第９号様式（第７条第１項、第７条第２項）
年 月 日
法定外公共物届出書
（あて先）市原市長
〒 住 所 氏 名 担当者 ＴＥＬ
さきに許可（回答）のあった法定外公共物について、下記のとおり届け出ます。 記
許可の種類 □ 占用 □ 自費工事 □ 採取
届 出 事 項 物件の保守点検・物件の軽微な変更・緊急工事・試掘工事・廃止・名称変 更・住所変更・一般承継（相続・合併・分割）
届 出 場 所 対象物件 認定外道路・
水路（普通河川・用排水路・ため池・調整池・その他（ ）） 場 所 市原市
最新の許可年 月日・許可番 号
年 月 日 市 第 号
理 由
内 容
そ の 他
上記の届出を受理しましたので報告します。 決
裁 欄
起 案 日 年 月 日 決 裁 日 年 月 日 起 案 者
（注）
１ 本届出書は、記名のみ可とし、押印は要しない。
３ 理由欄には、届出の理由に至る具体的理由を記載するものとし、一般継承の場合には、契約の内容、締結日等
を記載すること。
４ 内容欄には、継承人の住所、氏名、新旧の名称、住所等を記載すること。また、物件の軽易な変更、緊急工事、試
掘、工事を伴う廃止の場合、予定工期、工事方法、寸法・形状等を記載すること。
