平成
30
年度笠岡市競争入札
（見積）
参加資格審査申請書受付要
項
＜物品の売買・修理・役務の提供＞
新規
１ 受付期間（電話問い合わせも同じ ）
平成３０年２月１日（木）から平成３０年２月２８日（水）まで（土・日・祝日を除く）
午前９時～午後３時
（正午～午後１時を除く）
※
電話でのお問い合わせも上記時間帯を厳守してください。
２ 受付場所
笠岡市役所総務部財政課（本庁３階）
〒 714-8601 岡山県笠岡市中央町１番地の１
電話 0865-69-2125 FAX 0865-69-2190
３ 受付方法
持参（内容説明のできる方がご持参ください 。）
持参することができない場合，次の点に留意し
郵送で申請することもできます
。①受付票返送用封筒を同封すること。（宛先を記し，８２円切手貼付のこと。）
②受付最終日必着とすること。
※２月下旬は大変込み合いますので，受付票の返信まで１０日程度要します。 受付の有無確認の連絡はご遠慮ください。
４ 有効期間
平成３０年４月１日から平成３１年３月３１日まで（１年間）
◎ 変更事項が生じたときは、速やかに変更届けを提出してください。
◎物品等指名競争入札参加名簿に登録されても必ず指名を受けられるとは限りません。
※次回の申請は，平成３１年２月に，「平成３１・３２年度笠岡市競争入札（見積）参 加資格 審査申請書」の受付をおこないます。
更新のご案内は笠岡市ＨＰで確認してください。別途各社へ通知はしておりませんの
で
ご了承ください。
・物品等指名競争入札参加名簿に登録されても必ず指名を受けられるとは限りません。 ・岡山県笠岡市・矢掛町中学校組合，岡山県西部地区養護老人ホーム組合，岡山県
笠岡市財政課へ提出されたもので兼用します。 ５ 申請資格
次の各号に該当する方は，競争入札参加資格申請の受付ができません。 ①地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号の規定に該当する者 ②賦課されているすべての税（国税・県税・市税）を完納していない者
③平成３０年３月３１日時点で，営業年数が１年未満の者
④希望する業種（営業）に必要な免許・許可・登録許可を受けていない者
⑤申請された申請書及びその添付書類の審査により，その内容が適正と認められない者 （提出書類が不備の場合，受付できません。添付書類・記載内容等十分ご確認ください。）
６ 提出書類
書類右端に番号のインデックスを付し、「ダブルクリップ」留めにして提出すること。 カタログ等があり書類が多い場合は表・背表紙に「商号・名称」を記したＡ４フラット
ファイルに綴じて提出すること。（ 30 ページを超える分厚い冊子の添付はご遠慮くださ
い。）
◆
登記簿謄本
や納税証明等，官公庁発行の証明書類は，すべて写し可。
（申請書提出日から３カ月以内のものであること。）
（凡例：○必要，△該当する場合に必要） 番
号 提出書類 備考
受付票 ○ 笠岡市指定様式
業者登録カード ○ 笠岡市指定様式
１ 競争入札 ( 見積) 参加
資格申請書 ○ 笠岡市指定様式
２ 年間取扱高・経営規模
等申告書 ○ 笠岡市指定様式
３ 営業品目一覧表 ○ 笠岡市指定様式
４ 誓約書 ○ 笠岡市指定様式
５ 委任状
△
契約締結権等を委任する場合。笠岡市指定様式（任意様式可）６
商業登記簿謄本
（履 歴 事 項 全 部 証 明
書） ○
法人の場合
７
国税
○●本社・本店分
法人：「様式その３の３」
個人：「様式その３の２」
請求には便利な e-Taxをご利用ください。 shomei/shomei/01.htm
岡山県税
( 他県の証明は不要 )
県 内 業 者
△
●「岡山県内に本社・本店を有する者」又は
「岡山県内に契約権限が委任されている者」
法人・個人「岡山県徴収金の滞納がない証明」
（他県の証明は不要） 県
外
業 者
●「岡山県外に本社・本店を有する者」又は
「岡山県外に契約権限が委任されている者」で
岡山県税が賦課されている場合（岡山県内に不動産
を取得した場合など）（他県の証明は不要）
納 税
証 明
書 （
完
納
証
明
書
笠岡市税
※笠岡市税が賦
課されていない
場合は不要です。
※他市町村の証
明は不要です。 △
証明書交付申請前に，貴社の経理部門に笠岡市税の納税
義務者名の確認をしてください。市税完納証明書の交
付申請は納税義務者名での申請になります。
契約委任先を設定している場合でも，委任先に賦課さ
れている市税の納税義務者が本社の場合は，本社名義
の
「市税完納証明書」を申請していただく必要がありま
す
（本社の代表者印が必要になります。）
※【証明交付申請書】を添付していますので，ご利用ください。
市税完納証明書が必要となる場合の具体例
・法人名義の笠岡市固定資産税を納付している場合。 ・従業員の市民税を特別徴収で納付している場合。 ・代表者が笠岡市税を納付している場合など。
※申請日から３カ月以内のものであること。
８ 財務諸表（決算書可） ○
法人：貸借対照表及び損益計算書
個人事業主：青色申告書・確定申告書の写し。
※法人税（個人の場合は所得税）の確定申告で提出してい
る直近の書類を提出すること。
９ 印鑑証明書 ○
1
0 営業許可（登録）証明書 △
営業に関し許可・認可等を必要とする場合は，当該許可・認可等を
得ていることを証する書類。 1
1 その他参考資料 △
取り扱いメーカー・会社案内（パンフレット等）業務内容がわかる資
料。 (30ページ以上の分厚い冊子はご遠慮ください。 )
＊官公庁発行の証明書類は，すべて写し可。（申請日から３カ月以内のものであること。）
＊提出書類が不備の場合，受付ができません。添付書類・記載内容等十分ご確認ください。 申請者が個人事業主の場合：個人の「市税完納証明書」
※契約権限が委任されている場合は委任されている者（支 店長等）の「市税完納証明書」
●笠岡市税が賦課されていない場合は不要です。 申請者が法人の場合：次の①と②が必要です。
① 法人名義の「市税完納証明書」
② 代表者又は契約権限が委任されている者（支店長等）の
「個人の市税完納証明書」
記入方法
申請書類名 項目等 記 入 方 法
受付票 ・参加資格申請書に記載した所在地，商号又は名称，代表者名を記
載してください。（委任先がある場合は委任先のみ記載）
・担当者氏名は書類の問合せに対応頂ける方を記載してください 。
・記載内容確認後，受付票（申請者用）をお返しします。
・郵送で申請された場合は，内容確認後返送しますので，返却まで １
週間以上要します 。 ご了承ください。
業者登録ｶｰﾄﾞ ※ 印以外の欄全て（一部該当者のみの記入欄あり）記入
・入札参加を希望する営業品目を「営業品目一覧表」を参照し具体的
に記載してください。
・物品・役務どちらも登録を希望する場合は，それぞれの業者登
録カードを作成し提出してください。
・紙面が足りない場合は，別紙添付してください。
１ 参加資格 申請書
所在 地 ・登記簿謄本に記載されている所在地又は住民票の住所を記入
・実際の所在地が登記簿謄本上の所在地又は住民票と異なる場合
は，登記簿謄本または住民票の住所を記入するとともに
（ ）書きで実際の所在地を記入
・市外の場合は，都道府県名から記入。省略しないこと。
商号又は 名
称
・法人の場合は，登記簿謄本に記載されている商号 ・個人の場合は，店名等の名称を記入
代表者 名 ・法人の場合は，法人代表者名を記入 ・個人の場合は，本人名を記入
実 印 ・添付書類の「印鑑証明書」と同一の印鑑を押印
契約委任先
・本市と支店等で取引をする場合（受任者に委任する場合）のみ
記入。
・受任者がある場合は，入札・見積・契約締結及び代金の請求は受任
者名で行います。
所在 地 受任者の所属する支店・営業所等の所在地を記入のこと。
商号又は 名
称
代表者 名
登記簿謄本に記載されている商号又は名称 代表者名（受任者）の職名・氏前を記入
取 引 使用印 鑑
・本市との取引にあたり，入札・見積・契約締結並びに請求等に使用 する印鑑を押印
・本店等が支店等に委任する場合は，受任者が入札・契約締結等で
押印する印鑑を押印
２ 年間取扱
・経営規
模
等申告書
① 営 業 種
目
・登記簿謄本 ( 全部事項証明書 ) へ営業または事業目的と
して記載している業種に基づいて記入（別添営業品目一覧表を参
照 ）
・販売額の多い順に記入のこと
・足りないときは，別紙を添付してください
・申請する登録品目で，営業を行う上で，法令上の許可・認可・資格・ 登録が必要な場合は，許可書等の写しを必ず添付してください。 （添付がない場合は，入札・見積等に参加できません。）
②生産設 備
等の額 ・貸借対照表の（固定資産－減価償却累計額）を記入
不明な場合は「自社」の経理担当者へ確認のうえ記載すること ③営業年数 ・創業からの年数（組織の変更，分社化，合併による場合は，カッコ内
に併記してください。変更等がない場合はカッコ内の記載は不要。 ） ④従業員数
・申請書提出年の１月１日現在において，常時雇用している正規職
員数（常勤職員）を市内・市外事業所に分けて記入
注 この年間取扱高申告書の記載内容により，入札参加資格の認定等を行います。記 入間違い・記入漏れのないようにしてください。
３ 営業品目 一覧表
記号 欄
営 業 種 目
（最大３つ）
・営業種目は３種類まで選択可能です。入札・見積を希望する記号
( アルファベット ) 部分を選んで○印を付けること 。
営業品 目 ・上記で選択した「営業種目」の中より，取扱いのある営業品目の「番 号」に○印をつけること。
・「営業品目」の制限はありません。
・免許・許可・登録許可証等が必要な品目については，その写し
を添付のこと。
取扱品 名 ・品目例に該当する物がある場合は該当部分に○印をつけ，品目例 欄に無い場合は，取扱品名欄に具体的に記してください。
４ 誓約書 申請者名 等 ・誓約書の記載内容について承知のうえ提出してください。
・法人の場合は，代表者名 で，個人の場合は本人名で記入してくださ
い。（参加資格申請書記載と同じ）
・実印を押印 してください。
５ 委任状
( 契約締結権を委任する場 合の
み・任意様式 )
・申請者（本店）の代表者が，受任者（支店長等）を代理人と 定めて本市と取引する場合のみ提出してください。
・受任者がある場合は，入札・見積・契約締結及び代金の請求は，受
任者名で行います。
・委任期間は，平成３０年４月１日～平成３１年３月３１日までです。
※
登記簿謄本
・納税証明・各
種取扱
い資格証等，官公庁発行の証明書類は，
すべて写し可。（申請書提出日から３カ月以内のものであること。）
※
次回
の申請は，平成３１年２月です。
新規登録
の
年となりますので，申請書類の
提出をお願
いします。
（全業者提出対象となります。）
更新のご案内は笠岡市ＨＰで確認してください。 (H31.1月下旬に HP 公開予定 )
