宅戸数 戸 世帯数 世 帯
階数 構 造 建物の用途
延床面積 （賃貸住宅部分 その他 ） 建方形式
敷地の所有関係
建替計画
棟 数 棟 住宅戸数 戸 世 帯 数 世帯
階 数 構 造 建物の用途
延床面積 （賃貸住宅部分 分譲住宅部分 その他 ） 建方形式
敷地の所有関係
タイプ別 住宅戸数
等
住宅タイプ 戸数(戸) 専用床面積戸当たり （㎡）
戸当たり予
定家賃(円) 設備の状況 その他
計
事業費 千円 内訳（除却費 千円）（建設費 千円）（建築設計費 千円）（その他 千円）
公的融資の利用計画
従前居住者 移 転 計 画
公営住宅 公社住宅 建替後再入居
別紙２
全 体
設 計 表
事 業 区 分
事 務 費 （千円）
備 考
全体計画 年 度 別 計 画
年度 年度
除 却 等 費 除 却 費 補 償 費 建 築 設 計 費 共 同 施 設 整 備 費
空地 等 整 備 費
別紙３
年 月 日
代 表 者 選 任 届
（あて先） 寝屋川市長
寝屋川市 における木造賃貸住宅等 建替事業全体設計承認申請に関する代表者を次のとおり選任しましたので届け出ます。
代表者 住 所 氏 名
（申請者）
第４号様式（第８条第２項関係）
第 号 年 月 日 建替事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建 替 事 業 補 助 金 交 付
決
定
通 知
書
年 月 日付けで申請のあった 地区木造賃貸住宅等建替事業に 係る補助金の交付申請について、下記のとおり補助金を交付することに決定したので通知
します。
記
補助金交付決定額 千円 （内訳）
第５号様式（第８条第２項関係）
第 号 年 月 日 建替事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建 替 事 業 補 助 金 不 交 付
決
定
通 知
書
年 月 日付けで申請のあった 地区木造賃貸住宅等建替事業に 係る補助金の交付申請について、下記の理由により交付することができないので通知します。
記
第６号様式（第８条第
4
項関係）
第 号 年 月 日 建替事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建替事業
全体
設計
承認
書
年 月 日付けで申請のあった 地区木造賃貸住宅等建替事業に 係る全体設計の承認申請について、審査の結果適当と認められましたので、下記のとおり通知
します。
記
１ 事業の名称 地区木造賃貸住宅等 建替事業
２ 事業区域の所在地
第７号様式（第８条第
4
項関係）
第 号 年 月 日 建替事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建替事業
全体
設計不
承認
書
年 月 日付けで申請のあった 地区木造賃貸住宅等建替事業に 係る全体設計の承認申請については、下記の理由により承認することができないので通知し ます。
記
第８号様式（第９条関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業
着 手
届
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業について、下記のとおり着手しますので届け出ます。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画
２ 着 手年 月 日 年 月 日
第９号様式（第９条関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業 完 了 届
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業について、下記のとおり完了しましたので届け出ます。
記
第10号様式（第10
条第１項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業
変 更 承 認
申 請 書
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定を受けた木造賃貸住宅等 建替事業計画又は代表者を変更したいので、下記のとおり申請します。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画 ２ 変 更 理 由 年 月 日
３ 変 更 内 容
４ 補助金交付変更額
交付決定額 千円 交付変更申請額 千円
差引増減額 千円 ５ 事 業 完 了 期 日 年 月 日 ６ 添 付 書 類
(１) 補助金交付申請書の様式を準用してください。
第11号様式（第10
条第１項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建替事業
中止承認
申請書
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定を受けた木造賃貸住宅等 建替事業について、下記のとおり当該事業を中止したいので、関係書類を添えて申請し ます。
記
１ 中止を必要とする理由
２ 中止に係る事業の理由
３ 中止に係る補助金交付決定額等
(１) 交付決定額 千円
(２) 中止申請額 千円 (３) 差 引 額 千円 ４ 添 付 書 類
第12号様式（第10条第２項関係）
第 号 年 月 日 補助事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建 替 事 業
変 更
(
中 止
)
承 認 通 知
書
年 月 日付けで申請のあった 地区木造賃貸住宅等
建替事業変更(中止)申請については、下記のとおり承認したので通知します。
第13号様式（第11条第１項関係）
年 月 日 (あて先)
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業 進
捗
状 況
報 告
書
別 紙
地 区 名
補 助 対 象 事 業 費
着
手
年 月 日
完 了 期 日
事 業 進 捗 状 況 事 業 費 支 払 状 況
摘 要 前期末
までの 出来高
本期の
出来高
本期末
までの 出来高
（B）
進捗率 (B)/(A)
前 期末
ま で の 支払済額
本期 の
支払済額
本期末
ま で の 支払済額
(C)
(C)/(A)
(A)
第14号様式（第12条関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業 完 了 期 日
変 更
届
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業について、下記のとおり建替事業の完了期日を変更したいの で届け出ます。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画 ２ 完 了 期 日 変更前 年 月 日
変更後 年 月 日 ３ 変 更 理 由
４ 事 業 実 施 状 況 表 別紙のとおり
別紙
事 業 実 施 状 況 表
区 分 事 業 費 契 約 事 業 量済 契約年月日 契 約 工 期
交 付 申 請 額 に 記載された完了 期日及び同日まで
の 予 定 出来 高
変更完了期日 備 考
除 却 等 費
建 築 設 計 費
共同施設整備費
第15号様式（第13
条第１項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業 実
績 報 告
書
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業について、下記のとおり実績を報告します。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画
２ 補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額 円
補 助 金 の精算 額 円
３ 事 業 の 実 施 期間 年 月 日から 年 月 日まで
４ 添 付 書 類
(１) 補助金精算調書 別紙１のとおり
別紙１
補 助 金
精
算 調 書
１ 補助金
精
算調書
種 別
１）
総支払額 (円)
２）
補助対象外支払額
(円) 補助対象総支（１－２）(円)払額 備 考 除 却 等 費
除 却 費 補 償 費 建 築 設 計 費
共同施設整備費
空地 等 整 備 費
供給処理施設整備費 その他施設整備費 合 計
２ 総支
払
額の内訳
種 別 契 約 請等 名負業者 支 払 摘 要
種別 年月日 金額 年月日 金額
除 却 等 費 除 却 費 補 償 費 建 築 設 計 費
共同施設整備費
空地 等 整 備 費
供給処理施設整備費 その他施設整備費
合 計
別紙２
事 業 実 施 調 書
区 分
種 別 計 画 完 了 着手年月日 完了年月日 備 考
除 却 等
建 築 設 計
第16号様式（第14
条関係）
第 号 年 月 日 補助事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建 替 事 業 補 助 金
確
定
通 知
書
年 月 日付けで実績報告のあった 地区木造賃貸住宅等 建替事業に係る補助金について、下記のとおり確定したので通知します。
記
補助金交付決定年月日及び番号 年 月 日 第 号
補 助 金 交 付 決 定 額 円
第17号様式（第15
条第１項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建替事業補助金交付請
求
書
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業が完了しましたので、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
請
求 金 額 円添付書類
第18号様式（第16条第２項関係）
第 号 年 月 日 補助事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建替事業補助金交付
決
定
取消通知
書
年 月 日付け 第 号により交付決定した木造賃貸 住宅等建替事業補助金について、下記のとおり交付決定を取り消したので通知します。
記
第19号様式（第17条第２項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建替事業地位
承継承認
申請書
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業について、地位の承継をしたいので下記のとおり関係書類を添 えて申請します。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業
２ 被 承 継者 住所
氏名 電話
３ 承 継 者 住所
氏名 電話
