整形外科疾患の生活に役立つ
作業療法
北海道文教大学 人間科学部 作業療法学科 金子翔拓 日本医療大学 保健医療学部 リハビリテーション学科 作業療法学専攻 坪田貞子本日の内容
①足関節捻挫に対する作業療法 ②アキレス腱炎に対する作業療法 ③変形性膝関節症に対する作業療法 ④腰痛に対する作業療法 ⑤上腕骨外側上顆炎に対する作業療法 ⑥手根管症候群に対する作業療法運動器疾患
• 外傷 骨折, 脱臼, 靭帯損傷など 脊髄損傷など • Overuse（使い過ぎ症候群） 繰り返させるストレスによって生じる非外傷性 関節炎, 腱鞘炎, 腱付着部症, 腱炎など ・ 退行変性 加齢変化, 摩耗変化など 変形性関節症など運動器疾患に対する作業療法
• どのようなイメージがありますか？
作業療法⼠の仕事 作業療法士はリハビリテーション医療に従事する専門職： リハビリテーションとは（思想：考え方）復権（康復） 作業とは 人が生活する上での総ての活動（日常生活動作 地域社会活動、就学、復職等）を作業と定義 作業療法とは 心身に障害を持った人々の作業能力を回復 させること．つまり、これらの人々が、再び、 自己の価値観 を取り戻す事ができるよう必要な作業能力を取り戻すよう 支援する仕事． 復権：リハビリテーション
Key point
• 機能障害 • 生活障害 • 機能障害の回復は重要だが, 生活障害の回復も 重要. • 作業療法は, リハビリテーション（復権）のための 手段である.演者が大切にしていること.
• 運動器疾患の多くは疼痛により活動制限や 参加制約. • 機能障害にのみアプローチしない. • 生活障害の改善のために, アプローチする機 能障害が改善するのか, しないのかを評価. • 疼痛の無い状態で生活（作業）をしてもらうこ とで, 機能障害の改善にも相乗効果があると 考えている.足関節捻挫
底屈・背屈時の腓骨の動き
底屈にて腓骨 は前方へ
背屈にて腓骨 は後方へ
慢性期, 急性期の一部
• 遠位脛腓関節の位置異常が生じるとされる.
• 対象者の足関節捻挫は固定すべきなのか, 否かを含めて評価.
• 遠位脛腓関節の位置異常の場合, テーピン グによって修正し, 疼痛無く歩行や階段昇降 して生活してもらうことで, 改善していく.
アキレス腱炎
• アキレス腱の反復した滑走により, 腱停止部 にmicro-raptureが生じる.
テーピング
腱の走行を内側方向へずらすことで, 腱 滑走時の軟部組織との滑走抵抗を軽減.
疼痛による生活障害
• 歩行時や階段昇降時の疼痛. • 正座が出来ない.
内側型膝OA
パテラ外側 にズレてくる. ・大腿筋膜張筋や外側広筋によりパテラが外側へ ズレル. ・内側広筋の筋力が低下してくる. ・下腿が外旋してくる. ・膝関節屈曲時の下腿の内旋が減少する.疼痛の原因のひとつ.
テーピング
日常生活での指導
腰痛の病態
1．病期による分類
2．部位による分類
3．疾患別分類
1．病期による分類
（1）急性腰痛 2週間以内に約50～60％, 3～4ヶ月以内に80～90％が緩解する. （2）慢性腰痛 （イ）慢性再発性腰痛 急性腰痛を繰り返し, 運動療法による耐 性改善が必要. （ロ）慢性持続性腰痛 心理・社会的要因が大きく影響し, 認知 行動療法などのアプローチも必要.2. 部位による分類
（1）椎間板性：腰痛の40％ （2）椎間関節性：腰痛の15～20％ （3）仙腸関節由来：腰痛の20～25％ （4）筋・筋膜性：上記（1）～（3）により長期間に わたる不良姿勢の継続や繰り返しがストレ スになり惹起される場合が多い.3．疾患別分類
（1）椎間板ヘルニア： 5年後の保存療法で, ADLでの支障が残存している患者は10％で, 予後は良好. （2）腰部脊柱管狭窄症： 馬尾型, 神経根型, 混合型があり, 神経根型は経過良好である. （3）腰椎分離症・腰椎分離辷り症： 長期的に50％以上で腰痛は残存するが, ADL上に支障をきたすことは少ない. （4）変性辷り症： 40歳以降の女性に好発し, 上記（2）と同じ経過. （5）姿勢性腰痛症： 画像診断などで病名のつかない腰痛全体の85％とされる非特異的腰痛の大多 数を占める. 脊椎矢状面で, 腰仙角が30°以上と増加, 腰椎前弯が強いケース が多い.脊椎（腰椎） 神経 椎間関節 脊髄 椎間板
髄核
髄核
前方 後方
前方 後方
• 不良姿勢により椎間板が後方 に突出しやすくなる.
• 椎間板が後方に突出すること により脊髄を圧迫.
椎間板由来の腰痛には
• 腰を曲げないようにする. • 良い姿勢をkeep.
• 腰椎伸展運動が疼痛を軽減 することが多い.
腰部脊柱管狭窄症
• 腰痛 • 下肢痛
• 間歇性跛行
• 良姿勢をとることで脊柱管 が狭窄し症状が増悪.
脊柱管狭窄による疼痛には
• 腰椎の後弯を作ってあげる. • 体幹屈曲運動が効果をしめ
仙腸関節の評価
• 骨盤の後方回旋位.
• 大腿直筋伸張テストの陽性 • 股関節内旋制限
仙腸関節由来の腰痛には
• 骨盤ベルト
筋・筋膜性腰痛
• 長時間の不良姿勢による 腰背筋膜へのストレス
• 不良姿勢以外では疼痛は 出現しない
筋・筋膜性腰痛には
• 良姿勢
• 温熱（筋血流量の増加） • 腰背筋膜のストレッチ • マッサージもOK
はじめに
肘外側部痛症候群（lateral elbow pain syndrome）
• 原因が関節外病変の場合：テニス肘（腱付着部 炎）, Radial tunnel syndrome
• 関節内病変の場合：滑膜ヒダ障害, 滑膜炎, 輪 状靱帯の変性・柔軟性の低下, 腕橈関節軟骨 変性
• 難治性のテニス肘ではこの双方が存在し, 治療 に難渋する.
病態
• 生体力学的な弱点といえるECRB 付着部での 障害（enthesopathy）がテニス肘の病態， ECRB は総指伸筋（以下，EDC）をはじめとする 前腕伸筋群と共通腱を形成し，肘関節外側 側副靱帯や輪状靱帯，さらには関節包や滑 膜ヒダとも一塊，もしくは連続性を有している ため，EDC や滑膜ヒダが原因であってもテニ ス肘と同様な症状を呈す.病態
• 病理所見では局所の炎症性変化は乏しく，血 管増生や膠原線維の配列の乱れが主体になる ため，本疾患は上腕骨外側上顆におけるECRB の急性炎症というより，血管線維性の慢性腱症 といえる．また，本症の基盤には加齢による局 所の退行性変性が強く関与.病態
• ・上腕骨外側上顆には短橈側手根 伸筋を含めた前腕伸筋群の共通 腱や肘関節外側側副靱帯，輪状靱 帯が融合した状態で付着している． • ・病態の本質は短橈側手根伸筋の 牽引力による起始部の障害だが， 前述した解剖学的特性から総指伸 筋や外側側副靱帯，輪状靱帯が原 因であっても上腕骨外側上顆部の 疼痛が生じる．画像検査
▶テニス肘の画像検査 a：X 線写真．異常所見 はない． b： 磁気共鳴撮像法T2 強調画像．短橈側手根 伸筋起始部（白矢印）の 高輝度変化を認める．理学所見
• 上腕骨外側上顆の圧痛 • Thomsen testの陽性
• Middle finger extension testの陽性 • Chair testの陽性
• 腕橈関節圧迫テストの陽性
• Fringe impingement testの陽性
• Horizontal flexion testの陽性
関節外病変の所見
関節内病変の所見
徒手的検査法（関節外病変）
< Thomsen test > < middle finger extension test >
徒手的検査法（関節内病変）
< fringe impingement test >
前腕回内位に肘伸展ストレスを加える
徒手的検査法
＜Horizontal flexion test（a:陽性, b:陰性）＞ 大円筋の緊張状態を反映するHFT
上腕骨外上顆炎の一般的な治療
• ステロイド • 安静 • 装具（テニスバンド・中指伸展防止） • 物理療法（ホットパック・超音波・レーザー） • リラクセーション・ストレッチ・・・ • 筋力増強訓練 • 手術療法 ・・・ 慢性化に対して （保存治療6か月以上経過）保存療法（バンド）
• 30～40mmHgで巻く ⇒ 活動時120mmHg
ECRBの起始部の負荷を13～15％減少させる．
J Hand Surg 28-A:279-287,2003
• バンドの位置は手関節から80％の位置が有効．
J Orthop Sports Phys Ther 38(5):257-261,2008
• 従来型（ECRBの圧迫）より新型（中指伸展防止） の方が疼痛に対して有効．
ECRBおよびECRLのストレッチング
•a 短橈側手根伸筋のストレッチ肢位. 肘関節伸展, 前腕回内で手関節を他動屈曲・尺 屈させることで, 短橈側手根伸筋を最大にストレッチさせることが可能である.
•b 長頭側手根伸筋のストレッチ肢位. 肘関節伸展, 前腕回内で手関節を他動屈曲させ ることで, 長橈側手根伸筋を最大にストレッチさせることが可能である.
他の治療法
• テーピング療法：大円筋の過緊張による上肢内旋位を修 正. 上腕二頭筋の走行を修正. • 関節mobilization：橈骨頭の前方偏位を修正. 関節運動に 伴う軌跡を修正. • 手関節伸筋群の遠心性収縮exercise：コラーゲンの産生と それぞれのコラーゲン線維のクロスリンクに有利に働き, 腱再生を促進. • 橈骨輪状靱帯のストレッチング：テニス肘症例では回内制 限を認める症例が散見.テーピング療法のための評価
• テーピング実施前の評価（a：上腕二頭筋筋腹および停止腱を外側にずらす. b：上腕二頭筋を外側にずらしたまま手関節伸展に抵抗を加える）
テーピング
金子翔拓, 池本吉一：北海道作業療法. Vol.28, No.2, 78-83, 2011.
テーピング療法の実際
（a：上腕二頭筋筋腹内側にテーピング先端を貼付し, 緊張加えて巻く. ｂ:テーピ ングは二重に巻き, 二巻目は一巻目と少しずらして貼付する.）
関節mobilization
Lateral glide （a:自動屈曲運動, b:自動伸展運動）
上腕骨を外側より把持し, 前腕の尺側より尺骨をもう一方の手で把持し,肘関節 自動屈曲・伸展運動を行ないつつ, 尺骨および橈骨の橈側への他動的滑り運 動を行う手技.
腱付着部症に対する遠心性収縮ex
• Eccentric exerciseとは, 筋の遠心性収縮を用い た訓練. • 求心性の収縮と比較し腱に与える負荷が20% 増加. • コラーゲンの産生とそれぞれのコラーゲン線維 のクロスリンクに有利に働き, 腱再生を促進. • また, 増生した神経線維を減少させ, 痛みの伝 達物質を産生を抑制し, 付着部の疼痛を軽減.Rees JD, et al. Rheumatology, 2008.
Magnusson SP, et al. Nat Rev Rheumatol, 2010. Nakamura K, et al. J Orthop Sci, 2008.
橈骨輪状靱帯のストレッチング
• 前腕回内運動時, 橈骨頭は回転運動ともに 外方かつ前方へ移動. • 橈骨頭の運動を許容するLCL, 輪状靱帯の柔 軟性の欠如が疼痛の要因のひとつ. 林典雄. 理学療法学, 2010. 肘関節45°, 前腕回外位から肘関節屈曲・回内させながら, 橈骨頭を外側に突出させる.まとめ
• テニス肘には関節外・内の2つの病変がある. • ストレッチや筋力訓練, テニス肘バンドを中心 に実施し, 症例によってはテーピングや Mobilizationも実施すべきである. • 近年は, 遠心性収縮を用いた運動療法が用 いられており, プログラムに入れていくべきで ある. • どの症例にどの治療法が効果的であるかは, これからの課題である.手根管症候群
はじめに
手根管症候群（Carpal tunnel syndrome;以下CTS）
・正中神経領域の知覚, 運動障害を病態とする最も頻度 が高い絞扼神経障害. ・50歳代中心, 1:2～5で女性に多く, 利き手の発症が多い. ・職業はCTSを悪化, 手関節を中間位からの頻繁な偏位 や, 力, 振動や機械的刺激がCTSを悪化させる. Nakasato YR, 2003. Szabo RM,1993.; Geoghegan JM, 2004. Hamann C et al, 2001.
CTSの症状
手のしびれ感や疼痛
進行期では手内筋の麻痺(高頻度に両側性)
日常生活動作を著しく障害し、QOLを低下する
CTSの病態特徴
・手関節や手指の過剰な運動が発症原因の一つ ・屈筋腱滑膜の肥厚・炎症
・横手根靱帯（TCL）の肥厚
CTSの診断
• 身体所見； 正中神経領域の知覚低下, Phalen test陽性, Tinel徴候陽性, 母指球筋筋力低下や萎縮. • 電気生理学的診断； 神経伝導検査にて伝導速度遅延. • 画像診断；MRIや超音波が注目. 超音波は神経動態の評価, MRIは定量的な評価.手根管横断面積（cross-sectional area;以下CSA）について ・大菱形骨・有鉤骨レベルで評価. ・CTSでは, CSAが増大, 横手根靱帯が掌側に張り出す. Mesgarzadeh, 1989. ・CSAを増大させる徒手的保存療法（HET）により症状の改善. 金子,坪田ら, 2011. Jarvik JG, et al. Neurology, 2002.
CTSの治療
• 治療戦略：病期により異なる. ① 保存療法：急性期 滑膜の腫張の軽減で手根管内圧が低下, 正中神経への減圧を 目的に, ステロイド注射やスプリントには短期的には一定の効果． Sevim S et al, 2004. ② 手術療法：慢性期または保存療法に抵抗する場合 正中神経の除圧を目的に, 観血的手根管開放術または鏡視下 手根開放術を施行． • 臨床における治療成績：保存療法と外科的療法の比較： １） 手術が保存療法よりも優れている． ２） 術後に再発する症例や遺残症状を呈する症例が存在する. Gerritsen AA et al, 2002.Gartsman GM et al, 1986.; Richman JA et al, 1989.
評価
• Tinel sign • フリックsign
重要
• 頚椎との鑑別をすること（しびれの領域も再 確認）. • 正中神経領域だけにしびれがあるか？ • 上肢にはないか（前腕も）？ • 急性期（炎症期には前腕遠位部にもあること あり） • 小指には？手背には？細かく問診と評価を 実施.頚椎疾患との鑑別（座位）
• 頚椎屈曲位をとらす⇒頚椎の椎間孔を拡大 して, 症状の軽減があるかをみる. • 頚椎を症状側と反対側に側屈⇒頚椎の椎間 孔を拡大し, 症状の軽減があるかをみる. • 頚椎を症状側と同側に側屈⇒頚椎の椎間孔 を狭小化させ, 症状の増大があるかをみる （スパーリングテストを実施しても可）. • 頚椎のリトラクションを実施し, 頚椎椎間板由 来の症状がないかを確認.頚椎疾患との鑑別（背臥位）
• 頚椎のトラクション⇒頚椎の椎間孔を拡大し て, 症状の軽減があるかをみる. • 肩甲帯を挙上させる⇒胸廓出口との鑑別で, 挙上によって症状が軽減するかどうかを確認. • 症状側の肩関節を外転させる⇒症状側の神 経のテンションを緩めることで症状が軽減す るかどうかを確認.治療方法の選択
• アイシング • 温熱 • 装具療法 • 前腕リラクゼーション • 神経滑走訓練 • 正中神経ストレッチング • 横手根靱帯ストレッチング（HET） どれにしますか？？急性期（炎症期）
• 安静時痛あり • 夜間痛または夜間しびれによって目覚めるこ とあり • 動作により症状の増減あり • HETにて症状の増大あり（横手根靱帯のスト レッチが逆に手根管の中の炎症を圧迫してし まう場合は, 急性期の炎症症状が強い） アイシング（1回15分, 3時間おき）, 装具療法亜急性期, 回復期
• 温熱 • 装具療法 • 前腕リラクゼーション • 神経滑走訓練 • 正中神経ストレッチング • 横手根靱帯ストレッチング（HET） どれにしますか？？Horizontal extension technique（以下HET手技）とは ・ 効果： ①靭帯の粘弾性を変化させ, 手根管内に存在する正中神経への ストレスを軽減させる． ②反復的な圧迫で, 過剰な静脈血を手根管内より外へ絞り出して 鬱血を軽減させ, 動脈血が手根管内に流入することによって酸 素化が促進される. ・ CTSの治療に利用. 横手根靭帯を弛緩・伸張させる． Shacklock, 2005.
金子翔拓, 池本吉一, 青木光広, 坪田貞子, 内山英一：手根管症候群症例に対するhorizontal extension techniqueの効果. 運動・物理療法. 22（4）：431－435, 2011.
HETの実際
1）検者の左右の示指と母指で，手関節，第1，第5中手骨を内側と 外側より挟む． 2）検者は一方の手で被験者の第1中手骨と舟状骨を保持，他方の 手で有鈎骨，豆状骨，第5中手骨を保持. 3）検者の母指で被験者の手関節背側部に腹側方向へ圧迫，検者 の示指で手の橈側部と尺側部を互いに引き離す力を加える. Shacklock, 2005.HET実施 or 非実施
• 実施して症状の増大がある場合, 概ね急性期 が多い（自験例）, そのため固定する • 実施して症状が軽減する場合, 治療法として 実施していく • 症状の増減がない場合, 神経の柔軟性や滑 走性に問題あるか？⇒次の検査へHETによる症状の変化に着目
• 初回HETによる症状の増悪と関連のある項目 に, 夜間痛（p＝0.0001）, 罹病期間（p ＝ 0.012）の2項目が統計学的有意差を認めた.症状軽減
症状増悪
・夜間痛 ・罹病期間• I群における罹病期間は15.4日（7－21）, 夜間痛をI群 全例で認めたことから, I群の病期は炎症期であると 考えられ, HETは炎症期の症例に実施した場合, 症状 が増悪する可能性が示唆. • 一方, D群の症例は罹病期間が90日（30－180）で, 夜間痛が認められない亜急性期から回復期の症例 が該当しており, HETは亜急性期から回復期の症例 に効果を示す可能性.
症状軽減
症状増悪
・亜急性期, 回復期 ・炎症期神経滑走訓練 or 正中神経ストレッチング
• 頚椎の側屈と組み合わせた神経の柔軟性の 評価を実施する. • 上肢の外転角度（緊張が高い, または低い） は, 左右差を比較. • 上肢を少しずつ外転させていき, 頚椎を側屈 させたときの頚椎の抵抗感を評価する.神経滑走訓練
• 術後のセルフエクササイズや, 保存療法での 自宅でのエクササイズに用いる.
