様式第1号 ( 第3条関係 )
小規模契約希望者登録申請書
年 月 日 みどり市長 須藤 昭男 様
みどり市が発注する小規模契約について、登録を申請します。 住 所 又 は
所 在 地 〒
みどり市 フリガナ
商 号 又 は 名 称
フリガナ 代 表 者 職 ・ 氏 名
印
電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
納付状況調査のため、税務関係書類を閲覧することに同意します
○ 印鑑は、見積書や契約書等に使用することとなるものです。法人の場合は 代表取締役印 ( 登録印 )を、個人事業主の場合は、実印でなくとも結構です が、ゴム等の変形しやすいものや三文判は使用しないでください。 希望業種(5業種以内 )
番 号
分類 業種（簡潔に記載のこと。） 許 可 、 免 許 等 を 有 す る 場 合、 そ の 種 類 名
称 等
1
2
3
5
○許 可 、 免 許 等 が 必 要 な 業 種 は 、 登 録 を 受 け て い る 場 合 の み 申 請 で き ま す 。 そ の 際、
登録証明書の写しを添付してください。 ※申請者の方は、下記には記入しないでください
納税状況 納税課
確認日・印
名 簿 登 載
財 政 課 登載日・印 未納無し
未納有り
登 載 非登載
誓 約 書
自己又は自己の法人その他の団体の役員等は、暴力団
(
暴力団員に
よる不当な行為の防止等に関する法律
(
平成
3
年法律第
77
号
)
第
2
条第
2
号に規定する暴力団をいう。
)
、暴力団員
(
同条第
6
号に規
定する暴力団員をいう。以下同じ。
)
又は暴力団員と社会的に非難され
るべき関係を有している者
(
以下「暴力団等」という。
)
には該当しま
せん。
年 月 日
住 所
(
法人にあっては、主たる事務所の所在
地
)
氏 名
(
法人にあっては、名称及び代表者の氏
名
)
※ お願い
みどり市では、事務事業から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等
でない旨の誓約をお願いしています。また、必要に応じて桐生警察署に照会す
る場合があります。
な お、 この 様式 に記 載さ れた 個人 情報 は、 暴力 団等 を排 除す る目 的以 外に
は使用しません。
