乳児期のステント留置術 （平成8年8月29日受付）

日本小児循環器学会雑誌 12巻6号 764〜767頁（1996年）

Blalock−Taussing shunt変法術後狭窄に対する 乳児期のステント留置術

（平成8年8月29日受付）

（平成8年12月16日受理）

       久留米大学小児科

赤木 禎治  橋野かの子  杉村  徹 石井 正浩  衛藤 元寿  加藤 裕久

key words：Blalock−Taussing shunt，ステント，カテーテルインターベンション，新生児・乳児

      要  旨

 Modified Blalock−Taussing短絡術後早期に重度の吻合部狭窄を合併したIeft isomerism heartの34 生日女児に，冠動脈用ステントを留置することにより狭窄部の解除に成功した．ステント留置後，動脈 血酸素飽和度は61％から86％へと上昇した．新生児・乳児期におけるステント留置術は長期予後など明 らかでない点も残されているが，一部の症例においては再手術に伴う危険性を減少させ，外科治療と同 等の効果をもたらす治療法になる可能性がある．

 新生児期に根治術を行うことが困難な肺血流減少性 心疾患では，この時期に姑息術である体肺短絡術を必 要とする場合が多い．しかしながら新生児期の体肺短 絡術では，対象とする肺動脈や鎖骨下動脈を主とする 系統動脈の径や形態により，術後に期待どおりの血流 が供給されないことがある1）．特に術後早期のシャン ト狭窄もしくは閉塞では，再度の短絡術を必要とする ことが多く，患児に与える手術侵襲のみならず新たな 肺動脈の狭窄や閉塞の原因となり，疾患の長期予後へ

も影響を及ぼす可能性がある．このような症例に対し，

バルーンを用いた狭窄部拡大術の有効性が報告されて いるが2），その短期的および長期的有効性は満足でき るものではない．

 今回我々は体肺短絡術後の狭窄に対して，冠動脈用 ステントを留置することにより，術後早期の短絡血管 狭窄部の解除に成功したので報告する．

      症例報告

 34生日女児．40週，2，486gで出生したが，出生直後 よりチアノーゼと心雑音を指摘され，当科へ紹介され た．来院時の断層心エコー所見では，共通房室弁，両

別刷請求先：（〒830）福岡県久留米市旭町67      久留米大学小児科     赤木 禎治

大血管右室起始症，肺動脈漏斗部狭窄，部分肺静脈還 流異常（左上肺静脈が上大静脈へ還流），右側大動脈弓，

下大静脈欠損を伴っており，］eft isomerism heartと 診断された．プロスタグランディン製剤の投与を行っ ても動脈血酸素飽和度の充分な上昇が得られないた め，17生日に左鎖骨下動脈（直径4mm）と左肺動脈（直 径5mm）の問に直径5mmのリング付polytetra廿uoro−

ethyleneチューブを用いてmodified Blalock・

Taussingシャント術（以下BTシャント）を施行し た．このとき還流異常のある左上肺静脈を圧排しない ように，十分な長さ（35mm）をもったBTシャントを 施行した．術後動脈血酸素飽和度は65％から87％と上 昇した．しかしながら術後10［（27生H）頃から次第 にチアノーゼが増強し，動脈血酸素飽和度も60％台へ と低下してきたため，34生日にカテーテルを施行した．

左鎖骨下動脈起始部からの選択的造影で，BTシャン トは鎖骨下動脈側吻合部付近が屈曲し強い狭窄となっ ており，通過血流量が著明に減少していることが確認 された（図ユ）．

 このためまず直径4mmの冠動脈拡張用バルーン

（Evergreen， Medtronic）をもちいて拡張術を施行し た．バルーンの拡張は可能であったが，狭窄部はバルー ン抜去後直ちに縮小し，血流の改善は得られなかった．

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日小循誌 12（6），1996 765 （27）

図1 BTシャントの動脈側吻合部に狭窄を認める

図3 4mmのバルーンによってステントを拡張させ  ているところ．ステントの部分が凹となっている．

鵬撫

灘蒙

図2 ガイドワイヤーに沿ってステントを狭窄部に進  めた（矢印）．

このため，同部位に拡張時直径4mm長さ15mmの

son）を用いた再建を試みた．目的とする狭窄部は限局 しているため，通常2分節から構成される同ステント を用手的に1分節だけになるように切断し，拡大用バ ルーンの中心部に再装着した．このとき，ステントの 形態を変形させないように，また拡張時にバルーンの 破裂をまねかないように，切断部には細心の注意を

払った．

 右大腿動脈から狭窄部を通過し右肺動脈末梢まで進 行させた0．0141nchのガイドワイヤーに沿って，保護

シースに装着されたままのステントを狭窄部まで進め た（図2）．目的部位にアプローチされていることを確

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図4 留置されたステントを示す．

認した後，緩やかに保護シースを引き抜き，加圧器を もちいて6気圧でバルーンを拡大させた（図3）．ステ ントは狭窄部に固定し，拡大中に狭窄部が消失するの が確認できた（図4）．ステント留置後の左鎖骨下動脈 造影で，シャント狭窄部位の消失と，良好な短絡血流 が確認された（図5）．また，左鎖骨下動脈末梢側への 血流もステント留置後に改善した．動脈血酸素飽和度 は，ステント装着前の61％から術後から86％へと上昇 し，ステント留置前には聴取できなかったシャント音 も聴取可能となった．術後の両足背動脈の触知は良好 で大腿動脈閉塞等の合併症はなかった．

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図5 ステント留置後の造影所見．肺動脈への血流が  改善している．

 ステント留置後，3日間はヘパリンの持続点滴（10 単位／kg／時間）を施行し，その後アスピリン（5mg／kg／

day分1），ジピリダモール（5mg／kg／day分3），ワー ファリン（0．／mg／kg／day分1）による抗凝固・抗血 栓療法をおこなった．ステント留置後／0日目に退院し，

現在も同様の療法を継続中である．ワーファリン量は international normalized ratio（INR）が2．0から3．0 になるよう調整している．

      考  察

 先天性心疾患におけるステント留置術は欧米を中心 に術前術後の肺動脈狭窄3）4），静脈系の狭牢），大動脈縮 窄症4）などに対し幅広く用いられている．わが国では このような血管に用いる腸骨動脈用ステントそのもの の入手が困難な現実にあり（1996年8月現在），現在ま でのところその使用経験は限られている6）．ステント は一旦体内に留置すると除去は困難であるため，肺動 脈や静脈系に留置するステントは小児の発達を見越し たサイズを選択する必要があり，このためその適応は

一 般に8歳以上とされている6＞．

 しかしながら種々の病態で，新生児・乳児期にステ ント留置術を必要とする場合がある．Hataiらは，トロ ント小児病院における1歳以下のステント留置術26例 を報告している7）．留置部位は，動脈管3例，肺動脈10 例，右室 肺動脈問condiute 5例，肺静脈2例などと 多岐におよび，本例と同じ様な短絡術後の血管へも3 例に施行している．しかしながら，新生児・乳児期の ステント留置はいまだごく限られた使用経験しかな

日本小児循環器学会雑誌 第12巻 第6号

く，適応やその効果は未知である．

 今回の症例では，短絡血管の動脈側の狭窄が術後早 期に出現し，通常のバルーン拡大術では狭窄の解除が 困難であったためステントの留置に踏み切った．わが 国における同様の報告としては，唐澤らによる18歳女 性のoriginal BTシャント血管へのステント留置術が あるが8），乳児では報告がない．

 新生児・乳児期における短絡術の短期，長期開存率 に関する近年の詳細な報告は少ないが，Odimらによ る1988年から1992年までのボストン小児病院の経験で は，肋間開胸によって施行したmodi丘ed BTシャント 52例中10例（／9％），もしくは正中切開によって施行し たmodified BTシャント52例中4例（8％）にシャン ト不全をきたし，うち9例（9％）は死亡したと報告 している1）．このように新生児期におけるシャント不 全は決してまれな状況でなく，対象とする血管サイズ や形態などにより，ある程度の確率で起りうる合併症 と考えなければならない．このような場合，通常再度 シャント術を行なう必要性があるが，手術に伴う侵襲 のみならず，肺動脈そのものの狭窄や閉塞へと進行す る危険性もある．ステント留置術による短絡血管の再 建は，このような繰り返す短絡術に起因する根治術時 のリスクファクターを軽減させる可能性を有してい

る．

 過去の報告でも明らかなように，ステント留置術後 には，内膜増殖に伴うステント内腔の狭窄が出現して くる可能性がある9）．留置術後の抗凝固・抗血栓療法に ついてもいまだ確立していない部分が多い．われわれ の症例におけるステント留置術はあくまでも根治術へ と向かうまでの橋渡しに過ぎず，適応，長期開存性の 問題，さらに再拡張の可能性など今後明らかにしなけ ればならない問題点が数多く残されている．

 以上のように，本法はその適応，長期予後について 問題点を残しているが，狭窄部位の形態，狭窄部位ま でのアプローチ方法，術前の全身状態，施行者の技術 的習熟度などの条件が解決できれば，新生児期におい ても施行可能なカテーテル治療のひとつになると思わ

れる．

      文  献

 1）Odirn J， Portzky M， Zurakowski D， Wernovsky    G，Burke RP， Mayer JE， Castaneda AR， Jonas    RA：Sternotomy approach for the modified    Blalock−Taussing shurlt． Circulation l995；

   92（Suppl ID：II−265 11−261

 2）Marasini M， Dalmonte P， Pongiglione G， Dol一

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平成8年12月1日 ^{767−一（29）}

  cirli G， Bosoni M， Ribaldone D， Caponrletto S：

  Balloon dilatation （）f critically obstructed   Inodified （polytetrafluoroethylene） B］alock−

  Tatlssing shunts． Am J Cardiol 1994；731405   407

3）OLaughlin MP， Perry SB， Lock JE， Mullins   CE： Use of endovascular stents in congenital   heart disease． Circulation l991；83：1923  1939 4）Mendelsohn AM， Bove EL， Lupinetti FM， Crow−

  ley DC， Lloyd TR， Fedderly RT， Beekman RH   III： Intraoperative and percutaneous stelltillg   of congenital pulmonary artery and vein

  stenosis． Circulation 1993；83（part 2）：210  217 5）Ward CJB， Mullins CE， Nihill MR， Grifka RG，

  Vick W III： Use of intravascular stents in   systemic venous and s｝・stemic bafHe obstruc−

  tions：Short−term f（）llow−up results． Circulation

  1995；91：2948  2954

6）中西敏雄，小田川康久，山村英司，近藤千里，西川   俊郎，瀬口政史，里見元義，中沢 誠，門間和夫：

  ステントをもちいた経皮的肺動脈拡大術．日小循

  言志  ユ993；8：540−550

7）Hatai Y， Nykanen DG、 Williams WG， Freedom   RM， Benson LN：Endovascular stents in chil−

  dren under l year of age：Acute impact and late   results． Br Heart J 1995；74：689 695 8）唐澤賢祐，鮎澤 衛，山下恒久，能登信隆，住友直   方，岡田知雄，原田研介：Bla］ock−Taussing短絡   の吻合部狭窄に対するステント留置術の経験．日   小循誌 1995；11：815 820

9）Ing FF， Grifka RG， Nih川MR， Mullins CE：

  Repeat dilation of intravescular stents in con−

  genital heart defects． Circuユation l995；92：893     897

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