区 分 事 業 費 契 約 済
事 業 量 契約年月日 契 約 工 期
交 付 申 請 額 に 記載された完了 期日及び同日まで
の 予 定 出来 高
変更完了期日 備 考
除 却 等 費
建 築 設 計 費
共同施設整備費
計
第15号様式（第13
条第１項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建 替 事 業 実 績 報 告 書
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業について、下記のとおり実績を報告します。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業計画
２ 補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額 円
補 助 金 の精算 額 円
３ 事 業 の 実 施 期間 年 月 日から 年 月 日まで
４ 添 付 書 類
(１) 補助金精算調書 別紙１のとおり
(２) 事 業 実 施 調 書 別紙２のとおり
別紙１
補 助 金 精 算 調 書
１ 補助金精算調書
種 別
１） 総支払額 (円)
２）補助対象外支払額
(円) 補助対象総支払額
（１－２）(円) 備 考 除 却 等 費
除 却 費 補 償 費 建 築 設 計 費
共同施設整備費 空地 等 整 備 費 供給処理施設整備費
その他施設整備費 合 計
２ 総支払額の内訳
種 別 契 約 請負業者 等 名
支 払
摘 要
種別 年月日 金額 年月日 金額
除 却 等 費 除 却 費 補 償 費 建 築 設 計 費
共同施設整備費 空地 等 整 備 費 供給処理施設整備費
その他施設整備費 合 計
注 契約書の写し及び支払を証する書類を添付してください。
別紙２
事 業 実 施 調 書
区 分
種 別 計 画 完 了 着手年月日 完了年月日 備 考
除 却 等
建 築 設 計
共同施設整備
第16号様式（第14
条関係）
第 号 年 月 日 補助事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建 替 事 業 補 助 金 確 定 通 知 書
年 月 日付けで実績報告のあった 地区木造賃貸住宅等 建替事業に係る補助金について、下記のとおり確定したので通知します。
記
補助金交付決定年月日及び番号 年 月 日 第 号
補 助 金 交 付 決 定 額 円
確 定 補 助 金 額 円
第17号様式（第15
条第１項関係）
年 月 日 （あて先）
寝屋川市長
補助事業者 住 所
（代表者） 氏 名 電 話
建替事業補助金交付請求 書
年 月 日付けで申請し、 年 月 日付け 第 号で補助金の 交付決定を受けた建替事業が完了しましたので、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
請 求 金 額 円
添付書類
補助金交付決定書の写し
第18号様式（第16条第２項関係）
第 号 年 月 日 補助事業者 様
（代表者）
寝屋川市長
建替事業補助金交付 決 定取消通知 書
年 月 日付け 第 号により交付決定した木造賃貸 住宅等建替事業補助金について、下記のとおり交付決定を取り消したので通知します。
記
１ 事 業 の 名 称 地区木造賃貸住宅等 建替事業 ２ 取消しの理由